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心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状抗心律失常药物应用尽管心律失常的非药物疗法进展巨大，尤其是射频消融尽管心律失常的非药物疗法进展巨大，尤其是射频消融和和ICD的使用所获取的成就，但抗心律失常药物仍是治疗的使用所获取的成就，但抗心律失常药物仍是治疗大多数心律失常的主要手段。尤其是心律失常的急性药大多数心律失常的主要手段。尤其是心律失常的急性药物控制物控制心律失常的治疗已经走过漫长的探索路程心律失常的治疗已经走过漫长的探索路程基于室早可能诱发室速和室颤的考虑，基于室早可能诱发室速和室颤的考虑，80年代开展了年代开展了室早和冠心病死亡率关系的研究。室早和冠心病死亡率关系的研究。CAST、CAST-结果结果与人们当时的认识大相径庭与人们当时的认识大相径庭80年代同期还尝试用电生理检查和动态心电图筛选有年代同期还尝试用电生理检查和动态心电图筛选有效抗心律失常药物，经筛选后认为有效的药物还不如固效抗心律失常药物，经筛选后认为有效的药物还不如固定选用索他洛尔治疗效果好定选用索他洛尔治疗效果好抗心律失常药物分类Vaughan Williams类药物：类药物：钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞I ICa-LCa-L，终止房室结折返性心动过速，减慢房颤终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速速由于负性肌力作用较强，心功能不全时由于负性肌力作用较强，心功能不全时不宜选用不宜选用 抗心律失常药物应用治疗观念转变：强调基础疾病治疗，改善基质，逆转重构 调整神经体液活性，消除诱因 降低死亡率 通过终止心律失常或控制室率改善改善 血流动力学状态血流动力学状态 消除由心律失常引起的症状心律失常处理的原则心律失常处理的原则要考虑的问题：要考虑的问题：是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？处理的原则：处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身抗心律失常药物评价药物控制心律失常的有效性安全性：药物促心律失常作用、负性变时、负性变力、脏器毒性远期预后影响抗心律失常药物评价类抗心律失常药物类抗心律失常药物a类奎尼丁主要用于房扑、房颤转律和复律后窦类奎尼丁主要用于房扑、房颤转律和复律后窦律的维持。由于其不良反应，且有报道在维持窦律律的维持。由于其不良反应，且有报道在维持窦律时死亡率增加，近年已少用时死亡率增加，近年已少用a类普鲁卡因胺用于室上性和室性心律失常的治类普鲁卡因胺用于室上性和室性心律失常的治疗，也用于预激综合征房颤合并快速心率，或鉴别疗，也用于预激综合征房颤合并快速心率，或鉴别不清的宽不清的宽QRS心动过速。它至今还是常用药物，但心动过速。它至今还是常用药物，但在我国无药供应在我国无药供应b类美西律用于控制室性心律失常，仍在使用类美西律用于控制室性心律失常，仍在使用抗心律失常药物评价类抗心律失常药物类抗心律失常药物 CAST试验后试验后c类药物应用受限类药物应用受限c类氟卡尼及普罗帕酮口服或静脉均证实可转复类氟卡尼及普罗帕酮口服或静脉均证实可转复阵发性房颤阵发性房颤c类药我国现常用者为普罗帕酮、莫雷西嗪。可类药我国现常用者为普罗帕酮、莫雷西嗪。可用于房性、室性心律失常。由于明显的负性肌力作用于房性、室性心律失常。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用的室性心律失常的治疗中应慎用抗心律失常药物评价类抗心律失常药物利多卡因类抗心律失常药物利多卡因控制持续性室速疗效控制持续性室速疗效急性心肌梗死中的应用急性心肌梗死中的应用心肺复苏中的应用心肺复苏中的应用抗心律失常药物评价利多卡因在持续性室速中的应用利多卡因在持续性室速中的应用应用基础：应用基础：用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好持续室性心动过速相对疗效不好另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔（sotalol）效果差）效果差抗心律失常药物评价利多卡因在持续性室速中的应用利多卡因在持续性室速中的应用 应用地位来自国际心肺复苏指南应用地位来自国际心肺复苏指南 利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有四种可能出现的情况。应首先选择静脉普鲁流程中所有四种可能出现的情况。应首先选择静脉普鲁卡因胺（卡因胺（a）、索他洛尔（）、索他洛尔（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）和）和-阻滞剂。利多卡因是第二位的选择阻滞剂。利多卡因是第二位的选择 单形性室性心动过速伴有：单形性室性心动过速伴有：1.正常心功能；正常心功能；2.受损心功能受损心功能多形性室性心动过速伴有：多形性室性心动过速伴有：3.正常正常QT间期；间期；4.延长的延长的QT间期间期抗心律失常药物评价利多卡因在持续性室速中的应用利多卡因在持续性室速中的应用 应用地位来自国际心肺复苏指南应用地位来自国际心肺复苏指南 控制有血流动力学影响的室早（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类）血流动力学稳定的室速（血流动力学稳定的室速（bb）静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）抗心律失常药物评价利多卡因在室性心律失常中的应用利多卡因在室性心律失常中的应用ESC-CHF治疗指南治疗指南(2005)合并室律失常不主张应用合并室律失常不主张应用I类类AAD，因能诱发致，因能诱发致 死性室律失常、增加死性室律失常、增加HF死亡率死亡率 ACC/AHA CHF治疗指南治疗指南(2005)关于关于HF合并室性心律失常猝死预防上不主张应合并室性心律失常猝死预防上不主张应 用除了胺碘酮以外的其他用除了胺碘酮以外的其他AAD抗心律失常药物评价类抗心律失常药物利多卡因类抗心律失常药物利多卡因控制持续性室速疗效控制持续性室速疗效急性心肌梗死中的应用急性心肌梗死中的应用心肺复苏中的应用心肺复苏中的应用抗心律失常药物评价利多卡因在急性心梗中的应用利多卡因在急性心梗中的应用多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价 将症状出现将症状出现66小时的急性心梗随机分为利多卡因组及小时的急性心梗随机分为利多卡因组及 非利多卡因组，同时接受链激酶及非利多卡因组，同时接受链激酶及/或肝素治疗或肝素治疗 利多卡因冲击量利多卡因冲击量50mg/50mg/次，每次，每2 2分钟一次，共分钟一次，共4 4次。继之次。继之 静脉维持静脉维持3mg/3mg/分维持分维持1212小时，小时，2mg/2mg/分维持分维持3636小时小时 比较院内死亡率及室性心律失常发生率比较院内死亡率及室性心律失常发生率 利多卡因组利多卡因组VFVF发生率低（发生率低（2.0%2.0%：5.7%5.7%），但有增加死），但有增加死 亡率的趋势亡率的趋势MetaMeta分析应用利多卡因没有降低分析应用利多卡因没有降低VFVF的趋势，且有增加死亡的趋势，且有增加死亡率的作用率的作用 20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速抗心律失常药物评价类抗心律失常药物利多卡因类抗心律失常药物利多卡因控制持续性室速疗效控制持续性室速疗效急性心肌梗死中的应用急性心肌梗死中的应用心肺复苏中的应用心肺复苏中的应用抗心律失常药物评价利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用大量的动物试验和研究和回顾性、非对照性试验提大量的动物试验和研究和回顾性、非对照性试验提示利多卡因降低了短期复苏成功率示利多卡因降低了短期复苏成功率利多卡因和肾上腺素之间的一个随机对比研究显示利多卡因和肾上腺素之间的一个随机对比研究显示应用利多卡因后有更高的心室停搏发生率，而在自应用利多卡因后有更高的心室停搏发生率，而在自主循环恢复方面无差别主循环恢复方面无差别一些研究观察到利多卡因治疗后除颤阈提高一些研究观察到利多卡因治疗后除颤阈提高抗心律失常药物评价利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅6、7和和8级）级）抗心律失常药物评价利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用来自利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用来自 20052005年指南年指南首先进行首先进行1次除颤（次除颤（类）类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）抗心律失常药物评价利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用 电复律无效的室颤中胺碘酮与利多卡因的对比电复律无效的室颤中胺碘酮与利多卡因的对比 研究（研究（ALIVE)提示提示 -N Eng J Med,2002;346(12):884-90 对院外顽固的室颤，胺碘酮好于利多卡因对院外顽固的室颤，胺碘酮好于利多卡因利多卡因的应用地位各指南不推荐利多卡因的可能理由各指南不推荐利多卡因的可能理由l主要不是它的促心律失常作用主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小促心律失常作用小)l主要不是它的负性肌力作用主要不是它的负性肌力作用(血液动力学影响小血液动力学影响小)l主要是中止主要是中止VT/VFVT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺的有效率不及胺碘酮、普酰胺lAMIAMI中应用，死亡率升高，诱发中应用，死亡率升高，诱发asystoleasystole 抗心律失常药物评价类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂受体阻滞剂抗心律失常药物评价类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂受体阻滞剂受体受体已成为多种心血管疾病的一线用药和基已成为多种心血管疾病的一线用药和基础用药础用药 受体阻滞剂，尤其是静脉制剂在心律失常受体阻滞剂，尤其是静脉制剂在心律失常治疗中的应用与研究相对滞后治疗中的应用与研究相对滞后对其在心律失常治疗中的重要作用缺乏深刻对其在心律失常治疗中的重要作用缺乏深刻的理解和认识，使其临床应用受到了束缚和的理解和认识，使其临床应用受到了束缚和限制限制 抗心律失常药物评价类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂受体阻滞剂儿茶酚胺与心肌细胞的儿茶酚胺与心肌细胞的受体结合后，通过一系列的受体结合后，通过一系列的酶促作用，发生连锁的瀑布反应，最终导致酶促作用，发生连锁的瀑布反应，最终导致-Ca2+和和Na+向细胞内的内流增加向细胞内的内流增加-K+向细胞外的外流增多向细胞外的外流增多交感神经兴奋后，通过对离子通道的作用可引起：交感神经兴奋后，通过对离子通道的作用可引起：相自动化除极速率加快，促使各种异常自相自动化除极速率加快，促使各种异常自律机制（包括触发活动）的形成，心室心房律机制（包括触发活动）的形成，心室心房肌的自律性增强肌的自律性增强不应期缩短、传导性改变等使折返性心律失不应期缩短、传导性改变等使折返性心律失常容易发生常容易发生室颤阈值降低室颤阈值降低抗心律失常药物评价类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂受体阻滞剂广泛离子通道作用：广泛离子通道作用：受体阻滞剂竞争性与受体结合后，能够逆转受体阻滞剂竞争性与受体结合后，能够逆转交感神经的激活或过度兴奋交感神经的激活或过度兴奋 上述三种离子通道的不利作用同时也被逆转。上述三种离子通道的不利作用同时也被逆转。减少减少Ca2+、Na+的内流，减少的内流，减少K+的外流的外流 对离子通道的广泛作用，使其兼有另外三种抗对离子通道的广泛作用，使其兼有另外三种抗心律失常药物的作用心律失常药物的作用中枢性抗心律失常作用中枢性抗心律失常作用:亲脂性亲脂性受体阻滞剂能够有效地通过血脑屏障，受体阻滞剂能够有效地通过血脑屏障，进入中枢，并能抑制交感中枢进入中枢，并能抑制交感中枢抗心律失常药物评价类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂受体阻滞剂抗室颤、抗室颤、降低猝死的作用降低猝死的作用室颤阈值升高6080降低心率稳定心电活动中枢性：阻断交感神经，使迷走神经作用增强受体阻滞剂是被证实的可降低猝死的药物受体阻滞剂是被证实的可降低猝死的药物抗心律失常药物评价类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂受体阻滞剂特殊情况下的特殊抗心律失常作用特殊情况下的特殊抗心律失常作用 心肌缺血、自主神经张力的改变、电解质紊乱心肌缺血、自主神经张力的改变、电解质紊乱等可以影响抗心律失常药物的作用与疗效等可以影响抗心律失常药物的作用与疗效 交感神经激活，高度兴奋、甚至交感风暴时，交感神经激活，高度兴奋、甚至交感风暴时，抗心律失常药物的作用可能被完全或部分逆转抗心律失常药物的作用可能被完全或部分逆转 特殊的抗心律失常作用：特殊的抗心律失常作用：部分是部分是受体阻滞剂本身的药理作用受体阻滞剂本身的药理作用 部分是部分是受体阻滞剂降低交感神经兴奋性受体阻滞剂降低交感神经兴奋性 水平后，抗心律失常药物被逆转的作用得到水平后，抗心律失常药物被逆转的作用得到 恢复并再次起效恢复并再次起效 抗心律失常药物评价类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂受体阻滞剂标本兼治标本兼治防止儿茶酚胺的心脏毒性作用防止儿茶酚胺的心脏毒性作用抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用改善心脏功能和左室结构改善心脏功能和左室结构抗肾素血管紧张素系统（）的不良作用抗肾素血管紧张素系统（）的不良作用抗高血压作用抗高血压作用抗血小板聚集作用抗血小板聚集作用降低心肌氧化及应激作用降低心肌氧化及应激作用直接抗心律失常作用直接抗心律失常作用抗心律失常药物评价类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用：对不同心肌组织的电生理作用：作用强弱受到心脏不同部位肾上素能受体分布多少作用强弱受到心脏不同部位肾上素能受体分布多少的影响，对窦房结、房室结作用明显，对心房肌、的影响，对窦房结、房室结作用明显，对心房肌、心室肌影响小心室肌影响小窦房结：降低自律性，减慢心率窦房结：降低自律性，减慢心率房室结：延长不应期、减慢传导房室结：延长不应期、减慢传导旁路：不影响旁路前向和逆向传导的不应期和传导旁路：不影响旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间时间抗心律失常药物评价-受体阻滞剂的药理学差异受体阻滞剂的药理学差异三种主要差异与临床使用有关三种主要差异与临床使用有关脂溶性：与药物作用的持续时间及稳定性有关脂溶性：与药物作用的持续时间及稳定性有关心脏选择性心脏选择性内在拟交感活性（内在拟交感活性（ISA）这些差异对降压治疗的效益和副作用影响似乎不大，这些差异对降压治疗的效益和副作用影响似乎不大，但在心肌梗死后患者中却表达为死亡率的高低但在心肌梗死后患者中却表达为死亡率的高低亲脂性亲脂性/心脏选择性心脏选择性/无无ISA的药物才有好的效益！的药物才有好的效益！与药物的副作用有关与药物的副作用有关Kaplans clinical hypertension.8 ed,2002:262抗心律失常药物评价受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用静脉静脉受体阻滞剂的优势受体阻滞剂的优势起效快起效快疗效明确疗效明确半衰期短半衰期短获得较完全的获得较完全的受体阻滞作用受体阻滞作用国内应用的静脉国内应用的静脉受体阻滞剂受体阻滞剂超短效：艾司洛尔超短效：艾司洛尔 中长效：美托洛尔（起效中长效：美托洛尔（起效2min、达峰、达峰15min、持、持 时时46h）抗心律失常药物评价受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用为什么在急症情况下，不应使用极短效的为什么在急症情况下，不应使用极短效的为什么在急症情况下，不应使用极短效的为什么在急症情况下，不应使用极短效的 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂？需要在极短的间隔重复注射需要在极短的间隔重复注射有快速反弹作用，引起缺血和心律失常有快速反弹作用，引起缺血和心律失常药物的疗效很快消失，急症处理后不能提供对患者药物的疗效很快消失，急症处理后不能提供对患者的保护的保护9080705060301000静脉注射艾司洛尔静脉注射艾司洛尔vsvs静脉注射美托洛尔静脉注射美托洛尔 艾司洛尔美托洛尔心率波动示意图心率 bpm时间抗心律失常药物评价受体阻滞剂在房颤治疗中的作用受体阻滞剂在房颤治疗中的作用房颤伴快速心室率可损害心功能，房颤时长短周期房颤伴快速心室率可损害心功能，房颤时长短周期现象触发室颤，激活交感，引发猝死，需紧急处理现象触发室颤，激活交感，引发猝死，需紧急处理伴有交感激活的房颤（如围手术期）伴有交感激活的房颤（如围手术期）受体阻滞剂适受体阻滞剂适用用受体阻滞剂静注控制室率作用优于洋地黄、胺碘酮受体阻滞剂静注控制室率作用优于洋地黄、胺碘酮等。美托洛尔静注对房颤室率控制有效率达等。美托洛尔静注对房颤室率控制有效率达95（1085）抗心律失常药物评价受体阻滞剂在室性心律失常治疗中的作用受体阻滞剂在室性心律失常治疗中的作用有效控制包括应激或与交感神经兴奋相关的室性有效控制包括应激或与交感神经兴奋相关的室性心律失常心律失常AMIAMI围手术期围手术期恶性心律失常电转复后反复发作恶性心律失常电转复后反复发作 伴有心力衰竭等的室性心律失常伴有心力衰竭等的室性心律失常受体阻滞剂主要作用预防复发受体阻滞剂主要作用预防复发 抗心律失常药物评价受体阻滞剂在其它心律失常治疗中的作用受体阻滞剂在其它心律失常治疗中的作用有效降低猝死率，明确适用于不同临床情况下有效降低猝死率，明确适用于不同临床情况下SCD的一级和二级预防的一级和二级预防心性猝死的原因心性猝死的原因心律失常性猝死心律失常性猝死抗心律失常药物评价 受体阻滞剂预防心原性猝死受体阻滞剂预防心原性猝死抗心律失常药物评价受体阻滞剂在其它心律失常治疗中的作用受体阻滞剂在其它心律失常治疗中的作用可能有抗致心律失常作用可能有抗致心律失常作用CAST：类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡回顾性分析基线时使用回顾性分析基线时使用受体阻滞剂对死亡率的影响受体阻滞剂对死亡率的影响2611例入选患者（心梗后例入选患者（心梗后/LVEF40）受体阻滞剂组：受体阻滞剂组：718例例 非非受体阻滞剂组：受体阻滞剂组：1893例例结果：结果：受体阻滞剂组受体阻滞剂组30天、天、1年、年、2年心律失常死亡年心律失常死亡/非非 致死性心脏骤停（主要终点）和总死亡率均显著降低致死性心脏骤停（主要终点）和总死亡率均显著降低 Kennedy HL,et al.Am J Cardiol 1994;74:674-680抗心律失常药物评价受体阻滞剂在其它心律失常治疗中的作用受体阻滞剂在其它心律失常治疗中的作用围手术期心律失常围手术期心律失常常见、多变、一般药物效果不佳常见、多变、一般药物效果不佳长长QT综合征综合征其他伴有交感增高疾病的心律失常（嗜铬细胞瘤、其他伴有交感增高疾病的心律失常（嗜铬细胞瘤、主动脉夹层、肥厚性心肌病等主动脉夹层、肥厚性心肌病等）抗心律失常药物评价静脉美托洛尔应用方法静脉美托洛尔应用方法l负荷剂量负荷剂量 15 mg(5+5+5mg)通常足以达到通常足以达到-受受体阻滞体阻滞l美托洛尔静脉注射的半衰期为美托洛尔静脉注射的半衰期为 4.5 小时小时(1.1-8.5 小时小时)*l如不能给予口服美托洛尔如不能给予口服美托洛尔,应在应在 1-3 小时后重小时后重复静脉注射复静脉注射5mg美托洛尔美托洛尔l美托洛尔再次给药的准确时间，可以根据心率美托洛尔再次给药的准确时间，可以根据心率来确定来确定l如有可能，静脉注射美托洛尔后短期内就应给如有可能，静脉注射美托洛尔后短期内就应给予口服美托洛尔予口服美托洛尔*Everts B et al Eur J Clin Pharmacol 1997;53:23抗心律失常药物评价具有广谱作用，而促心律失常副作用极具有广谱作用，而促心律失常副作用极小的小的受体阻滞剂已逐渐成为理想的受体阻滞剂已逐渐成为理想的一线抗心律失常药物一线抗心律失常药物抗心律失常药物评价类抗心律失常药物类抗心律失常药物目前已批准用于临床的目前已批准用于临床的类药有：胺碘酮，溴苄胺，类药有：胺碘酮，溴苄胺，伊波利特，索他洛尔，多非利特伊波利特，索他洛尔，多非利特正在开发中的正在开发中的 混合性混合性钾通道钾通道阻滞阻滞剂剂 Azimilide Azimilide DronedaroneDronedarone 替他沙米（替他沙米（TedisamilTedisamil）选择选择性性I Ikrkr阻滞阻滞剂剂 司美利特司美利特（sematilidesematilide）阿莫阿莫兰兰特特（almokalantalmokalant）抗心律失常药物评价类抗心律失常药物多非利特类抗心律失常药物多非利特电生理：高度选择性电生理：高度选择性I Ikrkr阻滞剂，延长动作电位时程阻滞剂，延长动作电位时程和有效不应期，对心房有效不应期延长作用大于心和有效不应期，对心房有效不应期延长作用大于心室。延长室。延长QTQT。具有逆频率使用依赖。不影响传导，。具有逆频率使用依赖。不影响传导，对对QRSQRS、PRPR间期无影响间期无影响对血流动力学无不利影响对血流动力学无不利影响口服生物利用度高，经肾脏排泄口服生物利用度高，经肾脏排泄19991999年年FDAFDA批准用于房扑、房颤治疗批准用于房扑、房颤治疗抗心律失常药物评价类抗心律失常药物多非利特类抗心律失常药物多非利特临床疗效：临床疗效：房颤、房扑转复有效房颤、房扑转复有效 对持续对持续1周以上的房颤效果仍好于安慰剂周以上的房颤效果仍好于安慰剂 转复时间多在用药转复时间多在用药30小时以内小时以内 对房扑似好于房颤对房扑似好于房颤预防房颤复发：预防房颤复发：EMERALD(EMERALD(欧洲和澳洲进行的多中心、欧洲和澳洲进行的多中心、双盲、安慰剂对照研究比较不同剂量双盲、安慰剂对照研究比较不同剂量多非利特与索他多非利特与索他 洛尔洛尔预防持续性房扑预防持续性房扑/房颤复发的研究）证实多非利房颤复发的研究）证实多非利 特维持窦律有效率最高特维持窦律有效率最高 预防预防PSVTPSVT：与普罗帕酮同样有效：与普罗帕酮同样有效抗心律失常药物评价类抗心律失常药物多非利特类抗心律失常药物多非利特安全性安全性心梗后及心功能不全病死率无影响心梗后及心功能不全病死率无影响 DIAMOND-CHF LVEF0.35，左室功能减退，左室功能减退 DIAMOND-MI 心梗伴心梗伴LVEF0.35 TdP发生率及影响因素：发生率及影响因素：DIAMOND-CHF及及 DIAMOND-MI分别为分别为3.3，0.9 TdP的发生与血浆浓度有关，多发生在用药前的发生与血浆浓度有关，多发生在用药前3天，未按天，未按 照肌酐清除率调整剂量时发生率较高照肌酐清除率调整剂量时发生率较高对心功能不全者可以应用对心功能不全者可以应用抗心律失常药物评价类抗心律失常药物多非利特类抗心律失常药物多非利特临床应用：临床应用：口服需数天至数周起效口服需数天至数周起效 用药初期住院心电监测下应用，转复后仍需观察用药初期住院心电监测下应用，转复后仍需观察24h24h 注意监测注意监测QTQT间期间期剂量根据肾功能和剂量根据肾功能和QTQT间期调节，间期调节，口服：口服：125125500g500g，bidbid 静脉：静脉：4 4 8 g/kg 8 g/kgQTc440msQTc440ms，肌酐清除率，肌酐清除率20ml/min,20ml/min,血钾血钾4.0mmol/L,0.2/日日,但不要超过但不要超过0.4/日日减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察期，一般要几个月的时间期，一般要几个月的时间不要频繁更改剂量不要频繁更改剂量胺碘酮的再负荷胺碘酮的再负荷胺胺碘碘酮酮在在减减量量或或口口服服维维持持治治疗疗期期间间，可可能能因因为为剂量过小而造成室速复发剂量过小而造成室速复发因因为为胺胺碘碘酮酮药药代代动动力力学学的的特特点点，在在这这种种情情况况下下，单单纯纯改改变变维维持持量量是是不不能能奏奏效效的的，应应该该进进行行再再负负荷荷室室速速的的复复发发一一般般需需要要静静脉脉再再负负荷荷，其其用用药药方方法法与开始用药并无太大差异与开始用药并无太大差异再再负负荷荷后后改改为为新新的的维维持持量量，一一般般要要大大于于原原来来的的维持量维持量抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药合用药胺碘酮静脉应用安全性胺碘酮静脉应用安全性低血压与推注速度和推注剂量相关低血压与推注速度和推注剂量相关减慢推注速度减慢推注速度 适当扩容适当扩容 血管活性药物血管活性药物静脉炎静脉炎口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性关于甲状腺功能的改变关于甲状腺功能的改变 胺碘酮阻碍由胺碘酮阻碍由T4T4向向T3T3的转化，产生的转化，产生rT3rT3 甲状腺功能检测中可见甲状腺功能检测中可见T4T4，rT3rT3轻度增高。轻度增高。并非副作用，可以继续用药并非副作用，可以继续用药 慢性长期口服者应定期检查甲功慢性长期口服者应定期检查甲功 出现出现TSHTSH等化验改变，无症状可继续用药，等化验改变，无症状可继续用药，加强监测加强监测 甲低较甲亢多见甲低较甲亢多见 有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状 腺疾病的同时继续用药腺疾病的同时继续用药口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性关于肺毒性关于肺毒性肺毒性最早期的表现是咳嗽肺毒性最早期的表现是咳嗽,但病情进展时可出但病情进展时可出现发热和呼吸困难。现发热和呼吸困难。胸部胸部X线片显示局部或弥漫的浸润线片显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断。散功能较用药前基础检查下降支持诊断。糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的,但一般应予停药。但一般应予停药。目前临床实践中主张使用小剂量维持（目前临床实践中主张使用小剂量维持（0.4/日）日），肺毒性的发生率大大降低。，肺毒性的发生率大大降低。口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性关于肝脏副作用：关于肝脏副作用：胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解 静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温8080所致所致 除肝脏症状外，除肝脏症状外，GPTGPT明显升高明显升高 可致命可致命 需要立即停药，给予保肝作用需要立即停药，给予保肝作用 慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性 关于用药后关于用药后QT间期的改变间期的改变口口服服用用药药后后心心电电图图会会出出现现QT延延长长，T波波切切迹迹，u波波明明显显，T波波振振幅幅下下降降以以至至ST改改变变等等现现象象，这是药物效应的表现这是药物效应的表现虽虽然然胺胺碘碘酮酮延延长长QT，但但是是使使心心肌肌复复极极趋趋于于一一致致。不不宜宜以以QT间间期期的的值值来来决决定定是是否否减减量量或或停停药药只只有有在在发发生生低低血血钾钾，或或与与其其他他延延长长QT的的药药物物协同时，才有产生扭转性室速的可能协同时，才有产生扭转性室速的可能口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性关于心动过缓关于心动过缓口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用合用-阻滞剂后更加明显阻滞剂后更加明显一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量观察，不要随意调整药物剂量注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞胺碘酮在心肺复苏中应用证据胺碘酮在心肺复苏中应用证据ARRESTARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于安慰剂存活率优于安慰剂ALIVEYALIVEY研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因入院存活率优于利多卡因另一项研究（另一项研究（Somberg JCSomberg JC等）证实治疗电转复等）证实治疗电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因 胺碘酮为心肺复苏中抗心律失常药的首选胺碘酮为心肺复苏中抗心律失常药的首选胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性ARREST试验：试验：心动过缓：胺碘酮为心动过缓：胺碘酮为6363例例(41(41)对照组为对照组为3636例例(25(25)P P.004.004 升压治疗：升压治疗：胺碘酮为胺碘酮为9191例例(59(59)对照组对照组6969例例4848)P=0.04P=0.04ALIVE试验：试验：利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高血压的病人比例方面无显著差异巴胺升高血压的病人比例方面无显著差异接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病人比例，接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病人比例，利多卡因组（利多卡因组（41/14241/142，28.9%28.9%）显著高于胺碘酮组）显著高于胺碘酮组(28/152,18.4%(28/152,18.4%；P=0.04)P=0.04)胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性Skrifvars MB,Kuisma M,Boyd J,et al.Skrifvars MB,Kuisma M,Boyd J,et al.Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7.Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7.在赫尔辛基急救中心评价未稀释胺碘酮在院外心脏骤停患在赫尔辛基急救中心评价未稀释胺碘酮在院外心脏骤停患者中应用的经验和副作用者中应用的经验和副作用方法：方法：按照指南，在除颤和肾上腺素后，弹丸注射按照指南，在除颤和肾上腺素后，弹丸注射300mg300mg胺胺 碘酮，尽量采用中心静脉碘酮，尽量采用中心静脉 记录血压，心率，血管活性药，自主循环恢复情况记录血压，心率，血管活性药，自主循环恢复情况胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性Skrifvars MB,Kuisma M,Boyd J,et al.Skrifvars MB,Kuisma M,Boyd J,et al.Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7.Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7.结果：结果：180 180 例例 VF/VT,75 VF/VT,75例例(42%)(42%)在接受其他复苏程序时接受未在接受其他复苏程序时接受未 稀释胺碘酮稀释胺碘酮 在自主循环恢复后和转运中血压，需要用血管活性药的在在自主循环恢复后和转运中血压，需要用血管活性药的在 使用和未使用胺碘酮者相似使用和未使用胺碘酮者相似结论结论:院外发生的心脏骤停患者应用未稀释的胺碘酮未见不可处院外发生的心脏骤停患者应用未稀释的胺碘酮未见不可处 理的血流动力学不良作用理的血流动力学不良作用 节省时间、简化治疗方案节省时间、简化治疗方案胺碘酮转复心房颤动胺碘酮转复心房颤动急性复律胺碘酮静注优于奎尼丁急性复律胺碘酮静注优于奎尼丁(口服口服)急性转律，与急性转律，与IC类药物类药物(氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮)比较：比较：急性转复率相似急性转复率相似早期转复率早期转复率(1h内内)，IC类药物高于胺碘酮类药物高于胺碘酮24h的转复率胺碘酮的转复率胺碘酮 略优于略优于IC类药物类药物转复转复48h内房颤内房颤 先给静脉负荷先给静脉负荷150300mg静注，静注，20mg/kg 24h静滴静滴 有效转复律可达有效转复律可达5595超过超过48h 房颤转复房颤转复 华发令抗凝，华发令抗凝，INR 2.03.0 600mg/d一周，一周，400mg/d一周，一周，200mg/d 维持维持 不能转复者电复律不能转复者电复律抗心律失常药物评价类抗心律失常药物类抗心律失常药物维拉帕米（维拉帕米（Verapamil）用于控制房用于控制房颤颤和房扑的心室率，减慢和房扑的心室率，减慢窦窦速。速。静注用于静注用于终终止止阵发阵发性室上速和某些特殊性室上速和某些特殊类类型的室速型的室速心功能不全慎用心功能不全慎用地尔硫卓（地尔硫卓（Diltiazem）：）：用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速静注用于静注用于终终止止阵发阵发性室上速性室上速心功能不全时应用（心功能不全时应用（bb类）类）非经典抗心律失常药评价非经典抗心律失常药评价经典经典AAD指指Na+、K+、Ca2+通道阻滞通道阻滞 改变电生理特征，达到抗心律失常改变电生理特征，达到抗心律失常 对心律失常基质无影响，不能根治心律失常对心律失常基质无影响，不能根治心律失常非经典非经典AAD指不直接改变电生理特征指不直接改变电生理特征能改变基质或干预诱发因素，减少心律失常复发能改变基质或干预诱发因素，减少心律失常复发非经典抗心律失常药评价非经典抗心律失常药评价ACEI/ARB一项纳入一项纳入56308例患者的例患者的ACEI/ARB研究结果显示研究结果显示：房颤的相对危险减少房颤的相对危险减少28%房颤复律的患者可以减少房颤复律的患者可以减少48%受益最大的是心衰患者受益最大的是心衰患者(RRRR降低降低44%,P=0.007)高血压患者受益较少高血压患者受益较少(RRRR降低降低12%,P=0.4)ACEI与与ARB两类药物的作用没有显著差异两类药物的作用没有显著差异ACEI与与ARB在房颤患者中的应用已经被在房颤患者中的应用已经被2006年将发表的年将发表的ACC/AHA房颤治疗指南推荐使用房颤治疗指南推荐使用他汀类他汀类有效减少房颤的发生有效减少房颤的发生证据尚不充分证据尚不充分未被指南推荐未