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慢病培训我国高血压的流行现状2亿高血压患者亿高血压患者 每年由于血压升高而过早死亡每年由于血压升高而过早死亡150万人万人每年每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有万人死于心血管病，其中一半与高血压有关关 每年高血压医药费每年高血压医药费400亿元亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位，居首位 NCCD 我国高血压患病率变化 NCCD 我国高血压“三率”水平高血压日 从从1998年起，卫生部确定每年年起，卫生部确定每年10月月8日为日为“全国高血压日全国高血压日”。高血压国家服务规范要求服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者服务内容：1.筛查 2.随访评估3.分类干预4.健康体检高血压筛查流程图高血压患者随访评估随访评估：测量测量血压血压并评估是否存在危急情况并评估是否存在危急情况若不需紧急转诊，若不需紧急转诊，询问询问上次随访到此次随访期间的上次随访到此次随访期间的症状症状测量测量体重、心率，计算体质指数（体重、心率，计算体质指数（BMI）询问询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等了解了解患者服药情况患者服药情况高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图高血压患者分类干预对血压控制满意、无药物不良反应、无新对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者发并发症或原有并发症无加重的患者对第一次出现血压控制不满意，或出现药对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者物不良反应的患者对连续两次出现血压控制不满意或药物不对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，建议其转诊到上级医院，2 2周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况分类干预：高血压患者健康体检对原发性高血压患者，每年进行对原发性高血压患者，每年进行1 1次较全面次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括：的健康检查，可与随访相结合。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查腹部等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断粗测判断具体内容参照具体内容参照城乡居民健康档案管理服城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表务规范健康体检表健康体检：没有辅助没有辅助没有辅助没有辅助检查要求检查要求检查要求检查要求2014年基本项目考核内容 青岛市2014年基本公共卫生服务项目绩效考核办法（青卫农社字201411号）规定的考核内容：项目组织管理情况项目资金管理情况项目服务数量和质量（国家基本公共卫生服务项目、省级和地方增补的基本公共卫生服务项目）社会效果青岛市高血压患者健康管理考核（70分）高血压患者健康管理率（20分）高血压患者规范管理率（20分）管理人群血压控制率（20分）高血压与食盐摄入量相关因素调查（5分）协助开展小型餐饮单位减盐指导（5分）高血压患者健康管理率指标说明 高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率=(=(年年内已管理高血压人数内已管理高血压人数/年内年内辖区内高血压患者总人数）辖区内高血压患者总人数）100 高血压患者健康管理率指标说明 20142014年，青岛市高血压患者管理率年，青岛市高血压患者管理率70%70%时得时得2020分。分。辖区全人群高血压患病率辖区全人群高血压患病率15%15%。如辖区服务总人。如辖区服务总人口口1000010000人中人中15001500高血压患者，管理高血压患者，管理10501050人以上。人以上。健康管理率健康管理率70%70%，得分（健康管理率，得分（健康管理率/70/70）2020分。分。高血压患者健康管理率考核方法和流程1.1.考核方法考核方法:首先按照辖区服务总人口数，测算出高血压患病人首先按照辖区服务总人口数，测算出高血压患病人数，核实现管高血压人数。数，核实现管高血压人数。在在现管现管高血压患者高血压患者底册（电子档案）底册（电子档案）中，核实高血中，核实高血压健康管理人数，计算管理率。压健康管理人数，计算管理率。2.2.考核流程：考核流程：按照省、市、区提供的项目工作量统计表按照省、市、区提供的项目工作量统计表核实机核实机构工作量表构工作量表根据辖区患病人数算出应管人数根据辖区患病人数算出应管人数核核实现管人数实现管人数核实管理率核实管理率高血压患者规范管理率指标说明高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率=（按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数）100%规范管理率60%，得20分；规范管理率60%，得分（规范管理率/60）20分。比如：辖区服务人口比如：辖区服务人口1000010000人，现在已经管理人，现在已经管理700700人（应管人（应管10501050人）管理率为人）管理率为46.7%46.7%，我们从，我们从700700人中等间隔抽取人中等间隔抽取10 10份不份不失访失访档案，档案，有至少有至少6 6份份档案规范可得档案规范可得2020分分高血压患者规范管理率考核方法考核方法：考核方法：使用等间隔抽样法随机抽查使用等间隔抽样法随机抽查10 10份份档案，核查档案完整性和动态使档案，核查档案完整性和动态使用情况。电话回访核实档案真实用情况。电话回访核实档案真实性。性。高血压患者规范管理要求 每年提供至少进行每年提供至少进行4 4次面对面随访和次面对面随访和1 1次健康次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数随访体检。年内新建档案患者按照要求次数随访随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求求连续连续2 2次血压控制不满意次血压控制不满意或药物不良反应难或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，重的患者，有建议转诊记录，有建议转诊记录，2 2周内主动随周内主动随访转诊情况访转诊情况其他其他高血压患者规范管理考核机构、档案编号、姓名、性别、考核机构、档案编号、姓名、性别、考核机构、档案编号、姓名、性别、考核机构、档案编号、姓名、性别、联系方式联系方式联系方式联系方式核查电子档案（必要时查纸质档案）核查电子档案（必要时查纸质档案）核查电子档案（必要时查纸质档案）核查电子档案（必要时查纸质档案）高血压患者规范管理判断不规范的几种情况判断不规范的几种情况判断不规范的几种情况判断不规范的几种情况随访表、体检表不齐全，或项目内容不符合国家规范要求随访表、体检表不齐全，或项目内容不符合国家规范要求体检表记录中，未量血压、未填写现存主要健康问题、健康体检表记录中，未量血压、未填写现存主要健康问题、健康评价错误以及危险因素控制不正确评价错误以及危险因素控制不正确随访次数未达到国家规范要求随访次数未达到国家规范要求最后一次随访记录中空项、漏项、错项最后一次随访记录中空项、漏项、错项 3 3项或未填血压值项或未填血压值对连续两次血压控制不满意没有按照国家规范要求建议转诊对连续两次血压控制不满意没有按照国家规范要求建议转诊调查员签字调查员签字调查员签字调查员签字填写调查时间填写调查时间填写调查时间填写调查时间管理人群血压控制率指标说明血压控制率血压控制率=（抽查的真实档案中（抽查的真实档案中最后一次最后一次随访血压达标人数随访血压达标人数/已已管理高血压人数）管理高血压人数）100%100%。管理人群血压控制率指标说明抽查的血压控制率抽查的血压控制率40%40%，得分，得分=20=20分分抽查的血压控制率抽查的血压控制率40%40%，得分，得分=血压血压控制率控制率/40%20/40%20分分血压控制达标值为血压控制达标值为140/90mmHg140/90mmHg。高血压与食盐摄入量相关因素调查 n内容：高血压与食盐摄入量相关因素调查内容：高血压与食盐摄入量相关因素调查人群人群覆盖率覆盖率=调查人数调查人数/辖区内常住居民数辖区内常住居民数100100（满分：（满分：5 5分）分）n调查人数合计：调查人数合计：高血压患者、糖尿病患者、高血压患者、糖尿病患者、老年查体者、年内新建健康档案者老年查体者、年内新建健康档案者等人数合等人数合计计n量化指标和考核方式量化指标和考核方式 ：根据实际开展工作：根据实际开展工作情况，查阅资料。情况，查阅资料。n评分办法评分办法 ：开展相关工作得：开展相关工作得5 5分，无：分，无：0 0分分 协助开展小型餐饮单位减盐指导 内容：餐饮单位减盐技术内容：餐饮单位减盐技术指导率指导率=进行指导的进行指导的辖区食堂和小型餐饮场所数辖区食堂和小型餐饮场所数/辖区食堂和小型餐辖区食堂和小型餐饮场所数饮场所数100100（核查卫生监督协管相关资料）（核查卫生监督协管相关资料）量化指标和考核方式量化指标和考核方式 ：根据实际开展工作情：根据实际开展工作情况，查阅资料。况，查阅资料。评分办法评分办法 ：开展相关工作得：开展相关工作得5 5分，无：分，无：0 0分分 糖尿病l 杨文英（新英格兰杂志）研究显示，我国成人糖尿病和糖尿病前期的患病率分别为9.7%和15.5%，患病人数分别高达9240万和1.482亿。l按国际糖尿病联盟IDF的估算：我国每年将有新发糖尿病患者125万人每天有新发糖尿病患者3400人每小时有新发糖尿病患者143人27调查年份调查年份糖尿病患病率%*仅行空腹血糖筛查Wenying Yang et al.N Engl J Med 2010:362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 http:/cdschina.org/page.jsp?id=15 中国糖尿病患病率逐年攀升28糖尿病的危害10秒=2例新增患者 1例患者离世一年，全球新增600万患者；300万人死于糖尿病！国际糖尿病联盟（IDF）“争取联合国通过糖尿病决议”运动 IDF Diabetes Atlas 2003 确诊的糖尿病确诊的糖尿病IGTIFG未诊断的糖尿病未诊断的糖尿病糖尿病国家服务规范要求服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务内容：1.筛查 2.随访评估 3.分类干预 4.健康体检2型糖尿病患者筛查 筛查：对工作中（居民建档）发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的指导。2型糖尿病患者随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。n 测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况，存在时处理后紧急转诊。n不需转诊时，询问上次随访到此次随访期间的症状。n测量体重，计算BMI，查足背动脉搏动。n询问患者疾病情况和生活方式。n了解服药情况。2型糖尿病患者分类干预对血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或对血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者原有并发症无加重的患者对第一次出现血糖控制不满意，或出现药物不良反应对第一次出现血糖控制不满意，或出现药物不良反应的患者的患者对连续对连续2 2次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，建议其转诊到上级医院，2 2周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况2型糖尿病患者健康体检对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，每年进行型糖尿病患者，每年进行1 1次较全面的健次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括：康检查，可与随访相结合。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断断具体内容参照具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表规范健康体检表没有辅助没有辅助没有辅助没有辅助检查要求检查要求检查要求检查要求2014年青岛市2型糖尿病患者考核指标（60分）糖尿病患者健康管理率（20分）糖尿病患者规范管理率（20分）管理人群血糖控制率（20分）2型糖尿病患者健康管理率 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100 糖尿病患病率2.4%2型糖尿病患者健康管理率健康管理率70%，得分=20分。健康管理率70%，得分（健康管理率/70）20分 评分办法：现场查看糖尿病患者健康管理资料，核对辖区患者总数、实际管理人数，并记录、打分。2型糖尿病患者规范管理率指标说明u糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。u使用等间隔抽样法随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况。电话回访核实档案真实性。2型糖尿病患者规范管理率抽查的规范管理率60%，得分=20分抽查的规范管理率60%，得分（规范管理率/6020分2型糖尿病患者规范管理按照规范要求，每年提供至少进行按照规范要求，每年提供至少进行4 4次面对次面对面随访和面随访和1 1次健康体检。年内新建档案患者次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数随访按照要求次数随访随访表与健康体检表齐全、内容符合规范随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求要求连续连续2 2次血糖控制不满意有建议转诊记录次血糖控制不满意有建议转诊记录2型糖尿病患者规范管理考核机构、档案编号、姓名、性别、考核机构、档案编号、姓名、性别、考核机构、档案编号、姓名、性别、考核机构、档案编号、姓名、性别、联系方式联系方式联系方式联系方式糖尿病患者规范管理糖尿病患者规范管理糖尿病患者规范管理糖尿病患者规范管理2型糖尿病患者规范管理随访表、体检表不齐全，或项目内容不符合国家规范要求随访表、体检表不齐全，或项目内容不符合国家规范要求体检表记录中，未量血糖、未填写现存主要健康问题、健康体检表记录中，未量血糖、未填写现存主要健康问题、健康评价错误以及危险因素控制不正确评价错误以及危险因素控制不正确随访次数未达到国家规范要求随访次数未达到国家规范要求最后一次随访记录中空项、漏项、错项最后一次随访记录中空项、漏项、错项 3 3项或未填血糖值项或未填血糖值对连续对连续2 2次血糖控制不满意没有按照国家规范要求建议转诊次血糖控制不满意没有按照国家规范要求建议转诊调查员签字调查员签字调查员签字调查员签字填写调查时间填写调查时间填写调查时间填写调查时间判断不规范的几种情况判断不规范的几种情况判断不规范的几种情况判断不规范的几种情况 2型糖尿病患者管理人群血糖控制率 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100%2型糖尿病患者管理人群血糖控制率抽查的血糖控制率40%，得分=20分抽查的血糖控制率40%，得分=（血糖控制率/40%）20分空腹血糖控制达标值7.0mmol/L2014年增补项目2.9高血压：高危人群管理率、高危人群规范管理率2.10糖尿病：高危人群管理率、高危人群规范管理率3.2省级地方开展项目:冠心病患者健康管理率 3.3 省级地方开展项目:脑卒中患者健康管理率 高血压、糖尿病高危人群管理高危人群的发现？采取电话预约、入户随访等方式，在居民建档（新建和已建）、35岁及以上居民每年首诊测血压、居民诊疗、健康体检等过程中开展筛查工作。高血压、糖尿病高危人群筛查高血压高危人群与患者的区分？l高血压患者：血压值l高危人群：高血压高危人群评分表（2014年青岛市基本项目工作方案，附表1），得分1分，即为高血压高危个体。附表附表1高血压、糖尿病高危人群筛查糖尿病高危人群与患者的区分？l糖尿病患者：血糖值l高危人群：糖尿病高危人群评分表（2014年青岛市基本项目工作方案，附表2），得分14分，即为糖尿病高危个体。附表附表2高血压、糖尿病高危人群随访对高危人群进行每半年一次的随访,随访方式为预约到门诊就诊、家庭访视、电话等。随访干预内容主要包括对高危个体进行有针对性的生活方式指导、发放宣传资料等。高血压高危个体每半年至少测量1次血压，糖尿病高危个体每半年至少测量1次指尖血糖，及时将随访信息录入健康管理系统（见附表3或4）。高血压、糖尿病高危人群随访高危人群随访结局的转归？l仍为高危个体？l转为患者？l正常？高血压高危人群考核指标 高血压高危人群管理率=已管理的高危人群数/辖区内35岁及以上建档人群数100%（满分：5分）高危人群管理率10%，得5分；高危人群管理率10%，得分（管理率/10）5分 高血压高危人群考核指标 高血压高危人群规范管理率=及时随访、干预的高危个体数/已管理的高危个体人数100%（满分：5分）规范管理率60%，得5分；规范管理率60%，得分（规范管理率/60）5分 考核方法：随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况，电话回访核实档案真实性 糖尿病高危人群考核指标糖尿病高危人群管理率=已管理的高危人群数/辖区内35岁及以上建档人群数100%（满分：5分）高危人群管理率10%，得5分；高危人群管理率10%，得分（管理率/10）5分。糖尿病高危人群考核指标糖尿病高危人群规范管理率=及时随访、干预的高危个体数/已管理的高危个体人数100%（满分：5分）规范管理率60%，得5分；规范管理率60%，得分（规范管理率/60）5分。考核方法：随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况，电话回访核实档案真实性。冠心病病人筛查筛查：每月辖区疾控中心将监测的冠心病发病病人基本情况发到基层卫生服务机构，由基层卫生服务机构负责建档。冠心病病人随访每年要提供至少四次面对面随访，随访必须测量血压，有条件的随访时可进行心电图、血糖检查，评估规范用药、康复效果，给予进一步的医疗指导。开展康复指导：对病人及其家属进行健康知识宣传、饮食、运动、戒烟、限酒、控盐、急救等健康指导。见附表5 冠心病病人健康体检每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。有条件的可增加心电图、血压、血糖测量。冠心病高危人群干预高危人群：高血压、糖尿病、肥胖病人，冠心病人35岁以上的家属。干预策略：在随访时进行健康知识宣传、饮食、运动、戒烟、限酒、控盐、急救等健康指导相关防治知识宣传和教育。冠心病患者考核指标（增补项目）冠心病患者健康管理率=年内已管理冠心病人数/年内辖区内冠心病报告总人数100（满分：15分）冠心病患者健康管理率30%，得15分；冠心病患者健康管理率30%，得分（冠心病患者健康管理率/30）15分。脑卒中筛查筛查：每月辖区疾控中心将监测的脑卒中发病病人基本情况发到相应的基层卫生服务机构，由基层卫生服务机构建立脑卒中病人健康管理档案。脑卒中病人随访每年要提供至少四次面对面随访，随访必须测量血压，有条件的随访时可进行心电图、血糖检查，评估规范用药、康复效果。生活方式指导：对病人及其家属进行健康知识宣传、饮食、运动、戒烟、限酒、控盐、急救等健康指导。开展康复指导：对于运动障碍的病人和家属指导进行肢体的有效运动，促进康复；对于严重运动障碍长期卧床的病人指导家属正确的护理，预防褥疮等。见附表6脑卒中病人健康体检对脑卒中患者（无运动障碍或康复良好能运动患者），每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。有条件的可进行心电图、血糖测量。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢