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心脏检查CardiacExamination心脏检查应具备的心脏检查应具备的基本条件基本条件安静环境安静环境 适当光线适当光线 被检者通常取卧位，检查者站在其被检者通常取卧位，检查者站在其右侧右侧 选择一副适合的听诊器（钟型或鼓选择一副适合的听诊器（钟型或鼓型）型）心尖博动强度及范围的变化心尖搏动的强度和范围改变 心尖搏心尖搏动动增增强强：心肌收：心肌收缩缩力增加或左心室肥大力增加或左心室肥大见见于于严严重重贫贫血、甲亢，部分高血血、甲亢，部分高血压压患者患者 心尖搏心尖搏动动减弱且弥散：左心室减弱且弥散：左心室扩张扩张且收且收缩缩力下降力下降见见于于扩张扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；也也见见于肺气于肺气肿肿、左、左侧侧大量胸水、气胸大量胸水、气胸 负负性心尖搏性心尖搏动动：心：心脏脏收收缩时缩时，心尖搏，心尖搏动动内陷。内陷。粘粘连连性心包炎性心包炎心脏触诊J 心尖搏动及心前区搏动 抬举性搏动抬举性搏动左室肥大左室肥大心脏震颤震颤震颤(thrill)猫喘猫喘是器质性心脏病的是器质性心脏病的特特征性体征之一征性体征之一有震颤即有杂音有震颤即有杂音强度与狭窄程度有关强度与狭窄程度有关J 心包摩擦感机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。特征：心前区（胸骨左缘第四肋间为主）特征：心前区（胸骨左缘第四肋间为主）心动周期收缩心动周期收缩/舒张期双相粗糙摩舒张期双相粗糙摩擦感擦感叩诊要领：先左后右先左后右由下而上由下而上由外向内由外向内正常心脏相对浊音界左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线9cm心浊音界各部的组成心左缘心左缘1 1、主动脉结、主动脉结2 2、肺动脉段、肺动脉段3 3、左心耳、左心耳4 4、左心室、左心室心浊音界改变及临床意义心脏本身因素心脏本身因素心外因素心外因素左心室增大心左界向心左界向左下扩大左下扩大心浊音界呈心浊音界呈靴型靴型常见于常见于主闭、高心主闭、高心又称又称主动脉型心主动脉型心右心室增大显著增大时，心界向左右扩大显著增大时，心界向左右扩大向左增大为主，但不向下扩大向左增大为主，但不向下扩大常见于肺心、二狭常见于肺心、二狭双心室扩大心浊音界向两侧扩大心浊音界向两侧扩大称普大型心称普大型心常见于扩张型心肌病、全心衰竭常见于扩张型心肌病、全心衰竭左房及肺动脉扩大肺动脉段向外扩大肺动脉段向外扩大心腰饱满或膨出心腰饱满或膨出心界如心界如梨型梨型常见于常见于二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄又称又称二尖瓣型心二尖瓣型心心包积液心包积液k心界向两侧扩大心界向两侧扩大k坐位时心界呈烧瓶样坐位时心界呈烧瓶样k卧位时呈球型卧位时呈球型k心界随体位而变心界随体位而变心外因素心外因素1)肺脏及胸膜病变造成纵隔移位肺脏及胸膜病变造成纵隔移位:肺不张、胸膜肥厚肺不张、胸膜肥厚心界向患侧移位心界向患侧移位气胸、大量胸腔积液气胸、大量胸腔积液心界向健侧移心界向健侧移位位2)腹腔病变使横膈抬高，心脏横位，心腹腔病变使横膈抬高，心脏横位，心界向左扩大界向左扩大:大量腹水、巨大肿瘤大量腹水、巨大肿瘤心脏瓣膜听诊区为心脏各瓣膜为心脏各瓣膜开闭时产生的开闭时产生的声音声音与各瓣膜的解与各瓣膜的解剖位置并不完剖位置并不完全一致全一致心脏瓣膜听诊区二尖瓣听诊区（心尖区）：位于二尖瓣听诊区（心尖区）：位于心尖搏动最强点心尖搏动最强点肺动脉听诊区：胸骨左缘第肺动脉听诊区：胸骨左缘第2肋肋间间主动脉瓣区主动脉瓣区：胸骨右缘第：胸骨右缘第2肋肋主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第第3、4肋间肋间三尖瓣听诊区：胸骨下端左缘三尖瓣听诊区：胸骨下端左缘 听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音心率指每分钟心搏次数。指每分钟心搏次数。正常成人的心率范围正常成人的心率范围60-100次次/分，心动过速大于分，心动过速大于100次次/分分心心动过缓小于动过缓小于60次次/分分儿童心率偏儿童心率偏快，小于快，小于3岁的儿童在岁的儿童在100次次/分分以上，以上，婴幼儿心率大于婴幼儿心率大于150次次/分为心动过速。分为心动过速。指心指心脏脏跳跳动动的的节节律律 心律失常心律失常：1、期前收期前收缩缩：偶偶发发（小于（小于5次次/分）分）频发频发（大于（大于5次次/分）；分）；房性、交界房性、交界性、室性三种。性、室性三种。二二联联律、三律、三联联律、律、四四联联律等。律等。2、心房心房颤动颤动：三个不一致：三个不一致 心律心律绝对绝对不不规则规则（快慢不一）（快慢不一）第一心第一心音音强强弱不等弱不等 心率快于脉率（脉搏短心率快于脉率（脉搏短绌绌）见见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢心律心音共有心音共有4个：个：第一心音第一心音 S1 第二心音第二心音 S2 第三心音第三心音 S3 第四心音第四心音 S4 心音(1)第一心音第一心音(S1)是在心室开始是在心室开始收收缩缩时时，二尖瓣和三尖瓣的，二尖瓣和三尖瓣的瓣膜瓣膜关关闭闭，瓣叶突然，瓣叶突然紧张产紧张产生振生振动动而而发发出出的声音。的声音。听听诊诊特点特点：1、音、音调较调较低低钝钝 2、强强度度较较强强 3、持、持续时间长续时间长（约约0.1秒）秒）4、与心尖搏与心尖搏动动同同时时出出现现 5、心尖部最响、心尖部最响(2)第二心音第二心音(S2)是心室是心室舒舒张张期期血流在主血流在主动动脉和肺脉和肺动动脉内脉内突然减速，突然减速，主主动动脉瓣和肺脉瓣和肺动动脉瓣脉瓣突然先突然先后后关关闭闭引起瓣膜振引起瓣膜振动动所致。所致。听听诊诊特点特点：1、音、音调较调较高而脆高而脆 2、强强度度较较S1弱弱 3、持、持续时间续时间短（短（约约0.08秒）秒）4、心底部最响心底部最响S1与与S2的的鉴别鉴别S1音音调较调较S2低，持低，持续时间较长续时间较长，在心尖，在心尖区最响；区最响；S2持持续时间续时间短，在心底部最响。短，在心底部最响。S1与与S2的距离的距离较较S2至下一个心搏至下一个心搏S1的距的距离短离短 心尖与心尖与颈动颈动脉的向外搏脉的向外搏动动和和S1同步同步(3)第三心音第三心音(S3)出出现现在在S2之后之后约约0.120.18秒，是由于心秒，是由于心室快速充盈末血流冲室快速充盈末血流冲击击室壁，心室肌室壁，心室肌纤纤维维伸展延伸展延长长，使房室瓣、腱索和乳，使房室瓣、腱索和乳头头肌肌突然突然紧张紧张、振、振动动所致。所致。听听诊诊特点：特点：1、音、音调调低低钝钝而重而重浊浊 2、持、持续时间续时间短（短（约约0.04秒）秒）3、强强度弱度弱 4、心尖部及其内上方最响、心尖部及其内上方最响(4)第四心音第四心音(S4)出出现现在心室舒在心室舒张张末期，心房收末期，心房收缩时缩时房室房室瓣及其相关瓣及其相关结结构（瓣膜、瓣构（瓣膜、瓣环环、腱索和、腱索和乳乳头头肌）突然肌）突然紧张产紧张产生振生振动动所致。所致。约约在在S1之前之前0.1秒。秒。正常情况下正常情况下S4一般听不到，如听到一般听不到，如听到S4，多属病多属病 理情况理情况4、心音改、心音改变变(1)心音心音强强度改度改变变的的临临床意床意义义第一心音第一心音强强度的改度的改变变受心受心脏脏因素和心外因素和心外因素的影响。因素的影响。心心脏脏因素：心室收因素：心室收缩缩力与心排血量、瓣力与心排血量、瓣膜位置的高低、瓣膜的活膜位置的高低、瓣膜的活动动性及其与周性及其与周围组织围组织的碰撞等。的碰撞等。心外因素：胸壁厚度、肺含气量等心外因素：胸壁厚度、肺含气量等S1增增强强二尖瓣狭窄：心室收二尖瓣狭窄：心室收缩时缩时二尖瓣的位置二尖瓣的位置低垂、心室充盈减少、左室收低垂、心室充盈减少、左室收缩时间缩时间短、短、左室内左室内压压力上升加速，瓣膜关力上升加速，瓣膜关闭闭振振动动幅幅度大，度大，S1亢亢进进。高高热热、甲亢、甲亢、贫贫血：心血：心动过动过速及心肌收速及心肌收缩缩力增力增强强 三度房室三度房室传导传导阻滞：心房和心室收阻滞：心房和心室收缩缩同同步步时产时产生生S1增增强强，又称，又称“大炮音大炮音”。S1减弱减弱二尖瓣关二尖瓣关闭闭不全：心室舒不全：心室舒张张期充盈期充盈过过度，度，二尖瓣的位置二尖瓣的位置较较高，关高，关闭时闭时振振动动的幅度的幅度小。小。主主动动脉瓣关脉瓣关闭闭不全，心室舒不全，心室舒张张期充盈期充盈过过度，二尖瓣的位置度，二尖瓣的位置较较高，关高，关闭时闭时振振动动的的幅度小。幅度小。心肌收心肌收缩缩力减弱；心肌炎、心肌病、心力减弱；心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭。肌梗死、心力衰竭。S1强强弱不等弱不等心房心房颤动颤动：两次心搏相近：两次心搏相近时时S1增增强强，远远时时S1减弱。减弱。完全性房室完全性房室传导传导阻滞：心房和心室几乎阻滞：心房和心室几乎同同时时收收缩缩 时时S1增增强强，心房和心室收，心房和心室收缩缩不不同步同步时时，心音弱。，心音弱。室性早搏：提前出室性早搏：提前出现现的心跳的的心跳的S1增增强强。S2强强度的改度的改变变主主动动脉内的脉内的压压力力肺肺动动脉内的脉内的压压力力瓣膜的瓣膜的弹弹性和完整性性和完整性S2增增强强体循体循环环阻力增高或血流量增多：高血阻力增高或血流量增多：高血压压、动动脉粥脉粥样样硬化硬化-主主动动脉瓣区第二音脉瓣区第二音（A2）亢）亢进进 肺循肺循环环阻力增高或血流量增多：肺心病、阻力增高或血流量增多：肺心病、先天心、二尖瓣狭窄等肺先天心、二尖瓣狭窄等肺动动脉高脉高压压、左、左心衰竭心衰竭-肺肺动动脉瓣区第二音（脉瓣区第二音（P2）亢）亢进进S2减弱减弱低血低血压压 主主动动脉瓣和肺脉瓣和肺动动脉瓣的脉瓣的结结构改构改变变 （主（主动动脉瓣或肺脉瓣或肺动动脉瓣狭窄和关脉瓣狭窄和关闭闭不全）不全）体循体循环环或肺循或肺循环压环压力降低或血流量减少，力降低或血流量减少，可分可分别导别导致致A2或或P2减弱减弱S1、S2同同时时改改变变同同时时增增强强：体力活：体力活动动、情、情绪绪激激动动、贫贫血、血、胸壁薄者胸壁薄者 同同时时减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、休克、休克、心包心包积积液、左液、左侧侧大量胸腔大量胸腔积积液、肺气液、肺气肿肿、肥胖等肥胖等 心音性心音性质质的改的改变变S1和和 S2均减弱，形成均减弱，形成“单单音律音律”心率增快，收心率增快，收缩缩期与舒期与舒张张期期时时限几乎相限几乎相等，等，S1、S2均减均减轻时轻时，形成，形成“钟摆钟摆律律”或或“胎心律胎心律”。见见于大面于大面积积心肌梗死和重症心肌梗死和重症心肌炎等。心肌炎等。心音分裂心音分裂S1或或S2的两个主要成分之的两个主要成分之间间的的间间距延距延长长，导导致听致听诊时闻诊时闻及其分裂及其分裂为为两个声音，称两个声音，称为为心音分裂。心音分裂。S1分裂分裂当左右心室收当左右心室收缩缩明明显显不同步不同步时时，三尖瓣，三尖瓣关关闭闭明明显迟显迟于二尖瓣，相距于二尖瓣，相距0.03秒以上，秒以上，产产生第一心音分裂。生第一心音分裂。心尖或胸骨左下心尖或胸骨左下缘缘听听诊较诊较清楚。清楚。临临床上床上见见于完全性右束支于完全性右束支传导传导阻滞、右阻滞、右心衰、二尖瓣狭窄、心房黏液瘤、先天心衰、二尖瓣狭窄、心房黏液瘤、先天性三尖瓣下移畸形性三尖瓣下移畸形a 舒张早期奔马律是病理性是病理性S3。又称室性奔。又称室性奔马马律律 意意义义：心室收心室收缩缩或舒或舒张张功能减退功能减退 心室舒心室舒张张期期压压力增高力增高 舒舒张张期房室期房室间间血流量增加血流量增加 见见于：心力衰竭、心肌病、冠心病等心于：心力衰竭、心肌病、冠心病等心脏脏病病 听听诊诊特点：音特点：音调调低低钝钝 出出现现在在S2之后，之后，类类似似S2的回音的回音 左室奔左室奔马马律在心尖部最响，律在心尖部最响，右室奔右室奔马马律在胸骨下端左律在胸骨下端左缘缘最响最响 左室奔左室奔马马律呼气末明律呼气末明显显，吸气，吸气时时减弱减弱 右右室奔室奔马马律吸气律吸气时时明明显显，呼气，呼气时时减减生理性生理性S3与病理性与病理性S3的的鉴别鉴别病理性病理性见见于于严严重器重器质质性心性心脏脏病人，生理病人，生理性性见见于健康人，尤其是儿童和青少年于健康人，尤其是儿童和青少年 病理性多出病理性多出现现在心率在心率较较快者，生理性心快者，生理性心率正常率正常 病理性病理性S3不受体位影响，生理性坐位或不受体位影响，生理性坐位或立位可消失立位可消失 病理性病理性S1、S2、S3间间距相等，生理性距相等，生理性S3距离距离S2近近b 舒舒张张晚期奔晚期奔马马律律是病理性是病理性S4，又称房性奔，又称房性奔马马律，是收律，是收缩缩期前期前奔奔马马律。律。听听诊诊特点：特点：1、音、音调调低低钝钝 2、出、出现现在在S1之前之前 3、心尖区最响、心尖区最响 4、呼气末最响、呼气末最响 意意义义：心室：心室顺应顺应性降低性降低 心室末心室末压压增高增高时时心房收心房收缩缩增增强强所致所致 见见于：高心、冠心、心肌病、主于：高心、冠心、心肌病、主动动脉狭窄脉狭窄6、心、心脏杂脏杂音音是指在心音和是指在心音和额额外心音之外，外心音之外，心心脏脏收收缩缩或舒或舒张时张时血液在心血液在心脏脏或血管内或血管内产产生生涡涡流流所致的室壁、瓣膜或血管壁振所致的室壁、瓣膜或血管壁振动动所所产产生生的异常声音。的异常声音。体位、呼吸和运体位、呼吸和运动对杂动对杂音的音的影响影响杂杂音更明音更明显显的体位：的体位：左左侧侧卧位，二尖瓣卧位，二尖瓣狭窄的狭窄的杂杂音增音增强强；坐位前坐位前倾倾，主，主动动脉瓣脉瓣关关闭闭不全的不全的杂杂音更明音更明显显；仰卧位，二尖仰卧位，二尖瓣、三尖瓣和肺瓣、三尖瓣和肺动动脉瓣关脉瓣关闭闭不全的不全的杂杂音音明明显显；杂杂音减弱或增音减弱或增强强的体位的体位蹲蹲/卧位卧位迅速站迅速站立，大多数立，大多数杂杂音减弱，而肥厚梗阻型心音减弱，而肥厚梗阻型心肌病肌病杂杂音增音增强强；立位立位迅速平卧，大多迅速平卧，大多数数杂杂音增音增强强，而肥厚梗阻型心肌病的，而肥厚梗阻型心肌病的杂杂音减弱。音减弱。呼吸：呼吸：深吸气深吸气时时，右心的，右心的杂杂音增音增强强；呼气呼气时时，左心的，左心的杂杂音增音增强强。运运动动：运运动动后心率增快，心肌收后心率增快，心肌收缩缩力增力增强强、心排血量增多、血流速度加快，、心排血量增多、血流速度加快，杂杂音增音增强强