2022年外科病人的体液失调-外科学总论课件.docx

精选学习资料 - - - - - - - - - 外科病人的体液失调 赣南医学院附属医院 何侃教授 第一节 概述 正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常的基本保证；创伤及很多外科疾病均可导致体内水、些问题是外科病人治疗中的一个重要内容；一、体液的基本情形 1、体液的容量及其分布：容量：占体重的 60（女性 55-60 ）分布： 40- 细胞内液（女性 35-40） 20- 细胞外液（体内环境） 15- 组织间液 5- 血浆 2、体液电解质浓度 细胞外液（以血浆为代表）电解质和酸碱平稳失调, 处理这Na离子 135-145mmol/L K 离子 3.5-5.5mmol/L Cl 离子 98-108mmol/L Ca离子 2.25-2.75mmol/L Mg离子 0.70-1.10mmol/L 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - P离子 0.96-1.62mmol/L 碳酸氢根 21-27mmol/L BUN3.2-7mmol/L 其他：胆固醇（ TL）4.5-7.0g/L 蛋白质（ TR）60-80g/L 葡萄糖（ GS）3.9-5.6mmol/L ×3、体液的渗透压由半透膜分开的两种不同浓度的溶液,发觉浓度低的溶剂 （水）进入到浓度高的溶液中, 这种现象称为渗透； 渗透压是指溶液能阻挡渗透现象连续发生而达 到动态平稳时的压力；渗透压为 290-310mmol/L 渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多少有关,而与颗粒的大小、电解质、非电解质的价数无关, 只要溶质的颗粒数相等, 就渗透压相等； 依据阿佛加德罗定律：任何一摩尔物质具有相同的分子数 具有相同的颗粒数,具有相同的渗透压；6.02 × 1023个；相同摩尔浓度的溶液目前医学上统一规定将体液中的溶质的浓度单位都用 mmol /L ,只要 mmol /L 相等, 不管是电解质仍是非电解质,渗透压相等；体液的渗透压等于体液各种 物质的 mmol /L 相加,细胞内液与细胞外液渗透压相等,即为 290-310 mmol /L ；血浆渗透压的简易测定方法：血浆渗透压 =（Na+K+）× 2+葡萄糖 +BUN 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 4、体液的 PH值：PH 7.35-7.45 当 H+=40nmol/L,PH值为 7.4 二、体液平稳及渗透压的调剂体液及渗透压的平稳是依靠神经内分泌系统的调剂、渗透压的调剂；下丘脑垂体后叶抗利尿激素（ADH）血容量维护和复原 - 肾素 - 醛固酮（ ADS）两系统作用于肾,调剂水、电解质吸取及排泄,从而达到维护体液平稳；三、酸碱平稳的调剂1、 体液中的缓冲系统 HCO3-/H2CO3 NaHPO4-/NaH2PO4 Hb-/HHb 2、 肺的调剂目 前 是 体 内 排 出 二 氧化 碳 的 唯 一 出 路 , 每日 人 体 内 产 生 二 氧 化 碳 约 15000mmol,均可通过肺排出体外；当 PH下降时,肺排出二氧化碳增多；当.3、 肾的调剂PH上升时,肺排出二氧化碳削减；肾是排出体内固定 （非挥发性） 酸碱的唯独器官, 人体体内每日产生酸碱约名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 50-100mmol均要由肾排出；肾同时仍能有保碱作用和排酸作用；酸碱调剂： Na+-H+交换,排 H+ ； HCO3-再吸取, NH3+H+-NH4+ 排出 尿液酸化排 H+ 四、水电解质及酸碱平稳在外科中的重要性 : 1、外科临床水电解质及酸碱平稳失调病人多,准时识别和积极订正是治疗 的首要任务；2、病人内环境的相对稳固是外科手术胜利的基本保证；3、把握水电解质及酸碱平稳失调的诊断和处理是外科医师的基本要求；其次节 体液代谢的失调体液平稳失调可以有三种表现：容量失调、 浓度失调和成分失调； 容量失调是指等渗性体液的削减或增加, 只引起细胞外液量的变化, 而细胞内液容量无明显转变；浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或削减,以致渗透微粒的浓度发生转变,也即是渗透压发生转变； 细胞外液中其他离子的浓度转变虽能产生各自 的病理生理影响, 但因渗透微粒的数量小, 不会造成对细胞外液渗透压的明显影 响,仅造成成分失调；一、水和钠的代谢紊乱名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 说明： 1、输液总量 =生理需要量 +已丢失量 +连续丢失量；（1）生理需要量是患者在寂静、休息状态下必需的液体量；运算公式：生理需要量（ ml）=（10Kg × 100 ）+（11-20Kg × 50 ）+（21Kg × 20 ）儿童每 100ml 含 NaCL3mmol（相当于生理盐水 10KCL1.5ml）20ml）,含 KCL2mmol（相当于成人含 NaCL4.5g（相当于生理盐水 500ml）,含 KCL3g（相当于 10KCL30ml）（2）已丢失量是患者发病起至输液前丢失的量,一般按脱水程度运算,也 可按公式运算；（3）连续丢失量是指患者已输液治疗后再丢失的量,按护理记录中的引流 物、呕吐物等实际运算；2、输液的原就：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾；四、水中毒 二、体内钾的反常 98存在于细胞内,是细胞内最主要的电解质；细胞外液 体内钾总含量的 的含钾量仅是总量的 2,但它具有重要性； 正常血清钾浓度为 3.5-5.5mmol/L ；钾的生理功能：1、参加、维护细胞正常代谢；2、维护细胞内液的渗透压和酸碱平稳,当PH值 7.35 ,钾离子进入细胞外,与氢离子交换；当 PH值 7.45 ,钾离子进入细胞外,与氢离子交换；3、维护神经肌肉的兴奋性；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 4、维护心肌正常功能；（一）低钾血症：血清钾浓度低于 3.5mmol/L 病因：摄入不足、排出过多、细胞内转移；临床表现：肌无力、心脏受累、低钾性碱中毒 治疗： 1、补钾,通常实行分次补钾,边治疗边观看的方法；可分为口服和 静脉补钾；2、静脉补钾的原就：（1）量不宜过多,每日 3-6gKCL；（2）浓度不宜过高, 0.3 ；（3）速度不宜过快, 80 滴/ 分,每小时不超过 20mmol；（4）补钾不宜过急,宜在 3-5 天内分次补足；40ml /h ；（5）无尿不补钾；尿量大于（二）高钾血症 血清钾浓度超过 5.5mmol/L 病因：摄入过多、肾排钾功能减弱、细胞内钾的移出临床表现：无特异性,严峻者有微循环障碍表现, 常有心动过缓或心律不齐,可致心搏骤停；治疗：停用含钾的药物及溶液、降低血钾浓度、对抗心律失常；三、体内钙的反常名师归纳总结 机体内钙的绝大部分 （99）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨髂中；细胞第 6 页,共 11 页外液钙仅是总钙量的0.1 ；血清钙浓度为2.25-2.75mmol/L ,相当恒定,其中- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 约半数为蛋白质结合钙, 5为与有机酸结合的钙；其余的 45为离子化钙,这部分钙起着维护神经肌肉稳固性的作用；钙削减；PH降低时离子钙增加, PH上升时离子（一）低钙血症：低于 2.25mmol/L 临床表现：神经肌肉兴奋性增强治疗：订正原发病,同时用 注,以缓解症状；10葡萄糖酸钙 10-20ml 或 5氯化钙 10ml 静（二）高钙血症：高于 2.75mmol/L 主要发生在甲状腺功能亢进症、骨转移性癌等；第三节 酸碱平稳失调体液的相宜酸碱度是机体组织、 细胞进行正常生命活动的重要保证；在 物质代谢过程中, 机体虽不断摄入及产生酸性和碱性物质,但能依靠体内的缓冲 系统和肺及肾的调剂, 使体液的酸碱度可始终维护在正常范畴之内；以 PH表示,但假如酸碱物质超量负荷,或是调剂功能发生障碍,就 正常范畴为 7.35-7.45.平稳状态将破坏, 形成不同形式的酸碱失调； 当任何一种酸碱失调发生之后,机体都会通过代偿机制减轻酸碱紊乱,尽量使体液的 PH复原至正常范畴； 如 HCO3-削减,引起 PH增高,机体会增加排出 CO2,使 PCO2下降；体液 PH值的运算方法（ Hendreson-Hasselbach 方程式）任何一种溶液都有其PH,通过物质作用定律：物质反应速度与反应名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 物的浓度的乘积成正比；例： HA-H+A- K1HA-K2H+ A- H+= K1HA/ K2 A- K1/K2=K（电离常数） H+= KHA/ A- 两边都取 -log -logH+= -logK-logHA/ A- PH=PK+logHA/ A- 将方程式代入到体液中运算体液的 PH H2CO3-H+HCO3- PH=PK+logHCO3-/ H2CO3 PK=6.1 HCO3-=24mmol/l H2CO3=1.2mmol/l PH=6.1+log24/1.2=7.4 H2CO3 在血液中都是以二氧化碳的形式存在,血气分析可直接测出 PCO2（二氧化碳分压）,正常值为 35-45mmHg,而 CO2溶解系数为 0.03 ；PCO2× 0.03= H2CO3 PH=6.1+ logHCO3-/ PCO2 × 0.03 从公式上可见, PH、 HCO3- 和 PCO2是反映机体酸碱平稳失调三大基本名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 要素,而打算 PH的只有 HCO3-和 PCO2的转变；临床上将 HCO3-增多或削减造成PH转变,称为代谢性酸碱平稳失调；将 PCO2增多或削减造成 PH转变,称为呼吸性酸碱平稳失调；代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 HCO3- - PCO2× 0.03 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒以上 4 种基本酸碱平稳失调, 称为原发性酸碱平稳失调； 假如同时存在 2 种以上原发性酸碱平稳失调,称为混合性酸碱平稳失调；. 血气分析1、 血气指标（溶解在血浆中产生的压力）（1）PO2（血氧分压） 75-100mmHg（10-13.3KPa） 2 CaO2 （血氧含量） A：190-200ml/l V:120-140ml/l 3 SaO2 血氧饱和度 A：93-98 V：70-75血红蛋白与氧结合达到饱和程度的百分数名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2、. 酸碱指标：（1）. PH 7.35-7.45 （2）. PCO2（二氧化碳分压） 35-45mmHg （3）. SB（标准碳酸氢根） 22-27mmol/l AB（实际碳酸氢根） 22-27mmol/l （4）BB（缓冲碱） 45-55mmol/l （5）BE（剩余碱） -3-+3mmol/l （6）T CO2（二氧化碳总量） 23-28mmol/l CO2CP（二氧化碳结合力）. 第四节 临床处理的基本原就一、充分把握病史,具体检查病人体征 1、明白是否存在可导致水、电解质及酸碱平稳失调之原发病；2、有无水、电解质及酸碱失调的症状及体征；二、试验室检查1、血、尿常规,血细胞比容,肝肾功能,血糖；2、血清 K、Na、CL、Ca、Mg、P 离子（无机磷）；3、动脉血血气分析；4、血、尿渗透压测定（必要时）程度三、综合病史及上述试验室资料,确定水、 电解质及酸碱平稳失调的类型及名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 四、积极治疗原发病,订正水、电解质及酸碱失调的治疗方案1、积极复原病人的血容量,保证循环状态良好；2、缺氧状态应予以积极订正；3、严峻的酸中毒或碱中毒的订正；4、重度高钾血症的治疗；本次课程终止感谢名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 11 页