院历年主要设计质量事故案例分析.ppt

院历年主要设计质量院历年主要设计质量事故案例分析事故案例分析前前 言言 质量是一个企业生存之本，保持优良的产品质量可以为企质量是一个企业生存之本，保持优良的产品质量可以为企业赢得市场、促进企业发展壮大。企业的产品质量不稳定、时业赢得市场、促进企业发展壮大。企业的产品质量不稳定、时常出现质量问题，会增加成本、失去市场、阻碍企业的发展，常出现质量问题，会增加成本、失去市场、阻碍企业的发展，出现严重的产品质量事故，可能会毁灭企业。三鹿奶粉就是最出现严重的产品质量事故，可能会毁灭企业。三鹿奶粉就是最典型的例子。工程设计称为典型的例子。工程设计称为“百年大计百年大计”，“工程建设的灵魂工程建设的灵魂”，质量第一不仅指设计产品本身，更是一个设计企业信誉的体现。质量第一不仅指设计产品本身，更是一个设计企业信誉的体现。我院三十年的历程，设计产品质量总体稳定，并不断提高，我院三十年的历程，设计产品质量总体稳定，并不断提高，但也不乏质量事故，我们也有过深刻的教训。现在院发展了，但也不乏质量事故，我们也有过深刻的教训。现在院发展了，仍不能忘记这些教训，我院要打造百年品牌，质量是根本，警仍不能忘记这些教训，我院要打造百年品牌，质量是根本，警钟长鸣，可使我们清醒。为此，我们汇集了院历年所发生的质钟长鸣，可使我们清醒。为此，我们汇集了院历年所发生的质量事故，并抽出一些典型的案例进行了再分析，借工作会的机量事故，并抽出一些典型的案例进行了再分析，借工作会的机会，晒晒我们的家丑，想把以往的教训作为一种资源供大家分会，晒晒我们的家丑，想把以往的教训作为一种资源供大家分享，希望能有所警示、有所启发。揭短往往是痛苦的，如有得享，希望能有所警示、有所启发。揭短往往是痛苦的，如有得罪，敬请谅解。罪，敬请谅解。据不完全统计的历年设计质量事故一览表据不完全统计的历年设计质量事故一览表序序号号发生发生时间时间设计项目设计项目事故典型状况事故典型状况直接直接损失损失11995.9开阳磷矿马路坪矿段延深开采开阳磷矿马路坪矿段延深开采普矿贮运系统胶带廊基础普矿贮运系统胶带廊基础沉降、翻车机基础返工沉降、翻车机基础返工21997.11河南省灵宝银家沟硫铁矿河南省灵宝银家沟硫铁矿50万万吨吨/年采选改扩建工程年采选改扩建工程提升机房绳孔位置不对、提升机房绳孔位置不对、提升机基础螺栓孔不对提升机基础螺栓孔不对6万元万元32005.10海南铁矿海南铁矿110万吨万吨/年选矿厂扩年选矿厂扩建工程建工程主厂房柱施工返工主厂房柱施工返工319万万元元42002.3马王堆陶瓷建材新城马王堆陶瓷建材新城商住楼商住楼13层间的两个通层间的两个通道楼梯设计反向、外装饰道楼梯设计反向、外装饰柱造型错误柱造型错误18万元万元52008.7建滔建滔(衡阳衡阳)实业有限公司实业有限公司10万万吨年离子膜烧碱吨年离子膜烧碱(扩建）工程扩建）工程脱氯塔被真空吸瘪脱氯塔被真空吸瘪30万元万元以上以上62004株洲汽车城株洲汽车城桩基设计及施工不合理导桩基设计及施工不合理导致房屋主体开裂致房屋主体开裂72006.7黄沙坪铅锌矿铁（多金属）选黄沙坪铅锌矿铁（多金属）选厂工程厂工程回水沉淀池位移、主厂房回水沉淀池位移、主厂房外墙设计不合理外墙设计不合理讲五个故事讲五个故事1.堆场上面只能存空气堆场上面只能存空气2.完全可以不发生的事故完全可以不发生的事故柱子反常柱子反常规，有人指出，固执不改，误改进机规，有人指出，固执不改，误改进机会会3.不可思意的事故不可思意的事故楼梯做反了、装楼梯做反了、装饰柱不连续饰柱不连续4.因一个计量单位换算错误造成的事故因一个计量单位换算错误造成的事故5.因为要有梁，只好钢绳拐弯因为要有梁，只好钢绳拐弯故事一故事一 堆场上面只能存空气堆场上面只能存空气开阳磷矿马路坪矿段延深开开阳磷矿马路坪矿段延深开采工程普矿贮运系统设计质量事采工程普矿贮运系统设计质量事故案例分析故案例分析 开阳项目背景及设计简况开阳项目背景及设计简况 开阳磷矿马路坪矿段延深开采工程是我开阳磷矿马路坪矿段延深开采工程是我院开展大型磷矿设计的代表性工程，院开展大型磷矿设计的代表性工程，80年年代开始设计，代开始设计，1996年全面建成。设计曾获年全面建成。设计曾获国家优秀设计金奖。国家优秀设计金奖。“优秀设计优秀设计”不等于不不等于不存在问题。存在问题。其中的普矿贮运系统设计于其中的普矿贮运系统设计于1992年年2月完月完成。成。事故描述 1995年年9月月，业业主主发发现现普普矿矿贮贮运运系系统统胶胶带带廊廊基基础础沉沉降降，普普矿矿贮贮运运系系统统胶胶带带廊廊基基础础沉沉降降，胶胶带带廊廊上上部部结结构构变变形形开开裂裂，危危及及生生产产，还进行基础沉降观察、测量并作记录。还进行基础沉降观察、测量并作记录。其其实实在在1995年年4月月，在在普普矿矿仓仓土土建建工工程程中中间间移移交交现现场场会会议议上上，就就提提出出了了一一些些设设计计错错误误，包包括括可可能能的的承承载载能能力力不不够够的的问问题题，要求进行处理。要求进行处理。事事故故发发生生后后，进进行行了了及及时时的的加加固固措措施施。但已永久地影响了装置的整体性。但已永久地影响了装置的整体性。原因分析原因分析 设计未考虑堆场地面的矿石载荷设计未考虑堆场地面的矿石载荷 堆堆场场的的胶胶带带廊廊离离地地10多多米米高高，矿矿石石自自然然落落下下，有有一一定定的的堆堆高高，设设计计没没有有考考虑虑这这一一因因素素，这这个个堆堆场场似似乎乎只只能能用用来来储储存存空空气气。所所以一但使用出现问题很自然。以一但使用出现问题很自然。先设计，后有工程地质报告，后修改不到位先设计，后有工程地质报告，后修改不到位 普普矿矿贮贮运运系系统统施施工工图图设设计计于于1992年年2月月完完成成，按按地地基基承承载载能能力力为为R=200Kpa假假设设进进行行。1992年年4 月月得得到到工工程程地地质质报报告告，承承载载能能力力与与假假设设相相差差很很大大，92年年6月月虽虽进进行行了了修修改改。但但仅仅对对材材料料的的选选用用进进行行了了调调整整，未未认认真真考考虑虑设设计计中中存存在在的的问问题题。基基础础的的承承载载力力实际不没有有效考虑到位。实际不没有有效考虑到位。施施工工中中没没有有及及时时反反馈馈，基基坑坑挖挖开开后后，土土层层变变化化很很大大，设设计计的的基础持力层与实际不符，没有得到纠正。基础持力层与实际不符，没有得到纠正。此此设计质量事故，应该是由土建专业工作不到位引起的设计质量事故，应该是由土建专业工作不到位引起的 损失和影响损失和影响对业主对业主 直接经济损失没估算；直接经济损失没估算；间接经济损失：停产加固、修复；间接经济损失：停产加固、修复；对我院对我院 有损我院形象，在建设单位中造成了很不好的影响。有损我院形象，在建设单位中造成了很不好的影响。可能导致的恶果可能导致的恶果 本本设设计计错错误误如如果果未未能能及及时时处处理理好好，业业主主所所建建普普矿矿贮贮运运系系统统将将因因基基础础沉沉降降、胶胶带带廊廊上上部部结结构构变变形形继继续续开开裂裂，进进一一步步发发展展可可能能会会引引起起胶胶带带廊廊跨跨塌塌，胶胶带带不不能能正正常常运运转转而而处处于于瘫瘫痪痪状状态，生产中断；态，生产中断；如果被业主起诉，我院将面临巨额索赔。如果被业主起诉，我院将面临巨额索赔。如如果果处处理理不不好好，事事态态进进一一步步发发展展，我我院院在在开开阳阳信信誉誉扫扫地地，后续的项目也就没有了。后续的项目也就没有了。事故的警示事故的警示工工程程地地质质资资料料很很重重要要，假假设设设设计计不不是是不不可可以，但必须要有有效的跟踪措施；以，但必须要有有效的跟踪措施；工工业业建建（构构）筑筑物物的的土土建建设设计计必必须须认认真真考考虑其功能特性要求。虑其功能特性要求。施施工工服服务务及及时时反反馈馈信信息息并并加加以以认认真真对对待待，可以有效避免质量事故的发生。可以有效避免质量事故的发生。故事二故事二 完全可以不发生的事故完全可以不发生的事故柱子反常规，有人指出，固柱子反常规，有人指出，固执不改，误改进机会执不改，误改进机会海南铁矿海南铁矿110万吨万吨/年选矿厂扩建年选矿厂扩建工程工程主厂房主厂房质量事故案例分析质量事故案例分析 海南项目背景及设计简况海南项目背景及设计简况 海海南南铁铁矿矿110万万吨吨/年年选选矿矿厂厂扩扩建建工工程程设设计计项项目目是是我我院院从从中中冶冶长长设设计计分分包包的的项项目目，2004年年3月签订合同。月签订合同。当当时时院院选选矿矿专专业业任任务务太太少少，窝窝工工现现象象严严重重，抱抱着着练练兵兵和和挣挣工工资资的的双双重重想想法法，在在设设计计收收费费较较低低的的情情况况下下以以二二级级项项目目管管理理方方式式承承接接了了该该设设计计任务。任务。设设计计工工作作于于2005年年9月月完完成成，其其中中主主厂厂房房的的建建筑筑结结构构设设计计于于2005年年1月月完完成成并并交交付付业业主主，3月月10日日到到现现场场进进行行施施工工图图技技术术交交底底,业业主主于于2005年年3月开始施工。月开始施工。事故描述事故描述 2005年年10月月20日日我我院院收收到到中中冶冶长长天天来来函函，函函中中述述及及2005年年8月月，业业主主反反馈馈柱柱子子断断面面及及配配筋筋偏偏小小，可可能能存存在在安安全全隐隐患患，且且经经中中冶冶长长天天有有关关专专家家初初步步审审核核，认认为为柱柱子子明明显显偏偏小小，刚刚度度不不足足，并并遗遗漏漏一一部部分分荷荷载载，已已先先后后电电话话、书书面面通通知知项项目目负负责责人人和和结结构构设设计计人人，要要求求对对结结构构进进行行复复核核计计算算并并返返馈馈计计算算结结果果，但但设设计计者者坚坚持持设设计计没没问问题题，延延误误了了处处理理时时间间，故故特特致致函函要要求求我我院院尽尽快快安安排排设设计计人人员员采采用用不不同同计计算算软软件件，按按实实际际施施工工情情况况复复核核计计算算并并拿拿出出处处理理方方案案（此此时时，主主厂厂房房除除各各平平台台外外，所有柱子施工完毕）。所有柱子施工完毕）。后后来来经经各各方方专专家家会会审审，认认定定设设计计存存在在问问题题，修修改改了了设设计计，主主厂厂房房的的柱柱全全部部打打掉掉重重建建，经经济济损损失失严严重重，并并严重耽误了建设工期。严重耽误了建设工期。主要设计问题及责任分析主要设计问题及责任分析直直接接问问题题：选选厂厂主主厂厂房房排排架架柱柱截截面面偏偏小小、刚刚度度不不够够，不不满满足足规范要求，且相差较大；规范要求，且相差较大；本设计质量事故问题主要出在结构专业。本设计质量事故问题主要出在结构专业。结结合合事事故故后后的的设设计计自自查查，该该工工程程除除事事故故直直接接的的问问题题外外还还存存在在其它许多问题：其它许多问题：柱子和梁配筋不够，层间位移过大，柱子和梁配筋不够，层间位移过大，中间矿仓地面及壁柱强度不够；中间矿仓地面及壁柱强度不够；3#3#胶带廊的头部未设置保护；胶带廊的头部未设置保护；破碎间部分柱子偏小，强度不够；破碎间部分柱子偏小，强度不够；13#13#胶带廊地基处理不妥，并改胶带廊地基处理不妥，并改13#13#胶带廊为钢结构；胶带廊为钢结构；磨矿仓承载梁强度不够，需加固；磨矿仓承载梁强度不够，需加固；精矿浓缩间的支撑柱偏小，荷载考虑不够；精矿浓缩间的支撑柱偏小，荷载考虑不够；53m 53m浓缩机的排尾泵房的门偏小；浓缩机的排尾泵房的门偏小；精矿过滤柱之间斜撑位置不当。精矿过滤柱之间斜撑位置不当。事故原因分析事故原因分析 技术原因技术原因 设计者未按规定进行刚度验算；设计者未按规定进行刚度验算；设计错误、设计失误；设计错误、设计失误；别人提出质疑后坚持错误，丧失避免事故发生的良机；别人提出质疑后坚持错误，丧失避免事故发生的良机；设计经验不足又过于自信设计经验不足又过于自信、工作不认真、责任心不强；、工作不认真、责任心不强；未按规定严格进行三级校审。未按规定严格进行三级校审。管理原因管理原因 签订合同时对项目的难度和复杂性估计不够，设计费签订合同时对项目的难度和复杂性估计不够，设计费用低，人力资源没保障；用低，人力资源没保障；拣了个硬骨头，疲于应付，项目管理混乱，我们从外拣了个硬骨头，疲于应付，项目管理混乱，我们从外部分包来的项目，又将大部分专业设计外委，无法保证设计部分包来的项目，又将大部分专业设计外委，无法保证设计质量。质量。损失和影响损失和影响对业主对业主 直接经济损失估算值为直接经济损失估算值为319万元；万元；间间接接经经济济损损失失包包括括：返返工工影影响响施施工工工工期期造造成成窝窝工工损损失失、项目延期投产利润损失（业主预测值为项目延期投产利润损失（业主预测值为1600万元万元/月）等；月）等；其其他他影影响响包包括括：加加固固、修修补补影影响响设设计计的的整整体体性性和和观观感感度度，并可能带来强度、使用寿命折扣等隐患。并可能带来强度、使用寿命折扣等隐患。对设计委托单位（中冶长天）对设计委托单位（中冶长天）我我院院出出现现质质量量事事故故后后，基基本本上上就就退退出出了了该该项项目目，全全部部的的后后期期处处理理均均由由中中冶冶长长天天进进行行，导导致致其其投投入入了了极极大大的的资资源源来来解解决决问问题，经济损失也由中冶长天处理，信誉也受到严重的影响。题，经济损失也由中冶长天处理，信誉也受到严重的影响。对我院对我院使使我我院院形形象象信信誉誉在在知知晓晓的的范范围围内内严严重重受受损损，将将在在相相当当长长时时间内无法挽回。间内无法挽回。与中冶长天原来建立的业务合作关系基本中断。与中冶长天原来建立的业务合作关系基本中断。事故的警示事故的警示q本本设设计计错错误误如如果果未未被被发发现现将将导导致致厂厂房房垮垮塌塌的的灾灾难难性性后果；后果；q如如果果被被业业主主起起诉诉，或或中中冶冶长长天天追追究究，我我院院面面临临巨巨额额索赔；索赔；q此此项项目目操操作作管管理理的的问问题题，事事实实上上不不符符合合建建设设市市场场管管理理的的政政策策，如如果果被被通通报报到到政政府府主主管管部部门门，我我院院将将面面临临严严厉厉处处罚罚。规规范范设设计计项项目目管管理理，加加强强质质量量控控制制才才能做一个项目，树一座丰碑能做一个项目，树一座丰碑q设设计计人人员员应应该该本本着着严严谨谨、科科学学的的态态度度开开展展工工作作，经经验验不不足足又又盲盲目目自自信信，可可能能会会毁毁掉掉个个项项目目、毁毁了了长长化化院，也可能会毁了你自己。院，也可能会毁了你自己。故事三故事三 不可思意的事故不可思意的事故楼梯做反了、装饰柱不连续楼梯做反了、装饰柱不连续马王堆陶瓷建材新城项目马王堆陶瓷建材新城项目 设计质量事故案例分析设计质量事故案例分析 马王堆陶瓷城项目背景及设计简况马王堆陶瓷城项目背景及设计简况 马马王王堆堆陶陶瓷瓷建建材材新新城城由由湖湖南南省省恒恒广广发发展展有有限限公公司司开开发发建建设设，我我院院承承担担设设计计，也也曾曾是是我我院院承承担担民民用用建建设设设设计计的的亮亮点点之之一一。设设计计工工作作于于2001年年9月月开开始始，2001年年12月月28日日结结束束。其其设设计计时时间间本本来来是是充充足足的的，但但由由于于业业主主在在设设计计过过程程中中随随时时来来更更改改要要求求，致致使使方方案案确确定定后后设设计计制制图图仅仅有有20余余天天时时间间，造造成成事事实实上上的的设设计计时时间间不不够够。项项目目负负责责人人未未在在工工作作中中进进行行有有效效的的内内外外协协调调，项项目目管管理理没没有有到到位位，设设计计条条件件到到达达设设计计者者手手中中不不全。设计完成后，立即交付业主实施。全。设计完成后，立即交付业主实施。事故描述事故描述 2002年年3月月，业业主主在在商商住住楼楼施施工工到到二二层层后后发发现现其其一一三三层层间间的的两两个个通通道道楼楼梯梯因因设设计计反反向向，施工后将无法从三层要求的通道出口。施工后将无法从三层要求的通道出口。2002年年6月月25日日，业业主主在在已已施施工工的的D地地D01-D07、D16-D20的的12栋栋商商住住楼楼中中又又发发现现建建筑筑装装饰饰柱柱与与要要求求的的不不符符，未未能能形形成成上上下下直直通通的的整体。整体。以以上上两两点点都都是是不不可可思思议议的的笑笑话话，均均造造成成施施工的重大返工。工的重大返工。原因分析原因分析实质原因实质原因实实质质原原因因设设计计错错误误、设设计计失失误误，工工作作不不认认真真、责任心不强。责任心不强。对对楼楼梯梯反反向向：查查设设计计图图纸纸，图图面面表表达达确确实实错错了了，事事故故完完全全是是设设计计的的原原因因，而而不不是是施施工工做做错错了了。关关键键是是，整整个个都都错错了了还还是是可可用用的的，错错在在第第一一、二二层层与与第第三三层层间的楼梯反了，不可思议。间的楼梯反了，不可思议。对对装装饰饰柱柱不不连连通通：问问题题出出在在阳阳台台栏栏板板线线脚脚设设计计尺尺寸寸超超宽宽了了，阻阻断断了了柱柱体体的的连连续续性性，导导致致施施工工后后实实际际上上的的柱柱体体间间断断。而而同同一一个个工工程程A区区的的做做法法又又没没错错。不不可可思思议议。原原来来是是拷拷贝贝了了其其它它工工程程的的大大样样（那那个个工工程程本本来来柱柱的的造造型型就就是是不不连连续续的的），A区区改改对对了了，D区区没没有改。（有图为证）有改。（有图为证）图图D区A区 原因分析原因分析其它原因其它原因未未按按规规定定严严格格进进行行三三级级校校审审。关关于于楼楼梯梯方方案案，设设计计前前进进行行了了认认真真的的方方案案讨讨论论，也也是是成成熟熟的的做法，校审就没有在意了。做法，校审就没有在意了。内内部部沟沟通通不不够够，对对造造型型柱柱，A区区、D区区为为两两个个人人做做的的，做做D区区的的人人不不知知道道造造型型风风格格与与拷拷贝大样的差异，所以没有改。贝大样的差异，所以没有改。现现场场施施工工代代表表没没有有认认真真负负责责，没没有有根根据据施施工工的的进进展展及及时时发发现现问问题题，到到施施工工完完了了才才发发现现，为时已晚。为时已晚。两个问题都出在建筑专业。两个问题都出在建筑专业。损失和影响损失和影响对业主对业主 直接经济损失估算值约为直接经济损失估算值约为18万元；万元；其其他他影影响响包包括括：打打掉掉已已施施工工的的混混凝凝土土梯梯板板，改改变变楼楼梯梯走走向向重重新新加加模模浇浇灌灌，打打掉掉已已施施工工的的柱柱体体局局部部，重新修正施工。影响整体性、强度。重新修正施工。影响整体性、强度。对我院对我院 直直接接经经济济损损失失为为：因因楼楼梯梯反反向向，业业主主向向院院索索赔赔1.8万元；现场事故处理人工费万元；现场事故处理人工费 有有损损我我院院形形象象，在在建建设设单单位位、施施工工单单位位中中造造成成了很不好的影响，严重影响了甲级院的声誉。了很不好的影响，严重影响了甲级院的声誉。事故的警示事故的警示本本设设计计错错误误如如果果未未能能及及时时处处理理好好，业业主主所所建建商商住住楼楼无无法法交交付付使使用用，将将蒙蒙受受较较大大的的经经济济损损失；失；设设计计人人员员的的责责任任心心是是搞搞好好设设计计质质量量的的关关键键，这这样样不不可可思思议议的的错错误误，完完全全可可能能影影响响我我院院的的设计市场。设计市场。设设计计过过程程中中的的内内外外沟沟通通十十分分重重要要，专专业业把把关关也不能形同虚设。也不能形同虚设。故事四故事四 因一个计量单因一个计量单位换算错误造成的事故位换算错误造成的事故建滔（衡阳）实业有限公司建滔（衡阳）实业有限公司10万吨万吨/年离子膜烧碱（扩建）年离子膜烧碱（扩建）工程脱氯塔工程脱氯塔 设计质量事故案设计质量事故案例分析例分析 建滔项目背景及设计简况建滔项目背景及设计简况 建建滔滔（衡衡阳阳）实实业业有有限限公公司司10万万吨吨年年离离子子膜膜烧烧碱碱（扩扩建建）工工程程是是2006年年8月月签签订订合合同同。施施工工图图设设计计于于2007年年8月月完完成成。现现场场随随后后投投入入了了施工。施工。施施工工图图设设计计时时，正正处处我我院院业业务务最最繁繁忙忙的的时时刻刻，当当时时新新疆疆、青青海海、山山西西、衡衡阳阳等等项项目目同同时时开开展展，现现场场设设计计多多，人人员员分分散散，项项目目与与专专业业运运作作均均在在超负荷情况下开展。超负荷情况下开展。事故描述事故描述2008年年7月月5日日，建建滔滔(衡衡阳阳)实实业业有有限限公公司司 10万万吨吨/年年离离子子膜膜烧烧碱碱工工程程淡淡盐盐水水脱脱氯氯车车间间的的脱脱氯氯塔塔在在正正常常运运行行6个个月月后后，发发生生意意外外，被被真真空空吸吸瘪瘪，造造成成该该生生产产线线停停车车的的生生产产事事故故。其其诱诱因因是是工工厂厂意意外外停停电电，恢恢复复供供电电后后，真真空空系系统统压压力力波波动，超过了系统允许的真空度。动，超过了系统允许的真空度。本本来来是是生生产产意意外外，后后来来查查看看设设计计，该该设设备备标标明明为为常常压压，设设计计就就是是错错误误的的，生生产产事事故故诱诱发发设设计质量事故。计质量事故。原因分析原因分析实质原因实质原因 判判 断断 是是 否否 为为 真真 空空 设设 备备 的的 规规 范范 是是0.02MPa（20kPa），即即 真真 空空 度度 小小 于于0.02MPa（20kPa）时时为为常常压压，反反之之为为真真空空设设备备。设设备备专专业业设设计计人人员员在在进进行行压压力力单单位位换换算算时时，把把0.02MPa换换算算成成200kPa，以以200kPa 来来判判断断本本设设备备的的工工艺艺条条件件（7075kPa的的真真空空度度）则则为为小小于于200kPa，从从而而把把此此设设备备错错划划为为常常压压设设备备类类别别，导导致致整整个个设设备备设设计计的的错错误误。这这是是一一个个常常识性的低级错误，但错误的后果是严重的。识性的低级错误，但错误的后果是严重的。原因分析原因分析其它原因其它原因设设计计的的校校、审审不不到到位位：实实际际上上是是设设计计人人完完成成后后直直接接发发出出了了，图图纸纸上上的的签签署署并并非非是是校校审审人人员员把把关关后后的的确确认认。因因为为缺缺失失了了校校审审把把关关，如如此此低低级级的的错错误误就就直直接接体体现现在在发出的设计文件中，导致事故的发生。发出的设计文件中，导致事故的发生。校校、审审不不到到位位在在客客观观上上有有生生产产任任务务紧紧张张，人人员员分分散散，项项目目进进度度紧紧等等原原因因；主主观观上上，校校审审缺缺失失，一一人人签签署署到到底的不符合要求的惯性做法仍在沿续。底的不符合要求的惯性做法仍在沿续。工工艺艺条条件件不不规规范范：工工艺艺人人员员没没有有认认真真消消化化工工艺艺包包的的要要求求，提提出出条条件件时时没没有有采采用用规规范范的的格格式式，而而是是将将工工艺艺包包的的参参数数表表直直接接作作为为工工艺艺条条件件，而而且且没没有有坚坚持持原原则则，改动了原工艺包的压力极限参数。改动了原工艺包的压力极限参数。产生问题的主要责任在设备设计人员产生问题的主要责任在设备设计人员 损失和影响损失和影响对业主对业主 脱脱氯氯塔塔为为钛钛材材设设备备，整整台台设设备备造造价价65万万元（扣除钛材残值，损失估计在元（扣除钛材残值，损失估计在30万元以上）万元以上）间接经济损失现场生产线停车间接经济损失现场生产线停车5天。天。对我院对我院 直接经济损失：赔偿业主直接经济损失：赔偿业主5万元。万元。有有损损我我院院信信誉誉，本本来来该该公公司司还还有有后后续续工工程程已已初初步步洽洽谈谈由由我我院院承承担担，因因该该事事故故项项目目也也就就丢丢了。了。事故的警示事故的警示一一个个单单位位换换算算的的错错误误，造造成成重重大大质质量量事事故故，这这样样的的低低级级错错误误是是不不能能容容许许的的，这这充充分分证证明明了了细细节节决决定定成成败败的的道道理理。每每一一个个设设计计人人员员都都要要重重视视基基本本功功的的训训练练和和提提高高，不不管管是是刚刚参参加加工工作作的的人人员员，还还是是高高级级工工程程师师，都都要要从从自自身身做做起起，保保证证出出手手工工作作质质量量是是第一位的。第一位的。设设计计过过程程的的校校审审把把关关是是重重要要的的。设设计计人人员员出出现现一一些些差差错错，特特别别是是在在工工作作紧紧张张的的时时候候出出现现，也也是是难难免免的的。如如果果有有严严格格而而有有效效的的校校审审把把关关，这这样样的的质质量量事事故故是是完完全全可可以以避避免免的的。越越是是任任务务忙忙，越要重视校审的环节。越要重视校审的环节。管管理理上上，如如何何控控制制好好质质量量、进进度度的的关关系系，如如何何协协调调好好多多项项目目同同时时开开展展的的人人力力资资源源的的合合理理配配置置，如如何何引引导导设设计计人人员员加加强强责责任任心心，对对设设计计岗岗位位人人员员的的实实际际能能力力进进行行有有效效评评估估等等，都都是是今今后后值值得通过本次质量事故引起重视的内容。得通过本次质量事故引起重视的内容。故事五故事五 因为要有梁，因为要有梁，只好钢绳拐弯只好钢绳拐弯河南省灵宝银家沟硫铁矿河南省灵宝银家沟硫铁矿50万吨万吨/年采选改扩建工程主、副提升机年采选改扩建工程主、副提升机房房 设计质量事故案例分析设计质量事故案例分析 灵宝项目背景及设计简况灵宝项目背景及设计简况 河南省灵宝银家沟硫铁矿河南省灵宝银家沟硫铁矿50万吨万吨/年采选年采选改扩建工程是改扩建工程是1996年年2月开始设计，也是月开始设计，也是我院较早期的固体地下矿山设计项目之一。我院较早期的固体地下矿山设计项目之一。采矿井口的主、副提升机房两子项施工图采矿井口的主、副提升机房两子项施工图设计于设计于1997年年5月完成。现场立即投入了月完成。现场立即投入了施工。施工。事故描述事故描述 1997年年11月，施工现场反回设计质量问题信息：月，施工现场反回设计质量问题信息：主提升机房吊车梁跨度不够，导致设备无法安装就位；主提升机房吊车梁跨度不够，导致设备无法安装就位；副副提提升升机机房房绳绳孔孔位位置置不不对对，且且孔孔下下边边沿沿梁梁有有碍碍，致致使使提升绳无法顺利通过；提升绳无法顺利通过；副提升机基础预留孔长度副提升机基础预留孔长度与与地脚螺栓长度不配套；地脚螺栓长度不配套；以以上上问问题题提提出出时时大大部部分分内内容容都都已已施施工工完完成成，造造成成许许多多部部位位反反工工，把把一一个个原原是是很很标标准准的的厂厂房房布布置置变变成成了了不不伦伦不不类的，很别扭的作品。类的，很别扭的作品。反反工工后后，虽虽然然能能使使用用，但但影影响响了了通通道道、影影响响了了某某些些设设备备的的功功能能发发挥挥。特特别别是是绳绳孔孔位位置置不不对对，要要将将孔孔口口移移位位、边边梁梁反反向向增增加加支支撑撑柱柱等等等等，是是一一个个很很严严重重的的败败笔笔。如如按按我们的设计使用，提升机的钢绳只好拐个弯才能工作。我们的设计使用，提升机的钢绳只好拐个弯才能工作。原因分析（原因分析（1 1）吊车梁问题吊车梁问题 设设备备的的条条件件要要求求：吊吊车车梁梁轨轨距距13m、厂厂房房14m，并并按按13m轨距提交设备订货清单；轨距提交设备订货清单；土土建建图图上上表表示示的的吊吊车车轨轨距距跨跨度度是是12m，并并按按此此施施工工了了。设设备到后导致无法安装就位。让人哭笑不得。备到后导致无法安装就位。让人哭笑不得。建筑图上没有机械专业的会签。建筑图上没有机械专业的会签。此此问问题题主主要要是是土土建建专专业业的的设设计计错错误误，也也有有机机械械专专业业没没有有认认真会签的责任真会签的责任。绳孔位置问题绳孔位置问题机械专业提条件不符合规定要求，概念不清，定位控制不够机械专业提条件不符合规定要求，概念不清，定位控制不够准确，只提出了绳的终端定位和倾斜等尺寸，对出绳穿墙或屋面准确，只提出了绳的终端定位和倾斜等尺寸，对出绳穿墙或屋面处留孔及孔的形状未作说明，还错误地认为应是土建专业定，并处留孔及孔的形状未作说明，还错误地认为应是土建专业定，并拒绝在该子项建筑图上会签。拒绝在该子项建筑图上会签。土建专业没有严格审查提出专业条件的有效性，在没有完全土建专业没有严格审查提出专业条件的有效性，在没有完全理解工艺条件的情况下，做了绳孔，但孔的位置计算也有误。理解工艺条件的情况下，做了绳孔，但孔的位置计算也有误。看示意图：看示意图：图图 经事故后复核，原设计机械的绳位条件及土建的绳、孔位计经事故后复核，原设计机械的绳位条件及土建的绳、孔位计算都有错误，土建也没有考虑到绳边梁的特殊布置要求。算都有错误，土建也没有考虑到绳边梁的特殊布置要求。原因分析（原因分析（2 2）地脚螺栓问题地脚螺栓问题 土建专业设计时把螺栓的总长度误认为就是预留孔的长度，土建专业设计时把螺栓的总长度误认为就是预留孔的长度，导致留孔过长，同时也导致了基础整体超厚。下表可以说明：导致留孔过长，同时也导致了基础整体超厚。下表可以说明：安装部位安装部位 螺栓长度螺栓长度 安装螺栓的基础厚安装螺栓的基础厚 设计设计超厚量超厚量 注注 条件条件(最大值最大值)设设 计计 主轴装置主轴装置 2800 2130 2800 670 减速器减速器 2500 1740 2500 760 制动器制动器 2500 2080 25002940 420860 按平面图标注按平面图标注按剖面图标注按剖面图标注 因为土建加厚本来就不是主动意识，也就没有向机械专业反因为土建加厚本来就不是主动意识，也就没有向机械专业反馈信息，也就没有反馈到设备厂家，造成损失。馈信息，也就没有反馈到设备厂家，造成损失。该项目几个问题，有机械设备的条件问题，有土建专业的设该项目几个问题，有机械设备的条件问题，有土建专业的设计错误，有两个专业会签不到位的问题。也间接有专业校审不计错误，有两个专业会签不到位的问题。也间接有专业校审不到位的问题。到位的问题。损失和影响损失和影响对业主对业主直接经济损失，共约直接经济损失，共约6 6万元。万元。间间接接经经济济损损失失包包括括：返返工工、修修补补，影影响响施施工工期，造成窝工损失。工工期，造成窝工损失。其其他他影影响响包包括括：返返工工、修修补补，影影响响原原设设计计的的整整体体性性，可可能能引引起起强强度度减减小小、使使用用寿寿命命缩缩短短等隐患，并影响车间美观。等隐患，并影响车间美观。对我院对我院直接经济损失：设计更改与现场处理成本。直接经济损失：设计更改与现场处理成本。有损我院形象和信誉。有损我院形象和信誉。事故的警示事故的警示施工图设计，互提条件是首要环节，必须严格按程施工图设计，互提条件是首要环节，必须严格按程序进行，并按规定的内容深度提供，接收条件专业序进行，并按规定的内容深度提供，接收条件专业也应按内容深度要求逐项核对验收。也应按内容深度要求逐项核对验收。设计者应充分理解条件的实质，明确条件描述的全设计者应充分理解条件的实质，明确条件描述的全部细节，减少设计错误。部细节，减少设计错误。设计工作是严谨的工作，设计、校核、审核各个环设计工作是严谨的工作，设计、校核、审核各个环节都应认真把关，接收条件专业的校审一定要对照节都应认真把关，接收条件专业的校审一定要对照原条件的要求，并作出详细的校审记录，留下追溯原条件的要求，并作出详细的校审记录，留下追溯痕迹，区分设计、校核、审核责任。痕迹，区分设计、校核、审核责任。会签是施工图设计过程中最后一道把关，也是很重会签是施工图设计过程中最后一道把关，也是很重要的一环，决不能马虎。要的一环，决不能马虎。后后 语语 从从以以上上的的案案例例分分析析可可见见，设设计计质质量量事事故故的的发发生生都都起起因因于于疏疏忽忽的小错误，而这些小错误没有及时处理好的后果是相当严重的。的小错误，而这些小错误没有及时处理好的后果是相当严重的。所所幸幸的的是是我我们们还还没没有有出出现现重重大大的的引引起起人人身身伤伤亡亡的的质质量量事事故故，为为了了今今后后永永远远不不出出现现，我我们们要要深深入入学学习习知知识识和和掌掌握握专专业业技技能能，不能盲目自满，时刻保持清醒。不能盲目自满，时刻保持清醒。如如果果要要通通过过以以上上案案例例的的教教训训，从从根根本本上上警警示示我我们们些些什什么么？就就是加强工作的责任心，责任是加强工作的责任心，责任100%归自已。归自已。院院经经营营业业务务要要向向工工程程总总承承包包发发展展，我我们们除除了了要要保保证证可可靠靠的的质质量量，还还要要有有质质量量成成本本、质质量量效效益益的的概概念念，如如果果我我们们不不能能把把设设计计方方案案优优化化、质质量量稳稳定定、安安全全可可靠靠、经经济济实实用用等等协协调调统统一一，我我们们不不但但赚赚不不了了钱钱，还还会会赔赔得得更更多多，这这是是一一个个新新的的课课题题，但但我我们们也也必须面对。必须面对。以以上上分分析析所所发发表表的的观观点点，只只是是片片面面的的一一点点认认识识，如如有有不不当当，敬请批评指教。敬请批评指教。谢谢大家！谢谢大家！