点阵CO2激光治疗凹陷性瘢痕疗效观察及治疗体会.doc

点阵CO2激光治疗凹陷性瘢痕疗效观察及治疗体会   凹陷性瘢痕特别是面部的，不仅影响美观，且对患者的心理是个严重刺激，其治疗一直是个棘手难题。利用点阵CO2激光治疗各种原因引起的凹陷性瘢痕，效果显著，副作用较少，现报告如下： 1 病例与方法 1.1 病例：为门诊2008年1月-2009年10月间就诊病例，计36人，期中男20例，女16例，平均年龄29.2岁(20-35)。瘢痕由痤疮引起的28例，以额、两颊为主，瘢痕面积相对较大，由外伤引起4例，水痘后遗症引起1例，手术引起的3例，瘢痕面积相对较小。所有患者均无白癜风、银屑病、暴晒、口服维甲酸等病史，所有患者均非瘢痕体质。 1.2 方法1.2.1 激光设备及治疗参数：采用武汉华大激光设备有限公司生产的超脉CO2点阵激光器，波长为10.6m，点阵脉冲能量为10mJ-400mJ，最大400mJ，配有点阵扫描头，可发射出正方形、长方形、圆形、椭圆形、菱形5种图形，最大功率40W，光斑最小为0.2mm，采用点阵工作模式治疗。1.2.2 治疗方法：术前与患者充分沟通，告知治疗过程可能的风险、治疗效果预期，然后签署手术同意书，常规拍照存档。清洁皮肤后在瘢痕治疗区涂敷复方利多卡因凝胶，用保鲜膜包封1小时。做前用湿生理盐水棉球轻搽去利多卡因凝胶，后按瘢痕的大小、深浅调节图形、能量参数点间距扫描次数，可先在报纸上试做一下看看图形大小、深浅，然后再到面部操作，通常凹陷性瘢痕治疗的量第1次功率设定为6W,停留时间1.2ms，时间间隔1ms,重复次数1次，对小面积的瘢痕间距设定为0.2，对大面积的点间距设计为0.4，第一次治疗若无明显副反应，第2次治疗能量可加大，设定为8W，停留时间1.5ms，扫描次数1次，具体的能量以激光照射到皮肤表面后呈点状发白样较安全。同时，根据瘢痕的面积大小选择图形，面积越大，可选大图形高密度，图形面积与瘢痕面积不相符时再选择小图形或其它图形，使激光覆盖于整个瘢痕区域。所有病例均进行2次治疗，第2次治疗在第1次治疗后2个月进行，治疗结束2月后评价疗效。1.2.3 术后处理： 术后立即冰敷1-2小时以减少红斑水肿，减轻痛感，冰敷后涂金万红乳膏保护创面，无红、肿、痛后，一天3次涂抹成纤维细胞因子促进修复，皮损结痂处禁水，禁止强行剥离痂皮，待其自然脱落，同时口服维生素C、E，痂皮脱落后严格防晒，戒烟、酒及刺激性食物。 1.2.4 疗效评定标准：效果评价分3个等级：显效：瘢痕平整明显，视觉上无凹凸不平感，颜色接近周边正常皮肤75%以上，患者满意；有效：瘢痕凹凸不平色泽不均表现明显减轻，瘢痕平整50%以上，患者较满意；无效：瘢痕凹凸感、色泽不均无明显改变有明显色素沉着或色素减退，患者不满意。2 结果(见表1) 表1 例数显效有效无效总有效率（%）例数率（%）例数率（%）例数痤疮瘢痕2819689320100其它瘢痕85633370100总计治疗凹陷性瘢痕36例，均治疗2次，显效24例，显效率达67%，有效率为100%，所有病例治疗后均出现灼热，疼痛、红斑、轻度水肿情况，用冰块冷敷后均减轻，有6例红斑期超过1天，最长3天，有4例出现色素沉着，出现色素沉着率为11%，期中1例色素沉着明显，外用氢醌霜后1月后色素消退。 3 讨论  凹陷性瘢痕虽然治疗方法较多，如化学剥脱、磨削术、微晶磨削等，但终因效果不尽人意或副作用大或磨削深度难掌握而易形成新创伤或风险过大或患者依从性差而难以在临床上推广。普通CO2激光在临床使用广泛，它是不可见红外光，波长10.6nm，采用电脑智能激光扫描技术，使普通CO2激光变成点阵输出模式，产生阵列样排列的微小光束作用于皮肤，皮肤组织水吸收激光能量后，形成多个柱形结构的微小热损伤区，称微治疗区或热损伤区，继而引起一连串的皮肤生化反应而达到治疗效果。由于微治疗区的周围有未损伤的正常组织，从而使治疗后皮肤能快速恢复，无需休假、无传统剥脱的风险。  作者利用的是国产CO2点阵激光，治疗凹陷性瘢痕以面部痤疮引起的瘢痕为主，2次治疗后显效率达67%，有效率达100%，与文献报道进口激光比效果无显著x2=0.2(P>0.05)。国产激光器价格相对便宜，治疗费用相对就少，可减轻患者负担。 治疗后有4例出现色素沉着，可能与能量较大有关。文献报道建议选择小光斑、稍低能量和低点阵密度的多次治疗。虽然大剂量单次治疗效果好，但仍存在红斑期较长问题。之中36例患者的红斑期从几个小时至1-3天不等，治疗前利用利多卡因凝胶外敷不仅减轻痛感，而且增加皮肤的水和可减轻红斑期，所以对不管面积大的瘢痕，或面积较小的建议常规使用利多卡因凝胶外敷再进行治疗。疗后用冰敷减少水肿，红斑以后正常涂抹成纤维修复因子，以促进皮肤的生长和修复。为防止色素沉着，治疗后常规口服维生素C、E对皮肤表面的结痂和黑色小点不要强行剥离，予以保留，任其脱落，一般创面愈合在7-10天左右。掉痂后严格防晒，并正常外用防晒霜。笔者认为：在疗前掌握好病例的适应症也很关键，对瘢体质者及眼皮上的皮损最好不要尝试。对有可能出现的并发症，如疼痛、红斑、色素沉着、色素减退等并发症疗前交待清楚。疗后积极处理。第1次治疗尽量较小能量或对面积大的瘢痕选择小片区域试验治疗观察一下反应和效果再进行大面积治疗，这样在能量选择、深浅掌握上更有经验副作用更小，疗效更好，必要时可进行第3次或更多次治疗。我们的临床实践表明：点阵CO2激光治疗各种原因引起的凹陷性瘢痕效果好，它为我们开辟了一个全新的治疗理念和方法，避免了普通CO2激光出现的重叠、遗漏、损伤及新瘢痕的发生。它的优点：可根据瘢痕的大小随意调节点阵光斑图形的大小或结合不同的图形进行治疗；疗中痛苦小，术中不出血，无明显的皮肤破损，且点阵中的间隔区域可促进愈合，术后恢复快。操作简便、快速；患者依从性好，比起瘢痕对患者的心理影响，疗后一过性不良反应绝大部分人还是能接受。但部分患者特别是疗后的结痂和色素期有些年轻女性还会心存顾忌的。对审美要求高的患者可用较小能量进行多次治疗。超脉冲C02点阵激光治疗皮肤光老化的临床观察 在过去20年中，超脉冲CO2激光换肤术被认为是治疗面部皮肤光老化的“金标准”。由于皮肤被大面积剥脱，屏障功能受到破坏，创伤的恢复完全依赖附属器中残存的表皮，术后恢复期长达2周。炎症后色素沉着、红斑水肿等发生率都非常高。在深肤色的亚洲人群中，副作用甚至几年都不能完全恢复，限制了超脉冲CO2激光换肤术的应用。2004年，Manstein等引入了激光换肤的一个新概念点阵式光热分解作用。由于亚洲人的肤色偏黑，因此治疗参数不能单纯引用国外经验。我们对30例光老化皮肤的临床治疗经验进行总结、分析，探讨这一无序的超脉冲CO2点阵激光单次治疗面部光老化皮肤的效果、副作用以及恢复期。 一、对象与方法 1对象：30例光老化患者均来自中国医科大学附属第一医院皮肤科门诊。治疗前医生对患者面部情况进行整体评分5J：0分：整个面部触之光滑，在面颊、前额、眼周任一部位无明显的细皱纹，且无色素不均；1分：上述三个部位中的一个存在明显粗糙或色素不均(色素沉着或色素减退)或细皱纹；2分：三个部位中的两个存在明显粗糙或色素不均或细皱纹，或者在一个部位同时存在粗糙和色素不均和细皱纹；3分：三个部位均存在明显粗糙、色素不均或细皱纹，或者在两个部位同时存在粗糙、色素不均和细皱纹；4分：面部存在任何一种重于3分的情况。只有评分在24分的患者才入选本试验。患者平均年龄425岁(3667岁)。排除标准：在过去3个月中外用过维A酸、祛斑霜、糖皮质激素等；过去 6个月中面部接受过整形手术、磨削治疗或注射治疗；过去12个月中接受过强脉冲光或其他激光治疗；妊娠或哺乳；瘢痕疙瘩病史或家族史；严重的单纯疱疹感染史；其他系统性疾病；精神或神经异常。2点阵激光治疗参数：选用超脉冲CO2点阵激光进行治疗。根据患者Fitzpatrick光生物学分型、肤色、皮肤光老化严重程度、皮肤厚度、对治疗的耐受程度、解剖位置等诸多因素选择治疗参数。扫描图形及大小根据患者皮损形状、面积设定，功率设定为6W,停留时间1.2ms，时间间隔1ms。在眼周等皮肤较薄的部位，功率设定为5W。扫描1次，不重复。整个治疗过程大约lO一20 min。治疗前，嘱患者清洁面部，在治疗区域涂敷表面麻醉药(复方利多卡因乳膏，25利多卡因+25普鲁卡因，北京清华紫光制药厂)，封包l h，用清水洗净后擦干。治疗结束后立即用冰袋进行冷敷30 min。预防性应用莫匹罗星软膏(商品名百多邦，中美天津史克制药有限公司)以及雅漾活泉修复霜帮助表皮恢复。从术后第2天起，嘱患者每日清洁皮肤，涂抹修复霜至少4次，一直到痂皮完全脱落(大约47 d ，建议患者在治疗前2周以及治疗结束后4周之内严格使用防晒霜(SPF>30，)。3效果评估：每次治疗前以及随访时用数码相机拍照片以便评估。使用窄谱分光光度计(德国Courage+Khazaka公司MexameterM18型)分别于额头和 颧骨最高处测定黑素指数(melanin index，MI)，每部位重复测3次，取均值。MI越高，肤色越黑。治疗后1个月、3个月随访时。由医生评价治疗效果。采用5级分类法。由患者评价治疗的满意度：共分4级，即非常满意，满意，一般，不满意。由医生和患者在术后共同观察记录副作用(红斑、水肿、色素沉着、色素减退、斑马线样色素异常、痤疮样发疹、渗出、感染、脱屑、脱皮等)、误工时间和疼痛程度疼痛按10级评分。0代表完全无痛，9代表蜂蛰样剧烈疼痛。 4数据分析：使用SAS软件913版(SAS Institute Inc，Cary，NC o采用趋势检验来分析指标变量在整个时间区间内的变化趋势，P<005被认为具有统计学意义。二、结果:经过单次超脉冲C02点阵激光治疗后，患者面部不规则色素斑减少，皮肤白皙，皱纹减少，由于眼周皮肤收紧，眼袋消失，眉毛上提，眼裂变大，弹性增加，毛孔变小，且皮肤质地较以前更光滑、细致。 1MI的变化：经过单次治疗后，额头及颧骨最高处的超脉冲CO2点阵激光治疗前后黑素指数(MI)的变化以及光老化评分(医生评价)的变化(i±5)MI均值显著下降，趋势具有统计学意义(P值均<001)。 2医生对治疗效果的评价：经过点阵激光的治疗，患者光老化评分的变化经Wilcoxon检验，除毛细血管扩张外，所有光老化评分(整体评分、细小皱纹、粗大皱纹、不规则色素斑、面色萎黄、皮肤粗糙)均显著改变(P值均<005)。 3患者对治疗效果的评价：治疗后1个月随访时，所有患者都对治疗效果表示满意或非常满意。3个月复诊时，患者对治疗效果的满意程度仍没有改变，并愿意将这一方法推荐 给其他人。 4副作用评估：患者术中感受到的疼痛程度为36(18)，术后疼痛程度为42(18)，持续05-3 h。洽疗结束后，面部皮肤灼热感一般持续052 h。术后红斑平均持续35 d(27 d)。但术后肤色显得较前红润约1个月左右。局部出现明显的水肿，尤其是眼周等疏松部位，水肿平均持续13 d(在第37天左右，治疗部位出现网状或片状、块状的脱屑、脱皮。2例患者出现局灶性渗出，嘱停止清洁，使用抗生素软膏。12 d后好转。4例患者在额头和颊部出现痤疮样小丘疹，经1020 d左右自然好转。5例患者在术后7 d 左右出现轻度色素沉着或小麦色皮肤，大约2030 d自然消退。无色素减退或斑马线等色素异常出现。患者的平均误工期为41 d(37 d)。 三、讨论 以点阵方式发射的激光包括剥脱性和非剥脱性两大类。尽管非剥脱性点阵激光更安全，恢复期更短，但它们改善肤质的效果也非常有限，对于色素斑则几乎完全没有作用，需要多次治疗才能达到满意疗效。因此，在光老化治疗领域，剥脱性点阵激光，尤其是热效应明显的超脉冲C02点阵激光受到更多的青睐，它只需治疗1次，就可以显著改善粗大皱纹。我们采用超脉冲C02点阵激光治疗中国人面部光老化皮肤的结果和国外的报道基本一致。 点阵激光治疗后，由于激光微束的剥脱作用以及对周围组织的热作用，真皮中的胶原即刻收缩，I型胶原蛋白变性，螺旋的卷曲发生改变，使得胶原纤维缩短30。随后变性的501胶原蛋白可做为合成新的胶原蛋白的基质并启动胶原新生和胶原重排。这一过程可以长达数月，因此我们观察到光老化的各项指标在术后3个月时才达到最好疗效。被点阵激光剥脱掉的由真表皮坏死组织构成的痂屑，可以做为载体把周围的黑色素运走。在本次研究中。我们观察到大部分不规则的色素斑、面色萎黄等都得到了显著改善。由于被剥脱掉的区域是由很微小的点构成的矩阵，在剥脱区域间的正常组织可做为“桥”启动修复基质。因此点阵激光的副作用很小，包括一红斑、水肿、脱屑、脱痂、痤疮样发疹、色素沉着等。而且这些副作用都可以自然恢复。患者的误工期只有37天。超脉冲CO2点阵激光可以有效、安全地用于中国人面部皮肤光老化的治疗。点阵CO2激光换肤的经验关键词：点阵激光；皱纹；痤疮瘢痕；光老化皮肤；激光换肤  在15年的时间里，CO2激光都是作为皮肤换肤治疗的金标准，用来治疗皱纹、光老化和痤疮瘢痕。同时CO2激光换肤治疗也有其严重的副作用，包括较长的停工期和瘢痕及延迟的色素减退的发生。为了避免瘢痕、色素减退和减少停工期，新的非剥脱性激光技术得到了很大的发展，然而，尽管这些仪器很安全，他们所取得的治疗效果却不明显。点阵式光热作用（FP）激光能够采用扫描点阵方式发射激光，在表皮形成一个由激光作用点阵和间隔组成的灼烧区，可直接穿透至真皮层。最先研究制造的是非剥脱性的波长激光，点阵系统产生微加热区（MTZ）产生局部的光热作用，MTZ周围的健康皮肤组织很快通过表皮的爬行修复局灶组织。后来剥脱性的CO2激光诞生。剥脱性点阵换肤（AFR）是波长10600nm的CO2激光与点阵系统的结合。AFR在瞬间气化掉皱纹或瘢痕处的组织，同时刺激胶原蛋白的增生，进而启动组织修复、胶原重排等一系列肌肤反应。AFR较传统的CO2激光的优点很多，尤为显著的是操作得当的话，AFR能够降低瘢痕和色素减退的发生率。我们在过去的4年治疗过2000例患者，都取得了很明显的效果，并且没有发生瘢痕和色素减退的病例出现。同时停工期大大的缩短，从传统的2-3周缩减为现在的3-6天，痤疮样发疹的比例下降，同时术后红斑的消退时间也大大的缩短。治疗适应症及方法与传统的CO2激光换肤治疗相似，点阵CO2激光治疗皱纹、光损伤性皮肤和痤疮瘢痕有较好的效果。一般患者治疗1-2次后可以获得较好的效果和患者的满意。对于深在的痤疮瘢痕，可能治疗次数需要增加。点阵CO2激光可以安全的用在全面部、颈部、胸部、瘢痕等区域，没有高发的色素异常的风险。同许多激光治疗一样，点阵CO2激光治疗前需要与患者沟通，评估安全性和期望值。告知患者预防性的用药、麻醉、术后的皮肤护理及随访等。我们是在门诊为患者做的治疗。之前患者进行为期7天的预防性抗生素和抗病毒药物口服，患者提前1小时到达门诊进行准备工作。肌肉注射酮咯酸60mg,口服安定5-10mg,口服对乙酰氨基酚/氧可酮量为5/325mg.局部治疗区域使用麻醉软膏（7%利多卡因/7%丁卡因）1小时。治疗前15分钟采用12ml1%利多卡因加1：100000肾上腺素溶液行眶上、眶下和颏神经阻滞麻醉。治疗前患者平卧，移去皮肤表面麻醉剂，眼睛点滴0.5%丁卡因眼药水，放置涂抹上消炎软膏的金属眼罩。通常经过上述措施后患者能够耐受治疗，可能个别患者需要在侧面脸颊的位置上需要额外的局部麻醉。治疗依从一定的美容单位顺序进行面颊、鼻子、嘴唇、下巴、前额、眼睑，治疗的参数和次数需要分别的设定。治疗同时可以采用冷风机释放冷风进一步降低患者的疼痛感。注意治疗时在一个美容区域内同一个方向上扫描不要重叠，每增加一次扫描时注意与之前的扫描方向垂直，也不要上下移动手具导致热量分布不均，容易导致局部过热产生瘢痕。在作者看来，仔细的操作能够减少重叠扫描，同时给皮肤足够的冷却时间。 治疗结束后，移去眼罩，将浸泡过冰水的纱布覆盖在治疗区域。如果有点状出血的话，棉签压迫后可以很轻易的止血。治疗区域涂抹促进愈合的软膏，后无菌面具覆盖，无菌面具有带子可以捆绑，可以为患者在回家之前提供治疗区域的保护。专人陪伴患者回家，给患者书面的术后护理提醒，每天一直涂抹促愈合软膏保持治疗区域的湿润直到痂壳脱落。术后的回访安排在2天、一周、一个月。痂壳脱落后患者换用非油脂性的保湿面霜来减少痤疮样皮损的发生。治疗面部皱纹和光损伤皮肤时，能量一般采用的是5-10W，覆盖的密度为30%-50%，达到60%以上的覆盖密度可以用来治疗明显的皮肤松弛和深度的皱纹及瘢痕。这些参数仅供参考。在使用点阵CO2激光时，需要注意眼睑、颈部和胸部的治疗需要更保守，高覆盖密度或者过高的能量容易导致睑外翻和瘢痕的并发症。我们通常在治疗眼睑时能量减少50%。另外，了解患者的既往下睑成形术史也是非常重要的，如果患者有这样的治疗史的话，激光治疗一定要保守，甚至避免治疗下睑，因为术后有可能发生睑外翻。AFR治疗后的恢复时间较传统的CO2治疗后短的多。AFR治疗后有即刻水肿、渗出、结痂和点状出血。结痂意味着有充分的上皮再生过程。痂壳脱落后局部会比较红，可以通过化妆来遮盖，然后在接下来的数周红色渐渐消退。红斑的颜色深浅和持续时间在皮肤类型为Fitzpatrick I 或II型或者治疗较积极时更明显。尽管在术后一周的随访中仍然有轻微的水肿，大部分的患者在此时会感觉到美容效果的提升。治疗的效果包括皮肤变柔软、轻度到中度的皱纹消失、皮肤质地改善、毛孔缩小和皮肤变紧致。AFR治疗后皱纹、皮肤质地、皮肤松弛度的改善。胶原增生和皮肤重塑在治疗后数月一直发挥作用，因此治疗后3-6个月会达到最好的效果。  我们成功的使用AFR治疗了各种各样的瘢痕。AFR能够有效的使肥厚性的瘢痕变扁平和光滑，同时对萎缩性的瘢痕通过刺激胶原的增生使之达到较好的美容效果。对于色素减退的瘢痕、外伤性瘢痕、美容手术后的瘢痕和其他的外科手术后的瘢痕也能够取得良好的治疗效果。对于色素减退的瘢痕的作用机理可能包括两方面，一是对于皮肤的点阵损伤加快了周围正常皮肤黑色素细胞迁移到治疗区域，另外，真皮乳头层和网状真皮上层的胶原增生改变了局部皮肤的外观，能够弱化萎缩性瘢痕的白色。  AFR在治疗萎缩性痤疮瘢痕方面效果非常明显，一般患者经过2-3次的AFR治疗后平均获得66%的瘢痕深度的改善。一般我们在治疗瘢痕时会建议进行2-4次的治疗，间隔6-12周，治疗首次后就有明显的效果，在后续的治疗中效果逐步提升。通常最好的效果是在治疗后数月。 有趣的是，我们发现AFR可以用来治疗光化性唇炎。通常用来治疗光化性唇炎的方法包括铒激光或者CO2激光剥脱、化学剥脱、冷冻治疗、光动力治疗、5-氟尿嘧啶治疗等。采用低能量和高密度的参数设计，AFR能够有效的用来治疗光化性唇炎，获得更快的愈合时间。AFR也可以用在其他的情况治疗，如眼袋和下睑皮肤松弛。其他的应用包括可以用来治疗婴儿血管瘤治疗后的残余纤维脂肪组织和硅胶肉芽肿。既往有报道点阵1440nm激光治疗残余的血管瘤的效果，相信10600nm的波长激光和更深的剥脱凝固可以取得更加紧致的效果。硅胶肉芽肿位于真皮中，非剥脱性的激光和传统的CO2激光起不到治疗作用，然而数次的AFR治疗可以集中治疗肉芽肿并且美化局部的效果。  AFR也可以用来治疗色素沉着性的皮损如黄褐斑。采用低能量和广覆盖密度治疗。尽管点阵CO2激光用在色素失调的疾病发面尚处于初期阶段，临床上显示了该类仪器用在黄褐斑和眶下色素沉着治疗的效果。结论AFR用来治疗面部皱纹、光损伤和瘢痕是一种安全有效的非手术疗法。相比起传统的CO2激光治疗，拥有较低的瘢痕形成和色素减退的风险。同时较短的停工期及治疗适应症的扩大奠定了AFR在美容治疗中的地位。