对于心脏肌钙蛋白和CKMB只是课件.ppt

对于心脏肌钙蛋白和CKMB内容 急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS）心脏生化标记物检测的历史）心脏生化标记物检测的历史目前诊断目前诊断ACSACS各种肌钙蛋白的局限性各种肌钙蛋白的局限性高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势 ACSACS是指：冠心病患者动脉内是指：冠心病患者动脉内不稳定不稳定斑块破裂，引起大量促凝物质释放，通斑块破裂，引起大量促凝物质释放，通过内源性和外源性凝血途径引发过内源性和外源性凝血途径引发血栓形成血栓形成，引起冠状动脉，引起冠状动脉部分部分/完全性完全性闭塞，闭塞，从而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。从而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。是当今心血管领域的研究热点之一是当今心血管领域的研究热点之一正确及时诊段正确及时诊段可逆转可逆转转危为安转危为安高死亡率高死亡率贻误病情贻误病情急性冠脉综合症的定义急性冠脉综合症的定义急性冠脉综合症的分型急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS）非非STST段抬高段抬高ACSACS（NSTEACSNSTEACS）STST段抬高心梗（段抬高心梗（STEMISTEMI）STST段抬高心梗（段抬高心梗（STEMISTEMI）非非STST段抬高心梗（段抬高心梗（NSTEMINSTEMI）不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UAUA）心电图检测心电图检测肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阴性肌钙蛋白阴性急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比Confidential:For Internal Use Only心脏标志物检测的历史AST,angiotensin sensitivity test;CK,creatine kinase;INH,immunoassay;LD,lactate dehydrogenase心肌梗死指南的演变19791979年年:WHO:WHO给心肌梗死（给心肌梗死（MIMI）的定义是：具备下列）的定义是：具备下列 3 3项中的项中的2 2项：项：典型症状典型症状 (例如：胸痛例如：胸痛)心肌酶连续阳性心肌酶连续阳性(GOT,LDH,CK,CK-MB)(GOT,LDH,CK,CK-MB)典型的心电图表现典型的心电图表现 (新的新的STST段改变段改变)心血管标志物检测是三种方法之一，测定的是酶而不是肌钙蛋白心血管标志物检测是三种方法之一，测定的是酶而不是肌钙蛋白20002000年年:ESC/ACC(:ESC/ACC(欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会/美国心脏病学会美国心脏病学会)共识指南重新定义如下：生物标志物典型的升高和共识指南重新定义如下：生物标志物典型的升高和逐渐降低逐渐降低 (肌钙蛋白肌钙蛋白)或者迅速升高和降低或者迅速升高和降低 (CK-MB)(CK-MB)，伴有至少下列一项：，伴有至少下列一项：典型症状典型症状 (例如：胸痛例如：胸痛)典型的典型的ECGECG表现表现 (ST(ST段段,Q,Q波波)心血管标志物检测是主要方法，测定的是肌钙蛋白或心血管标志物检测是主要方法，测定的是肌钙蛋白或CK-MBCK-MB 1.Circulation,1979;Vol.59,No.132.JACC,2000;36:959-69心肌梗死指南的演变20072007年年:ESC/ACCF/AHA/WHF:ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出了心肌梗死的通联合提出了心肌梗死的通用定义用定义:检出心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）检出心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和升高和/或降低，至少或降低，至少1 1次测定值超过第次测定值超过第9999百分位的数百分位的数值，伴有下列至少一项：值，伴有下列至少一项：缺血症状缺血症状ECGECG改变改变影像学证据影像学证据血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第9999百分位是判断的临界值百分位是判断的临界值Thygesen(2007).European Heart Journal 28,2525哪个是更好的生化标记物？哪个是更好的生化标记物？肌钙蛋白的敏感性与特异性显著优于其他标志物 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.2007 ESC ACS Guideline中Troponins成为唯一推荐的生化标记物成为唯一推荐的生化标记物pTroponinsTroponins对于心肌损伤较对于心肌损伤较CKMBCKMB有更好的敏感性和特异有更好的敏感性和特异性性pMyoglobinMyoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测荐用于常规检测pTroponinsTroponins是预测是预测AMIAMI短期预后和长期预后最好的生化短期预后和长期预后最好的生化标记物标记物pTroponinsTroponins更高的敏感性使得部分更高的敏感性使得部分CKMBCKMB阴性的阴性的NSTENSTEACSACS患者也能被检测出患者也能被检测出p两次间隔两次间隔6 61212小时小时TroponinsTroponins的阴性结果才能筛除的阴性结果才能筛除AMIAMIEuropeon Heart Journal(2007)28,1598-1660ACS 诊断过程中Troponins的使用（2007 ESC ACS Guideline）就诊就诊询问病史询问病史心电图心电图生化检测生化检测危险分层危险分层诊断诊断治疗治疗胸闷，胸胸闷，胸痛痛怀疑怀疑ACSACS（急性冠脉综合症）（急性冠脉综合症）持续持续STST段抬高段抬高ST/TST/T段异常段异常心电图正常心电图正常TroponinsTroponins阳性阳性TroponinsTroponins阴性阴性X2X2 高危高危 低危低危 非非STST段抬高心梗段抬高心梗 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛介入治疗介入治疗 非介入治疗非介入治疗STST段抬高心段抬高心梗梗（STEMISTEMI）再灌注再灌注Europeon Heart Journal(2007)28,1598-1660内容 急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS）心脏生化标记物检测的历史）心脏生化标记物检测的历史目前诊断目前诊断ACSACS各种肌钙蛋白的局限性各种肌钙蛋白的局限性高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势各种肌钙蛋白检测的特点p肌钙蛋白肌钙蛋白T T与肌钙蛋白与肌钙蛋白I I的生物学差异的生物学差异p肌钙蛋白肌钙蛋白I I的非标准化问题的非标准化问题p传统肌钙蛋白传统肌钙蛋白T T检测的特点检测的特点p绝大多数现有肌钙蛋白无法满足绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHOWHO的检测标准的检测标准各种肌钙蛋白检测的特点p肌钙蛋白肌钙蛋白T T与肌钙蛋白与肌钙蛋白I I的生物学差异的生物学差异p肌钙蛋白肌钙蛋白I I的非标准化问题的非标准化问题p传统肌钙蛋白传统肌钙蛋白T T检测的特点检测的特点p绝大多数现有肌钙蛋白无法满足绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHOWHO的检测标准的检测标准肌钙蛋白的结构肌钙蛋白的结构 (Troponin)肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白肌钙蛋白C C结合结合CaCa离子离子 存在于骨骼肌和心肌存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白肌钙蛋白I I是肌动蛋白抑制亚基是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中仅存在于心肌中肌钙蛋白肌钙蛋白T T是原肌球蛋白结合亚基是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩推动肌肉收缩 仅存在于心肌中仅存在于心肌中心心 肌肌 纤纤 维维 Korff S et al,Heart,2006;92:987-993.Wu A et al,Clin Chem 1998;44:11981208.Katrukha A et al,Clin Chem 1997;43:1379-1385.Troponin T的存在形式单一的存在形式单一,而而Troponin I有多种存在形式有多种存在形式Troponin I易发生蛋白质水解和酶代谢易发生蛋白质水解和酶代谢降解在体内体外都可发生降解在体内体外都可发生Troponin T单体是单体是TnTTnT唯一的存在形式唯一的存在形式Troponin I有多种存在形式有多种存在形式:自由的和复合形式自由的和复合形式蛋白结合形式蛋白结合形式复合的非肝磷脂形式复合的非肝磷脂形式磷酰基形式磷酰基形式各种肌钙蛋白检测的特点p肌钙蛋白肌钙蛋白T T与肌钙蛋白与肌钙蛋白I I的生物学差异的生物学差异p肌钙蛋白肌钙蛋白I I的非标准化问题的非标准化问题p传统肌钙蛋白传统肌钙蛋白T T检测的特点检测的特点p绝大多数现有肌钙蛋白无法满足绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHOWHO的检测标准的检测标准24-40+41-49Liaison Binding Regions27-39+80-110AxSYM Binding Regions20-39+87-91Architect and new generation AxSYM 41-49 Bayer Ultra TnI 27-40+87-91+41-4919cTnI检测标准化问题不同TnI 形式对不同检测方法的反应各不相同相对反应相对反应cTnI FormsWu A et al,Clin Chem 1998;44:1198-1208.Report 05085(Nine troponin assays)December 2005，https:/www.pasa.nhs.uk/cep不同检测系统的肌钙蛋白不同检测系统的肌钙蛋白I检测其结果也完全不同检测其结果也完全不同不同检测系统的肌钙蛋白不同检测系统的肌钙蛋白I I检测检测,其结果也完全不同其结果也完全不同Report 06020,May 2006，https:/www.pasa.nhs.uk/cep标准化问题对肌钙蛋白I检测所带来的问题p个体间个体间cTnIcTnI检测到标准化较困难且检测水平可能出现检测到标准化较困难且检测水平可能出现2020倍以上的差异倍以上的差异p干扰物可能导致错误的升高或错误地降低分析物浓度，干扰物可能导致错误的升高或错误地降低分析物浓度，这与反应中干扰的部位有关还可能导致使其他分析物这与反应中干扰的部位有关还可能导致使其他分析物的结果出现误差的结果出现误差p对于免疫检测的干扰可能导致实验室对患者结果的错对于免疫检测的干扰可能导致实验室对患者结果的错误解读，及使医生对患者应用错误的治疗误解读，及使医生对患者应用错误的治疗p由于由于cTnI cTnI 检测方法多样检测方法多样,医生和实验室人员产生常会医生和实验室人员产生常会出现严重的混淆。接受应用一种个人的出现严重的混淆。接受应用一种个人的TnTn检测需要有检测需要有基于同行评审的文献支持。基于同行评审的文献支持。Datta P et al.Clin chem 1999;56:2266-69.Tate J,Ward G.Clin Biochem Rev.2004;25:105-20;Apple F and Wu A,Clin Chem 2001;47:377-379,.各种肌钙蛋白检测的特点p肌钙蛋白肌钙蛋白T T与肌钙蛋白与肌钙蛋白I I的生物学差异的生物学差异p肌钙蛋白肌钙蛋白I I的非标准化问题的非标准化问题p传统肌钙蛋白传统肌钙蛋白T T检测的特点检测的特点p绝大多数现有肌钙蛋白无法满足绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHOWHO的检测标准的检测标准 18181818位可疑急性心肌梗死的患者纳入位可疑急性心肌梗死的患者纳入3 3个德国研究中心，通过生物标志物评估个德国研究中心，通过生物标志物评估登记处登记处研究用肌钙蛋白研究用肌钙蛋白I I检测检测:Siemens Troponin I Ultra:Siemens Troponin I Ultra最终诊断最终诊断:不知道不知道cTnIcTnI结果的情况下有结果的情况下有2 2位独立心脏科医生裁定位独立心脏科医生裁定基于所有临床，实验室和影像学发现基于所有临床，实验室和影像学发现 心肌坏死的记录是基于至少有一个值高于分界值，并且在入院后心肌坏死的记录是基于至少有一个值高于分界值，并且在入院后6 6小时内小时内有有20%20%的升高或降低的趋势改变以此来区别检测背景升高与急性升高的升高或降低的趋势改变以此来区别检测背景升高与急性升高 本地应用的传统本地应用的传统TnTn检测检测:Roche cTnT Roche cTnT 第四代第四代(分界值分界值 0.03 ng/mL)0.03 ng/mL)和和Siemens Dimension RxL TnI(Siemens Dimension RxL TnI(只用于诊断只用于诊断MIMI但不与敏感但不与敏感TnITnI检测做比检测做比较较)敏感肌钙蛋白检测应用于急性心肌梗死的早期诊断NEJM,Volume 361:868-877,2009.NEJM,Volume 361:868-877,2009.评价敏感评价敏感TnITnI检测的诊断价值检测的诊断价值(Siemens cTnI-Ultra)(Siemens cTnI-Ultra)在一项有在一项有50005000人的独立研究人的独立研究Gutenberg Gutenberg 心脏研究中第心脏研究中第9999百分位数的百分位数的URLURL定定位位0.04 ng/mL0.04 ng/mL。此值被作为诊断分界点。此值被作为诊断分界点。值值 0.04 ng/mL 0.04 ng/mL且在入院且在入院3 3小时或小时或6 6小时后有升高或降低小时后有升高或降低30%30%或更多的即诊或更多的即诊断断AMI AMI 统计分析统计分析:接受者操作特征接受者操作特征(ROC)(ROC)曲线通过取每次检测的生物学标志物水平作曲线通过取每次检测的生物学标志物水平作为分界点得到，再得到每个分界点的敏感性和特异性值。在每个生物学指标的为分界点得到，再得到每个分界点的敏感性和特异性值。在每个生物学指标的组合和每次发生胸痛时都会重复一次这样的步骤组合和每次发生胸痛时都会重复一次这样的步骤研究目的与方法NEJM,Volume 361:868-877,2009.入选人群包括各类ACS患者和非ACS胸痛患者22.7%22.7%的患者诊断的患者诊断AMIAMI包括包括130130位患者位患者(7.2%)(7.2%)有有STST段段抬高抬高NEJM,Volume 361:868-877,2009.传统肌钙蛋白T的敏感和特异性低于敏感肌钙蛋白 敏感敏感cTnIcTnI的的AUC(0.95)AUC(0.95)比传统第四代比传统第四代TnT(0.76)TnT(0.76)在早期就诊者中高，在早期就诊者中高，且所有且所有TnTn的的AUCAUC都在较晚就诊患者中升高都在较晚就诊患者中升高(0.96 and 0.81)(0.96 and 0.81)NEJM,Volume 361:868-877,2009.对于所有胸痛患者:传统肌钙蛋白T敏感性低于敏感肌钙蛋白注注:所有患者的结果证实了敏感所有患者的结果证实了敏感TnI检测检测(0.04 ng/mL 分界点)的较高敏感性的较高敏感性(90.7%)和和NPV(96.4%)&TnT 第四代第四代(10%CV 分界点)证明有最高的特异性证明有最高的特异性(97.2%)和和PPV(88.8%)NEJM,Volume 361:868-877,2009.注注:与传统标志物相比敏感与传统标志物相比敏感TnI检测检测(0.04 ng/ml 分界点)证实有最高的敏感性证实有最高的敏感性(84%)和和 NPV(94%)&TnT 第四代第四代(10%CV 分界点)证实有最高的特异性证实有最高的特异性(98%)和和 PPV(88.9%)对于早期胸痛患者:传统肌钙蛋白T,敏感性低于敏感肌钙蛋白NEJM,Volume 361:868-877,2009.各种肌钙蛋白检测的特点p肌钙蛋白肌钙蛋白T T与肌钙蛋白与肌钙蛋白I I的生物学差异的生物学差异p肌钙蛋白肌钙蛋白I I的非标准化问题的非标准化问题p传统肌钙蛋白传统肌钙蛋白T T检测的特点检测的特点p绝大多数现有肌钙蛋白无法满足绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHOWHO的检测标准的检测标准肌钙蛋白实验室检测各种指标的意义肌钙蛋白实验室检测各种指标的意义AMI的的Cutoff值（值（WHO）10CV（ESC/ACC）99的参考上限（的参考上限（ESC/ACC）97.5的参考上限的参考上限检测限检测限无蛋白的样本无蛋白的样本0.500.060.040.030.010.00Roche Elecsys Gen 4 TnTp每个心脏标志物都应建立参考决定范围，且是基于正每个心脏标志物都应建立参考决定范围，且是基于正常健康无心脏疾病史的人群（参考人群）常健康无心脏疾病史的人群（参考人群）p对于心脏肌钙蛋白和对于心脏肌钙蛋白和CK-MB，值的升高应定义为测，值的升高应定义为测量值超过参考对照组的第量值超过参考对照组的第99百分位数百分位数p每个检测第每个检测第99百分位数可接受的误差应百分位数可接受的误差应 变异系数变异系数的的10%NACB和IFCC指南对于ACS心脏标志物检测的建议Apple F et al.NACB Practice Guidelines in ACS;Circulation 2007,352-355NACB：National Academy of Clinical Biochemistry 美国临床生化科学院美国临床生化科学院 IFCC：international federation of clincal chemistry and laboratory medicine 国际临床国际临床化学学会化学学会 只有少数肌钙蛋白检测能够满足只有少数肌钙蛋白检测能够满足ESC和和ACC的检测标准的检测标准Siemens Centaur TnI Ultra(2nd)Abbott ARCHITECTBeckman Access AccuTnI(2nd)Siemens Immulite 2500 STATSiemens Immulite 1000 TurboSiemens VISTA(2cd)Ortho Vitros ECi(2nd)Siemens Dimension RxL(2cd)BioMerieux Vidas TnI-UltraAbbott AxSYM ADV(2cd)Tosoh AIA 21(2cd)符和符和ESC/ACC 标准标准危险分层危险分层=99th centile URL=10%CV0.040.030.0120.0320.040.060.0340.150.640.0450.14YesNoNoYesNoNoNo0.009*=Limit of detection*0.01*0.012*0.04*0.20.420.1*0.0150.070.04NoYesNoNoYesYesYesNoNoYesYes0.01*YesNo*0.020.040.16NoNo0.06*0.09内容 急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS）心脏生化标记物检测的历史）心脏生化标记物检测的历史目前诊断目前诊断ACSACS各种肌钙蛋白的局限性各种肌钙蛋白的局限性高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势高敏肌钙蛋白T在临床应用上的优势p高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T的检测敏感性的检测敏感性p高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T在在ACSACS诊断筛查中的价值诊断筛查中的价值高敏肌钙蛋白T在临床应用上的优势p高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T的检测敏感性的检测敏感性p高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T在在ACSACS诊断筛查中的价值诊断筛查中的价值肌钙蛋白肌钙蛋白T T检测的发展检测的发展 19891st 2cd 3rd 4th5thELISA Troponin TEnzymun Troponin TElecsys Troponin TElecsys Troponin TElecsysTroponin TElecsys Troponin T 高敏感度1 cardio-specific monocl.Ab2 cardio-specific monocl.ab(cal:牛 cTnT)2 cardio-specific monocl abcal:人人 rec.cTnT不受肝素的干扰不受肝素的干扰最低检测浓度最低检测浓度:0.003 ng/ml第第99百分位数百分位数:0.014 ng/ml10%CV:0.013 ng/ml1993199620052009Elecsys TnT-hs 检测与传统肌钙蛋白T检测的比较TnT 第四代检测第四代检测TnT-hs 检测检测样本量样本量15 l15 l50 l 50 l 样本类型样本类型血清血清,肝素肝素-und-und EDTA-EDTA-血浆血浆血清血清,肝素肝素-und-und EDTA-EDTA-血浆血浆孵培时间孵培时间9(STAT)/18 9(STAT)/18 分钟分钟9(STAT)/18 9(STAT)/18 分钟分钟最低计量范围最低计量范围0.01 ng0.01 ng/ml/ml0.003 n0.003 ng/mlg/ml稀释度稀释度1:101:101:101:10初步结果(445 人)第第99百分位数百分位数=0.014 ng/ml Elecsys TnT-hs正常人群中第99百分位数：0.014 ng/mlConfidential:For Internal Use Only来自来自5 54646位健康志愿者位健康志愿者TnT-hs检测10%CV为0.013 ng/ml小于第小于第99百分位数百分位数,符合指南对于检符合指南对于检测标准的要求测标准的要求10%CV at 0.014 ng/ml Confidential:For Internal Use OnlyTnT-hs 在第在第99百分位数的百分位数的URL值时能小于值时能小于10%CV(14 pg/ml)Elecsys TnT-hs 是少数符合是少数符合ESCESC和和ACCACC指南指南要求的高敏肌钙蛋白 符和符和ESC/ACC 标准标准From the updated table from IFCC Website,Analytical characteristics of commercial Tn assays as stated by manufacturer(Oct 2008)危险危险分层分层YesSiemens Immulite 2500 STATSiemens Immulite 1000 Turbo=99th centile URL=10%CV*=Limit of detection*Roche Elecsys TnTSiemens Centaur TnI Ultra(2nd)Abbott ARCHITECTBeckman Access AccuTnI(2nd)0.040.030.0120.0320.04 0.060.0340.030.150.64Siemens VISTA(2cd)0.0450.14YesNoNoYesNoNoYesNo0.009*0.01*0.006*0.01*0.012*0.04Ortho Vitros ECi(2nd)*No0.0050.0130.20.42Roche Elecsys TnT-hs0.0140.1*0.0150.070.04Siemens Dimension RxL(2cd)NoYesYesYesNoNoYesYesYesNoNoBioMerieux Vidas TnI-UltraYes0.01*YesNo*0.02Abbott AxSYM ADV(2cd)0.040.16NoNoTosoh AIA 21(2cd)0.06*0.09高敏肌钙蛋白T在临床应用上的优势p高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T的检测敏感性的检测敏感性p高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T在在ACSACS诊断筛查中的价值诊断筛查中的价值应用更敏感的心脏肌钙蛋白T检测早期诊断急性心肌梗死：APACE研究研究研究设计和入选人群：研究设计和入选人群：p持续进行的前瞻性国际多中心研究设计，与巴塞尔大持续进行的前瞻性国际多中心研究设计，与巴塞尔大学医院协作学医院协作:AAdvantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome Evaluation(APACE)急性冠脉综合症评价的优势预测指标急性冠脉综合症评价的优势预测指标p5 所医院所医院:3 所在瑞士所在瑞士,1 所在德国所在德国,1 所在西班牙所在西班牙p患者患者:n=786 p纳入标准纳入标准:到急诊室时到急诊室时(ED)有有AMI(急性心肌梗死急性心肌梗死)的症状，且发生或发展高峰在最近的症状，且发生或发展高峰在最近12小时内小时内p排除标准排除标准:需要透析的终末期肾功能不全需要透析的终末期肾功能不全NEJM,Volume 361:858-867,2009.718位患者症状提示位患者症状提示AMI(68 位患者被排除，由于没有位患者被排除，由于没有cTn 值值)最终诊断最终诊断:由两位独立的心内科医生根据从到由两位独立的心内科医生根据从到ED就诊至就诊至60天随访的所有记录天随访的所有记录裁定裁定AMI 诊断基于目前的指南诊断基于目前的指南:临床上有与心肌缺血相符的心肌坏死的证据。坏死诊断的确立是本地临床上有与心肌缺血相符的心肌坏死的证据。坏死诊断的确立是本地cTn升高和升高和/或降低后的值有高于第或降低后的值有高于第99百分位数且不精确度百分位数且不精确度10%。不稳定性心绞痛的诊断不稳定性心绞痛的诊断:正常正常Tn水平和典型的静息时心绞痛水平和典型的静息时心绞痛;之前有稳定性心绞痛后恶化之前有稳定性心绞痛后恶化;心脏运心脏运动试验阳性或心脏导管检测冠状动脉有狭窄动试验阳性或心脏导管检测冠状动脉有狭窄 70%;不明确不明确AMI的病例或的病例或60天内有心源性猝死的天内有心源性猝死的本地本地cTn 检测检测:Roche 第四代第四代 cTnT,Abbott Axsym TnI ADV,Beckmann Coulter Accu cTnI 常规在就诊时抽血或在之后的常规在就诊时抽血或在之后的6-9小时小时APACE 研究方法：p心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白(cTn)检测检测:应用盲法确定应用盲法确定 p连续抽血，急诊就诊时和连续抽血，急诊就诊时和1,2,3和和6小时小时p接受者操作特征接受者操作特征(ROC)曲线应用于比较曲线应用于比较cTns 检测检测 p评价了五种评价了五种cTn检测检测,四种敏感肌钙蛋白和一种传统四种敏感肌钙蛋白和一种传统肌钙蛋白：肌钙蛋白：nAbbott cTnI-ArchitectnSiemens cTnI-UltranRoche cTnT-hsnRoche cTnInRoche cTnT gen 4thAPACE 研究方法：所有比较的敏感肌钙蛋白中，高敏肌钙蛋白T检测极限最低且符合且符合ESCESC和和ACCACC对于检测稳定性的对于检测稳定性的要求要求p5个单独测试的检测中只个单独测试的检测中只有有Roche TnT-hs和和Siemens TnI-Ultra满足满足ESC和和ACC指南的指南的要求，：其要求，：其10%的的CV值值第第99百分位数百分位数p*1:最终最终TnT-hs LoD=0.003 g/L (包装包装说明书说明书)p*2:最终最终Roche TnI LoD=0.16 g/L(包包装说明书装说明书)LoDg/L99th percg/L10%CVg/LAbbott cTnI Architect0.010.0280.032RochecTnT gen 4th0.010.010.035Roche TnT-hs0.002*10.0140.013Roche TnI0.10*20.160.3Siemens TnI-Ultra0.0060.040.03LoD=检测极限;perc=百分位数APACE 研究-入选人群17%17%的患者诊断的患者诊断AMI(123/718)AMI(123/718)，16%16%的患者为不稳的患者为不稳定性心绞痛定性心绞痛高敏肌钙蛋白T检测敏感性优于传统肌钙蛋白TAPACE APACE 研究结果：研究结果：所有患者所有患者(n=718)AUC (95%confidence interval)Abbott cTnI Architect0.96(0.94-0.98)Roche cTnT-hs0.96(0.94-0.98)Roche TnI0.94(0.92-0.97)Siemens TnI-Ultra0.96(0.94-0.98)Roche TnT gen 4th0.90(0.86-0.94)4种新种新cTn检测的敏感性比传统肌钙蛋白检测的敏感性比传统肌钙蛋白T都有显著提高都有显著提高高敏肌钙蛋白T检测敏感性优于传统肌钙蛋白TAPACE APACE 研究结果：研究结果：敏感性敏感性(95%CI)特异性特异性(95%CII)阴性预测值阴性预测值(NPV)阳性预测值阳性预测值(PPV)Abbott cTnI Architect99th percentile86 (79-.92)92(90-94)97(95-98)69 (61-76)Roche cTnT-hs99th percentile95 (90-98)80(77-83)99(97-100)50(43-56)Roche TnI99th percentile84(76-90)94(95-98)97(95-98)73(65-80)Siemens TnI-Ultra99th percentile89(82-94)92(89-94)96(96-99)68(60-76)Roche TnT gen 4thLimit of detection(0.01 g/L)10%CV(0.035 g/L)83(76-90)72(64-80)93(91-95)97(96-98)97(95-98)94(92-96)72(64-79)85(76-91)注注:TnT-hs(第99百分位数URL 分界值)证明有最高的敏感性证明有最高的敏感性(95%)和和 NPV (99%)&第四代第四代 TnT (10%CV 分界值)有最高的特异性有最高的特异性(97%)和和 PPV(85%)胸痛发生胸痛发生 3 小时小时 (n=222)C.Mller,et al NEJM 2009(unpublished)早期胸痛者，高敏肌钙蛋白T检测敏感性优于传统肌钙蛋白TAPACE APACE 研究结果：研究结果：pROCROC曲线贯穿所有曲线贯穿所有cTncTn检测的检测的不同浓度，不同浓度，p第四代第四代TnTTnT的值的值 0.01 0.01 ng/ml(LoD)ng/ml(LoD)的就不能报告且的就不能报告且敏感性和特异性也不能在这敏感性和特异性也不能在这样低的浓度区域中得到计算样低的浓度区域中得到计算;pTnT-hsTnT-hs的结果在的结果在0.003 ng/mL 0.003 ng/mL(LoD)(LoD)就开始报告就开始报告p在低浓度区在低浓度区(0.003-0.010(0.003-0.010 ng/mL)ng/mL)没有第四代没有第四代TnTTnT的检测的检测值，致使在曲线右段出现直值，致使在曲线右段出现直线线？p建立建立ROCROC曲线中应用的标准化曲线中应用的标准化概念的局限性解释了这样的概念的局限性解释了这样的表现。表现。新新cTn检测的优势最能在早期就诊者中体现检测的优势最能在早期就诊者中体现早期胸痛者,高敏肌钙蛋白T检测敏感性优于传统肌钙蛋白T APACE APACE 研研究结果：究结果：敏感性敏感性(95%CI)特异性特异性(95%CI)阴性预测值阴性预测值(NPV)阳性预测值阳性预测值(PPV)Abbott cTnI Architect第99百分位数(0.028 g/L)70 (50-.86)96(92-98)96(92-98)70 (50-86)Roche cTnT-hs第99百分位数(0.04 g/L)85 (66-96)84(78-89)98(94-99)42(29-56)Roche TnI第99百分位数(0.16 g/L)63(42-81)96(95-98)95(91-98)71(49-87)Siemens TnI-Ultra第99百分位数(0.040 g/L)77(56-91)95(90-97)97(93-99)67(47-83)Roche TnT gen 4th检测极限(0.01 g/L)10%CV(0.035 g/L)56(35-75)44(26-65)95(91-98)99(96-100)94(90-97)93(88-96)60(39-79)80(52-95)注注:TnT-hs敏感性最高敏感性最高(85%)且且 NPV(98%)&第四代第四代 TnT(10%CV 分界点)证明有最高的特异性证明有最高的特异性(99%)和和 PPV(80%)胸痛发生的时间很难评估且患者的感受因人而异胸痛发生的时间很难评估且患者的感受因人而异(如如 糖尿病患者糖尿病患者),而且受到许多而且受到许多变量的影响变量的影响AMI的患者的患者,胸痛发生到至医院就诊的平均时间约为胸痛发生到至医院就诊的平均时间约为4小时小时高敏肌钙蛋白T 检测敏感性在胸痛发作后的所有时段都优于传统肌钙蛋白T APACE 研究结果：研究结果：胸痛后连续采样,高敏肌钙蛋白T对于急性心梗诊断准确性最高APACE 研究结果研究结果 注注:在第在第6 6小时才有点，第四代小时才有点，第四代 TnTTnT和和 TnT-hs TnT-hs 都证明有最高的都证明有最高的 AUC(0.98)AUC(0.98)在在1 1小时采样点小时采样点,TnT-hs,TnT-hs 显示出最高的显示出最高的 AUC(0.98)AUC(0.98)第四代第四代 TnTTnT检测显示出随着时间变化检测显示出随着时间变化 AUC AUC 持续升高持续升高胸痛后连续采样,高敏肌钙蛋白T对于急性心梗诊断准确性最高APACE 研究结果研究结果 p结合就诊时结合就诊时cTn和和1小时小时&2小时的改变能轻度增高在就诊时小时的改变能轻度增高在就诊时得到的得到的AUC，且与在，且与在1小时和小时和2小时取样的小时取样的AUC有可比性有可比性0 h 加加 1 h-0 h(n=519)0h 加加 2 h-0 h(n=440)Abbott cTnI Architect0.97(0.96-0.99)0.97(0.95-0.99)Roche cTnT-hs0.98(0.97-0.99)0.97(0.95-0.99)Roche TnI0.96(0.93-0.99)0.97(0.95-0.99)Siemens TnI-Ultra0.97(0.94-0.99)0.97(0.94-0.99)Roche TnT gen 4th0.94(0.90-0.98)0.96(0.93-0.99)对于不稳定性心绞痛，高敏肌钙蛋白T诊断准确性最高APACEAPACE研究结果研究结果p与与AMI比较，敏感比较，敏感cTn检检测在不稳定性心绞痛中的测在不稳定性心绞痛中的值显著降低值显著降低p用新用新Tn检测来鉴别非稳定检测来鉴别非稳定性心绞痛和非心源性胸痛性心绞痛和非心源性胸痛的诊断准确度显示出它们的诊断准确度显示出它们之间有显著的之间有显著的cTn检测结检测结果间的区别果间的区别AUC(95%confidence interva