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心脏查体之血管检查血管检查血管检查一、一、脉搏脉搏二、血压二、血压三、三、血管杂音及周围血管征血管杂音及周围血管征 （五）脉五）脉 波波3 3、交替脉交替脉 ：指节律规则而强弱交替出现的：指节律规则而强弱交替出现的 脉搏。是左心衰的重要体征。常见于高心脉搏。是左心衰的重要体征。常见于高心 病、急性心梗、主动脉瓣关闭不全。病、急性心梗、主动脉瓣关闭不全。4 4、奇脉奇脉:指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消 失的现象。其产生机理是由于左室排血量失的现象。其产生机理是由于左室排血量 减少所致。见于心包填塞或心包缩窄时。减少所致。见于心包填塞或心包缩窄时。5 5、无脉：即脉搏消失。见于严重休克及多发无脉：即脉搏消失。见于严重休克及多发 性大动脉炎。性大动脉炎。二、血压（二、血压（blood pressure,BP)blood pressure,BP)血压：指动脉内的血压：指动脉内的血液对血管壁的侧血液对血管壁的侧压。为重要生命体压。为重要生命体征。征。（一）测（一）测 量量 方方 法法直接测量方法直接测量方法间接测量法间接测量法 广泛采用袖带加压法。广泛采用袖带加压法。测测 量量 原原 理理血压计测量人体动脉血压方法示意图听诊器肱动脉袖带触诊汞柱打气球放气螺丝KPa010203040间接测量血压的注意事项间接测量血压的注意事项 非同日多次反复测量；非同日多次反复测量；环境宜安静；环境宜安静；测量工具应标准；测量工具应标准；方法要得当方法要得当间接测量血压的具体要求间接测量血压的具体要求1 1、至少安静休息、至少安静休息5 5分钟，测量前分钟，测量前3030分内，禁分内，禁 止吸烟和饮咖啡；排空膀胱；尽量放松。止吸烟和饮咖啡；排空膀胱；尽量放松。2 2、取坐位或仰卧位，裸露右上臂，肘部置于、取坐位或仰卧位，裸露右上臂，肘部置于 与心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展。与心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展。3 3、袖带合适；气囊对准肱动脉并至少应包裹、袖带合适；气囊对准肱动脉并至少应包裹 80%80%上臂。上臂。间接测量血压的具体要求间接测量血压的具体要求4 4、将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应、将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上在肘弯上2-3cm2-3cm。将听诊器的探头置于肘窝肱将听诊器的探头置于肘窝肱动脉处。动脉处。5 5、测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动、测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高脉搏动消失并再升高3030mmHgmmHg（4.0KPa4.0KPa），），然后然后以恒定的速率（以恒定的速率（2-6mmHg/s)2-6mmHg/s)缓慢放气。缓慢放气。间接测量血压的具体要求间接测量血压的具体要求6、在放气过程中仔细听取柯氏音。收缩在放气过程中仔细听取柯氏音。收缩压读数取柯氏音第压读数取柯氏音第时相，舒张压读数时相，舒张压读数取柯氏音第取柯氏音第时相（消失音）。儿童、时相（消失音）。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第全或柯氏音不消失者，以柯氏音第时时相（变音）定为舒张压。相（变音）定为舒张压。间接测量血压的具体要求间接测量血压的具体要求7 7、血压单位用、血压单位用mmHgmmHg，1mmHg=0.133kPa1mmHg=0.133kPa。8 8、应隔应隔2 2分钟重复测量，取分钟重复测量，取2 2次读数的平均次读数的平均值。如果值。如果2 2次读数相差次读数相差5mmHg5mmHg，则隔则隔2 2分钟分钟后再次测量，然后取后再次测量，然后取3 3次读数的平均值。次读数的平均值。9 9、特别注意：听诊间隙、假性高血压、心、特别注意：听诊间隙、假性高血压、心律不规则时血压测量困难要反复测定律不规则时血压测量困难要反复测定6 6次血次血压取平均值，以减少误差。压取平均值，以减少误差。什么叫听诊间隙？什么叫听诊间隙？所谓听诊间隙是指听取收缩压时，在所谓听诊间隙是指听取收缩压时，在动脉音出现的压力水平以下动脉音出现的压力水平以下10-50mmHg10-50mmHg的的出现一个无音阶段。听诊间隙易出现于冠出现一个无音阶段。听诊间隙易出现于冠心病、高血压等患者。心病、高血压等患者。当存在听诊间隙时，如听诊时汞柱打当存在听诊间隙时，如听诊时汞柱打得不够高，从间隙向下听诊就会造成收缩得不够高，从间隙向下听诊就会造成收缩压读数偏低。压读数偏低。（二）血（二）血 压压 标标 准准1 1、目前我国采用国际上统一的血压分类和标目前我国采用国际上统一的血压分类和标 准，高血压定义为收缩压准，高血压定义为收缩压140mmHg140mmHg，和，和 （或）舒张压（或）舒张压9090mmHgmmHg，根据血压升高水，根据血压升高水 平又进一步将高血压分为平又进一步将高血压分为1 1，2 2，3 3级。此级。此 标准适用于男、女性任何年龄的成人。标准适用于男、女性任何年龄的成人。2 2、脉压标准脉压标准 30 304040mmHgmmHg9090140-149 140-149 和和 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压9090140 140 和和单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压110110180 180 或或3 3级高血压级高血压100-109100-109160-179 160-179 或或2 2级高血压级高血压90-9490-94140-149 140-149 或或 亚组：临界高血压亚组：临界高血压90-9990-99140-159 140-159 或或1 1级高血压级高血压80-8980-89120-139 120-139 或或正常高值正常高值8080120 120 和和理想血压理想血压舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)类别类别血压的定义和分类血压的定义和分类 （三）血压变动的临床意义（三）血压变动的临床意义 1 1、高血压高血压：140/90mmHg140/90mmHg，见于高血压病和，见于高血压病和继发性高血压；继发性高血压；2 2、低血压低血压：909060mmHg 60mmHg，见于休克、急性，见于休克、急性心梗、心衰、心包填塞等；心梗、心衰、心包填塞等；3 3、两上肢血压不对称两上肢血压不对称：双侧上肢血压差双侧上肢血压差10mmHg10mmHg，主要见于多发性大动脉炎、先天性动，主要见于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等；脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等；（三）血压变动的临床意义（三）血压变动的临床意义 4 4、上下肢血压差异常上下肢血压差异常：下肢血压应高于上肢血：下肢血压应高于上肢血压压202040mmHg40mmHg，否则提示相应部位动脉狭窄或，否则提示相应部位动脉狭窄或闭塞；闭塞；5 5、脉压改变脉压改变：脉压：脉压40mmHg40mmHg为脉压增大，主要为脉压增大，主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲亢和严重贫血、老年动脉硬化等脉瘘、甲亢和严重贫血、老年动脉硬化等 脉脉压压30mmHg30mmHg为为脉脉压压减减小小，主主要要见见于于主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄、心心衰衰、低低血血压压、心心包包积积液液、缩缩窄窄性性心包炎等。心包炎等。（四）动态血压监测（四）动态血压监测白昼时间为白昼时间为6am 6am 10pm,10pm,每每1515或或2020分钟测一次。分钟测一次。晚间为晚间为10pm 10pm 次晨次晨6am,6am,每每3030分钟记录一次。分钟记录一次。参考指标：参考指标：2424小时平均血压小时平均血压130/80mmHg130/80mmHg；白昼平均血压白昼平均血压135/85mmHg135/85mmHg；夜间平均血压夜间平均血压125/75mmHg125/75mmHg；正常情况下夜间血压值较白昼低正常情况下夜间血压值较白昼低10%-15%10%-15%。三、血管杂音及周围血管征三、血管杂音及周围血管征 静脉压力低，不易出现显著的压力阶差，故杂静脉压力低，不易出现显著的压力阶差，故杂音不明显。临床常见的有：音不明显。临床常见的有：1 1、颈静脉营营声：特点为听诊部位在右锁骨上窝，、颈静脉营营声：特点为听诊部位在右锁骨上窝，低调的连续性杂音，较柔和，坐位和立位时明显，低调的连续性杂音，较柔和，坐位和立位时明显，卧位时减弱，转颈或头后仰加强，手指压迫则消失。卧位时减弱，转颈或头后仰加强，手指压迫则消失。2 2、腹壁側支循环静脉的、腹壁側支循环静脉的营营声营营声：特点为听诊部位：特点为听诊部位在脐周围或上腹部，低调的连续性杂音，较柔和。在脐周围或上腹部，低调的连续性杂音，较柔和。(一）静脉杂音一）静脉杂音（二）动脉杂音（二）动脉杂音1 1、甲亢时的颈部血管杂音，为连续性杂音；、甲亢时的颈部血管杂音，为连续性杂音；2 2、多发性大动脉炎时，在两侧锁骨上、颈后三角区或、多发性大动脉炎时，在两侧锁骨上、颈后三角区或 背部的收缩期杂音；背部的收缩期杂音；3 3、肾动脉狭窄时，在上腹部及腰背部的收缩期杂音；、肾动脉狭窄时，在上腹部及腰背部的收缩期杂音；4 4、周围动静脉瘘时，在病变部位的连续性杂音；、周围动静脉瘘时，在病变部位的连续性杂音；5 5、肺内动静脉瘘时，在胸部相应部位有连续性杂音；、肺内动静脉瘘时，在胸部相应部位有连续性杂音；6 6、冠状动静脉瘘时，在心前区有连续性杂音、冠状动静脉瘘时，在心前区有连续性杂音 1 1、枪击音：主动脉瓣关闭不全、甲亢、和、枪击音：主动脉瓣关闭不全、甲亢、和 严重贫血。严重贫血。2 2、DuroziezDuroziez双重杂音：主动脉瓣关闭不双重杂音：主动脉瓣关闭不 全、甲亢、和严重贫血。全、甲亢、和严重贫血。3 3、毛细血管搏动征：主动脉瓣关闭不全、毛细血管搏动征：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭。动脉导管未闭。（三）周围血管征（三）周围血管征体体 循循 环环血液从左心房血液从左心房 左心室左心室 主动脉主动脉 全身毛细血管全身大动脉全身毛细血管全身大动脉小静脉小静脉 上下腔静脉上下腔静脉 右心房右心房肺肺 循循 环环血液从右心房血液从右心房 右心室右心室 肺动脉肺动脉 肺静脉肺静脉 肺毛细血管肺毛细血管 左心房左心房一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄(mitral stenosis)【血液动力学】【血液动力学】二狭二狭 左室充盈受限左室充盈受限 左房压力左房压力 肺毛细血管压力肺毛细血管压力 肺静脉压力肺静脉压力 肺动脉压力肺动脉压力 右室后负荷右室后负荷 右室肥大右室肥大二狭症状与体征二狭症状与体征【症状】【症状】劳力性呼吸困难、咳嗽、咯血。劳力性呼吸困难、咳嗽、咯血。【体征】【体征】望：二尖瓣面容，心尖搏动正常或稍望：二尖瓣面容，心尖搏动正常或稍 向左移向左移 触：可触及心尖部舒张期震颤。触：可触及心尖部舒张期震颤。叩：心界不大叩：心界不大,稍向左扩大，梨形心。稍向左扩大，梨形心。听：心尖部隆隆样的舒张中晚期杂音；听：心尖部隆隆样的舒张中晚期杂音；S S1 1增强；开瓣音；增强；开瓣音；P P2 2增强、分裂；增强、分裂；Graham-stell Graham-stell杂音。杂音。二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency)(mitral insufficiency)【血液动力学】【血液动力学】（收缩期）（收缩期）二漏二漏 返流至左房返流至左房 左房压力左房压力 右室肥大右室肥大 左室容量负荷左室容量负荷 左室肥大左室肥大 （舒张期）（舒张期）二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全【症状】轻度关闭不全病人可无症状，较重者【症状】轻度关闭不全病人可无症状，较重者 可有乏力感、心悸、活动后气促。可有乏力感、心悸、活动后气促。【体征】望：心尖搏动左下移位；【体征】望：心尖搏动左下移位；触：心尖搏动有力，可呈抬举性。重度触：心尖搏动有力，可呈抬举性。重度 者可触及收缩期震颤；者可触及收缩期震颤；叩：心界向左下扩大；叩：心界向左下扩大；听：心尖区响亮听：心尖区响亮3/63/6级以上全收缩期吹级以上全收缩期吹 风样杂音，性质粗糙，传导广泛，风样杂音，性质粗糙，传导广泛，向左腋下、左肩胛下传导，向左腋下、左肩胛下传导，S S1 1三、主动脉瓣狭窄三、主动脉瓣狭窄 血液动力学血液动力学 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 左室排血阻力左室排血阻力 左室收缩左室收缩 左室肥厚左室肥厚 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 【症状】【症状】头晕甚至晕厥、可有心悸、乏力及头晕甚至晕厥、可有心悸、乏力及 心绞痛心绞痛【体征】望：心尖搏动增强，位置稍移向左下；【体征】望：心尖搏动增强，位置稍移向左下；触：心尖搏动有力，可呈抬举性，触：心尖搏动有力，可呈抬举性，L L2 2可可 触及收缩期震颤；触及收缩期震颤；叩：心界可正常或向左下扩大；叩：心界可正常或向左下扩大；听：听：L L2 2收缩期喷射性杂音，粗糙而响收缩期喷射性杂音，粗糙而响 亮，常为亮，常为3/63/6级以上，向颈部传导，级以上，向颈部传导，A A2 2,S,S2 2反常分裂。反常分裂。四、主动脉瓣关闭不全四、主动脉瓣关闭不全 血液动力学血液动力学 主动脉瓣主动脉瓣关闭不全关闭不全舒张期主动脉内舒张期主动脉内的血返流入左室的血返流入左室左室容量左室容量 左室扩大左室扩大症状与体征症状与体征【症状】【症状】心悸、头晕、心绞痛心悸、头晕、心绞痛【体征】望：心尖搏动向左下移位【体征】望：心尖搏动向左下移位触：心尖搏动向左下移位，呈抬举性心尖搏动触：心尖搏动向左下移位，呈抬举性心尖搏动叩：心界向左下扩大，心腰凹陷，呈靴形叩：心界向左下扩大，心腰凹陷，呈靴形听：主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音，听：主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音，A A2 2减弱或消失，减弱或消失，Austin flintAustin flint杂音。杂音。周围血管征：周围血管征：脉压差大、点头征、水冲脉脉压差大、点头征、水冲脉、股动股动脉枪击音、脉枪击音、Durozie Durozie双重杂音、双重杂音、毛细血管毛细血管搏动征搏动征五、心五、心 包包 积积 液液血液动力学血液动力学心包积液心包积液 心包腔内压力心包腔内压力 心脏舒张受限心脏舒张受限心排量心排量 心室充盈心室充盈 体静脉回流受限体静脉回流受限 症状与体征症状与体征症状：呼吸困难、干咳、声嘶症状：呼吸困难、干咳、声嘶体征：体征：望：心尖搏动减弱或消失；望：心尖搏动减弱或消失；触：心尖搏动减弱或消失，且在心界内侧；触：心尖搏动减弱或消失，且在心界内侧；叩：心界向两侧扩大，且随体位改变而变化；叩：心界向两侧扩大，且随体位改变而变化；听：早期心包摩擦音；晚期心音弱而遥远。听：早期心包摩擦音；晚期心音弱而遥远。可有颈可有颈 静脉怒张，深吸气时更明显。脉细速，有奇脉，静脉怒张，深吸气时更明显。脉细速，有奇脉，脉压变小，静脉压脉压变小，静脉压 。左肩胛下角区出现语颤增。左肩胛下角区出现语颤增 强，叩诊浊音，听诊可闻及支气管肺泡呼吸音，强，叩诊浊音，听诊可闻及支气管肺泡呼吸音，称为称为Ewart征。征。心包填塞征象心包填塞征象颈静脉怒张颈静脉怒张血压下降血压下降奇脉奇脉心音低弱而遥远心音低弱而遥远六、心力衰竭六、心力衰竭 指在静脉回流无器质性障碍的情况下，指在静脉回流无器质性障碍的情况下，由于心脏损害引起心排血量减少，不能满足由于心脏损害引起心排血量减少，不能满足机体代谢需要的一种综合征。临床上以肺和机体代谢需要的一种综合征。临床上以肺和（或）体循环淤血以及组织灌注不足为特征，（或）体循环淤血以及组织灌注不足为特征，又称充血性心力衰竭。又称充血性心力衰竭。心力衰竭的症状心力衰竭的症状 1 1、左心衰竭（肺淤血）：劳力性呼吸、左心衰竭（肺淤血）：劳力性呼吸 困难、咳嗽、乏力。困难、咳嗽、乏力。2 2、右心衰竭（体循环淤血）：腹胀、右心衰竭（体循环淤血）：腹胀、少尿及食欲不振，甚至恶心呕吐。少尿及食欲不振，甚至恶心呕吐。心力衰竭的心力衰竭的体征体征 左心衰竭的体征：主要为肺淤血体征。左心衰竭的体征：主要为肺淤血体征。望：气喘貌、口唇紫紺、半卧位或端坐位；望：气喘貌、口唇紫紺、半卧位或端坐位；触：交替脉；触：交替脉；叩：除合并症外，常无特殊发现；叩：除合并症外，常无特殊发现；听：舒张期奔马律、听：舒张期奔马律、P P2 2亢进、肺部罗音。亢进、肺部罗音。心力衰竭的心力衰竭的体征体征 右心衰竭的体征：主要为体循环淤血的体征。右心衰竭的体征：主要为体循环淤血的体征。望：望：颈静脉怒张、周围性颈静脉怒张、周围性紫紺、浮肿；紫紺、浮肿；触：肝肿大、肝颈触：肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、浮肿静脉回流征阳性、浮肿；叩：可有胸水、腹水体征；叩：可有胸水、腹水体征；听：听：L L3 3、4 4、5 5或剑突下可闻及右室奔马律及三或剑突下可闻及右室奔马律及三 尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！48