重症肌无力疾病知识要点.ppt

重症肌无力疾病知识要点一、概念一、概念n n重症肌无力是一种神经重症肌无力是一种神经重症肌无力是一种神经重症肌无力是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆硷受肌肉接头部位因乙酰胆硷受肌肉接头部位因乙酰胆硷受肌肉接头部位因乙酰胆硷受体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。是体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。是体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。是体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。是T T细细细细胞依赖的、抗乙酰胆碱受体胞依赖的、抗乙酰胆碱受体胞依赖的、抗乙酰胆碱受体胞依赖的、抗乙酰胆碱受体(acetylcholine(acetylcholine receptor,AChR)receptor,AChR)抗体介导的。临床主要特征是局部抗体介导的。临床主要特征是局部抗体介导的。临床主要特征是局部抗体介导的。临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆硷酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平滑抗胆硷酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平滑抗胆硷酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平滑抗胆硷酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平滑肌，表现出相应的内脏症状。肌，表现出相应的内脏症状。肌，表现出相应的内脏症状。肌，表现出相应的内脏症状。二、流行病学资料二、流行病学资料 n nMG可发生于任何年龄。女为男的两倍。可发生于任何年龄。女为男的两倍。发病高峰，女为发病高峰，女为2030岁，男为岁，男为5070岁。岁。25病人于病人于21岁前起病。其罹病率岁前起病。其罹病率为为2/10万万10/10万。万。三、发病机理三、发病机理 发病机理（一）（一）（一）（一）AChR AbAChR Ab起重要作用起重要作用起重要作用起重要作用8585MGMG病人血中有病人血中有病人血中有病人血中有AChRAbAChRAb，其，其，其，其AbAb滴度与临床病情相关；新滴度与临床病情相关；新滴度与临床病情相关；新滴度与临床病情相关；新生儿生儿生儿生儿MGMG出生时血出生时血出生时血出生时血AChRAbAChRAb高，病情重，几天后高，病情重，几天后高，病情重，几天后高，病情重，几天后AbAb滴度下降，滴度下降，滴度下降，滴度下降，病情减轻；病情减轻；病情减轻；病情减轻；MGMG病人血浆交换后，其病情随病人血浆交换后，其病情随病人血浆交换后，其病情随病人血浆交换后，其病情随AChRAbAChRAb滴度下滴度下滴度下滴度下降而好转，若把其血浆，或由其血浆提取的降而好转，若把其血浆，或由其血浆提取的降而好转，若把其血浆，或由其血浆提取的降而好转，若把其血浆，或由其血浆提取的IgGIgG或或或或AChRAbAChRAb输回，则其病情复恶化输回，则其病情复恶化输回，则其病情复恶化输回，则其病情复恶化 ；用由电鳗提取所得；用由电鳗提取所得；用由电鳗提取所得；用由电鳗提取所得AChRAChR主动免疫主动免疫主动免疫主动免疫家兔实验性变态反应性家兔实验性变态反应性家兔实验性变态反应性家兔实验性变态反应性EAMGEAMG，其血，其血，其血，其血AChRAbAChRAb也高；若把由也高；若把由也高；若把由也高；若把由MGMG病人或病人或病人或病人或EAMGEAMG动物血中提取的动物血中提取的动物血中提取的动物血中提取的AChRAbAChRAb，输入实验动物，输入实验动物，输入实验动物，输入实验动物，则可致则可致则可致则可致MGMG的被动转移。这些提示：的被动转移。这些提示：的被动转移。这些提示：的被动转移。这些提示：AChRAbAChRAb可致可致可致可致MGMG且与且与且与且与病情相关。病情相关。病情相关。病情相关。在在在在MGMG病人，尤其是被动转移病人，尤其是被动转移病人，尤其是被动转移病人，尤其是被动转移EAMGEAMG动物动物动物动物NMJNMJ处突触后膜上，处突触后膜上，处突触后膜上，处突触后膜上，用免疫病理学方法，可检出用免疫病理学方法，可检出用免疫病理学方法，可检出用免疫病理学方法，可检出AChRAbAChRAb。这些提示。这些提示。这些提示。这些提示AChRAbAChRAb是是是是通过通过通过通过NMJNMJ处突触后膜上处突触后膜上处突触后膜上处突触后膜上AChRAChR而致而致而致而致MGMG。AChR Ab的作用机理的作用机理与与AChR和和Ach结合部位相结合，竞争性地直接结合部位相结合，竞争性地直接抑制抑制Ach的结合；的结合；与与AChR上非上非Ach结合部位结合，通过空间妨碍结合部位结合，通过空间妨碍作用，间接抑制作用，间接抑制Ach的结合；的结合；通过通过Ab介导的细胞毒作用，而破坏介导的细胞毒作用，而破坏AChR。也有可能抗也有可能抗AChR周围突触后膜的周围突触后膜的Ab，通过激，通过激活补体，破坏该部突触后膜，结果活补体，破坏该部突触后膜，结果AChR脱落。脱落。（二）细胞免疫参与（二）细胞免疫参与（二）细胞免疫参与（二）细胞免疫参与n n用用AChR刺激刺激MG病人周围血淋巴细胞的病人周围血淋巴细胞的淋巴母细胞转化试验，结果提示淋巴母细胞转化试验，结果提示MG病人病人体内有针对体内有针对AChR的特异性细胞免疫。的特异性细胞免疫。MG病人周围血淋巴细胞亚群有变化，用病人周围血淋巴细胞亚群有变化，用提纯的特殊淋巴细胞亚群，可行提纯的特殊淋巴细胞亚群，可行MG的被的被动转移。说明细胞免疫确参与动转移。说明细胞免疫确参与MG的发病的发病机理。机理。（三）补体参与（三）补体参与（三）补体参与（三）补体参与n nMGMG病人血中总补体量减少与病人血中总补体量减少与病人血中总补体量减少与病人血中总补体量减少与MGMG病情恶化有病情恶化有病情恶化有病情恶化有关；关；关；关；MGMG病人与病人与病人与病人与EAMGEAMG动物动物动物动物NMJNMJ处突触后膜上处突触后膜上处突触后膜上处突触后膜上有补体沉积。这些提示补体与有补体沉积。这些提示补体与有补体沉积。这些提示补体与有补体沉积。这些提示补体与MGMG有关。若把有关。若把有关。若把有关。若把AChRAbAChRAb输入补体耗尽了的实验动物，则不能输入补体耗尽了的实验动物，则不能输入补体耗尽了的实验动物，则不能输入补体耗尽了的实验动物，则不能致致致致EAMGEAMG的被动转移。这提示补体也参与的被动转移。这提示补体也参与的被动转移。这提示补体也参与的被动转移。这提示补体也参与MGMG的发病机理。的发病机理。的发病机理。的发病机理。（四）自身免疫性疾病（四）自身免疫性疾病（四）自身免疫性疾病（四）自身免疫性疾病（autoinmmune disease,AIDautoinmmune disease,AID）n nMGMG病人身上常可测出其他自身抗体，且多伴病人身上常可测出其他自身抗体，且多伴病人身上常可测出其他自身抗体，且多伴病人身上常可测出其他自身抗体，且多伴其他自身免疫性疾病，如：桥本甲状腺炎、胰其他自身免疫性疾病，如：桥本甲状腺炎、胰其他自身免疫性疾病，如：桥本甲状腺炎、胰其他自身免疫性疾病，如：桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征等；其胸腺多岛素依赖性糖尿病、干燥综合征等；其胸腺多岛素依赖性糖尿病、干燥综合征等；其胸腺多岛素依赖性糖尿病、干燥综合征等；其胸腺多有增生。这些提示有增生。这些提示有增生。这些提示有增生。这些提示MGMG可能与自身免疫有关。可能与自身免疫有关。可能与自身免疫有关。可能与自身免疫有关。（五）自身免疫的起动（五）自身免疫的起动n n具有某些遗传素质易感个体的胸腺肌样上皮具有某些遗传素质易感个体的胸腺肌样上皮细胞感染了某种病毒而成上皮样细胞，其表细胞感染了某种病毒而成上皮样细胞，其表面出现的新的抗原决定簇，刺激机体发生免面出现的新的抗原决定簇，刺激机体发生免疫应答（细胞和体液免疫）。此种上皮样细疫应答（细胞和体液免疫）。此种上皮样细胞表面新的抗原决定簇与胞表面新的抗原决定簇与AChR间有交叉免间有交叉免疫性，此种新产生的免疫应答也针对疫性，此种新产生的免疫应答也针对AChR。于是起了针对于是起了针对NMJ处突触后膜上处突触后膜上AChR的自的自身免疫。身免疫。四、临床表现四、临床表现（一）首发症状（一）首发症状n n5060患者首先眼外肌受累，患者首先眼外肌受累，1981年年Grob报道首发眼睑下垂报道首发眼睑下垂25，复视，复视25。n n首发为肢体无力如下，下肢无力首发为肢体无力如下，下肢无力13，上肢无力上肢无力3。n n首发为延髓肌受累如下，表情呆板、面首发为延髓肌受累如下，表情呆板、面颊无力颊无力3，构音困难、进食呛咳，构音困难、进食呛咳1。（二）临床特点（二）临床特点n n 肌无力一般只累及随意肌肌无力一般只累及随意肌n n 肌无力症状呈波动性肌无力症状呈波动性n n 肌腱反射开始正常，反复叩击则肌腱反射迅肌腱反射开始正常，反复叩击则肌腱反射迅速减弱。而受累肌则开始即可能减弱速减弱。而受累肌则开始即可能减弱n n 经过较长时间经过较长时间，可发生自行部分，可发生自行部分缓解，但完全缓解少见缓解，但完全缓解少见n n受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释n n每一病例的肌无力的分布可不对称及程度可每一病例的肌无力的分布可不对称及程度可不相同不相同五、临床分型五、临床分型（一）（一）Osserman分型分型 型：单纯眼肌型，始终眼外肌受累。激素等治疗反应佳，预后佳。型：轻、中度全身型，有四肢受累。早期治疗反应好，预后好。a型：四肢受累较轻，无球部受累；b：四肢受累较重，有球部受累。型：急性进展型，病程短于半年发展至延髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。型：晚发重度全身型，病程长于半年，常由、a、b型等经数年数十年发展而来。治疗反应差，预后差。型：肌萎缩型，即在起病半年内即开始肌萎缩。少年型：以单纯眼肌型多见先天型：婴儿期发病，有家族史，属常染色体隐性遗传，症状严重新生儿型：48小时出现症状，持续数日数周，逐步改善至痊愈 成人型成人型成人型成人型 儿童型儿童型儿童型儿童型n nCOMPSTON分型分型n n 型：伴有胸腺瘤的型：伴有胸腺瘤的MG 男女发病率相当男女发病率相当n n 型：不伴有胸腺瘤且型：不伴有胸腺瘤且40岁以下的岁以下的MG 女性女性多见多见n n 型：不伴有胸腺瘤且型：不伴有胸腺瘤且40岁以上的岁以上的MG 男性男性多见多见（二）（二）其它分型其它分型n n吕传真吕传真吕传真吕传真n n n n 单纯眼肌型单纯眼肌型单纯眼肌型单纯眼肌型n n 延髓肌型延髓肌型延髓肌型延髓肌型n n 成人型成人型成人型成人型 全身肌无力型全身肌无力型全身肌无力型全身肌无力型n n 脊髓肌型脊髓肌型脊髓肌型脊髓肌型n n 肌萎缩型肌萎缩型肌萎缩型肌萎缩型 n n n n 儿童型儿童型儿童型儿童型 n n n n 新生儿型新生儿型新生儿型新生儿型n n蒋雨平蒋雨平蒋雨平蒋雨平n n n n 单纯眼肌型单纯眼肌型单纯眼肌型单纯眼肌型n n 延髓肌型延髓肌型延髓肌型延髓肌型n n 四肢及躯干型四肢及躯干型四肢及躯干型四肢及躯干型n n 全身型全身型全身型全身型n n 肌萎缩型肌萎缩型肌萎缩型肌萎缩型 n n n n n n n n 新生儿一过型新生儿一过型新生儿一过型新生儿一过型成人型成人型成人型成人型六、伴发疾病六、伴发疾病 胸腺病变胸腺病变 胸腺瘤和胸腺增生。胸腺瘤和胸腺增生。一般而言，伴胸腺瘤的患者较重。一般而言，伴胸腺瘤的患者较重。n n。n n19601960年，发现可伴有其它自身免疫性疾病年，发现可伴有其它自身免疫性疾病年，发现可伴有其它自身免疫性疾病年，发现可伴有其它自身免疫性疾病 如桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥如桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥如桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥如桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征综合征综合征综合征 、风湿性关节炎、风湿性关节炎、风湿性关节炎、风湿性关节炎、SLESLE、自身免疫性胃、自身免疫性胃、自身免疫性胃、自身免疫性胃炎、恶性贫血、多发性肌炎、硬皮病、肾炎、炎、恶性贫血、多发性肌炎、硬皮病、肾炎、炎、恶性贫血、多发性肌炎、硬皮病、肾炎、炎、恶性贫血、多发性肌炎、硬皮病、肾炎、自身免疫性血小板减少等。自身免疫性血小板减少等。自身免疫性血小板减少等。自身免疫性血小板减少等。n n心脏病变心脏病变心脏病变心脏病变 1984 1984年，年，年，年，HofstadHofstad发现发现发现发现1616MGMG有有有有心律失常，尸解发现局限性心肌炎，也有报道心律失常，尸解发现局限性心肌炎，也有报道心律失常，尸解发现局限性心肌炎，也有报道心律失常，尸解发现局限性心肌炎，也有报道左心室功能损害。左心室功能损害。左心室功能损害。左心室功能损害。n n 其它其它其它其它 MS MS、胸腺瘤之外的肿瘤、胸腺瘤之外的肿瘤、胸腺瘤之外的肿瘤、胸腺瘤之外的肿瘤、EPEP等等等等七、实验室检查七、实验室检查nACHR-Ab检测阳性率7090，伴有胸腺瘤的达7693，全身型达8590，而单纯眼肌型为3654。一般无假阳性。n胸腺CT发现胸腺瘤及胸腺增生，常见于40岁以上患者。n电生理发现低频衰减阳性，正常情况下，神经的重复电刺激使每一次神经冲动释放AChR量减少，尽管其ACh量减少，仍能保证正常的NMJ传导（其安全系数为3或4）。但MG病人由AChR数目减少，安全系数降低，正常重复电刺激所致正常生理性ACh释放减少，也会使NMJ处传导障碍。4090MG病人结果阳性，以全身型明显。六、诊断六、诊断n n（一）病史及临床表现。（一）病史及临床表现。（一）病史及临床表现。（一）病史及临床表现。n n（二）疲劳（二）疲劳（二）疲劳（二）疲劳试验试验试验试验 受累骨骼肌活动后肌无力明显加重。受累骨骼肌活动后肌无力明显加重。受累骨骼肌活动后肌无力明显加重。受累骨骼肌活动后肌无力明显加重。n n（三）（三）（三）（三）ACHR-AbACHR-Ab检测检测检测检测 特异性达特异性达特异性达特异性达9999，敏感性达，敏感性达，敏感性达，敏感性达8888。但正常者不能。但正常者不能。但正常者不能。但正常者不能排除。排除。排除。排除。n n（四）低频（四）低频（四）低频（四）低频35Hz衰减试验衰减试验衰减试验衰减试验 达达达达10102020为阳性，约为阳性，约为阳性，约为阳性，约8080的患者出现的患者出现的患者出现的患者出现阳性结果。阳性结果。阳性结果。阳性结果。n n（五）纵隔的放射学检查（五）纵隔的放射学检查（五）纵隔的放射学检查（五）纵隔的放射学检查1010MGMG病人，尤为老年病人，伴胸腺瘤。病人，尤为老年病人，伴胸腺瘤。病人，尤为老年病人，伴胸腺瘤。病人，尤为老年病人，伴胸腺瘤。相当一部分病人，尤为青年女病人，伴胸腺增生。协和医院组相当一部分病人，尤为青年女病人，伴胸腺增生。协和医院组相当一部分病人，尤为青年女病人，伴胸腺增生。协和医院组相当一部分病人，尤为青年女病人，伴胸腺增生。协和医院组6161例眼型例眼型例眼型例眼型病人中，胸腺放射学所见病人中，胸腺放射学所见病人中，胸腺放射学所见病人中，胸腺放射学所见1717例（例（例（例（27.8727.87）正常，）正常，）正常，）正常，1212例（例（例（例（19.6719.67）增生，）增生，）增生，）增生，3232例（例（例（例（52.4652.46）肿瘤。胸腺瘤病人，）肿瘤。胸腺瘤病人，）肿瘤。胸腺瘤病人，）肿瘤。胸腺瘤病人，6262可被正侧位胸片检出。胸腺可被正侧位胸片检出。胸腺可被正侧位胸片检出。胸腺可被正侧位胸片检出。胸腺的的的的CTCT扫描与病理的符合率高达扫描与病理的符合率高达扫描与病理的符合率高达扫描与病理的符合率高达9494。纵隔检查虽无肋于。纵隔检查虽无肋于。纵隔检查虽无肋于。纵隔检查虽无肋于MGMG诊断，但明诊断，但明诊断，但明诊断，但明确胸腺有肿瘤或增生，早期摘除，对确胸腺有肿瘤或增生，早期摘除，对确胸腺有肿瘤或增生，早期摘除，对确胸腺有肿瘤或增生，早期摘除，对MGMG治疗也有一定好处。治疗也有一定好处。治疗也有一定好处。治疗也有一定好处。n n（六）（六）（六）（六）ChEIChEI试验试验试验试验 1.1.腾喜龙试验腾喜龙是短效的腾喜龙试验腾喜龙是短效的腾喜龙试验腾喜龙是短效的腾喜龙试验腾喜龙是短效的ChEIChEI，能迅速使肌无力好转，故特别适用于，能迅速使肌无力好转，故特别适用于，能迅速使肌无力好转，故特别适用于，能迅速使肌无力好转，故特别适用于MGMG的的的的诊断和鉴别诊断。每支诊断和鉴别诊断。每支诊断和鉴别诊断。每支诊断和鉴别诊断。每支10mg10mg，用，用，用，用OTOT针筒静脉注射，针筒静脉注射，针筒静脉注射，针筒静脉注射，先注入先注入先注入先注入1mg1mg观察观察观察观察2min2min；若无效再注入；若无效再注入；若无效再注入；若无效再注入3mg3mg观察观察观察观察2min2min；若仍无显效则把余；若仍无显效则把余；若仍无显效则把余；若仍无显效则把余6mg6mg全注入。全注入。全注入。全注入。2.2.甲基硫酸新斯甲基硫酸新斯甲基硫酸新斯甲基硫酸新斯的明的明的明的明0.50.52.0mg2.0mg肌内注射。起效较慢，肌内注射。起效较慢，肌内注射。起效较慢，肌内注射。起效较慢，101030min30min达最高峰，作用持续达最高峰，作用持续达最高峰，作用持续达最高峰，作用持续2h2h。因其。因其。因其。因其M-M-胆碱副作用较大，胆碱副作用较大，胆碱副作用较大，胆碱副作用较大，故需用阿托品对抗，一般主张用阿托品故需用阿托品对抗，一般主张用阿托品故需用阿托品对抗，一般主张用阿托品故需用阿托品对抗，一般主张用阿托品0.5mg0.5mg与新与新与新与新斯的明一起肌内注射，也有提出在肌注新斯的明前斯的明一起肌内注射，也有提出在肌注新斯的明前斯的明一起肌内注射，也有提出在肌注新斯的明前斯的明一起肌内注射，也有提出在肌注新斯的明前10min10min静脉注射阿托品静脉注射阿托品静脉注射阿托品静脉注射阿托品0.40.40.6mg0.6mg。取病人无力最明。取病人无力最明。取病人无力最明。取病人无力最明显的几个肌群作观察指标，共观察显的几个肌群作观察指标，共观察显的几个肌群作观察指标，共观察显的几个肌群作观察指标，共观察60min60min。n n（七）局部箭毒试验箭毒能与（七）局部箭毒试验箭毒能与（七）局部箭毒试验箭毒能与（七）局部箭毒试验箭毒能与AChRAChR上的上的上的上的AChACh结合部位竞争性结合，使有效结合部位竞争性结合，使有效结合部位竞争性结合，使有效结合部位竞争性结合，使有效AChRAChR数减少，安全系数下降而数减少，安全系数下降而数减少，安全系数下降而数减少，安全系数下降而发生传导阻滞。早年曾用全身性箭毒试验，即用正常致麻痹剂量的发生传导阻滞。早年曾用全身性箭毒试验，即用正常致麻痹剂量的发生传导阻滞。早年曾用全身性箭毒试验，即用正常致麻痹剂量的发生传导阻滞。早年曾用全身性箭毒试验，即用正常致麻痹剂量的1/10d-1/10d-筒箭毒（筒箭毒（筒箭毒（筒箭毒（16mg/kg16mg/kg，静脉注射），已，静脉注射），已，静脉注射），已，静脉注射），已能使能使能使能使MGMG病人麻痹。已被废弃，因这可能危及病人麻痹。已被废弃，因这可能危及病人麻痹。已被废弃，因这可能危及病人麻痹。已被废弃，因这可能危及MGMG病人的生命。近年有些病人的生命。近年有些病人的生命。近年有些病人的生命。近年有些MGMG中心用局部箭毒试验。用压脉带中心用局部箭毒试验。用压脉带中心用局部箭毒试验。用压脉带中心用局部箭毒试验。用压脉带束于上臂，使压力高于动脉收缩压，以阻断该前臂的动脉血流，而后把束于上臂，使压力高于动脉收缩压，以阻断该前臂的动脉血流，而后把束于上臂，使压力高于动脉收缩压，以阻断该前臂的动脉血流，而后把束于上臂，使压力高于动脉收缩压，以阻断该前臂的动脉血流，而后把0.3mgd-0.3mgd-筒箭毒稀释于筒箭毒稀释于筒箭毒稀释于筒箭毒稀释于20ml20ml生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水中静脉注射，于远端的正中和尺神经作超强重复电刺激，结果中静脉注射，于远端的正中和尺神经作超强重复电刺激，结果中静脉注射，于远端的正中和尺神经作超强重复电刺激，结果中静脉注射，于远端的正中和尺神经作超强重复电刺激，结果9595全身型全身型全身型全身型MGMG病人可获阳性结果。尽管这较病人可获阳性结果。尽管这较病人可获阳性结果。尽管这较病人可获阳性结果。尽管这较安全，还是应当备用呼吸器等。安全，还是应当备用呼吸器等。安全，还是应当备用呼吸器等。安全，还是应当备用呼吸器等。七、鉴别诊断七、鉴别诊断与癌性肌无力鉴别与癌性肌无力鉴别n n鉴别项鉴别项鉴别项鉴别项 MG Lambert-Eaton MG Lambert-Eatonn n年龄年龄年龄年龄 青少年，多青少年，多青少年，多青少年，多305050岁岁岁岁n n性别性别性别性别 女性居多女性居多女性居多女性居多 男性居男性居男性居男性居多多多多n n伴发疾病伴发疾病伴发疾病伴发疾病 其他自身免疫性疾病其他自身免疫性疾病其他自身免疫性疾病其他自身免疫性疾病 2/3 2/3伴癌症，伴癌症，伴癌症，伴癌症，尤以肺尤以肺尤以肺尤以肺CaCan n患肌分布患肌分布患肌分布患肌分布 多有眼外肌受累多有眼外肌受累多有眼外肌受累多有眼外肌受累 下肢下肢下肢下肢 上肢，上肢，上肢，上肢，近端近端近端近端 远端远端远端远端n n 颅神经支配肌受累颅神经支配肌受累颅神经支配肌受累颅神经支配肌受累 颅神经支颅神经支颅神经支颅神经支配肌多不受累配肌多不受累配肌多不受累配肌多不受累n n疲劳试验疲劳试验疲劳试验疲劳试验 n n药物试验药物试验药物试验药物试验 可以，可以，可以，可以，但多数但多数但多数但多数n nACHR-AbACHR-Ab检测检测检测检测 80 80 n n电生理试验电生理试验电生理试验电生理试验 低频、高频下降低频、高频下降低频、高频下降低频、高频下降10%10%低频下低频下低频下低频下降降降降10%100200100200n n胸腺胸腺胸腺胸腺CT CT 肿瘤、增生、退化不良肿瘤、增生、退化不良肿瘤、增生、退化不良肿瘤、增生、退化不良 n n腱反射腱反射腱反射腱反射 开始正常，迅速减退开始正常，迅速减退开始正常，迅速减退开始正常，迅速减退/消失消失消失消失 开始减开始减开始减开始减退退退退/消失消失消失消失 n n小脑功能小脑功能小脑功能小脑功能 正常正常正常正常 30 30存在异常存在异常存在异常存在异常n n 及感觉异常及感觉异常及感觉异常及感觉异常n n治疗治疗治疗治疗 ChEI ChEI等等等等 盐酸胍盐酸胍盐酸胍盐酸胍乙啶、手术等乙啶、手术等乙啶、手术等乙啶、手术等与其它疾病鉴别与其它疾病鉴别n n多发性肌炎多发性肌炎n n周期性麻痹周期性麻痹n n进行性肌营养不良进行性肌营养不良n n肉毒杆菌毒素中毒肉毒杆菌毒素中毒n n进行性延髓麻痹进行性延髓麻痹八、危象及鉴别八、危象及鉴别定义定义n n由于肌无力致呼吸、吞咽困难而不能维持基由于肌无力致呼吸、吞咽困难而不能维持基本生活及生命体征者本生活及生命体征者n n肌无力危象肌无力危象：由于胆：由于胆碱能不足引发的危象碱能不足引发的危象n n胆碱能危象胆碱能危象：由于胆：由于胆碱能过剩引发的危象碱能过剩引发的危象n n反拗性危象反拗性危象：由于抗胆碱药：由于抗胆碱药失敏引发的危象失敏引发的危象分类分类危象鉴别危象鉴别n n鉴别项鉴别项鉴别项鉴别项 肌无力危象肌无力危象肌无力危象肌无力危象 胆碱能危象胆碱能危象胆碱能危象胆碱能危象 反拗性危象反拗性危象反拗性危象反拗性危象n n 发生率发生率发生率发生率 多多多多 少少少少 少少少少n n 诱因诱因诱因诱因 感染、分娩、氨基甙、感染、分娩、氨基甙、感染、分娩、氨基甙、感染、分娩、氨基甙、抗胆碱能药过量抗胆碱能药过量抗胆碱能药过量抗胆碱能药过量 不明不明不明不明n n 解热消炎药等解热消炎药等解热消炎药等解热消炎药等n n 出汗出汗出汗出汗 少少少少 多多多多 不定不定不定不定n n 流涎流涎流涎流涎 无无无无 多多多多 不定不定不定不定n n 腹痛腹痛腹痛腹痛 无无无无 明显明显明显明显 无无无无n n 肉跳肉跳肉跳肉跳 无无无无 明显明显明显明显 无无无无n n 瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔 大大大大 小小小小 正常正常正常正常n n ChEI ChEI反应反应反应反应 改善改善改善改善 加重加重加重加重 无反应无反应无反应无反应n n 阿托品阿托品阿托品阿托品 无效无效无效无效/加重加重加重加重 改善改善改善改善 无效无效无效无效九、治疗九、治疗（一）对症治疗（一）对症治疗n nChEI药物：新斯的明、吡啶斯的明、酶药物：新斯的明、吡啶斯的明、酶抑宁等。以吡啶斯的明最常用，副作用抑宁等。以吡啶斯的明最常用，副作用较小。较小。30-60mg/次，次，3-5次次/日，溴化新斯日，溴化新斯的明的明15-90mg/次，次，3-5次次/日。对心率过慢，日。对心率过慢，心律不齐，机械性肠梗阻以及哮喘患者心律不齐，机械性肠梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用。均忌用或慎用。n n国外有报道，国外有报道，应用溴地斯的明应用溴地斯的明治疗神经源性无张力性膀胱，患治疗神经源性无张力性膀胱，患者者73岁，岁，10mg/d，连续，连续2年以上，因中毒年以上，因中毒致胆碱能危象。致胆碱能危象。（二）对因治疗（二）对因治疗n n免疫抑制剂：根据免疫功能情况分别应免疫抑制剂：根据免疫功能情况分别应用：如用：如口服强的松口服强的松45-80mg次次/日，持日，持续续3-5个月。个月。静滴环磷酰胺静滴环磷酰胺200mg，与，与VitB6 100-200mg一起加入一起加入10%葡萄糖葡萄糖250ml中，中，1次次/2日，日，10次为一疗程；或次为一疗程；或50mg口服每日口服每日2-3次。次。硫唑嘌呤硫唑嘌呤25-50mg口服，口服，2-3次次/日，并可长期与强的日，并可长期与强的松联合应用。此外，也可用环孢菌素松联合应用。此外，也可用环孢菌素（6mg/kg/天）进行治疗。天）进行治疗。（三）胸腺治疗（三）胸腺治疗 n n药物疗效欠佳伴有胸腺肿大和危象发作的病人，药物疗效欠佳伴有胸腺肿大和危象发作的病人，药物疗效欠佳伴有胸腺肿大和危象发作的病人，药物疗效欠佳伴有胸腺肿大和危象发作的病人，可考虑胸腺切除术，但以病程较短（可考虑胸腺切除术，但以病程较短（可考虑胸腺切除术，但以病程较短（可考虑胸腺切除术，但以病程较短（5 5年以内）年以内）年以内）年以内）青年（青年（青年（青年（3535岁以下）女性病人的疗效较佳，完全岁以下）女性病人的疗效较佳，完全岁以下）女性病人的疗效较佳，完全岁以下）女性病人的疗效较佳，完全缓解常在术后缓解常在术后缓解常在术后缓解常在术后2-32-3年，有效率年，有效率年，有效率年，有效率80%80%。但单纯眼型。但单纯眼型。但单纯眼型。但单纯眼型疗效差。对有胸腺瘤者，为防恶变，应尽早手疗效差。对有胸腺瘤者，为防恶变，应尽早手疗效差。对有胸腺瘤者，为防恶变，应尽早手疗效差。对有胸腺瘤者，为防恶变，应尽早手术。对不宜手术的年老体弱或恶性胸腺瘤患者，术。对不宜手术的年老体弱或恶性胸腺瘤患者，术。对不宜手术的年老体弱或恶性胸腺瘤患者，术。对不宜手术的年老体弱或恶性胸腺瘤患者，也可以深度也可以深度也可以深度也可以深度X X线，兆伏级线，兆伏级线，兆伏级线，兆伏级X X线或钴线或钴线或钴线或钴6060作放射源作放射源作放射源作放射源行胸腺放射治疗，有效率约行胸腺放射治疗，有效率约行胸腺放射治疗，有效率约行胸腺放射治疗，有效率约70%70%左右，病程越左右，病程越左右，病程越左右，病程越短（短（短（短（3 3年以内），年龄越轻（年以内），年龄越轻（年以内），年龄越轻（年以内），年龄越轻（4040岁以下），疗岁以下），疗岁以下），疗岁以下），疗效越好，对儿童应从严掌握。效越好，对儿童应从严掌握。效越好，对儿童应从严掌握。效越好，对儿童应从严掌握。伴胸腺瘤的伴胸腺瘤的MGMG手术问题手术问题 缺点缺点 （1 1）术后）术后AchRabAchRab增多，病情恶化，增多，病情恶化，达达3 3 年之久年之久 （2 2）术后危象高达）术后危象高达33%52%33%52%（3 3）术中死亡率）术中死亡率4.9%4.9%（4 4）术后远期疗效病不理想，）术后远期疗效病不理想，1010年年 存活率存活率20%48%20%48%远期存活率作者 杂志 例数 5年 10年 疗法Wakata Eur Neurol 1993，33：115 15 73%20%手术石井升 胸部外科1993，46：54 13 73%48%手术仓重 胸部外科1993，46：61 20 78.6%手术张志庸 中华肿瘤1994，16：375 49 65.4%50%手术丛志强 中华神经免疫1999，6：96 52 85.7%33.3%非手术丛志强 中华神经1999，32：296 84 76.5%54.5%非手术非手术疗法与手术疗法相比，其远期存活率无明显差异 远期存活质量作者 杂志 例数 完全缓解 药物缓解 疗法Palmisni Eur Neurol 1993，34：78 111 10%手术大内 胸部外科1993，46：48 56 12.5%35.7%手术 石井升 胸部外科1993，46：54 13 0 （有效50%）手术仓重 胸部外科1993，46：61 20 21.1%（有效63.2%）手术杨明山 中华神经1999，32：347 124 20.2%19.4%手术丛志强 中华神经免疫1999，6：96 52 15.4%55.8%非手术丛志强 中华神经1999，32：296 84 36.9%44%非手术 从存活质量来看，非手术与手术疗法也无显著差异对伴胸腺瘤的MG的对策n1、2期胸腺瘤：n 尽可能久地采用非手术免疫抑制疗法 n3、4期胸腺瘤：n 手术彻底切除+免疫抑制疗法n 胸腺瘤对MG有免疫调节作用，n 主要为免疫抑制作用！（四）血液疗法（四）血液疗法n n有条件时可使用血浆替换疗法：也可试有条件时可使用血浆替换疗法：也可试用高效价丙种球蛋白用高效价丙种球蛋白100-200mg/kg，用，用生理盐水生理盐水500ml稀释后静滴，稀释后静滴，1次次/周，共周，共3-5次，但丙球具有抗原性，有肌注丙球次，但丙球具有抗原性，有肌注丙球引起变态反应性脑炎的报导，故不宜滥引起变态反应性脑炎的报导，故不宜滥用。用。（五）中医中药疗法（五）中医中药疗法n n本病祖国医学认为属脾肾虚损，故治以培脾本病祖国医学认为属脾肾虚损，故治以培脾补肾，益气滋阴，常用补中益气汤、六味地补肾，益气滋阴，常用补中益气汤、六味地黄丸或左归丸主之，也有良好疗效。黄丸或左归丸主之，也有良好疗效。十、危象的处理十、危象的处理原则原则n n肌无力危象是一种危急状态，死亡率达肌无力危象是一种危急状态，死亡率达肌无力危象是一种危急状态，死亡率达肌无力危象是一种危急状态，死亡率达15.415.45050。不。不。不。不管何种危象，处理原则完全相同：管何种危象，处理原则完全相同：管何种危象，处理原则完全相同：管何种危象，处理原则完全相同：n n 保持呼吸道通畅：当自主呼吸不能维持正常通气保持呼吸道通畅：当自主呼吸不能维持正常通气保持呼吸道通畅：当自主呼吸不能维持正常通气保持呼吸道通畅：当自主呼吸不能维持正常通气量时，必须尽早气管切开和人工辅助呼吸。量时，必须尽早气管切开和人工辅助呼吸。量时，必须尽早气管切开和人工辅助呼吸。量时，必须尽早气管切开和人工辅助呼吸。n n 积极控制感染：选用有效而足量的抗生素，感染积极控制感染：选用有效而足量的抗生素，感染积极控制感染：选用有效而足量的抗生素，感染积极控制感染：选用有效而足量的抗生素，感染控制的好坏与预后直接相关；反之，神经功能有否恢复控制的好坏与预后直接相关；反之，神经功能有否恢复控制的好坏与预后直接相关；反之，神经功能有否恢复控制的好坏与预后直接相关；反之，神经功能有否恢复又是影响感染能否积极控制的重要条件。又是影响感染能否积极控制的重要条件。又是影响感染能否积极控制的重要条件。又是影响感染能否积极控制的重要条件。n n 皮质固醇类激素（地塞米松、泼尼松、甲基强的松皮质固醇类激素（地塞米松、泼尼松、甲基强的松皮质固醇类激素（地塞米松、泼尼松、甲基强的松皮质固醇类激素（地塞米松、泼尼松、甲基强的松龙）：大剂量（龙）：大剂量（龙）：大剂量（龙）：大剂量（DXMDXM：101020mg/d 20mg/d、MPMP：101020mg/kg.d20mg/kg.d）逐步递减法，可以大大降低病死率，缩短）逐步递减法，可以大大降低病死率，缩短）逐步递减法，可以大大降低病死率，缩短）逐步递减法，可以大大降低病死率，缩短危象期。在足量抗生素应用的前提下，及时存在肺部感危象期。在足量抗生素应用的前提下，及时存在肺部感危象期。在足量抗生素应用的前提下，及时存在肺部感危象期。在足量抗生素应用的前提下，及时存在肺部感染，仍应给予激素治疗。染，仍应给予激素治疗。染，仍应给予激素治疗。染，仍应给予激素治疗。少用或不用少用或不用ChEI药物：胸腺切除后出现的药物：胸腺切除后出现的危象，可以短期应用危象，可以短期应用5GNS 500ml新斯新斯的明的明1mg静滴（静滴（10D/Min），不可盲目加大），不可盲目加大剂量或加快滴速，以防心跳骤停。剂量或加快滴速，以防心跳骤停。严格气管切开和鼻饲护理：保持呼吸道湿严格气管切开和鼻饲护理：保持呼吸道湿化，严防窒息和呼吸机故障。化，严防窒息和呼吸机故障。妊娠时的治疗妊娠时的治疗n n肌无力症状随月经来潮而加重者，可试肌无力症状随月经来潮而加重者，可试用孕二酮。如可改善症状，则可以妊娠。用孕二酮。如可改善症状，则可以妊娠。n n妊娠后约妊娠后约1/3缓解，缓解，1/3不变，不变，1/3加重。加重。n n分娩常可以使肌无力加重，甚则危象。分娩常可以使肌无力加重，甚则危象。合并甲亢时的治疗合并甲亢时的治疗n n以治疗甲亢为主。以治疗甲亢为主。以治疗甲亢为主。以治疗甲亢为主。n n甲亢控制后，肌无力症状可逐步好转。甲亢控制后，肌无力症状可逐步好转。甲亢控制后，肌无力症状可逐步好转。甲亢控制后，肌无力症状可逐步好转。n n伴发严重肌无力的甲亢者，可以应用大剂量的伴发严重肌无力的甲亢者，可以应用大剂量的伴发严重肌无力的甲亢者，可以应用大剂量的伴发严重肌无力的甲亢者，可以应用大剂量的激素治疗。激素治疗。激素治疗。激素治疗。谢谢！