中医诊断学-绪论及问诊.docx

第一单元绪论中医诊断学是根据中医学的理论体系，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论，基本知识和基本技能的一门学科。主要内容：四诊、辨证。中医诊断疾病的三大基本原则（一）整体审察：把人作为一个有机整体、注重环境对人体的影响。（二）诊法合参：要综合判断。（三）病证结合：辨病与辨证相结合。四诊部分的学习和考核要点1.症状的临床表现（是什么）2.症状的基本病机（为什么）第二单元问诊问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，以了解病情的方法。问现在症的范围较为广泛，可参考张景岳十问歌。细目一：问寒热问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。注意：这里的寒、热指的是患者的主观症状。（一）恶寒发热：恶寒与发热同时并见，多见于外感病的初期阶段。意义：是诊断表证的重要依据。“有一分恶寒，便有一分表证”1.恶寒重发热轻病人感觉怕冷明显，并有轻微发热的症状，是风寒表证的特征。2.发热轻而恶风病人自觉有轻微发热，并有遇风觉冷、避之可缓的症状，是伤风表证的特征。3.发热重恶寒轻病人自觉发热较重，同时又有轻微的怕冷的症状，是风热表证的特征。（二）但寒不热：只感怕冷而不觉发热。1.新病恶寒病人突然感觉怕冷，且体温不高的症状。主要见于里实寒证。2.久病畏寒病人经常怕冷，四肢凉，得温可缓的症状。主要见于里虚寒证。*（三）但热不寒（重点记忆三种热型的发热特点和病机）1.壮热高热（体温在39以上）持续不退，不恶寒只恶热的症状。属里实热证。2.潮热按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时的症状。（1）下午35时（即申时）热势较高者，称为日晡潮热，常见于阳明腑实证，故亦称阳明潮热。由于胃肠燥热内结，阳明经气旺于申时，正邪斗争剧烈，故在此时热势加重。（2）午后和夜间有低热者，称为午后或夜间潮热。根据临床特点可见于湿温、阴虚火旺、热入营血。有热自骨内向外透发的感觉者，称为骨蒸发热，多属阴虚火旺所致。3.微热：轻度发热，热势不高。大多时间较长，属内伤发热。长期微热，劳累则甚，兼疲乏、少气、自汗等症状者，多属气虚发热。时有低热，兼面白、头晕、舌淡、脉细等症状者，多属血虚发热。长期低热，兼颧红、五心烦热等症状者，多属阴虚发热。每因情志不舒而时有微热，兼胸闷，急躁易怒等症状者，多属气郁发热，亦称郁热。小儿于夏季气候炎热时长期微热，至秋凉自愈者，多属气阴两虚发热。（四）寒热往来1.寒热往来无定时病人自觉时冷时热，一日多次发作而无时间规律的症状。多见于少阳病，为半表半里证。邪正交争于半表半里所致。2.寒热往来有定时病人恶寒战栗与高热交替发作，每日或二三日发作一次，发有定时的症状。常见于疟疾。细目二：问汗“阳加于阴谓之汗”注意汗之有无，汗出时间、多少、部位及其主要兼证等。（一）特殊汗出1.自汗指醒时经常汗出，活动尤甚的症状。多见于气虚证和阳虚证。2.盗汗指睡则汗出，醒则汗止的症状。多见于阴虚证。3.绝汗指在病情危重的情况下，出现大汗不止的症状。常是亡阴或亡阳的表现。4.战汗病人先恶寒战栗而后汗出的症状，为正邪剧争所致。常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争的阶段，是病变发展的转折点。若汗出热退，脉静身凉，提示邪去正复，疾病向愈；若汗出而身热不退，烦躁不安，脉来急疾，提示邪盛正衰，病情恶化。（二）局部汗出1.头汗头汗指汗出仅见于头部，或头颈部汗出量多的症状。可因上焦热盛；中焦湿热蕴结；元气将脱、虚阳上越；进食辛辣、热汤、饮酒，热蒸于头等导致。2.半身汗半身汗指病人仅一侧身体汗出的症状。汗出常见于健侧，无汗的半身常是病变的部位，多见于痿病、中风及截瘫病人，属于邪阻经络、营卫不通导致。3.手足心汗指手足心汗出的症状。手足心汗出最多，可因阴经郁热熏蒸；阳明燥热内结，热蒸迫津外泄；脾虚运化失常，津液旁达四肢而引起。练习题：1.外感热病中，正邪相争，提示病变发展转折点的是A.战汗B.自汗C.盗汗D.冷汗E.热汗 正确答案A答案解析战汗的概念：病人先恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎，而后汗出者，称为战汗。见于伤寒病邪正相争剧烈之时，是疾病发展的转折点。2.自汗、盗汗并见，其病机是A.精血亏虚B.阴阳两虚C.阳气不足D.津液不足E.以上均非 正确答案B答案解析自汗：病人日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力等症，属阳虚。盗汗：病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热，颧红等症，属阴虚。自汗、盗汗并见属阴阳两虚。3.外感病汗出热退身凉者，表示A.表邪入里B.阳气衰少C.汗出亡阳D.真热假寒E.邪去正安 正确答案E答案解析战汗见于伤寒病邪正相争剧烈之时，是疾病发展的转折点。汗出热退后身凉者是邪去正安、疾病好转的表现。细目三：问疼痛因实致痛“不通则痛” 因虚致痛“不荣则痛” （一）问疼痛的性质1.胀痛指疼痛兼有胀感的症状。是气滞作痛的特点。但头目胀痛，则多因肝火上炎或肝阳上亢所致。2.刺痛指疼痛如针刺之状的症状。是瘀血致痛的特点。3.冷痛指疼痛有冷感而喜暖的症状。寒邪阻滞经络，为实证；阳气亏虚，脏腑经脉失于温煦为虚证。4.灼痛指疼痛有灼热感而喜凉的症状。火邪窜络所致者，为实证；阴虚火旺所致者，为虚证。5.重痛指疼痛兼有沉重感的症状。多因湿邪困阻气机所致。6.酸痛指疼痛兼有酸软感的症状。多因湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅所致。亦可因肾虚骨髓失养引起。7.绞痛指痛势剧烈，如刀绞割的症状。多因有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致。8.空痛指疼痛兼有空虚感的症状。多因气血亏虚，阴精不足，脏腑经脉失养所致。9.隐痛指疼痛不剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休的症状。多因阳气精血亏虚，脏腑经脉失养所致。10.走窜痛若胸胁脘腹疼痛而走窜不定，称之为窜痛，多因气滞所致；四肢关节疼痛而游走不定，多见于痹病，因风邪偏胜所致。（二）问疼痛部位1.头痛阳明经与任脉行于头前，故前额连眉棱骨痛，病在阳明经；太阳经与督脉行于头后，故后头连项痛，病在太阳经；少阳经行于头两侧，故头两侧痛，病在少阳经；足厥阴经系目系达巅顶，故巅顶痛，病在厥阴经等。2.胸痛左胸心前区憋闷作痛，时痛时止者，多因痰、瘀等邪阻滞心脉所致，可见于胸痹等病。胸痛剧烈，面色青灰，手足青冷者，多因心脉急骤闭塞所致，可见于真心痛等病。胸痛，颧赤盗汗，午后潮热者，多因肺阴亏虚，虚火灼络所致，可见于肺痨等病。胸痛，咳喘气粗，壮热面赤者，多因热邪壅肺，肺络不利所致，可见于肺热病等病。胸痛，壮热，咳吐脓血腥臭痰者，多因痰热阻肺，热壅血瘀所致，可见于肺痈等病。3.胁痛胁痛多与肝胆病变有关。肝郁气滞、肝胆湿热、肝胆火盛、肝阴亏虚及饮停胸胁，均可导致胁痛。4.胃脘痛因寒、热、气滞、瘀血和食积所致者，属实证；因胃阴虚或胃阳不足，胃失所养引起者，属虚证。5.腹痛因寒、热、寒湿、湿热、气滞、瘀血、结石、虫积和食积等所致者，多属实证；因气虚、血虚、阳虚、阴虚所致者，多属虚证。6.腰痛腰部经常酸软而痛，多因肾虚所致；腰部冷痛沉重，阴雨天加重，多因寒湿所致；腰部刺痛，或痛连下肢者，多因瘀血阻络或腰椎病变所致；腰部突然剧痛，向少腹部放射，尿血者，多因结石阻滞所致。练习题：1.情志郁结不舒所致胸痛的特点是A.胸背彻痛B.胸痛喘促C.胸痛咳血D.胸痛走窜E.胸部刺痛 正确答案D细目四：问头身胸腹（一） 头晕: 头脑有昏沉晕糊之感，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。实：肝火上炎、肝阳上亢、痰湿内阻、瘀血阻滞。虚：气血亏虚、肾虚精亏。头晕胀痛，口苦，易怒，脉弦数者，多因肝火上炎、肝阳上亢所致。头晕而重，痰多苔腻者，多因痰湿内阻，清阳不升所致。外伤后头晕刺痛者，多因瘀血阻滞脑络所致。头晕面白，神疲乏力，舌淡脉弱者，多因气血亏虚所致。头晕耳鸣，腰酸遗精者，多因肾虚精亏，髓海失养所致。（二）心悸：患者经常自觉心慌，心脏跳动不安，甚至不能自主的一种症状。引起心悸的原因主要有以下几种：实证（心神被扰）：胆郁痰扰、心脉痹阻、水气凌心等。虚证（心神失养）：心气心阳亏虚、心阴心血不足、心胆气虚等。细目五：问耳目（一）问耳耳鸣、耳聋突发耳鸣，声大如雷，按之尤甚，或新起耳暴聋者，多属实证。可因肝胆火扰、肝阳上亢，或痰火壅结、气血瘀阻、风邪上袭，或药毒损伤耳窍等所致。渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，多属虚证。可因肾精亏虚，或脾气亏虚，清阳不升，或肝阴、肝血不足，耳窍失养所致。（二）问目1.目眩：又称眼花，指两眼发黑，眼前如有蚊蝇飞动的自觉症状。由肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍所致者，多属实证，或本虚标实证。由气虚、血亏、阴精不足，目失所养引起者，多属虚证。2.目昏、雀盲目昏是指视物昏暗，模糊不清的症状。雀盲是指白昼视力正常，每至黄昏以后视力减退，视物不清的症状，亦称夜盲、雀目、鸡盲。肝肾阴虚，精血不足，目失充养所致。练习题1.痰湿内阻所致头晕的特征，是伴有A.胀痛B.刺痛C.眼花D.耳鸣E.昏沉 正确答案E答案解析头晕伴有昏沉，兼见胸闷呕恶多痰者，属痰湿内阻所致。细目六：问睡眠睡眠是人体适应自然昼夜节律性变化，维持体内阴阳平衡而具有一定的规律。卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。（一）失眠失眠是阳不入阴、神不守舍的病症表现。心神失养阴虚、血虚、心胆气虚；心神被扰心火、肝火、痰热、食积等。（二）嗜睡阳虚阴盛困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重者，多是痰湿困脾，清阳不升所致。饭后困倦嗜睡，少气懒言者，多因脾失健运，清阳不升。精神极度疲惫，神识朦胧，困倦易睡，多因心肾阳虚，神失温养所致。细目七：问饮食与口味（一）口渴与饮水注意从三方面来问诊和判断：渴与不渴：不渴，为津液未伤。多为寒证、湿证等；口渴，为津液耗伤，多为热、燥、汗吐下太过等。若水湿内停，气化受阻，也可见口渴。喜冷喜热：喜冷，为热盛伤津；喜热，为寒湿阻滞。能饮与不能饮：需结合前两者共同判断。口渴欲饮津液损伤燥证、热证口渴咽干，鼻干唇燥，多因燥邪伤津所致。口干微渴，发热，脉浮数者，多见于温热病初期，邪热伤津不甚。大渴喜冷饮，壮热，大汗出者，为里热炽盛，津液大伤的表现。口渴咽干，夜间尤甚，颧赤盗汗，五心烦热者，是阴虚津亏表现。口渴而多饮，小便量多，形体消瘦者，属消渴病。渴不多饮水津气化功能障碍渴不多饮，兼身热夜甚，心烦不寐，舌红绛者，属温病营分证。渴喜热饮而量不多，或水入即吐者，多由痰饮内停所致。口干，但欲漱水不欲咽，兼面色黧黑，或肌肤甲错者，为有瘀血的表现。（二）食欲与食量1.食欲减退脾胃虚弱、湿邪困脾新病食欲减退，一般是邪气影响脾胃功能的保护性反应。久病食欲减退，兼面色萎黄，食后腹胀，疲倦者，多因脾胃虚弱所致。纳呆少食，脘闷腹胀，头身困重，苔腻脉濡者，多因湿邪困脾所致。2.厌食食积、湿热厌食，兼脘腹胀痛，嗳腐食臭，舌苔厚腻者，为食滞胃脘。厌食油腻，脘闷呕恶，便溏不爽，肢体困重者，为湿热蕴脾。厌食油腻，胁肋灼热胀痛。口苦泛恶者，为肝胆湿热。3.消谷善饥胃火炽盛，腐熟太过消谷善饥，兼多饮多尿，形体消瘦者，多见于消渴病。消谷善饥，兼大便溏泻者，属胃强脾弱。4.饥不欲食胃阴不足，虚火内扰饥不欲食，兼脘痞，干呕呃逆者，多属胃阴虚证。（三）口味1.口淡多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃。2.口甜脾胃湿热，或脾虚。3.口黏腻湿浊停滞，痰饮食积。4.口酸多见于伤食、肝胃郁热等。5.口苦多见于心火上炎或肝胆火热之证。6.口涩多与舌燥同时出现。为燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆所致。7.口咸多认为是肾病及寒水上泛之故。【习题】1.下列哪项不会出现口渴多饮A.热盛伤津B.汗出过多C.剧烈呕吐D.泻下过度E.湿热内阻 正确答案E答案解析湿热内阻，津液气化障碍，不能上承于口，则口渴，因内有湿邪，则不能多饮。故湿热内阻致渴不多饮。2.饥不欲食可见于A.胃火亢盛B.胃强脾弱C.脾胃湿热D.胃阴不足E.肝胃蕴热 正确答案D答案解析饥不欲食是因胃阴不足，虚火内扰所致。3.肝胃蕴热的口味是A.口中泛酸B.口中酸馊C.口甜黏腻D.口中味苦E.口中味咸 正确答案A答案解析酸味入肝，肝热之气上蒸于口，则口中泛酸。4.病人口淡乏味，常提示A.脾胃气虚B.脾胃湿热C.肝脾不调D.肝胃不和E.食滞胃脘 正确答案A答案解析口淡：属脾胃气虚。口甜粘腻：属脾胃湿热。口中泛酸：属肝胃蕴热。口中酸馊：属伤食。口苦：属热证。口咸：多数肾病及寒证。细目八：问二便（一）大便1.便次异常（1）便秘大肠传导不利热秘多因肠道实热所致。便秘冷秘多因肠中寒积所致。多因气虚传送无力虚秘多因阴血亏虚失润所致。多因阳虚寒凝滞塞（2）泄泻：又称腹泻。见于感受外邪、内伤饮食、大肠湿热、脾肾阳虚等。2.便质异常（1）完谷不化：病久体弱者见之，多属脾虚、肾虚；新起者多为食滞胃肠。（2）溏结不调：多因肝郁脾虚，肝脾不调所致。若大便先干后稀，多属脾虚。（3）脓血便：又称大便脓血。多见于痢疾和肠癌。（4）便血：若血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状者，谓之远血，多见于胃脘等部位出血。若便血鲜红，血附在大便表面或于排便前后滴出者，谓之近血，多见于内痔、肛裂等肛门部的病变。3.排便感异常（1）肛门灼热：大肠郁热、湿热。（2）里急后重：指便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数的症状。常见于湿热痢疾。（3）排便不爽： 泻下如黄糜而黏滞不爽者，多因湿热蕴结大肠；腹痛欲便而排出不爽，抑郁易怒者，多因肝郁脾虚；腹泻不爽，大便酸腐臭秽者，多因食积化腐，肠道气机不畅所致。（二）小便1.尿次异常（1）小便频数：新病小便频数，尿急、尿痛、小便短赤者，多因湿热蕴结膀胱；久病小便频数，色清量多，夜间明显者，多因肾阳虚或肾气不固。（2）癃闭：小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出为闭，合称癃闭。实证多由瘀血、结石或湿热、败精阻滞、阴部手术等所致。虚证多因久病或年老气虚、阳虚所致。2.尿量异常（1）尿量增多：虚寒证及消渴病（2）尿量减少：各种热病和水肿病。3.排尿感异常（1）尿道涩痛：湿热蕴结，膀胱气化不利。（2）余溺不尽：肾气不固，膀胱失约（3）小便失禁：肾气不足，下元不固或下焦虚寒，神昏自遗，危重证候，正气欲脱。（4）遗尿：肾气不足，膀胱失约。细目九：问经带（一）月经异常：注意从期、色、量、质、痛五方面问诊和判断。1.经期异常（1）月经先期气虚不摄，冲任不固；各种热证，血海不宁。（2）月经后期营血亏损，或阳气虚衰（虚证）气滞或寒凝血瘀，冲任受阻（实证）（3）月经先后无定期肝郁，或脾肾虚损，使冲任气血失调，血海蓄溢失常。2.经量异常（1）月经过多：血热迫血妄行气虚冲任不固瘀血伤阻胞络（2）崩漏：同上。（3）月经过少：精血亏少，或气血两虚（虚）寒凝、血瘀或痰阻所致（实）（4）闭经：气血不足，血海空虚（虚）气滞、血瘀、寒凝、痰阻（实）（二）带下异常1.白带指带下色白量多，质稀如涕，淋漓不绝而无臭味的症状。多因脾肾阳虚，寒湿下注所致。2.黄带指带下色黄，质黏臭秽的症状。多因湿热下注或湿毒蕴结所致。【习题】大便中夹有不消化的食物，酸腐臭秽，其常见病因是A.肝脾不调B.寒湿内盛C.大肠湿热D.脾胃虚弱E.食滞胃肠 正确答案E答案解析大便夹有未消化食物，矢气酸臭者，为伤食，是食积化腐而下趋的表现。