降阶梯思维在急性上消化道出血中的应用.ppt
降阶梯思维在急性上降阶梯思维在急性上消化道出血中的应用消化道出血中的应用降阶梯治疗降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)(De-Escalation Therapy)-定义定义定义定义降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染,如医院获得性如医院获得性肺炎肺炎(HAP)和呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺炎(VAP)的新的治疗策略。的新的治疗策略。该策略包括两个阶段该策略包括两个阶段:第一阶段使用最广谱的抗生素第一阶段使用最广谱的抗生素,目的在于防止患者病情迅速恶化目的在于防止患者病情迅速恶化,避免避免产生细菌耐药性产生细菌耐药性,防止器官功能障碍防止器官功能障碍,挽救患者生命挽救患者生命,并缩短其住院天数并缩短其住院天数;第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案,以减少耐药菌发生的可以减少耐药菌发生的可能能,并优化治疗的成本效益比。并优化治疗的成本效益比。降阶梯治疗降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)(De-Escalation Therapy)-演进演进演进演进2001 年年7 月月,在荷兰阿姆斯特丹举行的第在荷兰阿姆斯特丹举行的第22 届国际化疗会议届国际化疗会议,首首次提出对次提出对ICU 医院获得性感染的医院获得性感染的“降阶梯治疗降阶梯治疗”策略策略;随后，在比利时布鲁塞尔举行的第随后，在比利时布鲁塞尔举行的第23 届国际重症监护和急诊医学届国际重症监护和急诊医学研讨会上研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位。再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位。继而，多学科治疗领域开始探讨并接受继而，多学科治疗领域开始探讨并接受“降阶梯治疗降阶梯治疗”和和“降阶梯思降阶梯思维维”，结合疾病特点，逐步应用于危急重症患者的临床治疗，结合疾病特点，逐步应用于危急重症患者的临床治疗降阶梯治疗降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)(De-Escalation Therapy)-意义意义意义意义大量研究证实，采用大量研究证实，采用“降阶梯治疗降阶梯治疗”方式可显著方式可显著降低患者死亡率降低患者死亡率 针对呼吸机相关性肺炎（针对呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的一项）患者的一项研究表明，采用研究表明，采用“降阶梯治疗降阶梯治疗”可使患者死亡率可使患者死亡率由由69.7%下降至下降至28.4%降阶梯治疗降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)(De-Escalation Therapy)意义意义急诊是对时效性要求最苛刻的科室。患者病情急、重、急诊是对时效性要求最苛刻的科室。患者病情急、重、险；资料少、时间紧、风险大，更需要采用险；资料少、时间紧、风险大，更需要采用“降阶梯思降阶梯思维维”来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低风险来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低风险急诊最需要强调将解题思维，急诊医生犯不起错误！急诊最需要强调将解题思维，急诊医生犯不起错误！“降阶梯式降阶梯式”思维是指在急诊临床作症状思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式别的思维方式 。“降阶梯降阶梯”思维的目的：思维的目的：一，确保患者的生命安全。生命是第一一，确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。命的主要矛盾，分清轻重缓急。二，二，“降阶梯降阶梯”思维是一种科学的急诊思思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。的重要基础。“降阶梯降阶梯”思维的具体要求思维的具体要求AA 降降降降 阶阶阶阶 梯梯梯梯 思思思思 维维维维BB C C DD急诊医学的内容、急诊医学的内容、方法区别于各传统方法区别于各传统专科，是一门完全专科，是一门完全意义上的新兴医学意义上的新兴医学专业专业哇，明白啦哇，明白啦!先稳定生命体征后病因治疗先稳定生命体征后病因治疗先稳定生命体征后病因治疗先稳定生命体征后病因治疗 降阶梯思维与先救命后治病降阶梯思维与先救命后治病(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5-105-10分钟内给予病情评估和急分钟内给予病情评估和急救措施救措施3030分钟内急诊检查分钟内急诊检查及急诊处理及急诊处理3030分钟至分钟至1 1小时小时予急诊处理予急诊处理 视当时急诊情视当时急诊情 况适当延时诊治况适当延时诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，刻不容缓地立即抢救，心肺复苏心肺复苏生命垂危患者生命垂危患者普通急诊患者普通急诊患者非急诊患者非急诊患者 先稳定生命体征后病因治疗先稳定生命体征后病因治疗治病治病”意味首先要明确病因意味首先要明确病因 病情多变且复杂病情多变且复杂很难明确临床诊断很难明确临床诊断救命救命治病治病病情危急，重点在立即稳定生命体征选用最快捷最有效最简便选用最快捷最有效最简便的诊断治疗手段的诊断治疗手段快速检测快速检测快速干预快速干预观念观念“降阶梯降阶梯”思维思维-总结总结明确诊断明确诊断病因治疗病因治疗稳定生命稳定生命体征，确体征，确定病因定病因 抢抢 救救黄金时间黄金时间繁杂的检查繁杂的检查和诊断过程和诊断过程是时间的浪是时间的浪费，要时时费，要时时刻刻注意救刻刻注意救命优先原则命优先原则综合分析综合分析注重注重功能功能 降阶梯降阶梯 思维思维时限紧时限紧 风险大风险大 急诊医学探急诊医学探讨机体急性讨机体急性病变时或慢病变时或慢性病急性发性病急性发作时机体的作时机体的反应规律反应规律急诊医学将急诊医学将机体分为若机体分为若干功能组成干功能组成部分，可能部分，可能与器官相关与器官相关也可能跨越也可能跨越解剖器官解剖器官急诊考虑问题急诊考虑问题顺序：生命危顺序：生命危险吗？可能的险吗？可能的原因？原发病原因？原发病性质和部位？性质和部位？注重对急症判注重对急症判断和紧急处理断和紧急处理 急诊医学强急诊医学强调调“时间窗时间窗”的概念，的概念，遵循先救命遵循先救命后治病的基后治病的基本原则，以本原则，以降低医疗风降低医疗风险险“降阶梯降阶梯”思维思维-总结总结 在急性上消化道出血的应用在急性上消化道出血的应用急性上消化道出血为临床常见危急重症之一急性上消化道出血为临床常见危急重症之一病死率高，文献报道约为病死率高，文献报道约为6-10%在我国由于地区间医疗水平及医疗资源发展极度不均衡，在我国由于地区间医疗水平及医疗资源发展极度不均衡，部分地部分地区病死率可达区病死率可达20%以上，甚至更高以上，甚至更高短时间可致命，缺乏规范化治疗标准，短时间可致命，缺乏规范化治疗标准，故亟需采用故亟需采用“降阶梯思维降阶梯思维”及规范化诊治流程来指导临床工作，及规范化诊治流程来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低以利于挽救患者生命，降低风险风险 在急性上消化道出血的应用在急性上消化道出血的应用“降阶梯思维降阶梯思维”要求急诊医师在治疗急性上消化道出血时要求急诊医师在治疗急性上消化道出血时“先救命后治病先救命后治病”从最危重处着眼，采用最积极的治疗从最危重处着眼，采用最积极的治疗不保留任何有效治疗措施不保留任何有效治疗措施使用最强效简便的治疗措施以迅速控制出血使用最强效简便的治疗措施以迅速控制出血治疗过程中应多次评估患者病情，采取适当措施，以避免病治疗过程中应多次评估患者病情，采取适当措施，以避免病情进展情进展判判 断断抢抢 救救再评估再评估 评估评估A 气道气道B 呼吸呼吸C 循环循环如有生命危险立如有生命危险立即抢救即抢救无论是否能即无论是否能即刻做出临床的刻做出临床的诊断诊断最重要的是评最重要的是评估病情严重程估病情严重程度度根据病情采取根据病情采取相应的救治措相应的救治措施施救治中继续观救治中继续观察病情变化、察病情变化、重复评估和更重复评估和更改救治效果改救治效果 在急性上消化道出血的应用在急性上消化道出血的应用 在急性上消化道出血的应用在急性上消化道出血的应用对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者，立即开始心肺复苏者，立即开始心肺复苏积极做液体复苏及输血准备积极做液体复苏及输血准备对中度及以上出血患者，采用对中度及以上出血患者，采用经验性联合用药经验性联合用药：静脉：静脉应用生长抑素应用生长抑素(思他宁思他宁)+质子泵抑制剂质子泵抑制剂 在急性上消化道出血的应用在急性上消化道出血的应用生长抑素首剂量生长抑素首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，继以快速静脉滴注（或缓慢推注）后，继以250 g/h 静脉泵入（或滴注静脉泵入（或滴注），），联合联合PPI 80mg静脉推注后，以静脉推注后，以8mg/h的速度持续静脉泵入（滴注）。的速度持续静脉泵入（滴注）。对于高危患者（对于高危患者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性等），可选择级或红色征阳性等），可选择高剂量（高剂量（500g/h）生长抑素持续静脉泵入（滴注）。难以控制）生长抑素持续静脉泵入（滴注）。难以控制的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复250/500 g冲击剂冲击剂量快速静脉滴注，最多可达量快速静脉滴注，最多可达3次。次。在急性上消化道出血的应用在急性上消化道出血的应用若出血仍无法控制则需三腔两囊管压迫，根据患者病若出血仍无法控制则需三腔两囊管压迫，根据患者病情选择情选择内镜治疗内镜治疗介入治疗介入治疗外科手术治疗外科手术治疗抢救室抢救室“宽进严出宽进严出”原则原则“特殊人群特殊人群”高危假定原则高危假定原则及时及时“会诊会诊”原则原则外出检查外出检查“病情评估病情评估”及预案原及预案原则则医患沟通医患沟通“充分充分”原则原则诊疗措施诊疗措施“到位到位”原则原则主诉主诉“肯定肯定”原则（宁可信其有，原则（宁可信其有，不可信其无）不可信其无）“说、做、记说、做、记”统一原则统一原则 “降阶梯降阶梯”思维衍生基本原则思维衍生基本原则 急性上消化道出血研究急性上消化道出血研究尽管医疗水平及观念不断进步，但国内急性上消化道尽管医疗水平及观念不断进步，但国内急性上消化道出血死亡率仍无明显降低出血死亡率仍无明显降低对于对于“降阶梯思维降阶梯思维”及及“规范化治疗方案规范化治疗方案”普及程度仍较普及程度仍较偏低偏低亟需开展急性上消化道出血相关研究，以规范国内治亟需开展急性上消化道出血相关研究，以规范国内治疗思维及方式，以降低急性上消化道出血患者的死亡疗思维及方式，以降低急性上消化道出血患者的死亡率率 急性上消化道出血研究方案讨论急性上消化道出血研究方案讨论试验设计：平行、对照、多中心研究（标准治疗试验设计：平行、对照、多中心研究（标准治疗 Vs 传统治疗）传统治疗）观察指标的选取：是否具备灵敏性、特异性及直接性的特点？观察指标的选取：是否具备灵敏性、特异性及直接性的特点？平均止血时间平均止血时间平均输血量平均输血量早期再出血发生率早期再出血发生率6周内死亡率周内死亡率混杂因素的控制：混杂因素的控制：患者因素：选取中度以上出血患者，做患者因素：选取中度以上出血患者，做EVB及非及非EVB分层分析分层分析研究者因素：研究者、医护水平及医疗资源差异研究者因素：研究者、医护水平及医疗资源差异治疗方案因素：是否需明确传统治疗方案，是否需进行统一培训？治疗方案因素：是否需明确传统治疗方案，是否需进行统一培训？谢谢 谢谢！有智者事竟成
