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心力衰竭护理心力衰竭护理 大纲大纲f概述概述f临床表现临床表现f实验室检查实验室检查f护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施f案例分析案例分析2015年N1级三基培训22 临床表现临床表现 1 1左心衰左心衰 呼吸困难呼吸困难(劳力、夜间阵发、劳力、夜间阵发、端坐呼吸端坐呼吸)症状症状 咳嗽、痰、咯血咳嗽、痰、咯血 心排血量降低表现：心排血量降低表现：疲倦、乏力、头晕疲倦、乏力、头晕 肾：尿少、肾功减退肾：尿少、肾功减退9体征体征心脏：左室大心脏：左室大 HR HR 心尖心尖搏动下移搏动下移、第二心音亢进第二心音亢进脉搏：交替脉脉搏：交替脉 肺部肺部：湿罗音：湿罗音 原有原有心心脏脏病病的的体征体征102 2右心衰右心衰 症状症状:体循环淤血体循环淤血胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等等肾淤血：尿少、夜尿增多肾淤血：尿少、夜尿增多11图图12 全心衰的临床表现全心衰的临床表现f 左右心衰的表现同时存在左右心衰的表现同时存在f继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻2015年N1级三基培训1313急性左心衰的抢救程序急性左心衰的抢救程序静脉给药静脉给药相关护理措施相关护理措施心电监护心电监护建立通道建立通道给氧给氧体位体位14体位体位 立即协助病人取端坐位，双腿下垂，减少静脉回流，减少心脏前负荷立即协助病人取端坐位，双腿下垂，减少静脉回流，减少心脏前负荷 给给氧氧 予予以以高高流流量量鼻鼻导导管管吸吸氧氧，6-86-8升升分分，对对于于病病情情严严重重者者应应给给以以面面罩罩加加压压给给氧氧，使使肺肺泡泡内内压压在在吸吸气气时时增增加加，利利于于气气体体交交换换，同同时时对对抗抗组组织织液液向向肺肺泡泡内内渗渗透透。在在吸吸氧氧的的同同时时使使用用抗抗泡泡沫沫剂剂，使使肺肺泡泡表表面面张张力力降降低低而而破破裂裂，消消失失，增增加加气气体体交交换换面面积积，一一般般通通过过5050乙乙醇醇湿湿化化，若若病病人人不不能能耐耐受受，可可降降低低乙乙醇醇的的浓度（浓度（3030-40-40）或间歇使用）或间歇使用迅速建立双通道迅速建立双通道安装心电监护安装心电监护遵医嘱急查血（遵医嘱急查血（BNP,BNP,心衰新指标心衰新指标）遵医嘱静脉用药遵医嘱静脉用药15f药物治疗：药物治疗：f a a、镇静：吗啡510毫克皮下注射，必要时间隔15min重复使用，共2-3次年老体弱者应减少剂量或改为肌注。f 吗啡依据：扩张外周血管外周阻力下降。f 镇静减轻病人的烦躁不安心负荷下降。f 吗啡降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性呼吸浅表缓解。f b、强心剂：西地兰0.20.4mg静脉推，增强心肌收缩力使心排血量增加。f 洋地黄类药物的毒性反应：f 心脏毒性反应；最危险、是中毒最常见的早期心脏反应。主要表现为各类心律失常，f 16 神经系统反 应：头晕、头痛、视力模糊、黄、禄视。消化道反应：恶心、纳差、呕吐腹泻。f预防：避免精神创伤、感染、低钾、高钙、低镁、心肌缺血。f洋地黄中毒的处理：停用洋地黄；补充钾盐，可口服或静脉补充氯化钾，停用排钾利尿剂；纠正心律失常，快速性心律失常首选本妥英钠或利多卡因，心率缓慢者可用阿托品静脉注射或安置临时起搏器。17fc c、利利尿尿：速速尿尿20402040毫毫克克或或者者托托拉拉塞塞米米10-2010-20毫毫克克缓缓推推fd d、血管扩张剂：、血管扩张剂：f硝酸甘油：硝酸甘油：510510毫克静脉滴注。毫克静脉滴注。f硝酸甘油的作用：硝酸甘油的作用：f降降低低心心肌肌耗耗氧氧量量舒舒张张小小静静脉脉使使会会心心血血量量减减少少前负荷减少。前负荷减少。扩扩张张小小动动脉脉降降低低后后负负荷荷及及射射血血阻阻力力降降低低耗耗氧量。氧量。f增增加加心心肌肌缺缺血血区区供供血血供供氧氧量量，扩扩张张冠冠状状动动 脉脉和和侧侧枝循环枝循环血流血流 重新分配。重新分配。f不不良良反反应应：面面红红、头头痛痛、血血压压下下降降、乏乏力力、连连用用223 3周可产生耐受性。周可产生耐受性。18心功能分级心功能分级 根据病情轻重，划分为四级：根据病情轻重，划分为四级：f级级：患患者者患患有有心心脏脏病病，但但活活动动量量不不受受限限制制，平平时时一一般般活活动动不不引引起起疲疲乏乏、心心悸悸、呼呼吸吸困困难难或或心心绞绞痛。痛。fIIII级级：心心脏脏病病患患者者的的体体力力活活动动受受到到轻轻度度的的限限制制，休休息息时时无无自自觉觉症症状状，但但一一般般体体力力活活动动下下可可出出现现疲疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。fIIIIII级级：心心脏脏病病患患者者体体力力活活动动明明显显受受限限，小小于于平平时时一一般般活活动动即即引引起上述的症状。起上述的症状。fIVIV级级：心心脏脏病病患患者者不不能能从从事事任任何何体体力力活活动动。休休息息状状态态下下出出现现心心衰衰的症状，体力活动后加重。的症状，体力活动后加重。19f 血液、尿液常规检查血液、尿液常规检查f X X线检查线检查 心心电图电图 f 超声心超声心动图动图：EFEF50%50%f 心心-肺肺吸吸氧氧运运动动试试验验：1 1）最最大大耗耗氧氧量量 （VOVO2 2maxmax）正正常常20 20 ml/(min.kg)ml/(min.kg)f 2 2）无氧阈值，正常）无氧阈值，正常1414ml/(min.kg)ml/(min.kg)f 创伤创伤性血流性血流动动力学力学检查检查 f 放射性核素与磁共振放射性核素与磁共振f (PCWPPCWP 12mmHg12mmHg、COCO：5-6L/min5-6L/min、CICI2.5L/min2.5L/min m m2 2、CVP:50-120mmHCVP:50-120mmH2 2O)O)f 当当PCWPPCWP18mmHg-18mmHg-肺淤血肺淤血 f PCWPPCWP达达30mmHg-30mmHg-肺水肺水肿肿 实验室及其他检查实验室及其他检查20 脑钠肽临床意义脑钠肽临床意义f正常值：正常值：300300fBNPBNP是是诊诊断断心心衰衰的的很很好好的的心心肌肌标标记记物物。目目前前应应用用于于心心衰衰的的诊诊断断、鉴鉴别别诊诊断断及预后分析。及预后分析。fA.A.可可用用于于急急诊诊室室心心源源性性心心脏脏病病和和肺肺源源性性心心脏脏病病的的鉴鉴别别，BNPBNP的的灵灵敏敏度度大大于于90%90%，特异性达，特异性达80-90%80-90%。fB.B.对对慢慢性性心心衰衰患患者者进进行行危危险险性性分分层层和和预预后后评评估估。BNPBNP是是独独立立的的心心衰衰预预测测因因子，子，BNPBNP水平低，存活期长；水平高，死亡率高（随访水平低，存活期长；水平高，死亡率高（随访3 3年年60%60%）。）。fC.C.指导心衰的治疗及效果监测，目前还需大量临床观察，有待研究。指导心衰的治疗及效果监测，目前还需大量临床观察，有待研究。fD.D.可可用用于于急急性性心心肌肌梗梗死死的的危危险险性性分分级级，其其检检测测可可在在心心梗梗早早期期发发现现高高危危人人群，从而给予积极干预，预防心衰以及再梗的发生群，从而给予积极干预，预防心衰以及再梗的发生2015年N1级三基培训2121治疗要点治疗要点1 1病因和诱因的治疗病因和诱因的治疗2 2减轻心脏负荷减轻心脏负荷（1 1）休息）休息（2 2）饮食）饮食 （3 3）利尿剂：制剂与用法）利尿剂：制剂与用法22（4 4）血管扩张剂血管扩张剂 1 1）扩张小静脉，降低前负荷为主：）扩张小静脉，降低前负荷为主：硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨醇硝酸异山梨醇 2 2）同时扩张动静脉降低前后负荷：）同时扩张动静脉降低前后负荷：ACE-IACE-I、硝普钠、硝普钠233 3增强心排血量增强心排血量（1 1）洋地黄类药物）洋地黄类药物 制剂与用法：制剂与用法：1 1）地高辛：）地高辛：0.25mg,1/d,2-3h0.25mg,1/d,2-3h血浓度达血浓度达 高峰高峰,4-8h,4-8h获最大效应获最大效应 2 2）毛花甙丙（西地兰）：静注后）毛花甙丙（西地兰）：静注后10min10min 起效，起效，1-2h1-2h达高峰，总量达高峰，总量0.8-1.2mg 0.8-1.2mg 24（2）非洋地黄类正性肌力药物1 1）肾上腺能受体兴奋剂）肾上腺能受体兴奋剂 多多巴巴胺胺和和多多巴巴酚酚丁丁胺胺7070年年代代研研究究出出来来用用于于临临床床，小小剂剂量量扩扩血血管管、增增加加心心肌肌收收缩缩力力，而而不不增增加加心心率率，主主要要短短期期用用于于慢慢性性心衰急性加重心衰急性加重2 2）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂（米力农）（米力农）：短期用：短期用4 4抗肾素抗肾素-血管紧张素系统药物血管紧张素系统药物（1 1）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）1 1）作用：）作用：25 扩扩血血管管 抑抑制制醛醛固固酮酮 抑抑制制交交感感兴兴奋奋性性 改改善善心心室及血管重构室及血管重构 2 2）制剂：）制剂：卡托普利（开博通）卡托普利（开博通）1212.5-.5-2 25mg,5mg,2/d,2/d,贝那普利（洛汀新）贝那普利（洛汀新）5-105-10mg mg 1/d1/d 培哚普里（雅施达）培哚普里（雅施达）2-4mg 2-4mg 1/d1/d3 3）抗醛固酮制剂）抗醛固酮制剂螺内酯小剂量应用螺内酯小剂量应用5受体阻滞剂：受体阻滞剂：26 护理评估病史（症状）病史（症状）评估心衰的病因诱因，病程发展经过评估心衰的病因诱因，病程发展经过心理心理-社会状况社会状况身体评估（体征）身体评估（体征）生命体征，一般状态（发绀、体位）生命体征，一般状态（发绀、体位）心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律其他：肝大、水肿、胸水、腹水其他：肝大、水肿、胸水、腹水相关检查：相关检查：X线、心超、电解质、血气分析线、心超、电解质、血气分析27护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断BBE EC CDDAA潜在并发症潜在并发症气体交换受损气体交换受损恐惧恐惧体液过多体液过多活动无耐力活动无耐力28 病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现 病人保持体液的平衡；病人能说出限钠的重要性病人保持体液的平衡；病人能说出限钠的重要性 病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常 病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和控制病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和控制2015年N1级三基培训29目标目标29气体交换受损气体交换受损1 1、活活动动与与休休息息 让让病病人人去去半半卧卧位位或或端端坐坐位位，限限制活动量，尽量减少活动中的疲劳。制活动量，尽量减少活动中的疲劳。2.2.给氧给氧 。3.3.使使用用血血管管扩扩张张剂剂 如如使使用用硝硝酸酸酯酯类类的的药药物物，严格控制滴数，监测血压。严格控制滴数，监测血压。4.4.减减少少机机体体耗耗氧氧，减减轻轻心心脏脏负负担担 保保持持环环境境安安静静，舒舒适适，空空气气通通畅畅，限限制制探探视视；安安慰慰鼓鼓励励病病人人，帮帮助助树树立立战战胜胜疾疾病病的的信信心心，家家属属给给予予积积极极的的支支持持，以以利利于于病病人人情情绪绪的的稳稳定定；给给予予易易咀咀嚼嚼，易易消消化化，富富含含维维生生素素的的饮饮食食，少少量量多多餐餐，避避免免过过饱饱；勿勿用用力力大大便便，必必要要时时使使用用缓泻剂。缓泻剂。30体液过多体液过多 1.1.水水肿肿的的评评估估 注注意意观观察察水水肿肿的的消消长长情情况况，每每日日测测量量体体重重，准准确确记记录录24h24h出出入入量量，并并将将其其重重要要性性告告诉诉病病人人和和家家属属，取取得得配合。配合。2.2.饮食护理饮食护理 饮饮食食有有营营养养，少少食食多多餐餐，选选用用低低热热量量、低低盐盐、富富含含维维生生素素、易易于于消消化化、不不易易产产气气的的食食物物。多多食食蔬蔬菜菜、水水果果，补补充充维维生生素素C C、B B，保保持持大大便便通通畅畅，防防止止干干燥燥。.如如果果缺缺钾钾可可食食用用含含钾钾高高的的海海带带、紫紫菜菜、瘦瘦肉肉、橘橘子子等等.适适当当控控制制总总热热量量，蛋蛋白白质质也也要要适适当当控控制制。限限制制钠钠盐盐的的摄摄入入，每每日日食食盐盐摄摄入入量量少少于于5 5克克，服服利利尿尿剂剂者者可可适适当当放放宽宽。限限制制含含钠钠量量高高的的食食品品如如酵酵面面食食、腌腌制制品品、海海产产品品、罐罐头头、味味精精、啤啤酒酒、碳碳酸酸饮饮料料等等，可可用用糖糖、醋醋、蒜调味以增进食欲蒜调味以增进食欲3.3.使使用用利利尿尿剂剂的的护护理理 遵遵医医嘱嘱正正确确使使用用利利尿尿剂剂，并并注注意意观观察察有有关关副副作作用用和和预预防防。如如排排钾钾利利尿尿剂剂：氢氢氯氯噻噻嗪嗪 呋呋塞塞米米，故故应应检检测测血血钾钾及及有有无无乏乏力力，腹腹胀胀，胃胃肠肠鸣鸣音音减减弱弱的的低低血血钾钾的的表表现现，多多吃吃含含钾钾丰丰富富的的食食物物，必必要要是是遵遵医医嘱嘱补补钾钾。另另外外，非非紧紧急急情情况况下下，利利尿尿剂剂的的应应用用时时间间选选择择早早晨晨或或日日间间为为宜宜，避避免免夜夜间排尿过频而影响病人的睡眠间排尿过频而影响病人的睡眠31 4.4.输液的护理输液的护理f 控控制制输输液液量量和和速速度度，并并告告诉诉病病人人及及家家属属此此做做法法的的重重要要性性，以以防防其其随随意调快滴速，诱发急性肺水肿。意调快滴速，诱发急性肺水肿。f静静滴滴过过程程中中保保证证液液路路通通畅畅，防防止止药药液外渗，引起组织坏死。液外渗，引起组织坏死。f5.5.皮肤护理皮肤护理 f协协助助病病人人经经常常更更换换体体位位；嘱嘱其其穿穿质质地地柔柔软软、宽宽松松的的衣衣服服；保保持持床床褥褥柔柔软软、平平整整、洁洁净净，严严重重水水肿肿者者可可使使用用气气垫垫床床；保保持持皮皮肤肤清清洁洁，经经常常按按摩摩骨骨隆隆突突处处，预预防防压压疮疮的的发发生生。、危重病人限制活动，绝对卧床、危重病人限制活动，绝对卧床32护理措施护理措施f活动无耐力：与心输出量减少，组织缺血，缺氧有关活动无耐力：与心输出量减少，组织缺血，缺氧有关1 1、体力休息原则、体力休息原则 级级：不不限限制制一一般般的的体体力力活活动动，积积极极参参加加体体育育锻锻炼炼，但但必必须须避避免免剧剧烈烈运运动动和重体力劳动。和重体力劳动。级级：适适当当限限制制体体力力活活动动，增增加加午午睡睡时时间间，强强调调下下午午多多休休息息，可可不不影影响响轻轻体力工作和家务劳动。体力工作和家务劳动。级级：严严格格限限制制一一般般的的体体力力活活动动，每每天天有有充充分分的的休休息息时时间间，但但日日常常生生活活可可以自理或在他人协助下自理。以自理或在他人协助下自理。级级：绝绝对对卧卧床床休休息息，取取舒舒适适体体位位，生生活活由由他他人人照照顾顾，待待病病情情好好转转后后活活动动量逐渐增加。量逐渐增加。2015年N1级三基培训3333护理措施护理措施2 2、鼓鼓励励病病人人参参与与设设计计活活动动计计划划，以以调调节节其其心心理理状状况况，促促进进活活动动的动机和兴趣。的动机和兴趣。3 3、逐逐渐渐增增加加活活动动量量，活活动动时时注注意意监监测测病病人人心心率率、呼呼吸吸、面面色色、发现异常立即停止活动，报告医生。发现异常立即停止活动，报告医生。4 4、让让病病人人了了解解活活动动无无耐耐力力原原因因及及限限制制活活动动的的必必要要性性，避避免免使使心心脏负荷突然增加的因素。脏负荷突然增加的因素。5 5、指指导导卧卧床床病病人人每每2h2h进进行行肢肢体体活活动动，防防止止静静脉脉血血栓栓形形成成，必必要要时协助肢体被动运动时协助肢体被动运动2015年N1级三基培训3434药物指导药物指导f1 1、洋地黄类的毒性反应：、洋地黄类的毒性反应：胃肠道反应：最早出现，有食欲不振、恶心呕吐胃肠道反应：最早出现，有食欲不振、恶心呕吐 神经系统：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄绿视神经系统：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄绿视 心心脏脏毒毒性性：表表现现为为各各种种类类型型的的心心律律失失常常，以以室室性性心心律律失失常常尤尤其其是室性早搏最为常见是室性早搏最为常见f3 3、洋地黄中毒的治疗：、洋地黄中毒的治疗：立即停用洋地黄；补充钾盐和停用排钾利尿剂；纠正心律失常。立即停用洋地黄；补充钾盐和停用排钾利尿剂；纠正心律失常。2015年N1级三基培训3535药物指导（2 2）利尿剂的应用及护理）利尿剂的应用及护理 给药时间：尽量白天给药时间：尽量白天 观察观察 记记2424小时出入量（尿量）小时出入量（尿量）有无低血钾（低血钾是最主要的副作用）有无低血钾（低血钾是最主要的副作用）有无高尿酸有无高尿酸 体重是否减轻体重是否减轻2015年N1级三基培训3636药物指导药物指导3 3）-受体阻滞剂（美托洛尔）的应用及护理受体阻滞剂（美托洛尔）的应用及护理 血压、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。血压、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4 4）血管扩张剂（硝普钠，硝酸甘油，甲磺酸酚妥拉明）的应用及护理）血管扩张剂（硝普钠，硝酸甘油，甲磺酸酚妥拉明）的应用及护理 观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、避光输液，避免长期大剂量使用。避光输液，避免长期大剂量使用。（5 5）ACEIACEI（血管紧张素转换酶抑制剂如普利类）的应用及护理（血管紧张素转换酶抑制剂如普利类）的应用及护理 观察血压、血钾、干咳、肾功能观察血压、血钾、干咳、肾功能37其他护理措施其他护理措施其他护理措施其他护理措施皮肤完整皮肤完整皮肤完整皮肤完整性受损性受损性受损性受损营养失调营养失调营养失调营养失调便秘便秘便秘便秘38 健康 指 导1 1积极治疗原发病和诱因积极治疗原发病和诱因2 2注意饮食注意饮食3 3合理安排活动与休息合理安排活动与休息4 4遵医嘱用药遵医嘱用药5 5教育家属给于积极支持教育家属给于积极支持6 6定期门诊随访定期门诊随访39结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！40