尿路感染的最新诊治进展上课讲义.ppt

尿路感染的最新诊治进展 (1)(1)有症状的女性，中段尿中的大肠有症状的女性，中段尿中的大肠菌类菌类10102 2CFU/mlCFU/ml或非大肠菌类或非大肠菌类10105 5CFU/mlCFU/ml。(2)(2)有有症症状状的的男男性性，中中段段尿尿中中菌菌体体10103 3CFU/mlCFU/ml。(3)(3)无症状的男性或女性，间隔无症状的男性或女性，间隔1 1周的周的两次尿培养中，尿菌体均两次尿培养中，尿菌体均10105 5CFU/mlCFU/ml。定义定义 致病微生物侵入尿路引起尿路非特致病微生物侵入尿路引起尿路非特 异性炎症，简称尿感。异性炎症，简称尿感。通常，中段尿中某菌体的含量超过通常，中段尿中某菌体的含量超过10105 5个菌落个菌落形成单位（形成单位（CFUCFU）/ml/ml时就可确诊为尿路感染。时就可确诊为尿路感染。分类分类按感染部位：按感染部位：-下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）-上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）按发作形式：按发作形式：初发或孤立发作初发或孤立发作 反反复复发发作作性性感感染染(又又称称再再发发尿尿感感)：每每年年发发作作33次次或或每每半半年发作年发作22次次(不包括本次发作不包括本次发作)反复发作性感染又分为反复发作性感染又分为复发复发和和再感染再感染:复复发发：病病原原菌菌同同前前，多多发发生生于于停停药药后后2 2周周之之内内,常常提提示示治疗不彻底治疗不彻底.再感染再感染：病原菌多不同，多发生于停药后：病原菌多不同，多发生于停药后2 2周之后。周之后。按病程：急性、慢性按病程：急性、慢性按有无基础疾患：单纯性、按有无基础疾患：单纯性、复杂性复杂性按症状：症状性尿感、按症状：症状性尿感、无症状菌尿无症状菌尿复杂性复杂性UTIUTI至今还没有一个广泛接受的定义，但大多数至今还没有一个广泛接受的定义，但大多数人认为它应包括那些尿道有功能性异常或解剖结构异人认为它应包括那些尿道有功能性异常或解剖结构异常的患者，以及患有糖尿病等基础病变的患者。如：常的患者，以及患有糖尿病等基础病变的患者。如：（1 1）上上尿尿路路感感染染（结结石石、狭狭窄窄、肿肿块块）、膀膀胱胱流流出出 道道阻阻塞塞（前前列列腺腺肥肥大大、尿尿道道阻阻塞塞）、膀膀胱胱排排空空障障碍碍（神经元性膀胱、膀胱憩室、子宫脱垂）。（神经元性膀胱、膀胱憩室、子宫脱垂）。（2 2）有有持持续续感感染染灶灶的的患患者者，如如前前列列腺腺炎炎、肾肾脓脓肿肿、肾结石。长期留置尿管、或肾造口术用管。肾结石。长期留置尿管、或肾造口术用管。（3 3）免免疫疫功功能能降降低低的的宿宿主主感感染染和和拮拮抗抗性性菌菌体体的的感感染。染。（4 4）男性尿感。）男性尿感。一一般般认认为为复复杂杂性性UTIUTI的的治治疗疗至至少少应应持持续续1414天天，但但还还未未得到随机、双盲临床试验的充分证实。得到随机、双盲临床试验的充分证实。无症状细菌尿无症状细菌尿：是指：是指1-21-2周内，周内，2 2次尿样检查均发现某次尿样检查均发现某菌体超过菌体超过10105 5CFU/mlCFU/ml。常见于老年人，常见于老年人，女性女性 20%20%男性男性 10%10%年轻人，年轻人，女性女性 5%5%男性男性 0.1%0.1%儿童也可以发生儿童也可以发生 1 1.无症状妇女之菌尿症被定义为无症状妇女之菌尿症被定义为2 2个连续自排尿中培养出同样细菌菌株，而个连续自排尿中培养出同样细菌菌株，而分离菌落数分离菌落数10105 5 cfu/mL(B-II)cfu/mL(B-II)。2.2.在无症状男性取得一次干净尿液样本，分离出单一菌株且菌落数在无症状男性取得一次干净尿液样本，分离出单一菌株且菌落数10105 5 cfu/mLcfu/mL則被认为有菌尿症則被认为有菌尿症(B-III)B-III)。3.3.在妇女或男性以一次导尿取得尿液样本，仅分离出单一菌株且培养之菌落在妇女或男性以一次导尿取得尿液样本，仅分离出单一菌株且培养之菌落数数10102 2 cfu/mLcfu/mL则认定有菌尿症则认定有菌尿症(A-II)A-II)。流行病学流行病学尿路感染为院外感染的第尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为位原因，但最近资料显示为第第3位位全球每年全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为为60亿美元亿美元美国每年超过美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过万人就诊（多为膀胱炎），超过10万万人住院（多为肾盂肾炎）人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的尿路感染占院内感染的35-45，为院内，为院内GNB败血症的败血症的首位原因首位原因,院内尿感约院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致系留置导尿管或其它装置所致育龄女性最多见，未婚女性育龄女性最多见，未婚女性2%2%，已婚女性，已婚女性5%5%，孕妇，孕妇7%7%，青年男性极少（，青年男性极少（508080岁为岁为15-2015-20流行病学流行病学l在的研究中在的研究中,17,178282岁患岁患大肠杆菌性膀胱炎的妇女大肠杆菌性膀胱炎的妇女,44%,44%初次感染初次感染后第一年内复发后第一年内复发,其中其中5555岁以上岁以上53%53%复发复发,年轻妇女年轻妇女36%36%复发。复发。l老年妇女流行病学资料很少老年妇女流行病学资料很少,估计估计6060岁以岁以上的妇女有上的妇女有10%10%15%15%频繁发生频繁发生菌尿的发生率Infect Med 1999,16:533-40Infect Med 1999,16:533-40概述概述部分指南解读部分指南解读复杂尿感的诊治复杂尿感的诊治关于尿路感染诊治指南关于尿路感染诊治指南l多：数量多，发布部门多，参与专业多多：数量多，发布部门多，参与专业多l主要针对非复杂尿路感染主要针对非复杂尿路感染l主要内容相似：诊断，治疗，预防，随主要内容相似：诊断，治疗，预防，随访及疗效费用比访及疗效费用比1.InstituteforClinicalSystemsImprovement(ICSI).Uncomplicatedurinarytractinfectioninwomen.Bloomington(MN):InstituteforClinicalSystemsImprovement(ICSI);2006Jul.21p.34references2.ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN).Managementofsuspectedbacterialurinarytractinfectioninadults.Anationalclinicalguideline.Anationalclinicalguideline.Edinburgh(Scotland):ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN);2006Jul.40p.(SIGNpublication;no.88).143references3.UniversityofMichiganHealthSystem.Urinarytractinfection.AnnArbor(MI):UniversityofMichiganHealthSystem;2005May.9p.10references诊断：诊断：v根据病史做初步的诊断。主诉尿频尿痛的女性患者中，如无阴道根据病史做初步的诊断。主诉尿频尿痛的女性患者中，如无阴道炎，炎，8080的诊断为尿路感染。的诊断为尿路感染。C C级级 v优选电话咨询治疗优选电话咨询治疗:对既往患有单纯性尿路感染妇女对既往患有单纯性尿路感染妇女,可考虑电话可考虑电话咨询指导治疗咨询指导治疗CC级级。v尿液常规分析尿液常规分析:在怀疑尿路感染时用试纸或人工镜检的方法筛查在怀疑尿路感染时用试纸或人工镜检的方法筛查脓尿的敏感性是脓尿的敏感性是80-9080-90而特异性是而特异性是5050。B B级级。v无需尿培养：在大多数尿路感染的患者中，尿培养为阴性。尿培无需尿培养：在大多数尿路感染的患者中，尿培养为阴性。尿培养仅有养仅有5050敏感性（如阳性界限定为大于敏感性（如阳性界限定为大于10105 5微生物），如果界限微生物），如果界限定为大于定为大于10102 2个微生物，敏感性可提高到大于个微生物，敏感性可提高到大于9090 C C级级。仅在有。仅在有复发的尿路感染或存在并发症的病人考虑尿培养。复发的尿路感染或存在并发症的病人考虑尿培养。v对症状轻的对症状轻的UTIUTI伴有脓尿或菌尿的最初的治疗尿培养没有必要。伴有脓尿或菌尿的最初的治疗尿培养没有必要。证据级别，证据级别，A)A)v对有症状菌尿患者诊断菌尿的标准可以减少为每毫升对有症状菌尿患者诊断菌尿的标准可以减少为每毫升10001000到到10,00010,000细菌，这可以增加敏感性，而且没有显著的减少特异性细菌，这可以增加敏感性，而且没有显著的减少特异性(证证据级别，据级别，C)C)。v*循证等级的评估：循证等级的评估：A=A=随机对照实验；随机对照实验；B=B=非随机对照实验；非随机对照实验；C=C=观察试验，观察试验，D=D=专家组观点专家组观点治疗治疗v首选首选-给予甲氧苄氨嘧啶给予甲氧苄氨嘧啶/磺胺（磺胺（trimethoprin/sulfatrimethoprin/sulfa）三天三天 A A级级 v次选次选-给予喹诺酮类（给予喹诺酮类（quinolonequinolone，孕妇禁用）三天孕妇禁用）三天 A A级级。给予呋喃妥英（给予呋喃妥英（nitrofurantoinnitrofurantoin）,阿莫西林阿莫西林（amoxicillinamoxicillin）,头孢菌素头孢菌素1 1代（代（11cephalosporincephalosporin）七天七天 A A级级 v当抗药性的抵抗率高于当抗药性的抵抗率高于15%15%到到20%20%时应更换抗生素类别时应更换抗生素类别(证据级别，证据级别，A)A)。v不论是对住院或门诊的治疗急性肾盂肾炎病人都应完成不论是对住院或门诊的治疗急性肾盂肾炎病人都应完成1414天疗程抗天疗程抗生素治疗生素治疗(证据级别，证据级别，A)A)。v非复杂的急性细菌膀胱炎的妇女，包括妇女非复杂的急性细菌膀胱炎的妇女，包括妇女6565岁和更老，应该给予岁和更老，应该给予抗生素治疗抗生素治疗3 3天天(证据级别，证据级别，A)A)。v对急性非复杂的膀胱炎，包括第一代头孢菌素和阿摩西林对急性非复杂的膀胱炎，包括第一代头孢菌素和阿摩西林-内酰内酰胺的治疗，作为首选的抗菌疗法不很有效胺的治疗，作为首选的抗菌疗法不很有效(证据级别，证据级别，C)C)。随访随访l1.1.若无症状者则不需化验。如果无症状可不用若无症状者则不需化验。如果无症状可不用定期检测尿液。定期检测尿液。B B级级 l2.2.对于尿路反复感染者。每年至少复发对于尿路反复感染者。每年至少复发3 3次以上次以上则建议：则建议：考虑预防性或自我初始的治疗考虑预防性或自我初始的治疗 A A级级 了解尿路的构造是否提示异常了解尿路的构造是否提示异常 D D级级 l复发性尿路感染的妇女通过自我初始治疗或预复发性尿路感染的妇女通过自我初始治疗或预防性治疗比每次急性发作的持续治疗有效。防性治疗比每次急性发作的持续治疗有效。解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南对于单纯性尿路感染对于单纯性尿路感染l因为尿培养的敏感性较低和等待结果需要时间，故不推荐尿培养用于诊因为尿培养的敏感性较低和等待结果需要时间，故不推荐尿培养用于诊断或确定单纯性的尿路感染。单纯性的尿路感染治疗过程时间短，尿培断或确定单纯性的尿路感染。单纯性的尿路感染治疗过程时间短，尿培养结果出来之前治疗已接近完成。养结果出来之前治疗已接近完成。l具有一些典型尿路感染症状的患者预期尿路感染的概率可能超过具有一些典型尿路感染症状的患者预期尿路感染的概率可能超过8080，并且实际上超过用试纸或镜检化验尿液的筛查作用。因此，对于没有做并且实际上超过用试纸或镜检化验尿液的筛查作用。因此，对于没有做任何诊断实验而具有典型尿路感染症状的病人实行简单治疗是合适的。任何诊断实验而具有典型尿路感染症状的病人实行简单治疗是合适的。解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南对于单纯性尿路感染对于单纯性尿路感染l如果希望做诊断实验，首先应该做试纸尿液分析（最便宜和最快的试验）如果希望做诊断实验，首先应该做试纸尿液分析（最便宜和最快的试验）。如果尿液分析就能够确定患有尿路感染，不需要进一步试验就可以开。如果尿液分析就能够确定患有尿路感染，不需要进一步试验就可以开始治疗。如果尿液分析实验结果摸棱两可，下一步可能要做妇科检查，始治疗。如果尿液分析实验结果摸棱两可，下一步可能要做妇科检查，进行尿液显微镜检查，和进行尿液显微镜检查，和/或推迟治疗并做尿培养。或推迟治疗并做尿培养。l短期疗程的优点是减少花费，增加病人的依顺性并减少抗生素的副作用短期疗程的优点是减少花费，增加病人的依顺性并减少抗生素的副作用（例如，由滥用阿莫西林引起的阴道炎）。（例如，由滥用阿莫西林引起的阴道炎）。l最佳的治疗方法是口服最佳的治疗方法是口服TMP/SMX 3TMP/SMX 3天。天。超过超过3 3天以上的给药似乎无益处。天以上的给药似乎无益处。7 7天较长疗程推荐用呋喃妥英。比较不同治疗方案时，单次剂量的治疗方天较长疗程推荐用呋喃妥英。比较不同治疗方案时，单次剂量的治疗方案的除菌率达案的除菌率达23-8123-81，低于治疗，低于治疗3-53-5天方案的天方案的77-9177-91的除菌率。的除菌率。解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南对于单纯性尿路感染对于单纯性尿路感染l从从19901990年开始，年开始，TMP/SMXTMP/SMX耐药率逐年提高，在一些地区超过耐药率逐年提高，在一些地区超过3030。在美国。在美国大肠杆菌对大肠杆菌对TMP/SMXTMP/SMX的耐药率平均达到的耐药率平均达到1818。因为。因为TMP/SMXTMP/SMX主要集中在尿主要集中在尿液中，在体外已耐药并不意味着是治疗失败。液中，在体外已耐药并不意味着是治疗失败。GuptaGupta等（等（20012001）对）对TMP/SMXTMP/SMX治疗单纯性尿路感染各种耐药性水平的进行了临床和细菌学结果治疗单纯性尿路感染各种耐药性水平的进行了临床和细菌学结果的检测：的检测：lTMP/SMXTMP/SMX抗药率抗药率 细菌学清除率细菌学清除率 临床成功率临床成功率 0 0 93 93 95 95 10 10 89 89 92 92 20 20 84 84 88 88 30 30 80 80 85 85解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南对于复杂尿路感染妇女：对于复杂尿路感染妇女：1 1.培养培养 获得治疗前细菌培养和药物敏感性。获得治疗前细菌培养和药物敏感性。2.2.治疗治疗 开始治疗用甲氧苄氨嘧啶开始治疗用甲氧苄氨嘧啶/磺胺或喹诺酮类磺胺或喹诺酮类1414天天（喹诺酮类，孕妇禁用）（喹诺酮类，孕妇禁用）3.3.尿液分析（尿液分析（UAUA）随访随访.通过随访的尿液分析以证明尿中通过随访的尿液分析以证明尿中无感染。无感染。4.4.泌尿系统的评估泌尿系统的评估 最低限度是用膀胱镜或静脉肾盂造影最低限度是用膀胱镜或静脉肾盂造影对泌尿系统进行评估。对泌尿系统进行评估。解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南对于反复发作性尿路感染对于反复发作性尿路感染l定义为每年超过定义为每年超过3 3次发作尿路感染。次发作尿路感染。l80-9080-90尿感妇女在一生中将会经历再次尿感。尿感妇女在一生中将会经历再次尿感。5-105-10为反复发作为反复发作性尿路感染，其中多数为再感染，少数（性尿路感染，其中多数为再感染，少数（5-105-10）为复发。）为复发。l反复发作的病人需要延长抗菌素治疗的疗程（反复发作的病人需要延长抗菌素治疗的疗程（2-62-6周），并随访尿周），并随访尿培养以证明无菌状态。然后考虑进行预防性治疗。某些患者还需培养以证明无菌状态。然后考虑进行预防性治疗。某些患者还需膀胱镜和静脉肾盂造等检查来评估泌尿系统情况。膀胱镜和静脉肾盂造等检查来评估泌尿系统情况。解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南对于反复发作性尿路感染对于反复发作性尿路感染l是否预防以及用何种药物预防，需要医生和患者共同决定是否预防以及用何种药物预防，需要医生和患者共同决定l每天一次或在性交后应用抗生素预防，能够减少性交频繁妇女尿每天一次或在性交后应用抗生素预防，能够减少性交频繁妇女尿路感染复发频率路感染复发频率 l曼越橘汁或曼越橘片能够有效减少具有复发性尿路感染病史的性曼越橘汁或曼越橘片能够有效减少具有复发性尿路感染病史的性交频繁妇女的每年尿路感染发生频率交频繁妇女的每年尿路感染发生频率 AA。没有研究表明任何形式没有研究表明任何形式的曼越橘能有效治疗尿路感染。的曼越橘能有效治疗尿路感染。l缺乏缺乏有关绝经期后妇女用阴道雌二醇预防尿路感染的资料。有关绝经期后妇女用阴道雌二醇预防尿路感染的资料。解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南对于急性单纯性肾盂肾炎对于急性单纯性肾盂肾炎l推荐的方案是全剂量喹诺酮治疗推荐的方案是全剂量喹诺酮治疗2 2周。周。l抗生素治疗前需作尿培养和药物敏感性试验以指导临抗生素治疗前需作尿培养和药物敏感性试验以指导临床治疗。床治疗。l完成治疗后完成治疗后1-21-2周应注意复查尿化验和培养。周应注意复查尿化验和培养。l但是很少需要常规泌尿系统评估。但是很少需要常规泌尿系统评估。解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南对于无症状菌尿对于无症状菌尿(Asymptomatic Bacteriuria Asymptomatic Bacteriuria，ASB)ASB)l无症状菌尿是指无临床症状的患者尿液中细菌多于无症状菌尿是指无临床症状的患者尿液中细菌多于10105 5个菌落个菌落（CFUCFU）/ml/ml。l在大多数情况下，不推荐对在大多数情况下，不推荐对ASBASB进行筛查和进行筛查和/或治疗，因为不能证或治疗，因为不能证明其有效性，存在抗生素副作用的危险、容易产生抗生素耐药性明其有效性，存在抗生素副作用的危险、容易产生抗生素耐药性和费用问题。和费用问题。l建议在患下列疾病时应对无菌尿进行治疗：建议在患下列疾病时应对无菌尿进行治疗：1 1妊娠妊娠 2 2侵袭性操作之前侵袭性操作之前在泌尿外科操作之前治疗细菌尿能够减少术在泌尿外科操作之前治疗细菌尿能够减少术后并发症，如减少菌血症。后并发症，如减少菌血症。3 3肾移植受体肾移植受体 4 4儿童儿童l对患有糖尿病的妇女进行无症状细菌尿的治疗不能减少并发症，对患有糖尿病的妇女进行无症状细菌尿的治疗不能减少并发症，因此糖尿病不是筛查或治疗的指征。因此糖尿病不是筛查或治疗的指征。成人无症状菌尿之诊断及治疗指南成人无症状菌尿之诊断及治疗指南美国感染学会美国感染学会 Clin Infect Dis2005;40:643-54.Clin Infect Dis2005;40:643-54.l1.1.无症状菌尿之诊断应根据收集污染最少尿样培养的结果无症状菌尿之诊断应根据收集污染最少尿样培养的结果(A-II)A-II)。(1)(1)无症状妇女菌尿症之定义为连续二次自解尿液分离出相同菌株，无症状妇女菌尿症之定义为连续二次自解尿液分离出相同菌株，且菌落数且菌落数10 5 10 5 cfu/mL(B-II)cfu/mL(B-II)。(2)(2)成年男性取得未遭污染之自解尿液，分离出单一菌株且菌落成年男性取得未遭污染之自解尿液，分离出单一菌株且菌落数数10105 5 cfu/mLcfu/mL，則认定有菌尿症則认定有菌尿症(B-III)B-III)。(3)(3)在男女成人一次导尿分离出单一菌株且菌落数在男女成人一次导尿分离出单一菌株且菌落数10102 2 cfu/mLcfu/mL，則认定有菌尿症則认定有菌尿症(A-II)A-II)。l2.2.脓尿伴隨无症状菌尿症不是使用抗生素治疗的指征脓尿伴隨无症状菌尿症不是使用抗生素治疗的指征(A-II)A-II)。l3.3.孕妇在早期的怀孕應至少有一次尿培養以筛选菌尿症，結果若孕妇在早期的怀孕應至少有一次尿培養以筛选菌尿症，結果若是阳性，则应治疗是阳性，则应治疗(A-I)A-I)。(1)(1)抗生素疗法的期间应该是抗生素疗法的期间应该是3-73-7天天(A-II)A-II)。(2)(2)复发菌尿症于治疗后仍应定期筛检复发菌尿症于治疗后仍应定期筛检(A-III)A-III)。(3)(3)对尿培养阴性孕妇在怀孕后期是否重复筛检建议並无定论。对尿培养阴性孕妇在怀孕后期是否重复筛检建议並无定论。成人无症状菌尿之诊断及治疗指南成人无症状菌尿之诊断及治疗指南美国感染学会（续）美国感染学会（续）Clin Infect Dis2005;40:643-54.Clin Infect Dis2005;40:643-54.l4.4.建议在经尿道前列腺切除术之前，予治疗建议在经尿道前列腺切除术之前，予治疗(A-I)A-I)。(1)(1)应先评估有无菌尿症，应先评估有无菌尿症，以便在手术之前先使用以便在手术之前先使用 抗生素疗法抗生素疗法(A-III)A-III)。(2)(2)应在手术前不久予以使用抗生素疗法应在手术前不久予以使用抗生素疗法(A-II)A-II)。(3)(3)术后除非仍留置导尿管，否则不应继续使用抗生素术后除非仍留置导尿管，否则不应继续使用抗生素(B-II)B-II)。l5.5.在预期有粘膜出血之其它泌尿道检查程序之前建议进行无症状菌尿症的筛在预期有粘膜出血之其它泌尿道检查程序之前建议进行无症状菌尿症的筛检和治疗检和治疗(A-III)A-III)。l6.6.不建议为下列之人进行无症状菌尿症的筛检或治疗。不建议为下列之人进行无症状菌尿症的筛检或治疗。(1)(1)停经前，未怀孕妇女停经前，未怀孕妇女(A-I)A-I)。(2)(2)糖尿病妇女糖尿病妇女(A-I)A-I)。(3)(3)居住在社区的老人居住在社区的老人(A-II)A-II)。(4)(4)收容所老人收容所老人(A-I)A-I)。(5)(5)脊髓伤害患者脊髓伤害患者(A-II)A-II)。(6)(6)长期留置导尿管的患者长期留置导尿管的患者(A-I)A-I)。l7.7.因插入导尿管而导致无症状菌尿症妇女，在拔除导尿管因插入导尿管而导致无症状菌尿症妇女，在拔除导尿管4848小时后若仍有菌小时后若仍有菌尿症，可以使用抗生素治疗尿症，可以使用抗生素治疗(B-I)B-I)。l8.8.在肾脏移植或其它器官移植患者不建议筛检或治疗无症狀菌尿症在肾脏移植或其它器官移植患者不建议筛检或治疗无症狀菌尿症(C-III)C-III)。解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南对于妊娠期尿路感染对于妊娠期尿路感染l尿路感染是妊娠期最常发生的并发症。激素和身体的生理变化，尿路感染是妊娠期最常发生的并发症。激素和身体的生理变化，增加了带细菌尿妇女发展为急性肾盂肾炎、早产和无法解释的围增加了带细菌尿妇女发展为急性肾盂肾炎、早产和无法解释的围产期死亡的危险性。产期死亡的危险性。l增加疾病危险性的因素包括输尿管、肾盂扩张、尿增加疾病危险性的因素包括输尿管、肾盂扩张、尿PHPH值升高、促值升高、促进细菌生长的糖尿和输尿管肌节律降低进细菌生长的糖尿和输尿管肌节律降低解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南对于妊娠期尿路感染对于妊娠期尿路感染-无症状细菌尿（无症状细菌尿（ASBASB）l发生率：发生率：4-74-7孕妇。其中：孕妇。其中：4040 肾盂肾炎；肾盂肾炎；10-2010-20 败血症；败血症；2 2 成人呼吸窘迫综合征。建议在产前第一次就诊的孕妇进行无成人呼吸窘迫综合征。建议在产前第一次就诊的孕妇进行无症状菌尿的筛查。尿培养是合适的筛查方法。美国医学院妇产科症状菌尿的筛查。尿培养是合适的筛查方法。美国医学院妇产科推荐推荐l治疗可以采用各种治疗可以采用各种FDAFDA规定的规定的 B B类药物包括阿莫西林，类药物包括阿莫西林，cephalosporinscephalosporins，呋喃妥英和甲氧苄氨嘧啶呋喃妥英和甲氧苄氨嘧啶/磺胺完成。怀孕期间磺胺完成。怀孕期间通常不用喹诺酮类（通常不用喹诺酮类（FDA CFDA C类药）。持续性细菌尿，需要药物敏感类药）。持续性细菌尿，需要药物敏感性试验做指导，并考虑抑菌疗法，通常使用呋喃妥英。性试验做指导，并考虑抑菌疗法，通常使用呋喃妥英。解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南对于妊娠期尿路感染对于妊娠期尿路感染-有症状性膀胱炎有症状性膀胱炎l 孕妇症状性膀胱炎少见，但应该治疗，随访与无症孕妇症状性膀胱炎少见，但应该治疗，随访与无症 状菌尿相似。状菌尿相似。l 孕妇中有孕妇中有1-21-2的人发生急性肾盂肾炎，应该入院静的人发生急性肾盂肾炎，应该入院静 点抗生素治疗点抗生素治疗抗微生物药在妊娠期应用时的危抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类险性分类 FDAFDA分类分类分类分类 抗微生物药抗微生物药抗微生物药抗微生物药lA.A.在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性B.B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类青霉素类头孢菌素类青霉素类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素两性霉素B B特特比萘芬利福布丁乙胺丁醇比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因甲硝唑呋喃妥因C.C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性益大于危险性亚胺培南亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺福平异烟肼吡嗪酰胺D.D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类X.X.对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益奎宁奎宁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴韦林利巴韦林l注：注：（1 1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。能的风险，充分权衡后决定。A A类：妊娠期患者可安全使用；类：妊娠期患者可安全使用；B B类：有明确指征时慎用；类：有明确指征时慎用；C C类：在确有应用指征时，类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；充分权衡利弊决定是否选用；D D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；于可能的风险时严密观察下慎用；X X类：禁用。类：禁用。（2 2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。概述概述部分指南解读部分指南解读复杂尿感的诊治复杂尿感的诊治复杂性尿感诊治仍然棘手复杂性尿感诊治仍然棘手致病菌分布发生改变和耐药性致病菌分布发生改变和耐药性复杂因素不容易去除复杂因素不容易去除抗菌药物作用机制主要通过干扰病原微生物的主要通过干扰病原微生物的生化代谢过程，或因此而破生化代谢过程，或因此而破坏其结构的完整性而产生抑坏其结构的完整性而产生抑菌或杀菌作用。菌或杀菌作用。1.1.干扰细菌细胞壁合成：干扰细菌细胞壁合成：2.2.增加细菌胞浆膜通透性：增加细菌胞浆膜通透性：3.3.抑制细菌蛋白质合成：抑制细菌蛋白质合成：4.4.抗叶酸代谢抗叶酸代谢 5.5.抑制核酸代谢：抑制核酸代谢：一、概念一、概念耐药性（抗药性）：耐药性（抗药性）：指细菌与抗菌药物反复接触后指细菌与抗菌药物反复接触后对药物的敏感性降低甚至消失。对药物的敏感性降低甚至消失。交叉耐药性：交叉耐药性：细细菌菌对对某某一一药药物物产产生生耐耐药药性性后后，对其他药物也产生耐药性。对其他药物也产生耐药性。多出现在化构或机制相似的多出现在化构或机制相似的抗菌药物之间。抗菌药物之间。完全交叉耐药性：完全交叉耐药性：单向交叉耐药性：单向交叉耐药性：细菌对某一类中的某细菌对某一类中的某一种抗菌药产生耐药一种抗菌药产生耐药性后，对这一类的其性后，对这一类的其余抗菌药不再敏感。余抗菌药不再敏感。如磺胺类。如磺胺类。细菌对某一类抗菌药的不同细菌对某一类抗菌药的不同品种存在单向交叉耐药性现象。品种存在单向交叉耐药性现象。如对如对SMSM不敏感的细菌可能对不敏感的细菌可能对GMGM、KMKM敏感，而对敏感，而对GMGM、KMKM不敏感的细不敏感的细菌对菌对SMSM也会不敏感。也会不敏感。细菌的耐药性及其产生机制细菌的耐药性及其产生机制细菌耐药性及其产生机制细菌耐药性及其产生机制2改变靶位结构改变靶位结构靶靶通过多种途径影响抗菌药对靶位的作用通过多种途径影响抗菌药对靶位的作用：降低靶蛋白与抗生素的亲和力；降低靶蛋白与抗生素的亲和力；增加靶蛋白的数量；增加靶蛋白的数量；合合成成新新的的功功能能相相同同但但与与抗抗菌菌药药亲亲和和力力低低的靶蛋白；的靶蛋白；产生靶位酶代谢拮抗物（对药物有拮抗产生靶位酶代谢拮抗物（对药物有拮抗作用的底物）作用的底物）3.降低外膜的通透性或其他有关特性的改变：降低外膜的通透性或其他有关特性的改变：使药物不易进入靶部位。使药物不易进入靶部位。如革兰阴性菌外膜孔蛋白如革兰阴性菌外膜孔蛋白的量减少或孔径减小；耐的量减少或孔径减小；耐喹诺酮类细菌基因突变，喹诺酮类细菌基因突变，使喹诺酮进入菌体的特异使喹诺酮进入菌体的特异孔道蛋白的表达减少孔道蛋白的表达减少;细细菌菌膜菌菌膜(biofilm)的形成的形成而使抗菌药物无法进入胞而使抗菌药物无法进入胞内；内；如如-内酰胺酶内酰胺酶可水解破坏青霉素类可水解破坏青霉素类和头孢类的抗菌活性结构和头孢类的抗菌活性结构-内酰胺内酰胺环，使其失去杀菌活性。革兰阴性菌环，使其失去杀菌活性。革兰阴性菌产生的产生的乙酰转移酶乙酰转移酶使氨基糖苷类的抗使氨基糖苷类的抗菌必需结构菌必需结构-NH2乙酰化而失去对细菌乙酰化而失去对细菌的作用。的作用。1.产生灭活酶：产生灭活酶：4加强主动流出系统加强主动流出系统 大肠杆菌、金葡球菌、铜绿假单胞大肠杆菌、金葡球菌、铜绿假单胞菌等均有主动流出系统（由运输子、菌等均有主动流出系统（由运输子、附加蛋白和外膜蛋白组成）而加快药附加蛋白和外膜蛋白组成）而加快药物外排。如四环素类、氯霉素、氟喹物外排。如四环素类、氯霉素、氟喹诺酮类、大环内酯类和诺酮类、大环内酯类和-内酰胺类。内酰胺类。药物进入细菌胞内的途径和细菌对抗菌药物产生耐药物进入细菌胞内的途径和细菌对抗菌药物产生耐药性的各种可能机制药性的各种可能机制内酰胺类药物耐药机制：内酰胺类药物耐药机制：a.a.产生产生内酰胺酶；内酰胺酶；b.b.青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白（PBPPBP）的作用位点改变或的作用位点改变或产生新的对产生新的对内酰胺类抗生素不敏感的内酰胺类抗生素不敏感的PBPPBP；c.c.革兰阴性细菌外膜通透性降低革兰阴性细菌外膜通透性降低d.d.主动外排系统将抗生素泵出胞外。主动外排系统将抗生素泵出胞外。PBPsPBPs改变是革兰氏改变是革兰氏阳性阳性菌耐菌耐内酰胺类抗生素的最主要机制，内酰胺类抗生素的最主要机制，内酰胺酶是革兰氏内酰胺酶是革兰氏阴性阴性杆菌耐杆菌耐内酰胺类抗生素的最普遍内酰胺类抗生素的最普遍的机制。的机制。氨基糖苷类耐药氨基糖苷类耐药机制机制：a.天然氨基糖苷类耐药主要是药物的天然氨基糖苷类耐药主要是药物的摄入减少，摄入减少，b.b.而获得性耐药主要产生质粒编码的而获得性耐药主要产生质粒编码的修饰酶修饰酶。c.c.获获得得性性耐耐药药也也可可通通过过染染色色体体变变异异引引起起的的核核蛋蛋白体白体靶位改变靶位改变或抗生素摄入减少等产生。或抗生素摄入减少等产生。大环内酯、林可霉素耐药大环内酯、林可霉素耐药机制机制：a.a.在在革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌中中，细细胞胞壁壁外外膜膜对对疏疏水水性性药药物物的的渗渗透透性性低低是是导导致致细细菌菌对对大大环环内内酯酯类类和和林林可可霉霉素素等等抗抗生生素素固固有有耐耐药药的的原因，原因，b.b.获获得得性性耐耐药药多多见见于于核核糖糖体体靶靶粒粒改改变变及及抗生素的抗生素的灭活灭活。四环素耐药四环素耐药机制机制：a.自然界细菌对四环素耐药最为多见，自然界细菌对四环素耐药最为多见，其发生机制主要为获得外源性其发生机制主要为获得外源性DNADNA编码产编码产生四环素生四环素泵出系统泵出系统，b.b.或具有或具有核蛋白体保护作用核蛋白体保护作用的蛋白质，的