中毒与血液净化治疗教案.ppt

中毒与血液净化治疗 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望中毒重症诊断与症状评估（一）中毒重症诊断（一）中毒重症诊断不同中毒有不同的中毒病情判断标准，但目前尚不同中毒有不同的中毒病情判断标准，但目前尚无国际通用的适合任何中毒的病情程度判断标准；无国际通用的适合任何中毒的病情程度判断标准；部分常见的中毒如有机磷中毒，汞中毒，由相关部分常见的中毒如有机磷中毒，汞中毒，由相关专业机构或专家小组达成共识，形成统一的病情专业机构或专家小组达成共识，形成统一的病情判断标准。判断标准。绝大多数毒（药）物中毒尚无病情程度判断标准。绝大多数毒（药）物中毒尚无病情程度判断标准。1998年美国年美国HMS Pesson提出了一个中毒严重度提出了一个中毒严重度评分标准（评分标准（PSS Poisoning severitg Score）。）。该标准相当部分中毒救治机构采用至今。该标准相当部分中毒救治机构采用至今。PSS分为五级分为五级0级为无症状，级为无症状，1为轻度，为轻度，2为中度，为中度，3为重度，为重度，4为死亡，为死亡，凡涉及重度（症）均有可能导致致死亡，凡涉及重度（症）均有可能导致致死亡，须予以高度重视。须予以高度重视。中毒症状诊断与评估（二）中毒病情评估（二）中毒病情评估1，中毒病人现场病情评估（包括中毒原始，中毒病人现场病情评估（包括中毒原始现场，医院急诊科等）。根据相应的中毒现场，医院急诊科等）。根据相应的中毒病情诊断标准评估，如病情诊断标准评估，如PSS。2中毒病人病情演化评估。某些毒物中毒，中毒病人病情演化评估。某些毒物中毒，其入院或中毒后其入院或中毒后24小时病情演变尚未达到小时病情演变尚未达到高峰，予以前瞻性先评估。如白草枯中毒高峰，予以前瞻性先评估。如白草枯中毒。二、中毒重症处理（一）重症监护管理（一）重症监护管理 一旦确认为重症或将演化成重症，必须进一旦确认为重症或将演化成重症，必须进入重症监护治疗室，予以加强监护与治疗。入重症监护治疗室，予以加强监护与治疗。二、中毒重症处理（二）重症加强治疗（二）重症加强治疗包括血液净化在内的毒物清除、解毒药物应用及器官功能包括血液净化在内的毒物清除、解毒药物应用及器官功能支持以及严重并发症处理支持以及严重并发症处理1、心脏呼吸骤停、心脏呼吸骤停2、心律失常、心律失常3、中毒性呼吸衰竭、中毒性呼吸衰竭4、中毒性脑病、中毒性脑病5、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭6、急性中毒性肝病、急性中毒性肝病7、全身炎症反应综合和多器官功能障碍综合征、全身炎症反应综合和多器官功能障碍综合征8、其他并发症处理、其他并发症处理三、中毒与血液净化治疗（一）血液净化治疗的基本概念（一）血液净化治疗的基本概念 血液净化是将患者血液引出体外通过净化血液净化是将患者血液引出体外通过净化装置，清除某些毒物或致病物质，达到治装置，清除某些毒物或致病物质，达到治疗中毒或疾病的一系列技术，包括血液透疗中毒或疾病的一系列技术，包括血液透析、血液过滤、血液透析过滤、血液灌流、析、血液过滤、血液透析过滤、血液灌流、血浆置换和连续性肾脏替代治疗等。血浆置换和连续性肾脏替代治疗等。（二）血液净化治疗中毒的适应症与禁忌症二）血液净化治疗中毒的适应症与禁忌症1血液净化治疗中毒的适应症血液净化治疗中毒的适应症:（1）服用剂量过大，血药浓度达到或超过致死量。）服用剂量过大，血药浓度达到或超过致死量。（2）两种以上毒（药）物中毒，或不清楚使用药）两种以上毒（药）物中毒，或不清楚使用药物及毒物剂量，病情迅速进展，危机生命。物及毒物剂量，病情迅速进展，危机生命。（3）病情进展恶化或出现意识障碍，呼吸抑制，）病情进展恶化或出现意识障碍，呼吸抑制，低血压，低体温等。低血压，低体温等。（4）机体对毒（药）物清除功能障碍如出现严重）机体对毒（药）物清除功能障碍如出现严重肝、肾功能不全肝、肾功能不全（5）毒（药）物血液净化清除率高于内源性清除。）毒（药）物血液净化清除率高于内源性清除。（6）毒（药）物对机体内环境有严重影响或明显）毒（药）物对机体内环境有严重影响或明显延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）三、中毒与血液净化治疗2、以下情况不建议血液净化治疗、以下情况不建议血液净化治疗（1）作用迅速的毒物（如氯化物）作用迅速的毒物（如氯化物）（2）毒（药）物的代谢清除率超过血液净化清除）毒（药）物的代谢清除率超过血液净化清除率时；率时；（3）毒（药）物造成损害是不可逆的（如百草枯）毒（药）物造成损害是不可逆的（如百草枯中毒的后期）中毒的后期）（4）为造成严重毒性的药物（如对乙酰氨基酚、）为造成严重毒性的药物（如对乙酰氨基酚、半胱胺）半胱胺）3、禁忌症：无绝对禁忌症、禁忌症：无绝对禁忌症4.最佳治疗时机最佳治疗时机 如果条件允许，要尽早开展血液净化。如果条件允许，要尽早开展血液净化。最好在中毒一小时内采取措施最好在中毒一小时内采取措施血液净化救治中毒的机理清除毒物维持及替代维持及替代重脏器功能重脏器功能维持内环境平衡维持内环境平衡血液净化血液净化1、血液透析（HD）血液透析（HD）1、清除范围；一般小于、清除范围；一般小于500道尔顿（道尔顿（D）的）的小分子物质小分子物质2、急、慢性肾功能衰竭、急、慢性肾功能衰竭3、水瀦留：急性肺水肿、充血性心衰，、水瀦留：急性肺水肿、充血性心衰，调调节电解质、酸碱平衡节电解质、酸碱平衡4、药物、毒物中毒；甲、乙醇中毒；水合、药物、毒物中毒；甲、乙醇中毒；水合氯醛中毒等氯醛中毒等5、操作繁琐，工作量大、操作繁琐，工作量大1、清除范围；一般小于、清除范围；一般小于30-50千道尔顿（千道尔顿（KD）2模仿肾小球过滤（对流机制）和和肾小管的重吸模仿肾小球过滤（对流机制）和和肾小管的重吸收功能收功能3、需补充置换液（、需补充置换液（18-40L次）次）4、血流动力学稳定，调节水、电解质、酸碱平衡、血流动力学稳定，调节水、电解质、酸碱平衡5、对于大分子毒物能比较有效清除、对于大分子毒物能比较有效清除6、氨基酸、微量元素及低分子量激素丢失、氨基酸、微量元素及低分子量激素丢失7、操作繁琐，工作量大、操作繁琐，工作量大2血液滤过HF3血浆置换（PE）1、清除范围、清除范围 广广，有效，有效2、血浆来源的短缺、血浆来源的短缺3、潜在的血源性疾病的感染、潜在的血源性疾病的感染4、损失了大量有益物质、损失了大量有益物质4、血液灌流（HP）血液灌流液称血液吸附。（分为全血和血血液灌流液称血液吸附。（分为全血和血浆吸附）某些外源浆吸附）某些外源 将血液借助体外循环，引入装有固态吸附将血液借助体外循环，引入装有固态吸附的容器中，以吸附清除某些外源性或内源的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物、药物、代谢产物，达到血液净性的毒物、药物、代谢产物，达到血液净化的一种治疗方法化的一种治疗方法。灌流的适应症与禁忌症（一）适应症（一）适应症1、急性药物或毒物中毒、急性药物或毒物中毒2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症胆红素血症4、脓毒症或系统性炎症综合症、脓毒症或系统性炎症综合症5、银屑病或其他自身免疫性疾病、银屑病或其他自身免疫性疾病6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等（二）禁忌症（二）禁忌症对灌流器及相关材料过敏者。对灌流器及相关材料过敏者。血液灌流（HP）1、清除范围；、清除范围；500到十几万到十几万D2、对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的、对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的清除作用清除作用3、需要具备良好的生物相容性、需要具备良好的生物相容性4、树脂和活性炭、树脂和活性炭5、疗效迅速、确切、疗效迅速、确切动力设备血液净化治疗时机选择最佳时机；一般在最佳时机；一般在6-8小时内，最好在小时内，最好在1小小时内时内应用血液净化治疗的早晚会影响治疗效果。应用血液净化治疗的早晚会影响治疗效果。原则是只要有血液净化指征就应尽早进行。原则是只要有血液净化指征就应尽早进行。治疗越早效果越好治疗越早效果越好血液净化治疗原则早期、足量、如有条件、联合治疗早期、足量、如有条件、联合治疗密切监测血药浓度和重要脏器功能密切监测血药浓度和重要脏器功能血液净化治疗方案1、一般中毒，单泵全血灌流、一般中毒，单泵全血灌流1-2次治疗次治疗2、特殊中毒，如百草枯，早期，足量、特殊中毒，如百草枯，早期，足量3、可能引起肾功能损害的、可能引起肾功能损害的毒物毒物中毒采用中毒采用HP联合联合HD或或HF治疗治疗清除炎性介质采用清除炎性介质采用HP联合联合CVVH治疗治疗5、治疗频率根据血药浓度及相关临床症状、治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判定体征综合判定毒物的理化特征对血液净化清除毒物效果的影响分子量分子量清除率清除率半衰期半衰期分布容积分布容积蛋白结合率蛋白结合率溶解性溶解性