急性阑尾炎病历模板书写规范范文.doc

XX市XX医 院入 院 记 录姓 名：陈XX出生地：普宁XX门诊号：20364298性 别：男住 址：普宁XX住院号：364104年 龄：17岁职 业：农民民 族：汉族入院时间：20XX-12-25 婚姻状况：未婚记录时间：20XX-12-25籍 贯广东普宁病史陈述者：患者项目(按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写)主 诉：转移性右下腹痛10天现病史：患者于5天前无明显诱因出现脐周处疼痛不适，并逐渐转移至右下腹，呈持续性隐痛，阵发性加剧，伴恶心纳差，无发热畏寒，无嗳气反酸，无呕吐腹泻，现拟“腹痛查因：急性阑尾炎？”收入本区。起病以来，意识障碍，无头晕头痛，无身目黄染，无咳嗽气促，无心悸胸痛，精神可，胃纳睡眠欠佳，大小便正常。过去史：否认“高血压病、糖尿病、冠心病、肾病”等病史，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物、食物及接触过敏，否认外伤、中毒、手术及输血史，预防接种史不详。个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否认嗜烟嗜酒不良嗜好。 婚育史：未婚未育，家庭和睦。家族史：家人体健，否认家族遗传病史。体 格 检 查 T：36.6 P：76 次/分 R：20 次/分 BP：140/80 mmHg发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平顺，自主体位，神志清楚，精神疲倦，构音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可，无水肿、出汗、紫癜、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0.25cm，对光反射灵敏。额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺XX市XX医院入院记录姓名： 陈XX 住院号： 364104 状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无震颤，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界叩诊不大，心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 II 2.5 2.5 III 4.0 4.0 IV 6.0 V 8.5 （左锁骨中线距前正中线约9.0cm）心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢未见凹陷性水肿。左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力IV级，四肢肌张力正常。腰大肌征（+），闭孔肌征（+），结肠充气试验（+）生理性反射正常，病理性反射未引出。辅助检查：阑尾区B超示：右下腹阑尾区低回声团块。 入院诊断：腹痛查因：急性阑尾炎？ 张三XX1第 1 页