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异位妊娠西医异位妊娠西医定义定义definition 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。娠，习称宫外孕。陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕n输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收自然停止，胚胎死亡或吸收n若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕外孕继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠n输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠韧带内妊娠输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠的子宫变化n输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的细胞产生的HCGHCG维持黄体生长，使雌孕激维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加素分泌增加子宫内膜蜕膜反应子宫内膜蜕膜反应n如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点宫内膜组织送病理无绒毛为特点n如胚胎死亡，内膜尚可见如胚胎死亡，内膜尚可见A-SA-S反应，为子反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应宫内膜发生过度增生和分泌反应甾甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）有一定价值）A-SA-S反应反应n镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。深染，细胞浆有空泡。n这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。可能为甾体激素过度刺激所引起。临床表现临床表现 症状症状:停经停经 腹痛腹痛 阴道流血阴道流血 晕厥、休克晕厥、休克 腹部包块腹部包块体征体征:一般状况一般状况腹部检查腹部检查盆腔检查盆腔检查症状症状n停停经经史史 （6 6 8 8周周），约约有有2 20 0 3 30 0%的的病病人人问问不不出出停停经经史史。n腹腹痛痛 主主要要症症状状。如如输输卵卵管管妊妊娠娠未未流流产产或或破破裂裂时时，多多为为一一侧侧下下腹腹隐隐痛痛或或酸酸胀胀感感；流流产产或或破破裂裂时时，突突发发一一侧侧下下腹腹部部撕撕裂裂样样痛痛，伴伴恶恶心心、呕呕吐吐；血血液液积积聚聚于于子子宫宫直直肠肠陷陷凹凹时时，出出现现肛肛门门坠坠胀胀感感；如如出出血血后后局局限限，则则表表现现为为一一侧侧下下腹腹痛痛；如如出出血血增增多多，可可扩扩散散至至全全腹腹，刺刺激激膈膈肌肌可可引引起起肩肩胛胛部部放放射射性性痛痛及及胸胸部部疼疼痛痛。症状症状n阴道流血阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道胚胎死亡后常有不规则阴道流血流血n晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹痛引起n腹部包块腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘血肿较久，与周围组织器官粘连形成连形成体征体征n一一般般情情况况：腹腹腔腔内内出出血血多多时时，患患者者呈呈贫贫血血貌貌，脉脉快快而而细细弱弱，血血压压下下降降甚甚至至休休克克。体体温温一一般般不不高高，出出血血时时间间长长，因因腹腹腔腔内内血血液液吸吸收收可可发发热热，但但不不超超过过3 38 8C C。n腹腹部部检检查查：一一侧侧下下腹腹可可有有压压痛痛和和反反跳跳痛痛，腹腹肌肌紧紧张张不不明明显显，出出血血多多时时可可有有移移动动浊浊音音（叩叩诊诊）。体征体征n盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。出血，形成血性包块。辅助检查辅助检查n妊妊娠娠试试验验：只只要要胚胚胎胎存存活活或或滋滋养养细细胞胞有有活活力力时时，血血H HC CG G升升高高，尿尿H HC CG G阳阳性性，较较灵灵敏敏且且假假阴阴性性少少。但但只只能能考考虑虑为为妊妊娠娠，不不能能确确定定宫宫内内或或宫宫外外。n超超声声检检查查：子子宫宫稍稍大大但但宫宫腔腔内内无无妊妊娠娠囊囊，在在宫宫旁旁有有胎胎芽芽或或胎胎心心即即可可确确诊诊；如如输输卵卵管管妊妊娠娠流流产产或或破破裂裂后后则则在在宫宫旁旁可可见见一一低低回回声声区区；内内出出血血多多时时子子宫宫直直肠肠陷陷凹凹和和腹腹腔腔有有液液性性暗暗区区。辅助检查辅助检查n阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血排除腹腔内出血n故以上辅助检查应结合临床症状及体征，故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。诊。后穹隆穿刺后穹隆穿刺诊断诊断n症状症状n体征体征n辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断n具具有有不不典典型型症症状状及及体体征征的的异异位位妊妊娠娠最最需需鉴鉴别别n流流产产：临临床床上上早早期期异异位位妊妊娠娠最最易易与与流流产产相相混混肴肴，有有时时尚尚需需与与宫宫内内妊妊娠娠相相鉴鉴别别。n黄黄体体破破裂裂：因因急急腹腹症症及及腹腹腔腔内内出出血血易易混混肴肴。鉴别诊断鉴别诊断n急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎性盆腔炎n卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转n急性阑尾炎急性阑尾炎n其它急腹症：如急性胃肠炎等其它急腹症：如急性胃肠炎等如何鉴别如何鉴别n停停经经史史有有无无n腹腹痛痛性性质质n阴阴道道流流血血情情况况n是是否否发发热热n休休克克的的有有无无及及特特点点如何鉴别如何鉴别n盆腔检查情况盆腔检查情况nHbHb是否下降，是否下降，WBCWBC是否升高是否升高n-HCG-HCG是否阳性是否阳性n彩超或彩超或B B超结果超结果n后穹隆穿刺结果后穹隆穿刺结果处理处理n手术治疗手术治疗n输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血已无明显内出血，在监测血-HCG-HCG的同时的同时进行非手术治疗进行非手术治疗异位妊娠的手术式异位妊娠的手术式n输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。尽早手术，避免严重的内出血。n保守性手术：适用于有生育要求的年轻保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；在输卵管妊娠流如切除患侧再无机会；在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下进行（输卵管不多，情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。整形术）。非手术治疗非手术治疗n适应症：早期异位妊娠，要求保留生育适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者能力的年轻患者n条件：输卵管妊娠病灶直径不超过条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm3cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血血；血-HCG3000U/L-HCG25u-HCG25un后穹窿穿刺：抽出后穹窿穿刺：抽出2ml2ml不凝血。不凝血。nB B超：超：术中所见术中所见n腹腔内大量积血，总量约腹腔内大量积血，总量约3000ml3000ml，右输，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm1.5cm破破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。口，有活动性出血。行右输卵管切除术。输卵管妊娠的特殊诊治方法输卵管妊娠的特殊诊治方法n腹腔镜腹腔镜n宫腔镜宫腔镜腹腔镜腹腔镜n适于输卵管妊娠未破裂或流产者适于输卵管妊娠未破裂或流产者n与其它原因不明的急腹症相鉴别与其它原因不明的急腹症相鉴别n早期、较小病灶可同时镜下治疗早期、较小病灶可同时镜下治疗宫腔镜宫腔镜n主要为与其它难于鉴别的阴道流血相鉴主要为与其它难于鉴别的阴道流血相鉴别而进行别而进行其它异位妊娠n卵巢妊娠卵巢妊娠n腹腔妊娠腹腔妊娠n宫颈妊娠宫颈妊娠n子宫残角妊娠子宫残角妊娠