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8D-異常處理方法2022-1-221課程大綱第一部分：簡介第一部分：簡介-使用使用8D處理問題的必要性處理問題的必要性 第二部分：第二部分：D-0: 策劃階段策劃階段 - 變化是什麼 - 問題描述 - 回復緊急對策第三部分：第三部分：D-1: 建立小組建立小組 - 小組成員 - 考慮一些可能出現的問題 - 小組目標第四部分：第四部分：D-2: 問題確認問題確認 - 不良為何？ - 不良描述 - 確認是否需要其它額外訊息 - “什麼是什麼不是“2022-1-222第五部分：第五部分： D-3: 提出緊急改善對策提出緊急改善對策 (ICA) - 提出緊急改善對策的方法 - 緊急改善對策的有效期限第六部分：第六部分： D-4: 根本原因分析及確認根本原因分析及確認 - D-4的要求 - 根本原因確認第七部分：第七部分： D-5: 永久改善對策永久改善對策 (PCA) - 選擇最佳的永久改善 - 消除制程中的“疏忽點”第八部分：第八部分： D-6: 永久改善對策的實施，驗證永久改善對策的實施，驗證第九部分：第九部分： D-7: 預防再發生預防再發生 - 改善系統 - 系統性的改善第十部分：第十部分： 案例分析案例分析第十一部分：第十一部分： 結案，附件結案，附件第十二部分：第十二部分： 深入練習深入練習2022-1-223第一部分：簡介第一部分：簡介2022-1-224起源於起源於MILSTD1520美國政府首次在1974年將此系統寫入Mil-Std-1520 不合格材料糾正措施和處理系統內最新版本：1986C已經於1995年取消FORD將8D真正帶入汽車行業，並得到廣泛推廣和運用2022-1-2258D-異常處理方法主要觀點：永久解決問題，避免再次發生。這就要求做一些“超前的工作” ，如制程/產品改善以及一些其它具有超前意識的活動。8D流程的基本步驟：a) 分析根本原因b) 預防再發生c) 解決系統問題（體系性措施）2022-1-226為什麼使用8D方法 問題需要解決，朝著好的方向發展 如果實施一些治標不治本的改善措施，問題很有可能再次出現（創可帖方式） 如果問題能夠有效的解決的話，企業則可以更為有效的將資源運用於創新，以及其它的一些預防性的措施上面。 福特公司應用8-D解決問題2022-1-227過去，現在，未來三階段的工作過去，現在，未來三階段的工作2022-1-2288D 概要 D-0: 策劃階段 D-1: 建立一個小組 D-2: 描述問題 D-3: 提出臨時改善對策 特別提示：提出緊急對應措施D-4: 找出根本原因識別問題的結症所在(5WHYs) D-5: 為解決問題提出永久改善對策 D-6: 實施永久改善對策 D-7: 預防再發生(改善系統) D-8: 肯定改善小組做出的努力2022-1-229 分析步驟 D2描述問題 D4找出根源原因 執行步驟 D3分析步驟和執行步驟2022-1-22108D報告的重要性2022-1-2211第二部分：D-02022-1-2212D-0: 策劃階段當某些事情發生變化(如績效下降)，輿預期的水平有偏差時，就需要用8D方法解決問題。問題： 1.什麼發生了變化，症狀是什麼？2.是否可以清楚的將問題加以描述並量化？3.是否有緊急應對措施（ERA）以保障客戶的利益不受損害？ERA指客戶端的產品的緊急處理方式, 除了重大異常以外, 通常都是N/A產品緊急處理方式通常是 Hold 或退回製造廠處理2022-1-2213D0: Symptom(s) Symptom(s) 症狀 將客戶端所發生抱怨的症狀加以定性及定量化 針對此症狀決定是否使用 8D 及8D應該處理及預防的範疇 用以確認 Symptom(s) 的工具圖表 Trend Charts/ Pareto2022-1-2214D0 與 D3 的比較 成 品 半 成 品Compaq VIA ASEK問題描述: D0: 徵兆(產品不良現象)D2: 問題描述緊急對策: D0: 緊急反應措施D3: 暫時管制措施2022-1-2215第三部分：D-12022-1-2216D-1: 成立小組該小組必須對制程或系統有一定的認識，有能力在給定的時間內解決問題。小組成員：1.領導(who owns 控制the problem)行使职权来执行小组的建议。同小组一起评审评估问题表格同小组一起设置目标和任务1.組長2.組員3.Writer4.記錄員5.協調者/規劃時間者6.能夠給予其它幫助的專家，他們可以是企業內部成員也可以是外部組織成員2022-1-2217可能會出現的障礙1.小組成員分工不明確2.時間限制3.缺乏溝通4.缺乏管理層的支持5.目標制定不合理6.領導力不強2022-1-2218小組目標 需要完成什麼(最終目標) 怎樣達成最終目標2022-1-2219第四部分：D-22022-1-2220D-2: 問題描述D-2, 第一步: 對象是什麼，問題是什麼 (that is, “What is Wrong with What”)案例1: 表面塗層脫落對象=塗層問題=脫落案例2: 計算機內存不足對象=問題=案例3: 接上電源後加熱器保險絲熔斷 對象=問題=案例4: 隨著時間的推移，油漆起泡脫落對象=問題=備注：在此階段不應對問題進行分析，即使根本原因很明顯2022-1-2221D-2. 第二步: 繼續深入描述問題 1. 問題是什麼 what 2. 何時發生 when 3. 何地發生 where 4. 何人發現who 4. 嚴重程度how much，數量、尺寸、良率等根據以下案例，完成D-2的第1，2步案例：1998年10月16日凌晨2點， Brownsville鎮附近Yakil河大壩出現裂縫，所幸那年夏天的水位不高，沒有造成嚴重後果，裂縫也很快修補好了。2022-1-2222Narrative讲述由Aerotrans Airlines塞浦路斯生產的雙引擎驅動式飛機，一次夜晚飛越內布拉斯加州時，其中一個汽化器驅動引擎熄火。飛行員被迫緊急降落在田地上。沒有人員傷亡，但是飛機已經受到嚴重損害，從保險的角度來看，屬於“全損”。引擎是由總部設在紐約的Bowmar航空公司生產的JT300型引擎。失效原因尚在調查中。2022-1-2223D-2, 第三步第三步: 識別一些需要掌握更多信息的地方識別一些需要掌握更多信息的地方 針對飛機引擎失效案例，你覺得還需要哪些對解決問題有幫助的信息？1.引擎為什麼會失效？2.引擎，飛機之前的使用記錄？3.引擎制造商是否有特別提醒注意事項？4.該型號引擎之前是否有過失效情況5.-6.-7.-2022-1-2224D-2, 第四步: 通過問問題的方式列出一些問題。完成下頁的表格2022-1-2225D-2 工作表2022-1-2226D-2 Worksheet2022-1-2227第五部分： D-32022-1-2228為何要有 D3? 客戶的產品在公司是24小時不分假日連續生產的 不能提供暫時管制措施,就得將產品 Hold住或停止生產 D3 必需在連續24小時內提供給客戶 (含假日) 常使用加大樣本抽樣,增加自主檢查條數,當站或檢驗站100%全檢2022-1-2229D-3: 提出臨時改善對策（ICA）D-3的原理: a.為提出永久改善對策爭取時間b.使客戶免受影響c.出於成本，品質以及聲譽的考慮，提出臨時改善對策 a). 如果要你給Bowma Aviation 的CEO提出一些建議，你會建議實施哪些臨時改善對策？ b). 是否能夠給出一些緊急改善對策？2022-1-2230第六部分: D-42022-1-2231D-4:根本原因和流出原因的分析及驗證根本原因和流出原因的分析及驗證實施D-4的目的:a. 隔離並驗證根本原因b. 隔離並驗證制程中產生不良可以被發現但是未能發現的地方。2022-1-2232魚骨圖 問題的 果MATERIAL(因 1)因 2ENVIRON-MENT(因 1)因 2MAN(因 1)MACHINE(因 1)METHOD(因 1)因 2因 2因 2因 2因 3因 3因 3因 42022-1-2233使用“五WHYs法”分析不良原因2022-1-22345 Why 範例: 為何停機 問1:為什麼機器停了? 答1:因為機器超載, 保險絲燒斷了2022-1-22355 Why 範例: 為何停機 問1:為什麼機器停了? 問2:為什麼機器會超載? 答1:因為機器超載, 保險絲燒斷了 答2: 因為軸承的潤滑不足2022-1-22365 Why 範例: 為何停機 問1:為什麼機器停了? 問2:為什麼機器會超載? 問3:為什麼軸承會潤滑不足? 答1:因為機器超載, 保險絲燒斷了 答2: 因為軸承的潤滑不足 答3: 因為潤滑幫浦失靈了2022-1-22375 Why 範例: 為何停機 問1:為什麼機器停了? 問2:為什麼機器會超載? 問3:為什麼軸承會潤滑不足? 問4: 為什麼潤滑幫浦會失靈? 答1:因為機器超載, 保險絲燒斷了 答2: 因為軸承的潤滑不足 答3: 因為潤滑幫浦失靈了 答4: 因為幫浦的輪軸耗損了2022-1-22385 Why 範例: 為何停機 問1:為什麼機器停了? 問2:為什麼機器會超載? 問3:為什麼軸承會潤滑不足? 問4: 為什麼潤滑幫浦會失靈? 問5: 為什麼潤滑幫浦的輪軸會耗損? 答1:因為機器超載, 保險絲燒斷了 答2: 因為軸承的潤滑不足 答3: 因為潤滑幫浦失靈了 答4: 因為幫浦的輪軸耗損了 答5: 因為雜質跑到裡面去了2022-1-22395 Why 的分佈層次現在現在看得到的, 可感覺 , 可測量 問題緊急處理一次因(近因)治標對策 (暫時)n 次因(遠因)治本對策(永久)真因真因真因真因真因whywhywhywhywhy過去過去現象改善行動防呆設計為什麼機器停了?為什麼機器會超載?為什麼軸承會潤滑不足?為什麼潤滑幫浦會失靈?為什麼潤滑幫浦的輪軸會耗損?Longwell QA Dept2022-1-2240 5 Why & 關連圖ON HOLD LOT 太多工程師未作處置Hold Yield太高不合理客戶Releasegood Hold reject待客戶新程式客戶一直未回覆客戶要求作工程分析工程師太忙沒時間處理PC/MFG滿載排不上線測試工程師待客戶指示產品待重測L/B,P/C,TesterHander 問題 工程師出差受訓或請假工程師不知有Hold Lot工程師忘記有Hold Lot工程師未被通知系統通知到別的工程師Longwell QA Dept2022-1-2241層別法,例:降低異常工時 要看變異,好好從層別開始(問題解決效率化) 品質待料整修 Document Document早班中班CategoryEffectCategory品質待料Longwell QA Dept2022-1-2242品質問題偵測流程品質問題偵測流程現象期望 v.s結果差距作業指示書問題成立指示書合宜?指示書清晰?OP訓練合格環境干擾?OP提出改善措施主管關懷主管巡視建立標準作業程序(SOP)及作業指示書(OI)修訂修訂施行訓練及合格認證 排除NONONONONOYESYESYESYESYESYESYES屬性分析比較應有狀態與現有狀應有狀態 : 規格現有狀態 : 問題點比較結果有顯著差距檢討有無規範作業文件檢討作業指示內容規範是否合宜?應否UPDATE?作業指示內各布驟 參數的規範是否詳細清楚?依作業指示對OP施予訓練並通過合格認證進一步評估其他環境因素溫溼度,清潔度,噪音,ESD等週遭雜亂作業人員提出改善行動2022-1-2243問題發現與確認問題發現與確認經驗的參考檢討層別的思想人,工,料,機,T等數據彙總數據收集Check list設計品質問題分析思考流程品質問題分析思考流程推移管理圖分析直方圖分析柏拉圖分析問題點的掌握澄清問題特性要因分析散佈圖分析真因確認證明因果95% Only oneroot cause確認問題點物理現象成立條件中間果要因實際狀況應有狀態水準差異分析研擬對策短期驗證檢討與修訂長期追蹤效果確認標準化2022-1-2244 清晰 使用SPC者是否全然瞭解?輔以圖片為佳. 合宜 REQUIREMENT與客戶要求或INTERNTIONAL STANDARD比應做的重要動作/檢查是否規定在SPEC做完重要動作之記錄.記錄之保存與應用上級VERIFICATION.2022-1-2245再回到Bowmar引擎失效案例通過調查得到的信息:引擎熄火是由於燃料供應中斷。導致中斷的原因是連接燃料罐輿汽化器的管道堵塞。而堵塞物則是由沉積在管道內的碎屑組成的。通過對Bowmar生產流程的審查，發現在裝配過程中未對管道進行檢驗。塑膠管是由Z-Tube塑膠公司，該公司在做出貨檢驗時，只是粗略的做了外觀檢驗。此外， Z-Tube的整個裝配車間並不是十分清潔。2022-1-2246Bowmar伯马公司收到套管後，只是由檢驗部門的主管以樣品進行了檢驗。Bowmar聯繫了Ztube其它的一些客戶了解情況，發現有三家公司也經歷過類似的情況，不過沒有造成爆炸以及人員傷亡。根本原因是什麼？（使用“五WHY法”）疏忽點在哪裡？（因為那個環節的疏忽造成問題沒有被發現，續而產生不良）？2022-1-2247認識疏忽點的重要性2022-1-2248練習深度思考預防: 為什麼生產流程不能預防此問題？保護: 為什麼品保流程不能保護客戶不受此問題的影響？（流出點）預測: 未什麼策劃流程不能預測到此問題的出現？2022-1-2249Bowmar案例的深入思考預防預防: 1): Bomwar或者 Z Tube的生產制程中沒有測試治具用於檢驗。 保護保護: 1): Bowmar 未檢查燃料管道是否堵塞 2): Z Tube出貨前只是進行了粗略的檢驗，因此若有不良的話，發現的可能性也是很小的。預測預測: 1): Bomwar或者 Z Tube电子管沒有風險分析及產品策劃流程來分析失效模式（用於產品投放市場前）。2022-1-2250第七部分: D-52022-1-2251D-5: 選擇並驗證針對根本原因以及流出原因提出的永久改善對策(PCA）D-5的目的:a.為消除根本原因，選擇最好的永久改善對策b.針對流出原因，選擇最好的永久改善對策c.確認永久改善對策的實施是有效的d.確認在實施永久改善對策時，不會產生其它的問題e.為永久改善對策制定完成時間表所有的永久改善對策的提出都是經過縝密思考，將所有的優勢及風險都考慮在內，而不應該有任何可能導致問題再次出現的草率提出的/創可式的對策。你能給BowmarCEO一些關於永久改善對策的建議？將所有的永久改善對策列在一起，從中選擇最好的對策。2022-1-2252所有的永久改善對策(完成D-5)1.2.3.2022-1-2253第八部分: D-62022-1-2254D-6: 實施並驗證永久改善對策 D-6的目的: a. 策劃並實施所選的永久改善對策b. 確認對策是有效的c. 撤除臨時改善對策d. 長期監測實施結果怎樣驗證永久改善對策已經實施？2022-1-2255效果確認需比較改善前後 方法有: 1. 推移圖 2. 柏拉圖 3. 管制圖 4. 雷達圖 以統計方法驗証效果的顯著與不顯著 2022-1-2256第九部分: D-72022-1-2257D-7: 預防再發生D-7的目的:a. 完善體系（政策，慣例以及程序文件），確保同樣或類似的問題不會再出現。（D-4部分的內容有助輿完成這部分的內容）b. 如有必要，可提出一些系統性的改善對策。關於預防問題再發生，有什麼建議？D-7真正的意義是什麼，帶來的益處是什麼？2022-1-2258深入思考對問題做8D分析後，會得到一些改善系統的方法，如：a)將對策應用輿廠內的其它制程/產品b) 在其它領域應用失效模式和後果分析c)修改廠內SOPs一般說來，“橫向思考”目的是為了審查所有的制程和產品中是否有能夠應用所得到的教訓並實施所提出的改善對策。2022-1-22598-D結案2022-1-2260D-8: Recognition识可最後一步是肯定小組成員在分析過程中做出的努力。對於有特殊貢獻的成員，可以給予適當的獎勵。2022-1-2261公司解決問題工具的共同語言Problem SolvingProblem PreventionIEE統計工具箱,QC7,新QC7手法Key NotesStudy andControlSPCToolsControlPlanFMEACIAPQPQFDBusinessPlanGoal8-DRADSFTA知識管理資訊系統平台2022-1-2262第十部分: 案例分析2022-1-2263Case Study: Omni Systems Relay FailureOmni System是Zener Electronics(專營汽車電子元件)的電磁續電器廠商。續電器即電磁開關。此案中討論的續電器是用於汽車LCM的一種大電流裝置。該續電器用來控制電子元件，以根據周圍光線變化自動開關車前燈。感光器感受周圍光線強度,激活LCM從而開關車前燈。由於須使用大電流，Zener規定鎢絲必須接續到接觸臂以承受6安培的電流。須電器的Omni料號為OM25-6A。Omni有一料號為OM25-1A的續電器輿OM25-6A外觀類似，但是只能承受1安培的電流。兩種類型的續電器均用如圖所示的黑色塑膠盒封裝。Omni在北卡羅萊納州的工廠生產了2,000,000個OM25-1A和20,000個OM25-6A續電器。2022-1-2264從外觀上看，兩個料號的產品在各個方面都十分相近，只是6A的產品是灰色的，而1A的看起來顏色更偏向銀色。Zener將裝有OM25-6A的LCM提供給汽車業客戶已有一年多時間。據估計目前大約有2000LCM使用在汽車裡。1997.12.04 Zener收到了來自Omni 的5000個OM25-6A。這些續電器次日被組裝於LCM。組裝後，對LCM進行了100次開關測試。所有的LCM在10-15次時就NG。通過追溯發現不良是由續電器造成。LCM不良屬於主要缺失，因為它會導致車前燈無法正常開關。2022-1-2265ScrewActivation CoilContact Point (tungsten)Relay CircuitContact ArmRelay Housing (black plastic)Contact Arm (aluminum)Connection LeadsHousing (plastic)2022-1-2266其它信息經過對不良續電器的分析，發現接觸點被熔在一起，表明承受了過大的電流。經過檢測，發現6A的續電器使用了不相附的接觸臂。在這5000個6A的續電器中使用的接觸臂原本是用於1A續電器上的。換句話說，廠商將低電流的接觸臂誤用於高電流的產品中，從而導致此次不良。1A輿6A的續電器接觸臂除了接觸點的顏色不同外，其它部分均很相似。Omni將1A輿6A的續電器接觸臂裝於白色的塑膠盒內，分別儲存在兩個相鄰的架子上。用黑色的筆在白色標簽上寫有各自的料號。Omni調查後發現是由於拿材料的員工誤拿了1A的接續臂，發至生產OM 25-6A的產線上。因兩種接觸臂看起來十分相似，操作員也沒有仔細看就用於裝配。2022-1-2267幾點信息1.LCM是一種直接插頭因此比較容易替換，Zener需要花25美元，3分鐘替換汽車裡的LCM。2.所有裝有LCM的車銷售到了伊利諾斯州，威斯康星州以及密執根州。3.沒有指明發現LCM不良的具體時間(這意味著什麼？)4.汽車制造商有4000個LCM, Zener有2000個，Omni有20,000存貨。a). 根據此案例，完成D-1到D-7b).做Deep Drill Analysis2022-1-2268Case Study: MDS Company產品;為Electronic Engine Controller Application生產石英制造商：MDS Company廠址：弗羅裡達州普林斯頓廠區所在地的環境：大多數時間都是潮濕，氣候溫熱。平均氣溫為80華氏度，平均相度濕度為80%。MDS的組裝車間沒有裝空調。產品功能：石英相當於一個一個時鐘裝置，用作驅動汽車上引擎控制元件(ECU)的微處理器。ECU用於驅動和控制汽車引擎。不良的ECU會導致引擎熄火。產品應用：ECU的正常使用溫度在-40到+70攝氏度之間。2022-1-2269MDS產品/制程說明：晶片是一個直徑為3毫米的圓形物質。晶片已經裝好並用電線輿外部電路相聯接。然後再將其裝在一個密封的鐵箱內，如下圖所示：封裝過程是在一個封閉的，乾燥的，裝有氮氣的氣室裡進行。氮氣是一種墮性氣體完全不活潑，不像空氣中含有濕氣以及其它的諸如二氧化碳等物質。在鐵的氣密室中，不允許有空氣存在，因為在低溫情況下濕氣會結冰並在晶片上形成顆粒狀的冰，使得晶片不能起到預期的作用。這樣的話，ECU也會失效，導致車的引擎熄火。封裝過程是在一個富含氮氣的氣密室內，通過氣泵，使內部的氣壓達到10psi。為了防止濕氣進入氣密室和鐵殼內，操作員必須使用遙控裝置。 這項工作即煩瑣又花時間。大約要花20秒的時間封裝一個。該項工作是組裝整個晶片的瓶頸項目。2022-1-2270CrystalWire bondsleadsmountMetal package(sealed)2022-1-2271組裝後，MDS會在室溫下(27度)對每一個部件進行檢測，然後運至芝加哥的客戶Orion Electronics.Orion將晶片組裝在ECU上，然後將ECU運送至汽車制造商底特律的Ryan Motor公司。 Ryan將其組裝在他們的Sport Utility Vehicle (SUV).MDS從1998年起就開始為Orion生產這些設備，每月大約交20000個。2000年2月， Ryan向Orion抱怨有200個ECU無法滿足要求。MDS Co.Orion ElectronicsRyan MotorsCustomers2022-1-2272具體的不良為;a). 所有的不良都發生在北部氣候比較寒冷的地區。b). ECU不良都是由晶片造成。 c). 初步的測試顯示ECU在室溫甚至更高的溫度下都能正常運轉，但是 在零度時則不行。Orion的測試流程：第一批ECU是1998年6月生產的。Orion在-40，室溫以及+70度的情況下對成品進行全檢。由於1998年全年都沒有發生不良，1999年6月Orion品質生產部主管決定以抽樣的形式進行相關測試。2022-1-2273其它信息Orion對ECU的不良原因進行了深入調查，確定是由晶片造成的。在高倍放大鏡下，晶片表面有一些痕跡，估計是由於操作時產生了冰而造成的。此信息被反映給了MDS。MDS對其生產制程進行分析調查尋找可能導致濕氣進入的原因。 MDS的工程師在封裝工位發現如下信息：1999.10，為了提高現有生產能力，對封裝工位進行了整改。生產線主管為了提高封裝速度決定不使用遙控裝置，而改用人工操作。這使得操作時間大大縮短，因為人工操作只需要10-10秒。整改後的系統會使空氣混入。為了彌補這一缺陷，氮氣壓增加至20Psi。生產線主管推測，增加的氣壓中可能將空氣帶入到鐵制包裝物中。經過進一步的調查表明在1999.10之後生產的ECU都含有大量的水份。2022-1-2274完成8D報告確保包括：1.根本原因2.永久改善對策3.疏忽點4.永久改善對策效果驗證5.預防再發生措施6.系統的改善方法2022-1-2275事件的時間順序：1998.5- MDS開始為Orion生產晶片.1998.6- Orion開始為Ryan Motors生產ECU.1999.6- Orion開始將全檢改為抽檢.1999.10- 人工操作代替了遠程遙控器.2000.2- Ryan Motors向Orion抱怨ECU不良.請以Orion的身份完成一份8D報告。2022-1-2276Thank you!2022-1-2277
