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心肺脑复苏南心肺脑复苏南PeterSafar:thefatherofModernCPR心肺复苏:时间就是生命4 4分钟内分钟内50%50%可被救活可被救活4 46 6分钟分钟10%10%可以救活可以救活超过超过6 6分钟分钟存活率仅存活率仅4%4%1010分钟以上分钟以上1%v心搏呼吸停止后，血液循环终止，46分钟大脑即发生不可逆损害。v4分钟内进行复苏者可能有一半人被救活；46分钟开始进行复苏者，10%可以救活；超过6分钟者存活率仅为4%，10分钟以上开始进行复苏者，存活可能性极小。v猝死大多是一时性严重心率失常，并非病变已发展到了致命的程度。CPCR的对象v心跳骤停病人面临着临床死亡，是临床CPCR的对象：心肌梗死、创伤、溺水、电击v而心跳停止一般指恶性肿瘤晚期、恶液质、不可逆性疾病晚期或高龄衰老等引起的可预见的心脏停搏。此类病人面临的是生物死亡，不属于临床CPCR的对象。心搏骤停判定1意识突然丧失或伴有短阵抽搐。2呼吸断续，呈叹息样，随即停止。3脉搏、心音消失。4昏迷，发生于心脏停博30秒后。5瞳孔散大，光反射消失，发生于心脏停博3060秒后。仅有临终呼吸亦判为心跳停搏。心脏骤停的5大体征1.1.意识丧失意识丧失意识丧失意识丧失2.2.大动脉搏动大动脉搏动大动脉搏动大动脉搏动消失消失消失消失3.3.呼吸断续或停止呼吸断续或停止呼吸断续或停止呼吸断续或停止4.4.皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀5.5.听诊心音消失听诊心音消失听诊心音消失听诊心音消失注 意在诊断和抢救心脏呼吸骤停者时，如突然出现意识丧失、昏迷、全身紫绀、颈动脉搏动消失，就应立即进行CPR。应注意以下几点：不要等到静听心音有无才开始抢救。不要等到以上心脏骤停的各项指标都具备才开始抢救。不要等到心电图证实才开始抢救。心脏骤停判断标准沿革及要求 按照2000国际心肺复苏指南的推荐，一旦发现病人昏倒，可观察病人有无循环消失的特征，即有无自主活动，包括有无呼吸、咳嗽和吞咽动作，若无自主活动，可诊断为心脏骤停，并应在10秒钟之内作出是否进行心肺复苏的判断。意识突然丧失无自主活动呼吸停止或呈叹息样抽搐样呼吸05指南：对非专业急救者的培训改为遇到呼吸停止的无意识患者时，先进行2 次人工呼吸后立即开始胸外按压 围心搏骤停期：CPR概念的重要进步v高危病人识别。v在心搏骤停前进行有效的治疗，防止心跳停止。Peri-arrestphase心脏呼吸骤停的原因1心血管疾病（80%）v冠心病（占80%）：急性心肌缺血、心肌梗死、心功能不全、冠状动脉栓塞等。v非粥样硬化性冠状动脉病：冠状动脉口狭窄、风湿性冠状动脉炎、冠状动脉畸形等。v主动脉疾病：夹层动脉瘤、主动脉发育异常（Marfan综合征）。v心内膜疾病：感染性心内膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脱垂。v心肌疾病：肥厚梗阻性心肌病、克山病、病毒性心肌炎等。v心脏肿瘤：心房黏液瘤、心脏间皮瘤等。v其他：高血压心脏病、肺动脉栓塞、遗传性Q-T间期延长、心脏传导系统疾病等。2.非心血管疾病v意外事件：严重创伤、电击伤、溺水、窒息v中毒：有机磷农药、灭鼠药。v各种原因所致严重休克。v酸碱失衡与电解质紊乱：酸中毒、高钾血症v药物所致恶性心律失常：洋地黄、抗心律失常药。v其他：脑血管意外和重症坏死性胰腺炎等。3.手术及其他诊疗操作中的心脏呼吸骤停v心包和胸腔穿刺。v心导管检查和心血管造影。v嗜铬细胞瘤摘除术中和心脏手术过程中。4.迷走神经受刺激致反射性心脏呼吸骤停v气管造口，气管插管，咽喉、气管、支气管吸引咽心反射。v压迫双侧眼球、双侧颈动脉窦窦弓反射。v胸、腹部手术，牵拉肺门或肠系膜。v其他：如胆心反射、妇科检查等。5.麻醉意外心跳骤停心电图类型心室颤动心室颤动无脉电活动无脉电活动心室停顿心室停顿(心室静止心室静止)CPR之ABC：基本生命支持（BLS）A(airway)开放气道。B(breathing)人工呼吸。C(circulation)循环支持。D(defibrillation)除颤。心肺复苏成功率v美国：每天死于心搏骤停者1200人，每年约330000人因冠心病死于院外和急诊室。其中2/3在发病1小时死于院外。1/2城市院前复苏成功率为1.2%-1.4%。v美国西雅图：院前心搏骤停发生率约为60%，在院内1-2周的死亡率约50%，在成活的50%中约16.6%致残，约25%-30%治愈。v国内：在全部院外急诊病例中，心搏骤停病例约占10%，且87.8%发生在家中。v中国上海:有统计资料院前心肺复苏1年3500-4000例左右，成功1例。ChainofSurvival:Recognizeacardiacemergency.Phone911(CHINA:120).BegainCPR.UseanAEDifavailable.心肺复苏治疗措施的等级分类类：非常好，有明确的证据证实有效，明确推荐采用。a类：可接受，有用，有好至很好的证据支持应用。b类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。类：不可接受，无益，可能有害。气道开放v简化识别和抢救气道内异物步骤：与2000年指南不同，在新指南中，施救者无须识别部分或完全气道梗阻以及气体交换情况。只需要根据呼吸困难、紫绀、无法说话等表现识别严重气道梗阻，并发问“你窒息了吗?”，如得到肯定回答，则立即施救。v应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上。头侧位，清除口腔异物。v检查呼吸（一看、二听、三感觉）。v抬颏-仰头法1950年，PeterSafar最早证实了此方法的安全性、可行性及有效性。抬举下颌法：抬举下颌法：医生立于病人头侧，以双手的2-5指自耳垂前将病人下颌骨的升支用力向前向上托起，使下颌的牙齿移至上颌牙齿的前方，并以拇指使下唇回缩。这样能有效的抬举舌根组织，解除气道的机械性梗阻。人工呼吸v所有人工呼吸均应持续吹气1秒以上(a级推荐),保证有足够量的气体进入并使胸廓起伏(a级推荐)。施救者应该避免给予多次吹气或吹入气量过大。v对于存在脉搏但呼吸停止的无反应患者,应给予人工呼吸,而无需胸外按压,人工呼吸频率成人为1012次/分钟,婴儿或儿童为1220次/分钟。具体操作v口对口鼻呼吸连续吹2口气缓慢吹气，每次持续1秒有效指征：胸廓有起伏即可通气频率：1012次min（8岁者1220次min）有高级气道（气管插管）、双人施救时：810次min，通气时不中止按压v关于人工气道的选择,研究显示放置喉罩(LMA)、食道气管导管(ETC)安全且与球囊面罩通气效果相似(b级推荐)。v气管插管仅限于经过充分培训者使用。v气囊面罩给氧与气管插管疗效相同，否定了气管插管通气是复苏“金标准”的传统观念。气管插管气管解剖、插管器械v喉镜v导管芯、牙垫、胶布、吸引器、简易呼吸器、注射器、插管弯钳、局麻药、喷雾器及吸氧设备等。面罩给氧、置喉镜暴露声门插管、气囊成人用导管7.010mm，从唇至气管中段的距离为2026cm。插管深度、检查气管插管并发症v反流、误吸和吸入性肺炎v呼吸道梗阻v通气量不足v低氧血症v低血压v心律失常v高热、抽搐和惊厥v在行气管插管过程中，每次操作时，中断呼吸时间不应超过3045s。由助手计时或根据操作者自己屏气所能承受的时间，如一次操作未成功，应立即给予面罩纯氧通气，然后重复上述步骤。v综合运用临床评估和呼气末CO2检测或食管内检测装置判断气管导管位置(a级推荐)。人工循环v触摸颈动脉有无搏动。（限医务人员）v心前区捶击术：需除颤但除颤器未到时可考虑应用。v有效不间断的胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度(级推荐)。v有效胸外按压对于提供外周血供至关重要(级推荐)。CPR时,施救医务人员必须给予足够频率(100次/分钟)和深度的胸外按压(a级推荐),允许胸壁充分弹性复位(b级推荐),并且保证按压的连续性,除非建立人工气道或除颤,中断按压时间不得超过10秒钟(a级推荐),检查脉搏和人工呼吸也应在10秒钟内完成。v双人或多人在场实施CPR时,应每2分钟或每5个周期CPR(每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸)更换按压者。施救者应在5秒钟内完成转换(b级推荐)。胸外按压规范v手掌贴在患者胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，可避免发生肋骨骨折，不要按压剑突。v胸部正中乳头连线水平。v无论手指是伸直，还是交叉在一起，都不应离开胸壁。v肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直，有可能造成身体滚动，影响按压效果。v对正常形体的患者，按压幅度为1.52英寸（45cm），为达到有效的按压，可根据体形大小增加或减少按压幅度，最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。v每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面，减少直接对胸骨本身的冲击力，以免发生骨折。v按 压 频 率 为 100次/min。v按压与放松间隔比为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。错误！辅助装置：辅助装置：萨勃（萨勃（Thumper）心肺复苏机心肺复苏机按压/通气比率v对所有年龄段患者实施单人CPR以及对于成人实施双人CPR时,均按照302比例给予按压和通气。（因15:2造成过度通气致神经系统损伤，胸部也没有完全松弛，对复苏不利。）v对于婴儿和儿童双人CPR,则应给予152的按压和通气。v双人CPR时,如高级人工气道已建立,不应中断按压,按压者连续给予胸外按压,另一施救者给予频率810次/分钟的通气(每68秒通气1次),避免给予过度通气。v按压有效指征v触到脉搏v瞳孔逐渐缩小v口唇转红v开始有自主呼吸等v抢救无脉性心脏停搏应优先使用BLS技术，包括有效不间断胸外按压。v建立高级人工气道不享有最高优先权。如人工气道已建立，不应中断按压,按压者连续给予胸外按压(100次/分钟)，另一施救者给予频率810次/分钟的通气(1次/68秒)。最大程度减少因为心律和脉搏检查、除颤、人工气道和血管通路的建立导致胸外按压中断。Defibrillation：电除颤v心脏骤停最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤（VF）。v电除颤是终止VF最有效的方法。v随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降。v短时间VF即可恶化并导致心脏停搏。多数无法确定时间？v成人（8岁）：5min的CA：可能的话先除颤。5min的CA：先CPR（2min/30：25），接好除颤器后再除颤（classIIb)。v儿童（18岁）：先CPR（2min/30：25），接好除颤器后再除颤。v婴儿（1岁）：不适用AED。电量选择v成人（8岁）：单向波：一直使用360J直线双向波：120J（首次）(classIIa)方形双向波：150200J（首次）（classIIa)v儿童（18岁）：第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg除颤的要求v一次电击后立即行CPR（classIIa)，2min/30：25次后检查心律，如有必要可再次电击（classIIb)。v每次电击前后均需做CPR！电除颤具体操作电极的位置对除颤和心脏复律极为重要。电极的安放应能使电流最大限度通过心肌。一般均用前-侧位，即前电极放在胸壁上部、右侧锁骨下方，而侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心放在腋中线上。二、除颤步骤患者仰平卧位。手控电极涂以专用导电胶，或粘贴一次性使用的监测除颤电极。开启除颤器。选择能量：单相波除颤用200J;双相电除颤用120150J。除颤器充电。确定两电极正确安放在胸部，确定无周围人员直接或间接和患者接触。同时按压两个放电按钮进行电击。注意事项1.绝对不能在意识清醒的病人身上施行电除颤。2.除颤放电时，所有人员均应离开病人和床，以防触电。3.有除颤心律表现者应首选除颤。4.没有除颤心律表现者，施救者应该先给予5个周期(约2分钟)的CPR。5.与年的标准相比，年新标准最大的改变是强调只除颤一次，立即行。（因除颤浪费时间。）6.急救者不应在电击后立即检查患者心跳或脉搏,而是应该重新进行CPR,先行胸外按压,心跳检查应在实施5个周期CPR(约2分钟)后进行。自动体外除颤器（AED）v2000年5月21日美国总统克林顿就AED对全国发表广播讲话(计4分28秒)。v广播讲话前一周，一位赴白宫的游客，突发心脏骤停，被用年前装备的AED抢救成功。v“现在是政府帮助将AED推向全国公共场所的时候了”。v宣布采取三大步骤以达到上述目的。第一，指示卫生部等制订一指南，将AED装备所有联邦大厦，请AHA和美国红十字会义务地训练联邦雇员应用AED。第二，将和国会一起完成一项重要的立法，不但鼓励联邦大厦装备AED，而且对无论在公共建筑或私人住宅内应用AED的“好心人”(Samaritan)授予法律的保护。第三，建议一新的规定，即要求所有商业性飞机的飞行医疗服务人员中，至少有一位能应用AED。v“如此，每年将可救活20000人的生命，现在，这是我们的责任，将这一技术，这一奇迹，带往美国每一个社区。”CPR和除颤何为先?v在现场有AED的情况下,任何人目击成人突然意识丧失,应立即除颤(级推荐)。当有1人以上参与抢救时,1人实施CPR直至AED到位,电极连接完毕并分析心律。v任何医务人员目击儿童突然意识丧失,应立即电话求救(或指派他人求救),然后实施CPR,尽快应用AED。对于未被目击发生意识丧失的儿童,在使用AED前,施救者应该先给予5个周期(约2分钟)的CPR。v当急救人员到达未被目击的院外猝死现场,在检查心电图和除颤前,应该给予5个周期(约2分钟)的CPR(b级推荐)。v当急救人员接求救电话到达现场的时间超过45分钟时,应考虑制定如下程序:对于既往有突然意识丧失的患者,除颤前进行5个周期的CPR(b级推荐)。v新指南建议一次电击后应该立即进行CPR,先行胸外按压(a级推荐),而心跳检查应在实施5个周期CPR(约2分钟)后进行。v成人VF和无脉VT时,给予单向波除颤能量360J。v关于成人手动双向波除颤能量,新指南做出如下建议:成人使用双相指数截断(BTE)波形首次电击能量为150200J,使用直线双向波形除颤则应选择120J。而第二次电击应选择相同或更高的能量(a级推荐)。能量非递增型和能量递增型双向波均能安全有效终止短期和长时间室颤(a级推荐)。v如果施救者对于除颤器不熟悉,推荐使用200J作为除颤能量。vVT的处理:多形性VT常预示病情不稳定,应按照VF处理,给予高能量的非同步直流电复律。对于单形或多形性VT鉴别困难,且病情不稳定的情况,花费时间分析心律失常的性质是不明智的,应立即给予高能量的非同步直流电复律。v胸前捶击：室颤或室速时，如无除颤仪或除颤仪未到位可推荐使用。2005年新指南变化的要点1、CPR流程的变化I所有院外突然的意识丧失，应在打电话求救后，携AED迅速返回现场后开始CPR及除颤。II 儿童不同于成人，主张先作5个周期的CPR,历时2分钟后再呼救。III医务人员急救时应根据不同年龄段、患者的猝死原因实施合理的复苏程序。IV对于呼吸停止的无意识患者时，用510s（60次/分以上，BP用升压药能维持，即使呼吸未恢复，也应及时进行高压氧治疗，最好在24小时内进行。预后判断v在预后判断上,新指南还增加了关于预后判断的内容。强烈提示神经功能预后不良的临床征象包括:如果缺血、缺氧昏迷72h以上,体温正常,大脑皮层对双侧正中神经感觉诱发电位无反应。24h仍无皮层反射。24h仍无瞳孔反射。24h对疼痛刺激仍无退缩反应。24h仍无运动反射。72h仍无运动反射。影响预后的因素v原有疾病的严重程度。v心功能状态。v抢救是否及时，复苏过程是否顺利。v复苏后血压、心律失常、缺血、发热、抽搐、电解质及酸碱平衡的控制情况。总总结结v心肺复苏应争分夺秒。v气道通畅。v心肺复苏中最为重要的是有效不间断的胸外按压和电复律，在检查心跳、心电图和除颤前，应该给予5个周期(约2分钟)的CPR。v保证生命链不断裂，同时兼顾保护心、肺、脑、肾功能。v心跳骤停存活的最重要决定因素是现场有受过训练的急救者，并且这些急救者已经做好准备、乐意、有能力和装备充分去行动。vACLS对于生存率的任何改善均小于在社区内成功推广非专业急救者CPR和AED项目所取得的成果。谢谢谢谢结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！121