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常规氧疗常规氧疗氧疗的现状氧疗的现状住院患者最普遍应用的治疗 50%的住院患者没有医嘱即接受氧疗Small D,Duha A,Wieskopf B,et al.Uses and misuses of oxygen in hospitalized patients.Am J Med 1992;92:591-595氧疗的适应症氧疗的适应症低氧血症,低血压,呼吸窘迫创伤或其他急性病,CO中毒,严重贫血围手术期应用抑制呼吸的药物,如阿片需要氧疗的其他情况需要氧疗的其他情况急性心肌梗塞心源性肺水肿肺心病CO中毒围手术期肺间质纤维化梗阻性气道疾病急性加重 哮喘 COPD 支气管扩张 囊性纤维化ARDS氧疗装置的分类氧疗装置的分类低流量装置高流量装置基本概念基本概念低流量：低流量：低流量：低流量：设备提供的氧气流速低于患者的吸设备提供的氧气流速低于患者的吸气流速，患者在吸气时会有容积不等的空气被气流速，患者在吸气时会有容积不等的空气被一同吸入，与患者的吸气流速、潮气量有关。一同吸入，与患者的吸气流速、潮气量有关。（鼻导管（鼻导管 鼻塞鼻塞 普通面罩普通面罩 带储气囊面罩）带储气囊面罩）高流量：高流量：高流量：高流量：设备提供的氧气流速高于患者的吸设备提供的氧气流速高于患者的吸气流速。（文丘里面罩气流速。（文丘里面罩 简易呼吸器）简易呼吸器）基本概念基本概念低浓度：低浓度：一般将35%称为低浓度氧。较高浓度：较高浓度：一般将35%-50%称为较高浓度氧高浓度：高浓度：一般将50%称为高浓度氧。低流量吸氧装置低流量吸氧装置优点：患者易于接受，较为舒适；实施较方便缺点：吸入氧浓度不稳定，受患者呼吸模式影响指征：1、潮气量300-700ml，2、呼吸频率25-30次/分，3、呼吸规则而稳定。提供固定的氧流量不一定高于患者的分钟通气量FiO2可变 患者用力吸气时,同时吸入部分空气鼻导管鼻导管恒定氧流量鼻咽与口咽作为储氧部位(reservoir)平均容积50 ml 相当于解剖死腔的1/3鼻导管鼻导管吸入氧浓度不确定 24 32%(吸氧流量1 6 lpm)高流量可能引起患者不适 导致鼻腔粘膜干燥氧流量 5 lpm时,FiO2不再增加鼻导管鼻导管Bateman NT,Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801低流量吸氧装置低流量吸氧装置Tidal volume500mlRespiratory rate 20bpmInspiratory time 1secExpiratory time 2secAnatomic reservoir*50ml*nose,nasopharynx,oropharynx*1/3 of the anatomic deadspace低流量吸氧装置低流量吸氧装置Nasal cannulaOxygen flow6 lpm(100 ml/sec)True Texp1.5sec低流量吸氧装置低流量吸氧装置Tidal volume500 mlwithin 1 secAnatomic reservoir100%oxygen50 mlCannula flow rate100%oxygen100 mlRoom air20%oxygen350 mlFiO2=220 ml O2/500 ml=0.44鼻导管鼻导管Bateman NT,Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801FiO2=0.21+0.04 x 氧流量氧流量(lpm)?低流量吸氧装置低流量吸氧装置Tidal volume250mlRespiratory rate 20bpmInspiratory time 1secExpiratory time 2secAnatomic reservoir*50ml*nose,nasopharynx,oropharynx*1/3 of the anatomic deadspace低流量吸氧装置低流量吸氧装置Nasal cannulaOxygen flow6 lpm(100 ml/sec)True Texp1.5sec低流量吸氧装置低流量吸氧装置Tidal volume250 mlwithin 1 secAnatomic reservoir100%oxygen50 mlCannula flow rate100%oxygen100 mlRoom air20%oxygen100 mlFiO2=170 ml O2/250 ml=0.68分钟通气量与分钟通气量与FiO2Bateman NT,Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801分钟通气量与分钟通气量与FiO2Bateman NT,Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801鼻导管鼻导管优点使用方便耐受良好活动自如,方便吃饭及交谈缺点分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度(5lpm,应更换其他吸氧装置应更换其他吸氧装置可能引起皮肤刺激或破溃 避免固定过紧 检查鼻孔或耳廓有无压迫无需湿化瓶 氧流量 4 lpm时,使用湿化瓶可使患者感觉舒适普通面罩普通面罩最常用的吸氧装置密闭性差,通气孔较大 利于空气进入储氧部分(reservoir)FiO2高于鼻导管,但仍不固定 FiO2 0.60若患者为低通气,CO2可能蓄积在reservoir内,造成高碳酸血症普通面罩普通面罩普通面罩普通面罩普通面罩普通面罩优点吸入氧浓度略高于鼻导管 0.60 差别不显著缺点分钟通气量大的患者很难达到高FiO2保持密闭是提高FiO2的前提 影响饮食及交谈 可能导致皮肤刺激不适于长期使用 不准确普通面罩普通面罩:注意事项注意事项氧流量至少氧流量至少6lpm 冲走呼出气中的冲走呼出气中的CO2 防止重复吸入防止重复吸入CO2不应使用湿化瓶不应使用湿化瓶将面罩覆盖口,鼻及下巴,并将可弯曲金属条固定在鼻梁调整头上的弹力带,以利固定并保证患者舒适储氧面罩储氧面罩(非重复吸入非重复吸入)=普通面罩+储氧气囊储氧气囊与面罩之间有单向活瓣面罩上也有单向活瓣 一侧 vs.两侧储氧气囊面罩储氧气囊面罩(非重复吸入非重复吸入)储氧气囊面罩储氧气囊面罩优点更好控制FiO2非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2短期应用有效不会导致粘膜干燥缺点需要密闭 可能导致不适 可能刺激皮肤 影响进食及交谈 无法进行雾化治疗不应长期使用储氧气囊面罩储氧气囊面罩:注意事项注意事项任何时候储气囊必须保持充满状态任何时候储气囊必须保持充满状态 如果吸气时储气囊塌陷超过一半如果吸气时储气囊塌陷超过一半,增加吸入氧流量增加吸入氧流量,直至观察到直至观察到吸气时有少量放气吸气时有少量放气防止气囊打折随时保持气囊自由膨胀确保气囊与面部贴合良好,单向活瓣工作正常不应使用湿化瓶不应使用湿化瓶低流量吸氧装置低流量吸氧装置FiO2可变适用范围 病情稳定,呼吸形态正常 分钟通气量 10 lpm 呼吸频率 20 25 bpm 潮气量 最大吸气流速Venturi面罩面罩Venturi面罩面罩优点提供恒定的FiO2适用于COPD患者缺点不能提供高的FiO2Venturi面罩面罩:注意事项注意事项确保氧流量与Venturi装置标记一致,才能保证FiO2准确不应使用湿化瓶高流量吸氧装置高流量吸氧装置适用范围 需要固定FiO2:如肺气肿 需要高浓度FiO2:如ARDS不同吸氧装置的比较不同吸氧装置的比较吸气峰流速吸气峰流速分钟通气量约为15 L/min假设为恒定流速(MV 15 lpm)鼻导管吸氧2 L/min,同时吸空气13 L/min FiO2=(1 x 2+0.21 x 13)/15=0.31假设为恒定流速(MV 30 lpm)鼻导管吸氧2 L/min,同时吸空气28 L/min FiO2=(1 x 2+0.21 x 28)/30=0.26低流量面罩低流量面罩最大流量仅为15 L/min吸氧浓度不固定氧疗初始设置氧疗初始设置不同吸氧装置的用途不同吸氧装置的用途不同吸氧装置的用途不同吸氧装置的用途低氧血症与缺氧区别低氧血症与缺氧区别低氧血症是指动脉血氧含量降低。缺氧是指供氧减少或利用氧障碍引起组织细胞发生代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程。组织缺氧组织缺氧决定组织氧输送的因素充分的通气气体交换循环功能组织缺氧的类型组织缺氧的类型低氧性缺氧(hypoxemic hypoxia)FiO2或PiO2过低 低通气 V/Q失调:肺炎(通气减少而灌注不变)COPD(发热时灌注大量增加,而通气增加有限)弥散障碍:如ARDS 分流:包括肺内或肺外分流组织缺氧的类型组织缺氧的类型贫血性缺氧(anemic hypoxia)血红蛋白水平降低 CO中毒 失血过多 高铁血红蛋白组织缺氧的类型组织缺氧的类型循环性缺氧(circulatory hypoxia)心率减慢 心输出量降低 休克 栓塞组织缺氧的类型组织缺氧的类型组织中毒性缺氧(histotoxic hypoxia)氰化物中毒 酒精中毒组织缺氧的原因组织缺氧的原因动脉低氧血症 吸入氧分压过低(高海拔)肺泡低通气(睡眠呼吸暂停,阿片过量)通气血流比例失调(急性哮喘,肺不张)右向左分流氧合血红蛋白输送系统功能衰竭 组织灌注不足 血红蛋白低 氧解离曲线异常(血红蛋白病,高碳氧血红蛋白)细胞内酶的异常(氰化物中毒,全身性感染)组织缺氧的诊断组织缺氧的诊断临床表现缺乏特异性 意识改变 呼吸困难 紫绀 呼吸频数 心律失常 昏迷动脉缺氧的耐受性动脉缺氧的耐受性在静息患者在静息患者,即使呼吸功能衰竭即使呼吸功能衰竭导致最严重的临床低氧血症导致最严重的临床低氧血症,也不会引起全身组织厌氧代谢也不会引起全身组织厌氧代谢吸氧与动脉氧合及氧输送吸氧与动脉氧合及氧输送动脉氧分压氧输送吸氧时吸氧时PaO2升高升高 组织氧输送增加组织氧输送增加氧减少全身血流氧减少全身血流除肺循环外,氧对其他血管床均为血管收缩剂吸氧常伴随心输出量降低 低氧对心脏的刺激作用 氧具有负性肌力作用氧疗的并发症氧疗的并发症呼吸抑制吸收性肺不张晶状体后纤维组织形成粘膜纤毛活动减弱氧中毒火灾危险湿化或雾化系统微生物污染二氧化碳分压升高二氧化碳分压升高CO2潴留(carbon dioxide retention)氧疗所致PaCO2升高 COPD,脊柱侧凸高碳酸性呼吸功能衰竭(hypercapnic respiratory failure)其他原因所致PaCO2升高病例病例60岁女性COPD患者,因肺炎入院病情恶化,生命体征如下:困倦 体温34C 血压80/60mm Hg HR 110 bpm RR 30 bpm 胸廓运动无力病例病例护士使用带有储气囊的面罩给氧15 L/min医生改为28%Venturi面罩 PaCO2高及COPD病史SpO2 92%55%ABG:7.2/9.0(69.2)/4.5(46)/26应当如何处理?病例病例这不仅是COPD急性发作,而是濒临呼吸骤停通气功能衰竭 急性二氧化碳潴留 胸廓几乎没有运动 碳酸氢根相对正常吸入高浓度氧手法通气总结总结氧气治疗应被视为一种药物治疗手段，也存在剂量、疗程和并发症等问题。氧疗使用过度,不应将氧疗作为常规。PaO2和SaO2不应作为氧疗指标。注意各种吸氧装置的区别。谢谢聆听！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！73
