一例粒细胞缺乏伴发热患者抗感染治疗分析教学文案.ppt

一例粒一例粒细胞缺乏伴胞缺乏伴发热患者抗感染治患者抗感染治疗分析分析手术记录手术记录手术时间：手术时间：20132013年年1010月月3030日日 1313时时5151分分术前诊断：术前诊断：结肠肝曲癌结肠肝曲癌，不完全性肠梗阻，胆囊结石，不完全性肠梗阻，胆囊结石术后诊断：术后诊断：结肠肝曲癌结肠肝曲癌，不完全性肠梗阻，胆囊结石，不完全性肠梗阻，胆囊结石手术名称：手术名称：右半结肠切除术，回肠造口术，胃右半结肠切除术，回肠造口术，胃-空肠短空肠短路术路术+十二指肠造瘘术十二指肠造瘘术切口类型：切口类型：类切口类切口患者基本情况患者基本情况SICU入室记录入室记录入室原因：入室原因：患者，女，患者，女，7070岁，因岁，因“结肠肝曲占位结肠肝曲占位”在在全麻下行全麻下行“右半结肠根治术右半结肠根治术”，为监测生命体为监测生命体征入征入SICUSICU治疗治疗。入室情况：入室情况：患者全麻未醒，呼吸机辅助通气，患者全麻未醒，呼吸机辅助通气，心率心率8787次次/分，血压分，血压104/62mmHg104/62mmHg，呼吸，呼吸2020次次/分，血氧饱分，血氧饱和度和度100%100%。查体：皮肤巩膜无明显黄染，心脏。查体：皮肤巩膜无明显黄染，心脏听诊无殊，呼吸平稳，肺部呼吸音粗，腹软，听诊无殊，呼吸平稳，肺部呼吸音粗，腹软，四肢无明显浮肿。术中失血四肢无明显浮肿。术中失血300ml300ml，补液，补液1600ml1600ml入室诊断：入室诊断：结肠肝曲占位，低蛋白血症结肠肝曲占位，低蛋白血症实验室检查：实验室检查：l 血常规：血常规：WBC 7.9WBC 7.9109/L109/L，N%97.10%N%97.10%N 7.70N 7.70，L 0.2L 0.2，PLT 203 109/L PLT 203 109/L l 肾功：正常肾功：正常 l 肝功：肝功：直胆直胆 13.0 umol/L13.0 umol/L，余正常，余正常 l 胰淀粉酶：胰淀粉酶：19711.0 IU/L19711.0 IU/Ll DIC DIC：PT 15.80sPT 15.80s，INR 1.42INR 1.42，D-DD-D二聚体二聚体 1.50 mg/L 1.50 mg/L，余正常，余正常 一般情况：一般情况：神志淡漠神志淡漠，体温体温37.837.8。监测示：。监测示：心心率率125125次次/分分，血压，血压111/55mmHg111/55mmHg，呼吸，呼吸1919次次/分，血氧饱和度分，血氧饱和度98%98%。查体：皮肤巩膜无明显黄染，心脏听查体：皮肤巩膜无明显黄染，心脏听诊无殊，诊无殊，呼吸急促呼吸急促，肺部呼吸音粗，左侧，肺部呼吸音粗，左侧呼吸音减弱，呼吸音减弱，腹胀，全腹压痛（腹胀，全腹压痛（+/-+/-），），双双上肢浮肿。上肢浮肿。患者基本情况患者基本情况抗感染抗感染抗感染抗感染抑酸护胃抑酸护胃抑酸护胃抑酸护胃保护脏器保护脏器保护脏器保护脏器抑制胰酶抑制胰酶抑制胰酶抑制胰酶哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h ivgtt还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽1.2 qd ivgtt异甘草酸镁异甘草酸镁 200mg qd ivgtt埃索美拉唑埃索美拉唑 40mg qd ivgtt生长抑素生长抑素 3g q12h ivgtt初始治疗方案初始治疗方案雾化祛痰止喘雾化祛痰止喘特布他林特布他林 0.25mg0.25mg吸入用异丙托溴铵吸入用异丙托溴铵1mg1mg氨溴索氨溴索 30mg30mg布地奈德混悬液布地奈德混悬液 1mg1mg糜蛋白酶糜蛋白酶 8000u8000u11.1一般情况一般情况检检 查查神清，神清，Tmax37.6Tmax37.6，BP 123/64mmHgBP 123/64mmHg，心率心率101101次次/分分，右腹引，右腹引流：流：250ml200ml170m,250ml200ml170m,胃液引流胃液引流250ml250ml，造瘘，造瘘650g650g。氧饱。氧饱和度和度99%99%，皮肤巩膜无明显黄染，心脏听诊无殊，皮肤巩膜无明显黄染，心脏听诊无殊，呼吸急促，呼吸急促，肺部呼吸音粗肺部呼吸音粗，左侧呼吸音减弱，左侧呼吸音减弱，腹胀，全腹压痛（腹胀，全腹压痛（+/-+/-）D2 血常规血常规：WBC 1.1109/L，N%84.3%N 0.90，L 0.2，PLT 165 109/L 血常规血常规：WBC 0.9109/L，PLT 160 109/L 肝肝 功功：总胆总胆36.6 umol/L 直胆直胆 2.8 umol/L D I C ：PT 15.40s，INR 1.38，D-D二聚体二聚体 1.10 mg/L，余正常，余正常 生白：生白：重组人粒细胞刺激因子针重组人粒细胞刺激因子针 100ug 100ug 皮下皮下 qdqd重组人粒细胞刺激因子针重组人粒细胞刺激因子针 100ug 100ug 皮下（临皮下（临嘱）嘱）抗感染：抗感染：停用停用 特治星特治星换用换用 亚胺培南亚胺培南 0.5 q6h ivgtt0.5 q6h ivgtt抑酶：抑酶：乌司他丁乌司他丁 2020万万u q8h ivu q8h iv腹腔化疗史药物性粒细胞减少症中性粒细胞减少原因分析中性粒细胞减少原因分析补充诊断补充诊断“粒细胞粒细胞减少症减少症”感染性粒细胞减少症骨髓病性粒细胞减少症病毒、细菌 骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移癌11.3一般情况一般情况检检 查查神清，神清，体温体温37.8。心率心率107次次/分分，血压，血压110/63mmHg，呼吸，呼吸19次次/分，血氧饱和度分，血氧饱和度98%。右腹引流：。右腹引流：50ml10ml5m,胃液引流胃液引流0ml，造瘘，造瘘0g。查体：心脏听诊无殊，呼吸急促，肺部呼吸音粗，。查体：心脏听诊无殊，呼吸急促，肺部呼吸音粗，左侧呼吸音减弱，左侧呼吸音减弱，腹胀，全腹压痛（腹胀，全腹压痛（+/-），），双上肢浮肿。双上肢浮肿。D4 血常规血常规：WBC 0.7109/L，N%81.7%N 0.6，L 0.1，PLT 60 109/L 肾肾 功功 ：正常：正常 D I C ：PT 14s，INR 1.26，D-D二聚体二聚体 5.92 mg/L，余正常，余正常 生血小板：生血小板：重组人白细胞介素重组人白细胞介素-11-11针针 3mg 3mg 皮下皮下（临嘱）（临嘱）生白：生白：重组人粒细胞刺激因子针重组人粒细胞刺激因子针 100ug 100ug 皮下皮下 qdqd 调整剂量为调整剂量为重组人粒细胞刺激因子针重组人粒细胞刺激因子针 150ug150ug 皮下皮下 qdqd11.4一般情况一般情况检检 查查神清，神清，体温体温35.835.8。心率。心率127127次次/分分，血压，血压132/69mmHg132/69mmHg，呼吸，呼吸1919次次/分，血氧饱和度分，血氧饱和度98%98%。右腹引流：。右腹引流：450ml0ml20m,450ml0ml20m,胃液胃液引流引流0ml0ml，造瘘，造瘘50g50g。呼吸急促，肺部呼吸音粗，左侧呼吸音减。呼吸急促，肺部呼吸音粗，左侧呼吸音减弱，弱，腹胀，全腹压痛（腹胀，全腹压痛（+/-+/-），），双上肢浮肿。双上肢浮肿。D5 血常规血常规：WBC 2.1109/L，N%84.7%N 1.8，L 0.3，PLT 31 109/L proBNP:19833.00 pg/ml PCT:0.70 ng/ml 淀粉酶淀粉酶 20%）中等中等（10-20%）低低（10%）中性粒细胞减少性发热中性粒细胞减少性发热预防性预防性应用应用CSF c,f,g化疗治疗目的化疗治疗目的治愈治愈/辅助辅助h延长生存延长生存/生活生活质量质量控制症状控制症状/生生活质量活质量CSF（G-CSF1级）级）iCSF（G-CSF1级）级）iCSF k考虑使用考虑使用CSF考虑使用考虑使用CSF k考虑使用考虑使用CSF k不使用不使用CSF j不使用不使用CSF不使用不使用CSFCSF=集落刺激因子集落刺激因子l疾病疾病l化疗方案化疗方案d d 高剂量治疗高剂量治疗 剂量密集治剂量密集治疗疗 标准剂量治标准剂量治疗疗l患者危险因素患者危险因素d dl治疗目的治疗目的（治愈性或姑息性）（治愈性或姑息性）MGF-1根据根据NCCNNCCN指南指南推荐，患者推荐，患者有预防性使用有预防性使用CSFCSF指征指征IDSAIDSA指南对于指南对于G-CSFG-CSF在在FNFN中应用的推荐中应用的推荐.造血生长因子（造血生长因子（G-CSF或或GM-CSF）在发热和中性粒细胞减）在发热和中性粒细胞减少治疗中的作用少治疗中的作用推荐推荐41.应考虑对发热和中性粒细胞减少预期危险20%的患者预防性使用粒细胞集落刺激因子（CSFs；也被称为造血生长因子）（A-）。42.CSFs一般不推荐用于确诊的发热一般不推荐用于确诊的发热和中性粒细胞减少治疗（和中性粒细胞减少治疗（B-）。尚无研究证实与治疗性尚无研究证实与治疗性CSFsCSFs有关的生有关的生存获益。存获益。考虑到与考虑到与CSFsCSFs有关的有关的费用和费用和不良事件不良事件，以及缺少一致的临床资料，以及缺少一致的临床资料，专家组一般不赞成在发热和中性粒细专家组一般不赞成在发热和中性粒细胞减少开始时应用胞减少开始时应用CSFsCSFs。G-CSF在中性粒细胞减少的预防和治疗应用在中性粒细胞减少的预防和治疗应用Filgrastim（1级）级）每日每日剂量剂量5mcg/kg（根据研究所确定的体重限量选（根据研究所确定的体重限量选 择最接近的包装瓶剂量），直至择最接近的包装瓶剂量），直至低点后低点后ANC 恢复到恢复到正常或接近正常的实验室标准值正常或接近正常的实验室标准值。化疗化疗结束后第结束后第2天至化疗结束后第天至化疗结束后第3-4天天开始应用，用至恢复低点过后。开始应用，用至恢复低点过后。NCCN 肿瘤实践指南肿瘤实践指南-v.2.2013 髓细胞生长因子髓细胞生长因子重组人粒细胞集落刺激因（吉粒芬、惠尔血）（吉粒芬、惠尔血）说明书说明书癌症化疗后引起的中性粒细胞减少症：A.恶性淋巴瘤、肺癌、卵巢癌、睾丸癌和神经母细胞瘤化疗后（次日后）开始给药。成人及儿童推荐剂量为50ug/m250ug/m2，皮下注射，每日一次，皮下注射，每日一次。经用药后，如果中性粒细胞计数经过最低值时期后增加到后增加到5 5，000/mm3000/mm3（白细胞计数：10，000/mm3）以上，应观察病情，同时停用本品。如皮下注射困难，应改为100ug/m2100ug/m2静脉滴注，成人及儿童，每日一次静脉滴注，成人及儿童，每日一次。B.急性白血病 通常在化疗给药结束后（次日以后），骨髓中的幼稚细胞减少到足够低的水平且外周血中无幼稚细胞时，开始给药，成人及儿童的推荐剂量为200ug/m2200ug/m2，每日一次，静脉给药（包括静脉点滴），每日一次，静脉给药（包括静脉点滴）。G-CSF在中性粒细胞减少的预防和治疗应用在中性粒细胞减少的预防和治疗应用重组人粒细胞集落刺激因（非格司亭）（非格司亭）FDA批准文件批准文件该患者使用该患者使用G-CSF合理性分析合理性分析适应症适应症 预防性应用预防性应用 -符合符合NCCNNCCN指南推荐指南推荐 治疗性应用治疗性应用 -不符合不符合NCCNNCCN、IDSAIDSA指南推荐指南推荐用法用量用法用量 吉粒芬、惠尔血说明书吉粒芬、惠尔血说明书 -75-100ug/d-75-100ug/d 合理；合理；150ug/d150ug/d不合理不合理 非格司亭（非格司亭（FDAFDA）、）、NCCNNCCN指南指南 -150ug/d-150ug/d剂量偏小剂量偏小 该患者使用该患者使用该患者使用该患者使用G-CSFG-CSF疗程合理性分析疗程合理性分析疗程合理性分析疗程合理性分析吉粒芬、惠尔血吉粒芬、惠尔血NCCNNCCN指南指南非格司亭非格司亭(FDA)(FDA)分析与讨论一、患者治疗方案的分析一、患者治疗方案的分析1.1.抗感染治疗分析抗感染治疗分析2.2.生白治疗分析生白治疗分析二、关于结肠癌患者腹腔内化疗的文献阅读报告二、关于结肠癌患者腹腔内化疗的文献阅读报告腹腔化疗腹腔化疗结直肠癌结直肠癌术后的腹腔内转移是术后的腹腔内转移是治治疗失败的第二位原因疗失败的第二位原因。因此，如。因此，如何防止癌细胞腹腔内转移自然就何防止癌细胞腹腔内转移自然就成为人们关心的一个话题。成为人们关心的一个话题。腹腔腹腔化疗化疗正是针对腹腔内癌细胞转移正是针对腹腔内癌细胞转移而提出的一种方法。而提出的一种方法。SugarbakerSugarbaker等等等等20032003年提出的胃癌种植机制年提出的胃癌种植机制年提出的胃癌种植机制年提出的胃癌种植机制Sugarbaker,et al.Seminars in Surgical Oncology 2003;21:233248其他肿瘤类似其他肿瘤类似肿瘤细胞的腹腔种植肿瘤细胞的腹腔种植血血 行行 转转 移移胃癌原发灶胃癌原发灶脱脱 落落 种种 植植淋巴结转移淋巴结转移肿瘤种植的机制肿瘤种植的机制肿瘤种植的过程肿瘤种植的过程腹腔化疗定义腹腔化疗定义 腹腔化疗腹腔化疗，就是将化疗药物在体外按照要求配置完毕后，在规定的时间内将药物次序直接注入腹腔，使药物直接与腹腔内残留的癌细胞作用使药物直接与腹腔内残留的癌细胞作用，进而杀伤癌细胞。研究表明，腹腔内化疗能在腹腔内产生较静脉给药高较静脉给药高200-400200-400倍的浓度倍的浓度，而化疗药物通过腹膜吸收回流至门脉、淋巴管到肝脏，产生与门脉给药相当的浓度，有利于减灭腹腔微小转移灶减灭腹腔微小转移灶，从而提高疗效。国外学者报道腹腔化疗能明显降低腹腔内转移灶的形成概率。腹腔化疗药代动力学腹腔化疗药代动力学 （1 1）腹腔液能获行较高的药物浓度腹腔液能获行较高的药物浓度。因为大分子化疗药物透过血浆-腹膜屏障的扩散率明显减缓，即使是在腹膜大部切除之后；（2 2）药物通过瘤体毛细胞血管的扩散率较低，意味着药物有较低药物有较低的清除率的清除率，从而瘤体内也能获得较高的药物浓度。Rossi CR,Mocellin S,Pilati P,et al.Pharmacokinetics of intraperitoneal cisplatin and Rossi CR,Mocellin S,Pilati P,et al.Pharmacokinetics of intraperitoneal cisplatin and doxorubicin.Surg Oncol Clin N Am,2003,12(3):781doxorubicin.Surg Oncol Clin N Am,2003,12(3):781794794腹腔化疗的适应症腹腔化疗的适应症腹腔化疗的适应症可归纳为：腹腔化疗的适应症可归纳为：腹腔化疗的适应症可归纳为：腹腔化疗的适应症可归纳为：（1）腹膜微小的种植病灶（肿瘤病灶最大径在）腹膜微小的种植病灶（肿瘤病灶最大径在5 m m 之内）；之内）；（2）癌性腹水或腹腔冲洗液的病理学检查癌细胞为阳性者；）癌性腹水或腹腔冲洗液的病理学检查癌细胞为阳性者；（3）肿瘤侵及或侵出浆膜层及侵及周围临近组织者；）肿瘤侵及或侵出浆膜层及侵及周围临近组织者；（4）有）有 N 2 淋巴结转移者；淋巴结转移者；（5）胃癌）胃癌期姑息性切除术后。期姑息性切除术后。Sugarbaker PH,Yu W,Yonermura Y,et al.Gastrectomy,peritonectomy,and perioperative intraperitoneal chemotherapy:the evolution of treatment strategies for advanced gastric cancer.Semin Surg Oncol,2003,21(4):233248结直肠癌相关指南及共识结直肠癌相关指南及共识结直肠癌诊疗规范结直肠癌诊疗规范除非临床试验，否则不推荐激进的肿瘤细胞减灭术和/或腹腔内化疗。结直肠癌腹腔化疗专家共识结直肠癌腹腔化疗专家共识结直肠癌腹腔化疗专家共识结直肠癌腹腔化疗专家共识淡黄色腹水淡黄色腹水肿瘤侵出浆膜外肿瘤侵出浆膜外肿瘤侵犯十二直肠及胰头部肿瘤侵犯十二直肠及胰头部根据共识，患者有腹腔内化疗的指征根据共识，患者有腹腔内化疗的指征不推荐NCCN Colon cancer version1.2014一个小结一个小结结肠癌结肠癌的的腹腔化疗腹腔化疗结肠癌诊疗规范（2010版）结直肠癌手术腹腔化疗共识不推荐指征、用法用量推荐谢谢！谢谢！上海新华医院院景此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢