2022年医院患者病情评估制度 .pdf
患者病情评估管理制度3 患者病情评估管理制度7 县人民医院患者病情评估制度、操作规范与程序9 住院患者病情评估制度为了保障患者的医疗安全，根据卫生部医院管理评价指南（20XX年版）、医疗机构病历书写规范与管理规定的有关要求，制定本制度。一、所有住院患者，入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录，护士在患者入院评估表中记录。二、病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。三、患者评估的重点范围包括但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估四、患者病情评估规范：1、患者病情等级根据病历分型分为“A、B、C、D”四个等级。医师要在患者入院24 小时内在“入院记录”中初步诊断下面写明“病例分型”。2、病例分型标准：A 型：一般病例 凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确，病情稳定的肿瘤患者）、无其他合并症的一般住院病例。B 型：普通急症病例 凡急需紧急处理，但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的病例。C 型：复杂疑难病重病例 凡病种或病情复杂，或具有合并症；病情较重，诊断治疗有很大难度，预后较差的病例。D 型：病危病例 凡病情复杂危重，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者，住院期间随时有生命危险的病例。五、患者病情评估的程序：1、病例分型由值班或经治医师在接诊患者时及时全面地了解分析病情后，作出分型判断，24 小时内记录在“入院记录”中。2、住院患者再评估：如患者在入院时已潜伏疑难或危重的病理改变而当时未能正确判断，入院 3 天内由主治医师及以上职称的人员按病例分型标准修改入院时不适当的分型，但不得随意将一般病例定为疑难病例病重病例、不得随意将疑难病重病例定为一般病例、也不得因患者病情在住院后有了新的发展或因诊治失误致使病情恶化而改变入院时的病例分型。病例分型需修正时，相应的病程记录（上级医师查房）中应体现上级医师的修正意见和理由，并应有医师签名。住院超过30 天的患者应再次进行病情评估（病历分型）。出院应对病情进行最后评估。如住院期间患者病情发生变化，则根据病情重新进行评估。七、手术前病情评估：手术前一天由主管医师根据患者病情及辅助检查结果，对患者进行综合评估，并将评估结果记录在术前小结中。八、麻醉前病情评估：1、麻醉前病情评估主要是对患者合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；2、麻醉前病情评估是以患者详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对患者诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发患者生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向患者或亲属（法定代理人）说明。3、麻醉前评估的重点：循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。患者病情评估管理制度为了切实保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合实际工作情况，制定患者评估管理制度。一、对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。二、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。三、患者病情评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。四、医院职能部门定期检查、考核、评价和监管科室患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。五、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，及时详细告知患者可能面临的风险，并请患者或亲属、监护人签字。六、病人入院后，主管医师应在48 小时内对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等，重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。七、对病人在入院后发生的特殊情况，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。八、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。九、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。十、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。十一、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。十二、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。十三、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。主管医师在患者入院后48 小时内病人情况进行全面评估做出正确诊断文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 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ZE8C5X6N4Z9制定治疗方案并记入病程住院期间根据病情变化随时评估主管医师将评估结果告知患者并签字，同时记录病历中患者病情评估管理制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客文档编码:CK2Y5O3O8Z7 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ZE8C5X6N4Z9观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录。14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。病情评估制度一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。三、患者病情评估的重点范围包括：所有住院患者评估，手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。四、应在规定的时限内完成对患者的评估：普通患者病情综合评估应在8 小时内完成,急诊患者在1 小时内完成，ICU 患者应在15 分钟完成，特殊情况除外。五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。（五）住院时间30 天的患者、15 天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（八）入院48 小时主治医师查房和72 小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评估”字样.（九）患者入院第8 天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 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次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。（二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。（三）医务科、护理部、质控办等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。（四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。病例分型是医院医疗质量管理的基础为什么要进行病例分型？病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础。在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量、费用标准管理的关键。从医院质量管理的实际需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特点，根据医院管理目标，确定分类及轴心。病例分型体现了病种复杂程度与病情严重度：病种病例的复杂性与病情的严重度（呈正相关）是影响医疗效果和卫生资源消耗的重要因素。因此，我们在进行病情评估前,首先应进行病例分型，依据病例分型的特点，才可以初步判断病情的轻重缓急及病情的复杂危重程度。病例分型注意事项病例分型不能与疾病分型混淆：临床很多专科疾病都有“分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。病例分型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。疾病分型属于生物医学范畴；病例分型的目的是规范医疗行为、合理评价医疗质量和费用成本，属于管理科学范畴。关于病情变化问题：分型以病人住院时的病情为准，因此住院期间病例分型可能随之变化。文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 ZE8C5X6N4Z9文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E3 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ZE8C5X6N4Z9病例分型的目的：就是要提示临床医生注意这个变化，能发现变化就能采取必要的措施，反之忽视变化可能会贻误救治时机。另一个目的就是引导医生分析病情变化的原因首先要分析病情变化有无医源性原因，如医疗差错、事故、医院感染等，这些导致病情变化的原因，属于质量管理的范畴，是要认真总结经验教训的；如果病情变化属于疾病正常演变，则提示医生应认真总结经验，今后对类似病例要预先采取防范措施。“病情”的解释评估是临床医生每天在病人身边巡诊、观察的主要工作内容。不断规范医生对病情的判断，有利于对医疗行为作出正确的抉择。病例分型相关性分析1.从医生角度分析病情与医疗行为的相关性：医生习惯在接诊病人时考虑患者得的是什么病?给病人作出诊断，并依据第一诊断的疾病将病人收入相关专科治疗。对患者的病情判断，凭医生的经验和观察分析，很容易作出轻、重、缓、急的判定，如果医生判断是急症的病人，会采取紧急措施处理；如果是危重的病人，会采取抢救的措施；如果是复杂疑难的病人会很快组织会诊。这就是医生判断病情和医疗行为的相关作用。医生对病情判断失误，往往贻误诊疗时机，也是造成医疗纠纷的主要原因。2.从病人的角度分析病情与医疗转归的相关性：患者的第一诊断相同，但病情会有个体差异，如年龄、身体健康状况、发病时限、就诊时机、随同疾病等都可能影响疾病的转归。不分析病情因素对治疗结果的影响，就无法解释相同疾病住院日长短、医疗费高低差距很大的原因。如果将病人病情和第一诊断疾病结合起来综合分析、评价治疗结果和医疗费用，更趋科学合理，也有说服力。3.从医学和管理的不同角度分析转归与病情和诊断的相关性。从医学角度，临床医学专家要关注具体疾病诊断与病情的相关性，这样有利于分析病情，辨证施治，评估预后。而管理者要关注的是相同的第一诊断疾病为什么会出现不同的诊疗结果，如同样诊断是肺炎的病人，为什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些结果与诊断和病情相关，哪些结果与诊断和病情不相关。临床有的病例死亡，属于病情危重救治无效的正常死亡，有的属于医疗失误所致非正常死亡。凡与诊断和病情相关的转归属于自然的正常的，否则就要从诊疗行为和其它方面分析原因。这就是管理者研究转归与疾病诊断和病情相关性的意义。综上所述，为便于医院管理者和医务人员理解、掌握和记忆病例分型的方法，我们将分型原则简化为:四句口诀：“单纯病例AB 型，复杂病例CD 型；急需处理是B 型，需要抢救是 D 型”。各类医务人员在理解掌握的基础上，很容易掌握这项管理技术，以促进医院医疗质量管理水平的提高。病例分型的方法我们依据患者的病情和相应的基本医疗为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型。根据病情轻重、缓急、简单、复杂病例分型方法：A 型（单纯普通病例）：中青年患者居多,普通、单纯、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理的一般住院病人，住院日较B 型病例长，费用一般低于CD 型，高于B 型病例。B 型（单纯急症病例）：中青年患者居多，病种单纯、病情较急而需紧急处理，但生命文档编码:CK2Y5O3O8Z7 HW7G8M4P10E
