2023年四川省教师资格申请人员体格检查表.doc

四川省教师资格申请人员体格检查表 姓名 性别 出生年月 婚否 （相片）近期2寸免冠彩照文化限度 民族 联系电话 籍 贯 现 住 址 过去病史：1.你是否患过下列疾病：患过 没有患过×1.1肝炎、肺结核、其他传染病 1.2精神神经疾病 1.3心脏血管疾病 1.4消化系统疾病 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 1.6贫血及血液系统疾病 1.7糖尿病及内分泌疾病 1.8恶性肿瘤 1.9其他慢性病 2.请具体写出所患疾病的病名及目前情况     3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？ 我特此申明保证：以上我所填写的内容对的无误。签 名 年 月 日  1. 以上内容由受检者如实填写。2.  填表请用蓝或黑色钢笔，笔迹清楚。3.  过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。 查体部分： 一、内科 血压： mmHg 心率：次/分 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 医师署名 二、外科 身高： 公分 体重： 公斤 浅表淋巴 脊柱 四肢 关节 平趾足 皮肤 颈部 外生殖器 其他  医师署名：  三、五官科： 1、眼： 裸眼视力：右 左  矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数 色觉检查：彩色图案及编码单颜色辨认：红、绿、紫、蓝、黄 2、耳： 听 力： 右 米 左 米 耳 疾 3、鼻： 嗅 觉： 鼻及鼻窦疾病 4、其他 外貌异常口吃   医师署名： 化验检查 血常规 小便常规 血糖： 总胆红素：  肝功：ALT AST  总蛋白： 白蛋白：  两对半   肾功：尿素氮 肌肝：    1、心电图   医师署名：  2、B超   医师署名： 3、胸部X光片   医师署名：  4、其他   医师署名：   体检结论：    负责医师署名：      体检医院意见： 体检医院盖章 年 月 日   体部分： 一、内科 血压： mmHg 心率：次/分 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 医师署名 二、外科 身高： 公分 体重： 公斤 浅表淋巴 脊柱 四肢 关节 平趾足 皮肤 颈部 外生殖器 其他  医师署名：  三、五官科： 1、眼： 裸眼视力：右 左  矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数 色觉检查：彩色图案及编码单颜色辨认：红、绿、紫、蓝、黄 2、耳： 听 力： 右 米 左 米 耳 疾 3、鼻： 嗅 觉： 鼻及鼻窦疾病 4、其他 外貌异常口吃   医师署名： 化验检查 血常规 小便常规 血糖： 总胆红素：  肝功：ALT AST  总蛋白： 白蛋白：  两对半   肾功：尿素氮 肌肝：    1、心电图   医师署名：  2、B超   医师署名： 3、胸部X光片   医师署名：  4、其他   医师署名：   体检结论：    负责医师署名：    体检医院意见：体检医院盖章