血流动力学监测.ppt

血流动力学监测Hemodynamic monitoring主要内容主要内容o血流动力学的基本概念血流动力学的基本概念oPICCO介绍介绍o容量负荷试验容量负荷试验定义：定义：o 依据物理学流体力学的定律，研究循环系统依据物理学流体力学的定律，研究循环系统血液流动，心内各腔的压力，体循环、肺循血液流动，心内各腔的压力，体循环、肺循环的压力及阻力环的压力及阻力,结合生理和病理生理学概结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的、间断或连续地测量和分析的量的、动态的、间断或连续地测量和分析的科学科学o ICU的血流动力学的含义实际上是等同于循的血流动力学的含义实际上是等同于循环状态。环状态。血流动力学监测的指标血流动力学监测的指标o 传统传统的血流动力学的血流动力学指标指标 1. 动脉血压动脉血压 2. 中心静脉压中心静脉压 3. 心率心率o 现代现代的血流动力学是以心排量为中心的系列的血流动力学是以心排量为中心的系列监测，包括：心排量、心指数、体肺循环阻监测，包括：心排量、心指数、体肺循环阻力、肺动脉嵌顿压、混合静脉血饱和度、心力、肺动脉嵌顿压、混合静脉血饱和度、心室做功等室做功等20余项指标，能全面的反映患者余项指标，能全面的反映患者的循环功能和代谢状况的循环功能和代谢状况血流动力学监测的着眼点组织灌注和供氧o CO、CI 并非是组织脏器灌注良好的可靠指标o DO2= (SVHR) 13.4HBSaO2（氧输送量难以直接测定）o 越来越多的学者认为混合静脉血氧饱和度（SvO2）和血乳酸含量是更为可靠的指标。o 组织灌注良好的标准是：SvO2稳定在正常范围（60），血乳酸含量正常（1.0士0.5mmol/L ），在呼吸参数不变的情况下，BE稳定在正常范围，呼气末CO2稳定，尿量稳定在1ml/(k.h)以上。o 能保证组织脏器灌注满意、氧供耗平衡的最低前负荷应是病人的最佳前负荷。不同病人的调整应当个体化。基本概念基本概念o 电学三要素：电流电学三要素：电流 电压电压 电阻电阻( I = V/R)o 血流动力学三要素血流动力学三要素 流量（左右心室的排血量）流量（左右心室的排血量） 压力（血压）压力（血压） 阻力（体循环和肺循环的阻力）阻力（体循环和肺循环的阻力）o “血流动力学计算的原理类似欧姆定律血流动力学计算的原理类似欧姆定律” E.Braunwald：心脏病学心脏病学第三第三版版循环参数之间的关系o 血压血压(BP)心排血量（心排血量（CO)周身血管周身血管阻力阻力(SVR)o 心排血量心排血量(CO)心率心率(HR)每次心搏每次心搏量（量（SV）o 每搏量受前、后负荷、心肌收缩力、心每搏量受前、后负荷、心肌收缩力、心肌顺应性影响肌顺应性影响心排量是循环检测的最重要的指标心排量是循环检测的最重要的指标心排血量心排血量/心脏指数（心脏指数（CO/CI）概念：概念：CO 每分钟心脏泵血量每分钟心脏泵血量4-8L/min CI 按体表面积计算的心输出按体表面积计算的心输出2.5-4.2L/min/m临床意义：同血压相比，心输出量的变化能够临床意义：同血压相比，心输出量的变化能够提供机体功能或基础代谢率需求发生重大变化提供机体功能或基础代谢率需求发生重大变化时的最早期报警。有时心输出量的变化达时的最早期报警。有时心输出量的变化达30%，而血压无明显变化，这是因为心血管系统有，而血压无明显变化，这是因为心血管系统有保证稳定血压（与重要脏器灌注有关）的代偿保证稳定血压（与重要脏器灌注有关）的代偿机制（血管收缩、扩张）机制（血管收缩、扩张）循环阻力是从心排量衍生的重要生理指标o 同样血流量o BP BPo SVR=(MAPCVP)/COo PVR=(MPAPLAP)/CO动动 脉脉 血血 压压o 血压：血管内的血液对单位血管壁的侧血压：血管内的血液对单位血管壁的侧 压力压力o 血压的形成血压的形成n 足够的血液充盈足够的血液充盈n 心脏射血心脏射血n 外周血管阻力外周血管阻力心输出量心输出量前前 负负 荷荷o 原始含义是指心室收缩前即刻心肌纤维被拉原始含义是指心室收缩前即刻心肌纤维被拉长的程度长的程度o 临床上多指心室收缩前即刻心室中血液的容临床上多指心室收缩前即刻心室中血液的容积及其对心室壁产生的牵张力，即所谓积及其对心室壁产生的牵张力，即所谓“充充盈压盈压”o Starling定律：定律：n 心肌收缩产生的能量是心肌纤维初长度的心肌收缩产生的能量是心肌纤维初长度的函数函数n 心肌收缩力与心肌纤维收缩的初长度呈正心肌收缩力与心肌纤维收缩的初长度呈正相关相关后负荷后负荷o 是指心室射血时所遇到的阻力是指心室射血时所遇到的阻力多数情况下下取于体（肺）循环血管床的张力多数情况下下取于体（肺）循环血管床的张力流出出机机性性阻阻显显著增心室后负荷流出出机机性性阻阻显显著增心室后负荷体循环阻力：受周围血管张力和心输出量影响（低心体循环阻力：受周围血管张力和心输出量影响（低心排可能掩盖外周阻力著高的情况），综合判断排可能掩盖外周阻力著高的情况），综合判断肺循环阻力（肺循环阻力高可能是低心排的原因之之，肺循环阻力（肺循环阻力高可能是低心排的原因之之，滥用升压药阻使病情进之步恶化）滥用升压药阻使病情进之步恶化）o 阻力（阻力（R = P/Q）：）：n SVR = (MAP-RAP)/CO 80n PVR = (MPAP-LAP)/CO 80心肌收缩力心肌收缩力心肌的力学特征心肌的力学特征心肌在有效刺激下产生的心肌在有效刺激下产生的收缩能力收缩能力不依赖于前后负荷不依赖于前后负荷受内环境影响受内环境影响监测方法：监测方法： 血流动力学监测:有创- Swan-Ganz导管 (相对的金标准)微创- PiCCO (现阶段经典)、 无创- UCG-UCCOM TEE (食道超声多普勒) NICO心排量 阻抗法PICCO: Pulse index continuous Cardiac output 脉搏指示连续心排血量监测PiCCO的技术原理o PiCCO技术由下列两种技术组成, 用于更有效地进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人不必使用肺动脉导管:a. 经肺热稀释技术经肺热稀释技术b. 动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术PiCCOPiCCO plusplus 连接示意图连接示意图中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管（注射液温度探头容纳管（T型型管）管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 之次性压力传感器之次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆心输出量的测定: 经肺热稀释技术o 经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷( 8C)或室温( 24C)生理盐水中心静中心静脉注射脉注射右心右心左心左心肺肺PiCCO导导管如插在管如插在股动脉内股动脉内经肺热稀释经肺热稀释o 在中心静脉内注射冷（3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+ = 著增容量著增容量 (! = 慎重慎重)V- = 减少容量减少容量Cat = 儿茶酚胺心血管药物儿茶酚胺心血管药物* SVV 只能用于没有心律失常的完全机机通气病人只能用于没有心律失常的完全机机通气病人700850 10Optimise to SVV* (%) 101010测测量量结结果果目目标标治治疗疗1.2.不承诺完全合乎您的临床实践不承诺完全合乎您的临床实践10101010容量负荷试验容量负荷试验v目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断机目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断机体循环状态，以指导液体治疗体循环状态，以指导液体治疗v方法：使用输液泵方法：使用输液泵 600 1000 ml/hrvSSC指南：晶体液指南：晶体液500 1000 ml/30 minv 胶体液胶体液300 500 ml/30 minv密切观察血压、心率、尿量、体温以及肺部罗音密切观察血压、心率、尿量、体温以及肺部罗音 如心率下降、血压升高、尿量著增，提示容量不足，继续补液 如心率增快、血压下降、出现肺部湿罗音，提示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂和正性肌力作用药物容量负荷试验容量负荷试验 输液速度输液速度v确定之定时间内的输液量确定之定时间内的输液量 没有硬性规定v使用输液泵使用输液泵 600 1000 ml/hrvSSC指南指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 minVincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准每每10分钟测定分钟测定CVPv D DCVP 2 mmHg继续快速补液继续快速补液v D DCVP 2 5 mmHg暂停快速补液暂停快速补液, 等待等待10分钟后再次评估分钟后再次评估v D DCVP 5 mmHg停止快速补液停止快速补液每每10分钟测定分钟测定PAWPv D DPAWP 3 mmHg继续快速补液继续快速补液v D DPAWP 3 7 mmHg暂停快速补液暂停快速补液, 等待等待10分钟后再次评估分钟后再次评估v D DPAWP 7 mmHg停止快速补液停止快速补液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132小结o 1、不能单一依靠一个指标作出判断结果o 2、动态观察意义更大o 3、结合临床观察具体分析o 4、容量反应性比容量监测更有意义o 5、保证组织的灌注是血流动力监测的目标