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心电图绝好课件心电图绝好课件 心脏活动的主要表现之一是产生心脏活动的主要表现之一是产生电激动，它出现在心脏机械性收缩之电激动，它出现在心脏机械性收缩之前。心肌激动的电流可以从心脏经过前。心肌激动的电流可以从心脏经过身体组织传导至体表，使体表的不同身体组织传导至体表，使体表的不同部位产生不同的电位变化。部位产生不同的电位变化。1 1、静息膜电位：、静息膜电位：近年来通过电生理学的研究，用微电极的一端刺入近年来通过电生理学的研究，用微电极的一端刺入正常静息状态下的单一心肌细胞，把电位计的正极端与正常静息状态下的单一心肌细胞，把电位计的正极端与此微电极相连，电位计的负极端放在细胞外液中并与地此微电极相连，电位计的负极端放在细胞外液中并与地相接，使细胞外液的电位为零。这时所测得的细胞内电相接，使细胞外液的电位为零。这时所测得的细胞内电位约为位约为-90-90毫伏，即在静息状态下心肌细胞内电位比细毫伏，即在静息状态下心肌细胞内电位比细胞外电位低胞外电位低9090毫伏，这种静息状态下心肌细胞内外的电毫伏，这种静息状态下心肌细胞内外的电位差称为跨膜静息电位，简称静息膜电位。在静息状态位差称为跨膜静息电位，简称静息膜电位。在静息状态下，心肌细胞膜外带有正电荷，膜内带有同等数量的负下，心肌细胞膜外带有正电荷，膜内带有同等数量的负电荷，称为极化状态。电荷，称为极化状态。请看下页水 槽生理盐水心肌细胞电压表（mv)0-90 在在静静息息状状态态下下，心心肌肌细细胞胞内内外外各各种种离离子子的的浓浓度度有有很很大大差差别别。细细胞胞内内钾钾离离子子（K K+）浓浓度度约约为为细细胞胞外外K K+浓浓度度的的3030余余倍倍；与与此此相相反反，细细胞胞外外钠钠离离子子（NaNa+）浓浓度度则则远远高高于于细细胞胞内内Na+Na+浓浓度度。至至于于阴阴离离子子，在在细细胞胞内内以以蛋蛋白白阴阴离离子子的的浓浓度度为为高高，而而在在细细胞胞外外液液以以氯氯离离子子（阴阴离子）的浓度为高。离子）的浓度为高。2 2、动作电位：、动作电位：当当心心肌肌细细胞胞膜膜某某点点受受刺刺激激时时，受受刺刺激激处处的的细细胞胞膜膜对对NaNa+的的通通透透性性突突然然升升高高，而而对对K K+的的通通透透性性却却显显著著降降低低，因因此此细细胞胞外外液液中中的的大大量量NaNa+渗渗入入到到细细胞胞内内，使使细细胞胞内内NaNa+大大量量增增加加，细细胞胞内内电电位位由由-90-90毫毫伏伏突突然然升升高高到到+20+20+30+30毫毫伏伏（跨跨膜膜电电位位逆逆转）。转）。请看下页心肌细胞电压表（mv)-90刺 激+20心肌细胞除极，心肌细胞内电位变化 由激动所产生的跨膜电位，称为跨膜由激动所产生的跨膜电位，称为跨膜动作电位，简称动作电位。心肌细胞激动动作电位，简称动作电位。心肌细胞激动后，膜表面变为负电位，膜内变为正电位，后，膜表面变为负电位，膜内变为正电位，这种极化状态的消除称为除极。这种极化状态的消除称为除极。除极在动作电位曲线上表现为一骤升除极在动作电位曲线上表现为一骤升线，称为动作电位线，称为动作电位0 0相。相。0 0相相当于单极电相相当于单极电图或临床心电图的图或临床心电图的R R波。波。请看下页除除 极极刺刺 激激0+200-60-90(mV)R波 复复极极时时，细细胞胞膜膜对对NaNa+的的通通透透性性迅迅速速降降低低，对对K K+的的通通透透性性重重新新升升高高，使使细细胞胞内内K K+又又开开始始外外渗渗，因因而而细细胞胞内内正正电电位位迅迅速速下下降降，接接近近零零电电位位水水平平，此此时时期期称称为为动动作作电电位位1 1相相。相相当于单极电图或临床心电图的当于单极电图或临床心电图的J J点。点。请看下页0+200-60-90(mV)R波J点1 向向内内的的NaNa+流流与与向向外外的的K K+流流迅迅速速达达到到平平衡衡，使使细细胞胞内内电电位位接接近近零零电电位位水水平平，在在动动作作电电位位曲曲线线上上形形成成一一高高平平线线，称称为为动动作作电电位位2 2相相。相相当当于于单单极极电电图图或或临临床床心心电电图图的的S-TS-T段。段。请看下页0+200-60-90(mV)12R波ST 2 2相相末末时时，细细胞胞膜膜对对K K+的的通通透透性性大大大大增增加加，故故K K+从从膜膜内内高高浓浓度度处处加加速速外外渗渗，使使细细胞胞内内电电位位迅迅速速下下降降，变变为为负负电电位位，相相当当于于单单极极电电图图或或临临床床心心电电图的图的T T波。波。请看下页0+200-60-90(mV)12R波STT3 当当细细胞胞内内电电位位终终于于恢恢复复到到-90-90毫毫伏伏并并维维持持在在此此水水平平上上，即即为为静静息息膜膜电电位位，这这个个时时期期称称为为4 4相相。4 4相相相相当当于于单单极极电电图图或临床心电图或临床心电图T T波后的等电位线。波后的等电位线。请看下页0+200-60-90(mV)12R波STT34 从从0 0相开始到相开始到4 4相开始的时相开始的时间称为动作电位的时限，相当间称为动作电位的时限，相当于于Q-TQ-T间期。间期。请看下页0+200-60-90(mV)12R波STT34QT间期二、除极与复极过程的二、除极与复极过程的 电偶学说电偶学说 1 1、除极的电偶学说：、除极的电偶学说：心肌细胞在静息状态时，膜外排列心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等比例阴阳离子带正电荷，膜内排列同等比例阴离子带负电荷，保持平衡的极化状态，离子带负电荷，保持平衡的极化状态，不产生电位变化。不产生电位变化。请看下页探测电极 当当细细胞胞一一端端的的细细胞胞膜膜受受到到刺刺激激（阈阈刺刺激激），其其通通透透性性改改变变，使使细细胞胞内内外外正正、负负离离子子的的分分布布发发生生逆逆转转，受受刺刺激激部部位位的的细细胞胞膜膜出出现现除除极极化化，使使该该处处细细胞胞膜膜外外的的正正电电荷荷（钠钠离离子子）迅迅速速进进入入细细胞胞膜膜内内，此此时时该该处处细细胞胞膜膜外外呈呈负负性性电电位位，而而其其前前面面尚尚未未除除极极的的细细胞胞膜膜外外仍仍带带正正电电荷荷，从从而而形成一对电偶（也称为偶极子）。形成一对电偶（也称为偶极子）。请看下页电源电源除极除极电源（正电荷）在前，电源（正电荷）在前，电穴（负电荷）在后。电穴（负电荷）在后。电穴电穴也称为偶极子也称为偶极子刺刺 激激电穴电穴电源电源除极除极 除极时，电流自电源流入电穴，除极时，电流自电源流入电穴，并沿着一定的方向迅速扩展，直到并沿着一定的方向迅速扩展，直到整个心肌细胞除极完毕。整个心肌细胞除极完毕。请看下页 此此时时心心肌肌细细胞胞膜膜内内带带正正电电荷荷，膜膜外外带带负负电电荷荷，称称为为除除极极状状态态。由由于于细细胞胞的的代代谢谢作作用用，使使细细胞胞膜膜又又逐逐渐渐复复原原到到极极化化状态，这种恢复过程称为复极过程。状态，这种恢复过程称为复极过程。复极与除极先后程序一致，即先除复极与除极先后程序一致，即先除极的部位先复极，但复极化的电偶是电极的部位先复极，但复极化的电偶是电穴在前，电源在后，并缓慢向前推进，穴在前，电源在后，并缓慢向前推进，直至整个细胞全部复极为止。直至整个细胞全部复极为止。请看下页0复复 极极1234 就就单单个个细细胞胞而而言言，在在除除极极时时，探探测测电电极极对对向向电电源源（即即面面对对除除极极方方向向）产产生生向向上上的的波波形形，若若背背向向电电源源（即即背背离离除除极极方方向向）则则产产生生向向下下的的波波形形，若若探探测测电电极极在在细细胞胞中中部则记录出双向波形。部则记录出双向波形。请看下页(+)电源电源(-)电穴电穴探测电极部位和波形与心肌除极方向的关系探测电极部位和波形与心肌除极方向的关系除极方向除极方向 复极过程与除极过程方复极过程与除极过程方向相同，但复极化过程的电向相同，但复极化过程的电偶是电穴在前，电源在后，偶是电穴在前，电源在后，因此记录的复极波方向与除因此记录的复极波方向与除极波相反。极波相反。请看下页 在在实实验验的的条条件件下下，由由于于复复极极与与除除极极的的程程序序相相同同，即即电电穴穴在在前前电电源源在在后后，故故在在单单极极电电图图所所记记录录的的复复极极波波(T波波)与与除除极极波波(QRS波波群群)方方向向相反。相反。T 需需要要注注意意，在在正正常常人人的的心心电电图图中中，记记录录到到的的复复极极波波方方向向常常与与除除极极波波主主波波方方向向一一致致，与与单单个个心心肌肌细细胞胞不不同同。这这是是因因为为正正常常人人心心室室的的除除极极从从心心内内膜膜向向心心外外膜膜，而而复复极极则则从从心心外外膜膜开开始始，向向心心内内膜膜方方向向推推进进，是是因因为为心心外外膜膜下下心心肌肌的的温温度度较较心心内内膜膜下下高高，心心室室收收缩缩时时，心心外外膜膜承承受受的的压压力力又又比比心心内内膜膜小小，故故心心外外膜膜处处心心肌肌复复极极过过程程发生较早。发生较早。请看下页心心 内内 膜膜外外 膜膜本图所显示的就是心内膜和心外膜除极过程：本图所显示的就是心内膜和心外膜除极过程：探测电极置于心外膜。除极时，从心内膜开始，然后，探测电极置于心外膜。除极时，从心内膜开始，然后，心外膜才开始除极，两者除极方向相反。由于内膜先心外膜才开始除极，两者除极方向相反。由于内膜先除极，探测电极所记录为正向波。除极，探测电极所记录为正向波。心心 内内 膜膜外外 膜膜本图为实验条件下，心肌细胞先除极的部位先复极，故使内本图为实验条件下，心肌细胞先除极的部位先复极，故使内膜先复极完毕，膜先复极完毕，T波的方向与波的方向与QRS波群主波方向相反。波群主波方向相反。心心 内内 膜膜外外 膜膜加温加温由于心外膜温度升高于心内膜，故交换速度加快，使其复极由于心外膜温度升高于心内膜，故交换速度加快，使其复极先于心内膜结束，致使先于心内膜结束，致使T波主波方向与波主波方向与QRS主波方向一致。主波方向一致。这也是正常心肌形成的除极、复极状态。这也是正常心肌形成的除极、复极状态。由体表所采集到的心脏电位强由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关：度与下列因素有关：、与心肌细、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系；胞数量（心肌厚度）呈正比关系；请看下页刺刺 激激 、与探查电极位置和心肌细胞之、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系；间的距离呈反比关系；、与探查电极的方位和心肌、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。小，电位愈弱。左图为右室心肌的电动力强度左图为右室心肌的电动力强度右图为左室心肌的电动力强度右图为左室心肌的电动力强度00本图红色箭头表示心电动力线，该电力线与各探测电极之本图红色箭头表示心电动力线，该电力线与各探测电极之间构成不同角度。各探测电极虽然距离相同但角度不同，所以间构成不同角度。各探测电极虽然距离相同但角度不同，所以获得的电力强度也不一致。绿色垂线代表电力强度。垂线向上获得的电力强度也不一致。绿色垂线代表电力强度。垂线向上为正；垂线向下为负。为正；垂线向下为负。这这种种既既具具有有强强度度，有有具具有有方方向向性性的的电电位位幅幅度度称称为为心心电电“向向量量”，通通常常用用箭箭头头表表示示其其方方向向，而而其其长长度度表表示示电电位位强强度度。心心脏脏的的电电激激动动过过程程中中产产生生许许多多心心电电向向量量。由由于于心心脏脏的的解解剖剖结结构构及及其其电电活活动动相相当当错错综综复复杂杂，致致使使诸诸心心电电向向量量间间的的关关系系亦亦较较复复杂杂，然然而而一一般般均均按按下下列列原原理理合合成成为为“心心电电综综合合向向量量”：同同一一轴轴的的两两个个心心电电向向量量的的方方向向相相同同者者，其其幅幅度度相相加加；方方向向相相反反者者则则相相减减。两两个个心心电电向向量量的的方方向向构构成成一一定定角角度度者者，则则可可应应用用“合合力力”原原理理将将二二者者按按其其角角度度及及幅幅度度构构成成一一个个平平行行四四边边形形，而而取取其其对对角角线线为为综综合合向向量量。可可以以认认为为，由由体体表表所所采采集集到到的的心心电电变变化化，乃乃是是全全部部参参与与电电活活动动心心肌肌细细胞胞的的电电位位变变化化按上述原理所综合的结果。按上述原理所综合的结果。请看下页+ABC+ABCABC三、心电图各波段的组成和命名三、心电图各波段的组成和命名 心心脏脏的的特特殊殊传传导导系系统统由由窦窦房房结结、结结间间束束（分分为为前前、中中、后后结结间间束束）、房房间间束束（起起自自前前结结间间束束，称称BachmannBachmann束束）、房房室室束束、束束支支（分分为为左左、右右束束支支，左左束束支支又又分分前前分分支支和和后后分分支支）以以及及普普肯肯耶耶纤纤维维）构构成成。心心脏脏的的传传导导系系统统与与每每一一心心动动周周期期顺顺序序出出现现的心电变化密切相关。的心电变化密切相关。正正常常心心电电活活动动始始于于窦窦房房结结，兴兴奋奋心心房房的的同同时时经经结结间间束束传传导导至至房房室室结结（顺顺序序传传导导在在此此处处延延迟迟0.050.050.07S0.07S），然然后后循循希希氏氏束束左左、右右束束支支普普肯肯耶耶纤纤维维顺顺序序传传导导，最最后后兴兴奋奋心心室室。这这种种先先后后有有序序的的电电激激动动的的传传播播，引引起起一一系系列列电电位位改变，形成了心电图上的相应的波段。改变，形成了心电图上的相应的波段。窦窦房房结结AA-VVP P波波 临床心电学对这些波段规定了统一的名称：临床心电学对这些波段规定了统一的名称：、最早出现的幅度较小的、最早出现的幅度较小的P P波，波，反映心房的除极过程；反映心房的除极过程；PR PR间期（间期（P-P-Q Q间期）间期）、P-RP-R间期（实为间期（实为P-QP-Q间期，传统称为间期，传统称为P-RP-R间期）反映心房除极过程及房室结、希间期）反映心房除极过程及房室结、希氏束、束支的电活动；氏束、束支的电活动；P P波与波与P-RP-R段合计为段合计为P-P-R R间期，反映自心房开始除极至心室开始除间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间；极的时间；Q QR RS SQRS波群 、幅度最大的、幅度最大的QRS波群，反映心室除波群，反映心室除极的全过程；极的全过程；、除极完毕后，、除极完毕后，心室的缓慢和快速复心室的缓慢和快速复极过程分别形成了极过程分别形成了STST段和段和T T波；波；ST-T、Q-TQ-T间期为心室间期为心室开始除极至心室复极开始除极至心室复极完毕全过程的时间。完毕全过程的时间。QT间期 QRSQRS波波群群可可因因检检测测电电极极的的位位置置不不同同而而呈呈多多种种形形态态，已已统统一一命命名名如如下下：首首先先出出现现的的位位于于参参考考水水平平线线以以上上的的正正向向波波称称为为R R波波；R R波波之之前前的的负负向向波波称称为为Q Q波波；S S波波是是R R波波之之后后第第一一个个负负向向波波；RR波波是是继继S S波波之之后后的的正正向向波波；RR波波后后再再出出现现负负向向波波称称为为SS；如如果果QRSQRS波波只只有有负负向向波波，则则称称为为QSQS波波。至至于于采采用用Q Q或或q q、R R或或r r、S S或或s s表示，应根据其幅度大小而定。表示，应根据其幅度大小而定。请看下页R波之前的负向波称为波之前的负向波称为Q波波QQRRRQqqrR波波:所有在基线以上出现的正向波称为所有在基线以上出现的正向波称为R波波rrrSSRqsRRRRRS波波:R波之后的负向波称为波之后的负向波称为S波波SRqsRrSQSSqrS 正正常常心心室室除除极极始始于于室室间间隔隔中中部部，自自左左向向右右方方向向除除极极；随随后后左左右右心心室室游游离离壁壁从从心心内内膜膜朝朝心心外外膜膜方方向向除除极极；左左室室基基底底部部与与右右室室肺肺动动脉脉圆圆锥锥部部是是心心室室最最后后除除极极部部位位。心心室室肌肌这这种种规规律律的的除除极极顺顺序序，对对于于理理解解不不同同电极部位电极部位QRSQRS波形态的形成颇为重要。波形态的形成颇为重要。四、心电图导联体系：四、心电图导联体系：在在人人体体不不同同部部位位放放置置电电极极，并并通通过过导导联联线线与与心心电电图图机机电电流流计计的的正正负负极极相相连连，这这种种记记录录心心电电图图的的电电路路连连接接方方法法称称为为心心电电图图导导联联。电电极极位位置置和和连连接接方方法法不不同同，可可组组成成不不同同的的导导联联。在在长长期期 临临 床床 心心 电电 图图 实实 践践 中中，已已 形形 成成 了了 一一 个个 由由EinthovenEinthoven创创设设而而目目前前广广泛泛采采纳纳的的国国际际通通用用导导联联体系，称为常规体系，称为常规1212导联体系。导联体系。1 1、肢肢体体导导联联包包括括标标准准导导联联、及及加加压压单单极极肢肢体体导导联联aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF。标标准准导导联联为为双双极极肢肢体体导导联联，反反映映其其中中两两个个肢肢体体之之间间电电位位差差变变化化。加加压压单单极极肢肢体体导导联联属属单单极极导导联联，基基本本上上代代表表检检测测部部位位电电位位变变化化。肢肢体体导导联联主主要要放放置置于于右右臂臂（R R）、左左臂臂（L L）、左左腿腿（F F），连连接接此此三三点即成为所谓点即成为所谓EinthovenEinthoven三角。三角。请看下页0+180+90RLF请看下页六轴系统构成示意图-30-150+90avRavLavF0请看下页-30avL-150avR0+180+120avF+90+60 在在每每一一个个标标准准导导联联正正负负极极间间均均可可画画出出一一假假想想的的直直线线，称称为为导导联联轴轴。为为便便于于表表明明6 6个个导导联联轴轴之之间间的的方方向向关关系系，将将、导导联联的的导导联联轴轴平平行行移移动动，使使之之与与aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF的的导导联联轴轴一一并并通通过过坐坐标标图图的的轴轴中中心心点点，便便构构成成额额面面六六轴轴系系统统。此此坐坐标标系系统统采采用用180180的的角角度度标标志志。以以左左侧侧为为00，顺顺钟钟向向的的角角度度为为正正，逆逆钟钟向向者者为为负负。每每个个导导联联从从中中心心点点被被分分为为正正负负两两半半，每每个个相相邻邻导导联联间间的的夹夹角角为为3030。对对此此测测定定心心脏脏额额面面心心电电轴轴颇颇有帮助。有帮助。请看下页+30+aVF +aVR -150 +aVL -30-60+90+600+120+150-180-120-90+2 2、胸胸导导联联属属单单极极导导联联，包包括括V V1 1V V6 6导导联联。检检测测之之正正电电极极应应安安放放于于胸胸壁壁固固定定的的部部位位，另另将将肢肢体体导导联联3 3个个电电极极各各串串一一5 5千千欧欧电电阻阻，然然后后将将三三者者连连接接起起来来，构构成成“无无干干电电极极”或或称称中中心心电电端端。如如此此连连接接可可使使该该处处电电位位接接近近零零电电位位且且较较稳稳定定，故故设设为为导导联联的的负负极极。胸胸导导联联检检测测电电极极具具体体安安放放的的位位置置为为：V V1 1位位于于胸胸骨骨右右缘缘第第4 4肋肋间间；V V2 2位位于于胸胸骨骨左左缘缘第第4 4肋肋间间；V V3 3位位于于V V2 2与与V V4 4两两点点连连线线的的中中点点；V V4 4位位于于左左锁锁骨骨中中线线与与第第五五肋肋间间相相交交处处；V V5 5位位于于左左腋前线腋前线V4V4水平处；水平处；V V6 6位于左腋中线位于左腋中线V V4 4水平处。水平处。请看下页V1V1位于胸骨右缘第4肋间 T TP PQRSQRSV1V1位于胸骨右缘第4肋间 T TP PQRSQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间 V1V1位于胸骨右缘第4肋间 T TP PQRSQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间 V3V3位于V2与V4两点连线的中点 V4V1V1位于胸骨右缘第4肋间 T TP PQRSQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间 V3V3位于V2与V4两点连线的中点 V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处 V1V1位于胸骨右缘第4肋间 T TP PQRSQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间 V3V3位于V2与V4两点连线的中点 V4V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处 V5V5位于左腋前线V4水平处 V1V1位于胸骨右缘第位于胸骨右缘第4肋间肋间 T TP PQRSQRSV2V2位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第4肋间肋间 V3V3位于位于V2与与V4两点连线的中点两点连线的中点 V4V4位于左锁骨中线与第位于左锁骨中线与第5肋间相交处肋间相交处 V5位于左腋前线位于左腋前线V4水平处水平处 V5V6V6位于左腋中线位于左腋中线V4水平处水平处 临临床床上上诊诊断断后后壁壁心心肌肌梗梗塞塞还还常常用用V V7 7V V9 9导导联联；V V7 7位位于于左左腋腋后后线线V4V4水水平平处处；V V8 8位位于于左左肩肩胛胛骨骨线线V V4 4水水平平处处；V V9 9位位于于左左脊脊线线V V4 4水水平平处处。小小儿儿心心电电图图或或诊诊断断右右心心病病变变（例例如如右右室室心心肌肌梗梗塞塞）有有时时需需要要选选用用V V3R3RV V6R6R导导联联，电电极极放放置右胸部与置右胸部与V V3 3V V6 6对称处。对称处。再见！我们下期见！再见！我们下期见！中国医大一院心电多媒体工作室中国医大一院心电多媒体工作室