【word格式模板】机动车驾驶员身体健康体检表-可编辑.docx

申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证明名称号码申请/已具有的准驾车型代号档案编号邮寄地址联系电话申告事项本人如实申告 具有 不具有 下列疾病情况器质性心脏病 癫痫 美尼尔氏症 眩晕癔病 震颤麻痹 精神病 痴呆影响肢体活动的神经系统等妨碍安全驾驶的疾病吸食、注射病毒、长期服用依赖性精神药品成瘾尚戒解除医疗机构填写事项身高（cm）辨色力红绿色盲 有 无（医疗机构）年 月 日视力左眼是否矫正 是 否右眼 是 否听力佩戴助听装置 是 否左耳颈部和躯干运动能力障碍 有 无右耳上肢左上肢下肢左下肢右下肢右上肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够独立坐立 是 否申请方式 本人申请 委托 代理申请委托代理人信息姓名身份证名名称号码联系地址电话机动车驾驶人身体条件证明年 月 日