外科学_胃十二指肠疾病_ppt培训课件.ppt

外科学_胃十二指肠疾病_ppt第一节 解剖生理概要第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗第三节 胃肿瘤 第一节 解剖生理概要一、一、胃胃 的的 解解 剖剖 （一）胃的位置和形态 （二）胃壁的结构 （三）胃的韧带（四）胃的血管 （五）胃的淋巴引流 （六）胃的神经（一）胃的位置和形态 贲门贲门 贲门切迹贲门切迹 贲门皱襞贲门皱襞 幽门幽门 幽门前静脉幽门前静脉 胃小弯胃小弯 胃大弯胃大弯 胃的分区：胃的分区：贲门胃底区贲门胃底区 上上1/31/3区区 U U（upperupper）胃体区胃体区 中中1/31/3区区 MM(middle)(middle)幽门区幽门区 下下1/31/3区区 L L(lower)(lower)（二）胃壁的结构：（二）胃壁的结构：浆膜层 肌层 粘膜下层 粘膜层 浆膜层浆膜层 脏层腹膜的延续脏层腹膜的延续 肌层肌层 内斜内斜 中环中环 外纵外纵 粘膜下层粘膜下层 疏松结缔组织、有丰富的血管、淋疏松结缔组织、有丰富的血管、淋 巴管及神经丛巴管及神经丛 此层较游离此层较游离 粘膜层 粘膜上皮、固有膜、粘膜肌构成粘膜上皮、固有膜、粘膜肌构成胃胃 腺腺 贲门腺 胃底腺 幽门腺 均存于固有膜内均存于固有膜内 胃腺由各种不同功能的细胞组成由各种不同功能的细胞组成：主细胞主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁细胞壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子分泌盐酸和抗贫血因子 粘液细胞粘液细胞分泌碱性粘液，保护粘膜对抗胃酸分泌碱性粘液，保护粘膜对抗胃酸 的腐蚀作用的腐蚀作用 GG细胞细胞分泌胃泌素分泌胃泌素 D D细胞、嗜银细胞细胞、嗜银细胞胃胃-肠胰腺内分泌系统的一部分肠胰腺内分泌系统的一部分（三）胃的韧带肝胃韧带 胃膈韧带 胃脾韧带 胃结肠韧带 胃胰韧带（四）胃的血管（四）胃的血管 动脉动脉 来自于 腹腔动脉 胃左动脉 胃右动脉小弯动脉弓 胃网膜右动脉 胃网膜左动脉 大弯动 脉弓 胃短动脉 胃后动脉 胃膈韧带延续皱襞中胃膈韧带延续皱襞中静脉静脉 与与同名动脉相伴行，最后汇入门静脉 冠状静脉冠状静脉直接汇入门静脉，或经脾静脉入门静脉直接汇入门静脉，或经脾静脉入门静脉 胃右静脉胃右静脉门静脉门静脉 胃短静脉、胃网膜左静脉胃短静脉、胃网膜左静脉脾静脉脾静脉门静脉，门静脉，胃网膜右静脉胃网膜右静脉肠系膜上静脉肠系膜上静脉门静脉门静脉（五）胃的淋巴引流（五）胃的淋巴引流 沿途在动脉旁分布有16组淋巴结按胃周围淋巴的主要引流方向分按胃周围淋巴的主要引流方向分 胃小弯上部淋巴液 腹腔淋巴结群 胃小弯下部淋巴液幽门上淋巴结群 胃大弯右侧淋巴液幽门下淋巴结群 胃大弯上淋巴液 胰脾淋巴结群胃粘膜下淋巴管网最丰富，并经贲门与食管、经幽门与十二指肠交通。（六）胃的神经（六）胃的神经 交感神经、付交感神经纤维共同在肌层间纤维共同在肌层间和粘膜下层组成神经网，以协调胃的分和运动功和粘膜下层组成神经网，以协调胃的分和运动功能。能。交感神经交感神经 腹腔神经丛腹腔神经丛副交感神经副交感神经左右迷走神经左右迷走神经 左支左支贲门前：肝支、胃前支贲门前：肝支、胃前支 右支右支贲门后：腹腔支、胃后支贲门后：腹腔支、胃后支胃支胃支沿小弯行走，分支和动脉静脉分支伴行，分沿小弯行走，分支和动脉静脉分支伴行，分别进入前后壁别进入前后壁终末支终末支鸦爪神经鸦爪神经，距幽门，距幽门5-7cm5-7cm处进入胃窦处进入胃窦三、十二指肠的解剖和生理三、十二指肠的解剖和生理上部球部球部 溃疡好发部位溃疡好发部位 降部固定后腹壁固定后腹壁 前外侧腹膜覆盖前外侧腹膜覆盖 内侧与内侧与胰头紧密相连，胰头紧密相连，其内后侧中部的乳头为胆总管、其内后侧中部的乳头为胆总管、胰胰 管的总开口处，距幽门管的总开口处，距幽门8-10cm 8-10cm ，距门齿，距门齿75cm75cm水平部降部向左走行，完全固定在腹膜后方，降部向左走行，完全固定在腹膜后方，肠系膜上动静脉在其末端前方下行，长约肠系膜上动静脉在其末端前方下行，长约10cm10cm，升部十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带固十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带固定，（定，（TreitzTreitz韧带）韧带）血供血供 胰十二指肠上A、胰十二指肠下A 十二指肠是胆汁、胰液和胃内容物的汇集处，十二指肠黏膜分泌碱性的十二指肠液，内含多种消化酶，也有G细胞，分泌胃泌素，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素、缩胆囊-促胰液素等 第二节 胃十二指肠溃疡外科治疗一一概述二二十二指肠溃疡的外科治疗三三胃溃疡的外科治疗四四胃十二指肠溃疡急性穿孔五五胃十二指肠溃疡大出血六六胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻七七手术原则与手术方式八八手术效果的评定九九术后并发症一 概 述极为常见，10%人口一生中患过消化性溃疡（peptic ulcer,PU），PU占内科住院病人的5.23%。局部表现:胃十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的黏膜缺损。DU:GU=3.1:1。近年其诊断和治疗已发生了根本改变归因于纤维内镜技术的完善、胃酸分泌机制的阐明及幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)作为溃疡病重要致病因子的认识。病因和发病机制 1.病理性高胃酸分泌 2.幽门螺旋杆菌的致病作用 3.粘膜屏障损害 4.非甾体类抗炎药及其他药物相 关性溃疡病理性高胃酸分泌 十二指肠溃疡患者的BAOBAO和MAOMAO均高于 健康人 为什么?1.迷走神经的张力及兴奋性过度增高2.2.壁细胞数增多,壁细胞对胃泌素/组胺 敏感性增高幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌(HP)的致病作用的致病作用 GUGU和和DUDU的的HPHP检出率检出率为为70%70%、90%90%HP的致病原因的致病原因：分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧化物分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶对胃粘膜的损伤酶对胃粘膜的损伤 介导的炎症反应及免疫反应介导的炎症反应及免疫反应 含有细胞空泡毒素（含有细胞空泡毒素（Vac AVac A）及毒素相关蛋）及毒素相关蛋白（白（Cag ACag A）以上使得释放胃泌素的反馈抑制障碍，并且以上使得释放胃泌素的反馈抑制障碍，并且其受体被激活而抑制其受体被激活而抑制D D细胞释放生长抑素，促进细胞释放生长抑素，促进胃酸分泌。胃酸分泌。粘膜屏障(mucosal barrier)损害胃黏膜屏障胃黏膜屏障 包括 粘液粘液-碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障 胃内胃内PH 2.0PH 2.0，上皮细胞间，上皮细胞间PH7.0PH7.0 胃粘膜上皮细胞的紧密连接胃粘膜上皮细胞的紧密连接 防止防止H H+逆向弥散和逆向弥散和NaNa+向胃腔弥散向胃腔弥散,上皮再生强更新快。上皮再生强更新快。丰富的胃粘膜血流丰富的胃粘膜血流 粘膜下有密集的毛细血管网，粘膜下有密集的毛细血管网，供氧、营养物质，迅速清除对粘膜屏障有害的供氧、营养物质，迅速清除对粘膜屏障有害的物质。物质。粘膜屏障的损害是溃疡产生的重要原因非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡 阿司匹林消炎痛酒精皮质类固醇 胃溃疡病人平均胃酸分泌较正常人低 为什么会发生溃疡?胃潴留胃潴留 十二指肠液反流十二指肠液反流 胃溃疡病人的壁细胞功能异常胃溃疡病人的壁细胞功能异常 胃小弯不仅是胃窦粘膜与富含壁细胞的胃胃小弯不仅是胃窦粘膜与富含壁细胞的胃底、体粘膜的底、体粘膜的交界处交界处，又是纵形肌纤维与斜形，又是纵形肌纤维与斜形肌纤维的接合处，粘膜下血管分布异常、吻合肌纤维的接合处，粘膜下血管分布异常、吻合少，肌收缩时易使局部少，肌收缩时易使局部供血不足供血不足，甚至缺血。，甚至缺血。二、十二指肠溃疡的外科治疗临床特点 多见于30岁左右的男性 (男:女=48.5:1)剑突下或上腹部疼痛与进食密切有关节律性饥饿痛夜间痛周期性治治 疗疗 手术治疗的适应证（1）DU出现严重并发症 急性穿孔、大出血或疤痕性幽门梗阻（2）内科治疗无效 抗酸药加抗 HP药物的正规内科治疗，连续三疗 程，不愈合者（3）以下情况手术适应证放宽 溃疡病史较溃疡病史较长长、发作频、发作频繁繁，症状严，症状严重重；纤维胃镜观察溃疡纤维胃镜观察溃疡深大深大，X X线钡餐检线钡餐检 查有较大龛影、球部严重变形；查有较大龛影、球部严重变形；既往有溃疡穿孔既往有溃疡穿孔史史、大出血或多次出、大出血或多次出 血史，溃疡仍呈活动性。血史，溃疡仍呈活动性。这些情况至少经一疗程正规内科治疗，不能这些情况至少经一疗程正规内科治疗，不能使症状减轻，溃疡不能愈合，不能坚持工作使症状减轻，溃疡不能愈合，不能坚持工作与正常生活者均宜尽早手术治疗。与正常生活者均宜尽早手术治疗。手术治疗方法手术治疗方法 胃大部切除术 迷走神经切除术三、胃溃疡的外科治疗 发病高峰年龄40-60岁,男性较多,95%位于胃小弯，其中60%在距幽门6cm以内胃小弯溃疡多发的原因 黏膜皱襞光滑，薄，固定，易受粗糙食物损伤；液状食物必经之路，黏液易被冲走；血供差，由动脉弧的终末支供血，缺乏广泛血管吻合网 临床表现临床表现 腹痛节律性不明显，进食后无明显缓解，餐后1/2-1小时疼痛既开始，持续12小时；可能一进食更疼痛。压痛点位于剑突、脐连线，或偏左 对抗酸药物作用不明显，内科治疗 后易复发,易出现大出血、穿孔等严重并发症 约5%病人可以发生癌变，X线钡餐检查：可见龛影，周围粘膜呈放射状集中。龛影的形状不规则，周围的胃壁僵直、粘膜中断，常为恶性的表现，应行纤维胃镜检查纤维胃镜：可见溃疡的形态：圆形、椭圆形、不规则形、线形。能区分溃疡属活动期、愈合期、疤痕期。胃镜取材病理学检查可区别良、恶性，应不同部位多点取材，避免发生假阴性结果。根据部位，分四型：型 最为常见，溃疡位于胃体和胃窦黏膜交界线两侧的2cm以内。临床症状不典型，胃酸分泌正常或降低；型 胃溃疡常与十二指肠溃疡合并存在，溃疡紧靠幽门，癌变可能性小，胃酸分泌量与十二指肠溃疡相仿；型 多见于胃窦区，系非甾体抗炎药长期使用的结果；型 高位胃溃疡，较少见（5%），溃疡位于胃上部1/3胃溃疡特点胃溃疡长期内科治疗总的胃溃疡长期内科治疗总的死亡率死亡率和和并发症并发症发生发生 率均率均高于高于外科治疗；外科治疗；药物治疗药物治疗较难愈合较难愈合，且，且易复发易复发，病程延长、溃，病程延长、溃 疡扩展，常导致疡扩展，常导致严重并发症严重并发症；一般较十二指肠溃疡患者一般较十二指肠溃疡患者年高体弱年高体弱，一旦发生，一旦发生 并发症，其死亡率较高并发症，其死亡率较高 胃溃疡可以胃溃疡可以恶变恶变；胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者的胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者的区分困难区分困难。因此其手术适应证较十二指肠溃疡宽手术适应证手术适应证严格内科治疗，包括对HP治疗812周，溃疡不愈合；内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但 溃疡复发者，特别是612个月内即复 发溃疡素质；发生溃疡出血、穿孔和幽门梗阻；胃十二指肠复合溃疡；直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶变手术方法 对无并发症的可采用对无并发症的可采用胃大部切除胃大部切除(partial gastrectomy)(partial gastrectomy)，BillrothBillroth或或BillrothBillroth式，首选前者式，首选前者 伴有并发症时，采用胃大部切除术兼顾手术止血、切伴有并发症时，采用胃大部切除术兼顾手术止血、切除溃疡或闭合穿孔、解除梗阻除溃疡或闭合穿孔、解除梗阻高位溃疡治疗的术式选择，根据溃疡的位置、大小、高位溃疡治疗的术式选择，根据溃疡的位置、大小、病人的一般情况等而定病人的一般情况等而定对胃后壁穿透性溃疡，溃疡隔出，石炭酸烧灼后，旷对胃后壁穿透性溃疡，溃疡隔出，石炭酸烧灼后，旷置于原处，再行胃大部切除治疗置于原处，再行胃大部切除治疗溃疡恶变的则行根治性胃大部切除术溃疡恶变的则行根治性胃大部切除术 四、胃十二指肠溃疡急性穿孔(perforation)PU急性穿孔是其常见的严重并发症 发病率呈上升趋势 发病年龄渐趋高龄化 DU穿孔 多见男性患者的球部前壁 GU穿孔 多见老年女性的胃小弯 病因病理病因病理 PU:PU:动态过程动态过程 胃十二指肠粘膜防御机制和损伤胃十二指肠粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用的结果因子之间相互作用的结果活动期溃疡活动期溃疡逐渐向深部侵蚀逐渐向深部侵蚀穿破浆膜穿破浆膜穿孔穿孔急性穿孔急性穿孔 慢性穿孔慢性穿孔(慢性穿透性溃疡）慢性穿透性溃疡）多发部位：幽门附近的胃或十二指肠前壁，直径多多发部位：幽门附近的胃或十二指肠前壁，直径多在在0.5cm0.5cm左右左右穿孔发生后消化液、食物等流入腹腔，刺激腹膜穿孔发生后消化液、食物等流入腹腔，刺激腹膜（化学性腹膜炎）；（化学性腹膜炎）；6 68h8h后细菌繁殖；细菌性腹后细菌繁殖；细菌性腹膜炎膜炎 临床表现临床表现病史 既往有PU病史（10%病人无PU病史）发病前自觉症状加重诱因 暴饮暴食、激动、过度疲劳或服用刺激性药物等主要症状 突发上腹剧烈疼痛，呈刀割样，始于上腹并扩散至全腹，可伴有恶心、呕 吐；病人面色苍白、泠汗、肢泠、脉细等休克症状。数小时后腹痛稍缓解，后腹痛再度加重体体 征征inspection 病人呈痛苦貌，平卧或卷曲侧卧，不敢翻动，不敢深呼吸，腹式呼 吸消失或减弱palpation 全腹肌紧张，甚至呈板状腹 （boardlike rigidity）,全腹压 痛，反跳痛明显。percussion 肝浊音界缩小或消失（占75%），腹部移动性浊音阳性auscultationauscultation 肠鸣音减弱或消失。X线立位透视或摄片 80%的病人可见膈下新月状 游离气体(free air)其它 体温可升高，WBC N,右下腹 穿刺可获脓性液。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊诊 断断 病史 发作经过 体检 X线检查 腹穿 鉴 别 急性胰腺炎(acute pancreatitis)多为左上 腹疼痛 无膈下游离气体 血淀粉酶500索 氏单位2 2 急性胆囊炎(acute cholecystitis)右上腹剧 痛向右肩放射，阳性体征主要集中在右上腹，有时可触及重大的胆囊，murphys征阳性，BUS检查 3 3 急性阑尾炎（acute appendicitis）以下情况常导致诊断困难既往无典型溃疡病史老年或少儿患者症状叙述不清，体征不典 型空腹发病且穿孔小，漏出物少后壁溃疡的小穿孔，漏出物进入小网膜囊身体很虚弱肥胖者病后使用了止痛剂线检查无膈下游离气体治 疗1 非手术治疗 适合:时间短 症状体征轻 空腹穿孔 一般情况好 无并发症 禁食 胃肠减压 输液 抗生素 68小时无好转或加重-手术治疗 保守治疗痊愈病人：胃镜检查以排除 胃癌手术治疗手术治疗方法 单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术 优点 操作简便易行，手术时间短，危险小 缺点 有2/3病人以后因溃疡未愈而需施行第 二次手术 彻底的溃疡手术彻底的溃疡手术 优点 一次手术同时解决了溃疡和穿孔两个 问题 缺点 操作较复杂，危险性大 包括胃大部切除术、迷走神经切断术（加胃窦 切除或穿孔修补）两类手术如何选择？两类手术如何选择？根据 病人一般情况,腹腔内炎症,溃疡病变 如果病人一般情况比较好，有梗阻或出血史，穿孔时间在12小时内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可行彻底性手术；否则行穿孔缝合术。近年有不少医院在电视腹腔镜下行穿孔修补术和迷切、胃大部切除术。溃疡穿孔病人的三个危险因素 伴有主要脏器严重疾病 术前休克 穿孔时间超过24小时 外科治疗胃十二指肠溃疡的目的 治愈溃疡 消除症状 防止复发（一）胃大部切除术 我国的最常用方式 包括胃切除和胃肠重建两大部分 胃大部切除术切除的范围 胃的远侧2/33/4，包括胃体 的远侧部分、胃窦部、幽门和 十二指肠球部的近侧部分。胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的机理胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的机理 切除了胃窦部，消除了由于胃泌素引 起的(胃相)胃酸分泌；切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既 阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部 分头相胃酸分泌的靶器官；切除了溃疡的好发部位；切除了溃疡本身。胃切除后胃肠重建的基本方法胃切除后胃肠重建的基本方法 Billroth 式胃切除 Billroth 式胃切除 胃空肠Roux-en-Y吻合 胃大部切除胃大部切除 胃十二指肠吻胃十二指肠吻合术，合术，即毕（即毕（BillrothBillroth）式胃切除式胃切除 （BillrothBillroth在在18811881年首用）年首用）优点优点：接近于正常的解剖生理状态，术 后胃肠功能紊乱少；操作较简单缺点缺点：当DU伴炎症、瘢痕或粘连较多时，手术操作有困难；为了避免吻合 张力过大，有时胃切除范围不够，易致溃疡复发。(2)(2)胃大部切除术胃空肠吻合术，胃大部切除术胃空肠吻合术，胃大部切除术胃空肠吻合术，胃大部切除术胃空肠吻合术，即毕（即毕（即毕（即毕（BillrothBillrothBillrothBillroth）式胃切除式胃切除式胃切除式胃切除 （BillrothBillrothBillrothBillroth在在在在1885188518851885年继年继年继年继式应用后采用）式应用后采用）式应用后采用）式应用后采用）优点优点：能够切除足够的胃而不致吻合口张能够切除足够的胃而不致吻合口张 力过大；十二指肠溃疡切除困难时力过大；十二指肠溃疡切除困难时 允许行溃疡旷置。允许行溃疡旷置。缺点缺点：手术操作较复杂；改变了正常的解手术操作较复杂；改变了正常的解 剖生理关系，术后胃肠道功能紊乱剖生理关系，术后胃肠道功能紊乱 等并发症多。等并发症多。(3)胃空肠Roux-en-Y吻合 切除远端胃后，缝闭十二指肠残端，在距Treitz韧带1012cm处切断空肠。远端空肠与残胃进行胃空肠端端吻合或端侧吻合，距胃空肠吻合口4560cm的空肠与近端空肠进行端侧吻合。术式复杂，较少用，但具有减少术后胆胰液通过残胃的优点。胃大部切除术的基本要求 切除切除容积容积 不应少于不应少于60%60%胃胃溃溃疡疡病病灶灶应应予予以以切切除除。十十二二指指肠肠溃溃疡疡切切 除困难时可以行溃疡旷置；除困难时可以行溃疡旷置；近近端端空空肠肠的的长长度度 空空肠肠黏黏膜膜越越靠靠近近十十二二指指肠肠抗抗 酸酸能能力力越越强强。在在无无张张力力的的前前提提下下，近近端端空空肠肠 越越短短越越好好。一一般般结结肠肠后后术术式式6 68cm,8cm,结肠前结肠前 术式术式8 810cm10cm 吻合口吻合口 一般以一般以2 2横指横指(3cm)(3cm)为宜；为宜；吻吻合合口口与与结结肠肠的的关关系系 结结肠肠前前或或结结肠肠后后均均可；可；近端空肠与胃大弯、胃小弯的关系近端空肠与胃大弯、胃小弯的关系 （二）（二）胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术治疗机理消除了头相胃酸分泌消除了迷走神经 引起的胃泌素分泌 胃迷走神经切断术的基本要求 头相分泌完全消失，既十二指肠溃疡病人的夜间高酸现象消失，基础胃酸中无游离酸。基础胃酸分泌量(BAO)较术前减少8090%增量组胺试验最大胃酸分泌量(MAO)较术前减少6070%胰岛素试验可判断迷走神经是否切断完全迷切手术有三种类型迷走神经干切断术（truncal vagotomy,TV）选择性迷走神经切断术(selective vagotomy,SV)3 高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy,HSV)GU 应以胃大部切除术，尤以毕应以胃大部切除术，尤以毕式为式为 首选手术首选手术DU 在很多国家将高选迷切或选择性迷在很多国家将高选迷切或选择性迷 切加引流术列为首选；但毕切加引流术列为首选；但毕式仍式仍 广泛采用广泛采用 吻合器胃肠吻合和缝合，缩短手术时间、吻合器胃肠吻合和缝合，缩短手术时间、简化手术操作，尤其是对显露较为困难简化手术操作，尤其是对显露较为困难 的胃肠道吻合的胃肠道吻合 腹腔镜的使用腹腔镜的使用 微创外科的发展微创外科的发展九、术后并发症(一)胃切除后并发症1 1术后胃出血术后胃出血 2 2二指肠残端破裂二指肠残端破裂3 3吻合口破裂或瘘吻合口破裂或瘘4 4术后呕吐术后呕吐5 5倾倒综合征倾倒综合征(Dumping(Dumping syndrom)syndrom)6 6碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎7 7吻合口溃疡吻合口溃疡(stomal ulcer)(stomal ulcer)8 8营养性并发症营养性并发症9 9残胃癌残胃癌 术后胃出血术后24小时内，少量出血，一般 500/h时应手术止血，或在DSA下作选择性动脉造影并注入血管收缩剂或栓塞剂止血 2、十二指肠残端破裂二指肠残端破裂 多在术后多在术后3 36 6天发生天发生 原因原因 缝合困难或缝合不严密缝合困难或缝合不严密 局部血供不良局部血供不良 输入袢梗阻，肠内压力过高输入袢梗阻，肠内压力过高 处理处理 一般应手术治疗。一般应手术治疗。24244848小小 时内发生，可行再缝合时内发生，可行再缝合+引流引流 3 36 6天发生者：连续负压吸天发生者：连续负压吸 引，加强全身支持疗法（如引，加强全身支持疗法（如TPNTPN）3 3 吻合口破裂或瘘吻合口破裂或瘘 多发生在术后57天。原因 吻合口张力过大 血供不良 操作不当 组织愈合能力差（低低蛋蛋白白血血症症、严严重重贫贫血血、组织水肿等）组织水肿等）早期发生的形成弥漫性腹膜炎，后期 发生则形成局部脓肿或外瘘 处理 宜手术治疗 4 4、术后呕吐、术后呕吐（1 1）残胃无力（残胃排空延迟）（残胃排空延迟）原因 含胆汁的十二指肠液返流进入胃；输出段空肠麻痹；变态反应等 表现 上腹饱胀，钝痛，继而呕吐(食物 胃液和胆汁)多发生在术后开始 进食或进食数天内，x线等辅助 检查均未提示有机械性梗阻。治疗 禁食、胃肠减压、洗胃、维持水 盐平衡、营养支持，使用促进胃 动力的药物如灭吐灵、吗丁林、西沙比利、红霉素 术后梗阻 输入段梗阻 吻合口梗阻 输出段梗阻 1)1)输入段梗阻输入段梗阻 A.急性完全性输入段梗阻 多发生在B-结肠前近端对胃小弯的术式。典型症状：突发上腹剧痛，频繁呕吐少量不含胆汁液体，上腹有压痛，甚至可触及包块。处理：手术。B.慢性不全性输入段梗阻 多由于输入段过长或过短所致。典型症状：进食后1/2小时左右，上腹突然胀痛或绞痛，随即喷射状呕吐大量不含食物的胆汁-“输入段综合征”。处理：严重或保守治疗无效则手术。2）吻合口机械性梗阻 吻合口过小，内翻过多，或者由于毕式胃切除胃空肠吻合术后、输出段逆行套叠堵塞吻合口等所引起。3）输出段梗阻 粘连、大网膜水肿坏死或炎性肿块压迫，也可因横结肠系膜裂孔没有固定于胃壁上，导致裂孔因疤痕收缩压迫输出段所致（胃肠吻合口在结肠后）倾倒综合征倾倒综合征 (Dumping syndrom)1）早期倾倒综合征 原因 高渗食物和液体快速进入肠道，刺激嗜铬细胞分泌5-HT、缓激肽、血管活性肽以及VIP等，造成有效循环血量不足和肠蠕动增强。表现 A.心血管方面症状 B.胃肠症状 处理 少量多餐，低糖饮食，较干的饮 食，进食后立即平卧片刻等饮食 治疗为主。2）晚期倾倒综合征（低血糖综合征）发生率低 餐后24小时出现 心血管舒张的症状 吻合口溃疡(stomal ulcer)原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残留 症状：溃疡病症状重现，出血较明显，纤维胃镜明确诊断 治疗：手术 迷走神经干切断加再次 胃切除 营养性并发症 体重减轻 贫血 腹泻与脂肪泻 骨病：约30%的病人术后晚期 发生代谢性骨疾患，有骨软化 和骨质疏松 残胃癌 胃十二指肠溃疡行胃大部切除后5年以上，残胃发生的原发癌称残胃癌 多发在术后2025年 发生原因与胃切除术后低酸、胆汁反流及肠道细菌逆流入残胃引起萎缩性胃炎有关。患者常具有上腹疼痛、进食后饱胀、消瘦和消化道出血，胃镜活检可确诊治疗主要采用手术治疗，但手术切除率甚低。（二）迷走神经切断术后并发症 吞咽困难 胃小弯缺血坏死 腹泻 1/3病人 可能与胆 酸代谢改变有关 考来希胺可改善症状。第三节第三节 胃肿瘤胃肿瘤一一胃癌胃癌二二胃肉瘤胃肉瘤三三胃的良性肿瘤胃的良性肿瘤 胃 癌流行病学特征流行病学特征 GCGC是我国是我国最常见最常见的恶性肿瘤的恶性肿瘤 据据19961996年资料，年资料，GCGC的死亡率为的死亡率为25.21/1025.21/10 万万人口，占同期各种恶性肿瘤死亡总人人口，占同期各种恶性肿瘤死亡总人 数的数的23.26%23.26%全国全国50%50%的病例集中分布在江苏、山东、的病例集中分布在江苏、山东、河南、浙江、四川、河北、安徽七个省河南、浙江、四川、河北、安徽七个省 区区 发病年龄发病年龄 40406060岁多见岁多见 但但4040岁以下占岁以下占15-20%15-20%性别性别 男男 ：女大约为：女大约为3 3：1 1 近年胃癌发病率有下降趋势近年胃癌发病率有下降趋势 上端胃癌和青年人胃癌却呈上升趋势上端胃癌和青年人胃癌却呈上升趋势一.病 因 尚未明确，但与多种内在因素和外在因素有关尚未明确，但与多种内在因素和外在因素有关 1.环境/饮食因素2.胃幽门螺杆菌感染 3.胃癌前病变4.遗传和基因（一）环境 饮食因素 地域差别 饮食 烟熏、盐腌食品在胃内转化为硝酸盐;真菌污染食品等 吸烟 （二）胃幽门螺杆菌（二）胃幽门螺杆菌（1 1）尿素酶尿素酶 氨含量升高氨含量升高 促进细菌生长促进细菌生长 （2 2）清除氧自由基能力下降清除氧自由基能力下降（3 3）毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作用毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作用（4 4）感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量 一氧化氮及氧自由基引起一氧化氮及氧自由基引起NDANDA损失、基因突变损失、基因突变（5 5）癌基因产物致癌癌基因产物致癌（6 6）诱导细胞凋亡，并刺激上皮细胞增殖与畸变诱导细胞凋亡，并刺激上皮细胞增殖与畸变1 溃疡 可恶变可恶变 部分诊断为溃部分诊断为溃 疡的其实是癌性溃疡疡的其实是癌性溃疡2 2 息肉 炎性息肉、增生性息肉一般不恶变，炎性息肉、增生性息肉一般不恶变，腺瘤性息肉恶变率为腺瘤性息肉恶变率为10-20%10-20%，D2cm3 3 萎缩性胃炎 常有肠上皮化生和不典型增生，常有肠上皮化生和不典型增生，可发生癌变可发生癌变4 4 胃切除术后的胃切除术后的残胃 术后术后5 52020年有残胃癌发生年有残胃癌发生 可能可能(20-25(20-25年多见年多见)，以胃空肠吻合后多见。，以胃空肠吻合后多见。5 5 胃黏膜上皮异型增生轻、中、重度 重度异型增生者7580%可能发展成为胃癌（三）胃癌前病变胃癌前病变(Pre-Malignant Lesion)(Pre-Malignant Lesion)（四）遗传和基因胃癌患者有胃癌患者有胃癌患者有胃癌患者有血缘血缘血缘血缘关系的亲属：关系的亲属：关系的亲属：关系的亲属：发病率为对照组的发病率为对照组的发病率为对照组的发病率为对照组的4 4 4 4倍倍倍倍基因基因基因基因：癌基因癌基因癌基因癌基因 c-met,K-ras c-met,K-ras c-met,K-ras c-met,K-ras（过度表达）（过度表达）（过度表达）（过度表达）抑癌基因抑癌基因抑癌基因抑癌基因 P53 APC DCC P53 APC DCC P53 APC DCC P53 APC DCC（杂合（杂合（杂合（杂合 性丢失和突变）性丢失和突变）性丢失和突变）性丢失和突变）凋亡相关基因凋亡相关基因凋亡相关基因凋亡相关基因 转移相关基因转移相关基因转移相关基因转移相关基因 其他其他其他其他：血型、职业等可能与胃癌有一定关系血型、职业等可能与胃癌有一定关系血型、职业等可能与胃癌有一定关系血型、职业等可能与胃癌有一定关系 二.病 理 （一）大体类型 1、早期胃癌 2、进展期胃癌 (二)组织类型 (三）肿瘤部位 （四）胃癌的浸润和转移 （五）胃癌的分期 病理 （一）大体类型 1、早期胃癌 凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层，不论病凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层，不论病 灶大小，有无淋巴结转移灶大小，有无淋巴结转移 早期胃癌早期胃癌 小胃癌小胃癌 癌灶直径癌灶直径0.60.61.0cm1.0cm 微小胃癌微小胃癌 癌灶直径小于癌灶直径小于0.5cm0.5cm 早期胃癌分为三型 型：隆起型 癌灶突出5mm 型：浅表型 癌灶微隆与凹陷5mm 国内习惯 （1）块状型 （2）溃疡型 （3）弥漫型 2.2.进展期胃癌进展期胃癌 BorrmannBorrmann分型法分型法 BorrmannBorrmann型型：（结节型）（结节型）BorrmannBorrmann型：（溃疡限局型）型：（溃疡限局型）Borrmann Borrmann型：（溃疡浸润型）型：（溃疡浸润型）Borrmann Borrmann型型:（弥漫浸润型）（弥漫浸润型）胃癌大多数为胃癌大多数为腺癌WHOWHO胃癌分类胃癌分类：（1 1）乳头状）乳头状腺腺癌癌 （2 2）管状）管状腺腺癌癌 （3 3）低分化）低分化腺腺癌癌 （4 4）粘液）粘液腺癌腺癌 （5 5）印戒细胞癌）印戒细胞癌 （6 6）未分化癌）未分化癌（7 7）特殊型癌（）特殊型癌（腺鳞腺鳞癌、癌、类癌、鳞状细胞类癌、鳞状细胞 癌、小细胞癌）癌、小细胞癌）芬兰芬兰LaurenLauren分类法分类法:肠型肠型 弥漫型弥漫型 其他型其他型(二二)组织学类型组织学类型 （三）肿瘤部位 可发生在胃的任何部位 以胃窦最为常见（50）其次是胃底贲门部 胃体较少见 胃癌的转移途径：（1）直接蔓延 （2）淋巴转移 （3）血行转移 （4）腹腔种植（四）浸润与转移（四）浸润与转移 、直接浸润 最初局限于黏膜层，逐渐向纵深浸润发展，穿破浆膜后，直接侵犯相邻组织脏器 胃癌一旦突破黏膜肌层，侵入黏膜下层后，可沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达6cm，向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm 2、淋巴转移 胃癌的胃癌的主要转移途径主要转移途径早早期期胃胃癌癌(EGC)(EGC)的的淋淋巴巴转转移移率率可可达达4 45.7%5.7%一一般般报报道道胃胃癌癌手手术术时时发发现现淋淋巴巴转移率达转移率达6060左右左右癌癌肿肿浸浸润润淋淋巴巴管管 形形成成癌癌栓栓，随随淋淋巴巴液液转转移移到到局局部部淋淋巴巴结结，一一般般先先到到幽幽门门上上、幽幽门门下下、胃胃小小弯弯、胃胃大大弯弯、胰胰脾脾淋淋巴巴结等，最后汇集到腹腔淋巴结结等，最后汇集到腹腔淋巴结。胃癌的淋巴结转移是以淋巴引流方向、动脉分支次序为分站的原则，并在此基础上又根据原发肿瘤的不同部位，从胃壁开始由近及远，将胃的区域淋巴结分为 3 3站站1616组组 胃癌由原发部位，经淋巴管网 向紧贴胃壁的局部第一站淋巴结转移，进一步可伴随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移，为第二站淋巴结，再向更远的第三站淋巴结转移。但也有跳跃性转移的胃癌部位与淋巴结分站关系胃癌部位与淋巴结分站关系胃部胃部位位N1N2N3全全 胃胃远侧远侧部部近侧近侧部部 3、血行转移 癌组织浸润破坏局部血管，癌细胞 进入血流向远处转移。以肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺和骨等 4、腹膜转移癌癌细细胞胞穿穿破破浆浆膜膜后后种种植植于于腹腹膜膜和和其其他他脏脏 器的浆膜面器的浆膜面可形成血性腹水可形成血性腹水直直肠肠前前窝窝(Douglas(Douglas fovea)fovea)可可触触及及转转移移性性肿肿块块癌癌 细细 胞胞 种种 植植 或或 血血 行行 转转 移移 至至 卵卵 巢巢 称称 为为KrukenbergKrukenberg瘤。瘤。（五）胃癌的分期 T 强调胃癌浸润深度强调胃癌浸润深度 T T1 1 浸润到黏膜或黏膜下层浸润到黏膜或黏膜下层 T T2 2 浸润到肌层或浆膜下层浸润到肌层或浆膜下层 T T3 3 肿瘤穿透浆膜层肿瘤穿透浆膜层 T T4 4 肿瘤侵及邻近结构或腔内扩散肿瘤侵及邻近结构或腔内扩散 至食管、十二指肠至食管、十二指肠 UICC UICC（1987年）：PTNMPTNM分期分期N 强调转移淋巴结至原发癌边缘的距离强调转移淋巴结至原发癌边缘的距离 N0 无淋巴结转移 N1 距原发灶边缘3cm以内的淋巴 结转移 N2 距原发灶边缘3cm以外的淋巴 结转移M 表示远处转移表示远处转移 (No12、13、14、16淋巴结转移作为淋巴结转移作为M1)M0 无远处转移 M1 有远处转移胃癌的胃癌的TNMTNM分期分期 2002 2002年年UICCUICC，第六版，第六版T T 肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度Tis Tis 原位癌原位癌T0 T0 未发现肿瘤未发现肿瘤T1 T1 肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层T2 T2aT2 T2a肿瘤侵及固有肌肉层肿瘤侵及固有肌肉层 T2b T2b肿瘤侵及浆膜下层肿瘤侵及浆膜下层T3 T3 肿瘤侵出浆膜层肿瘤侵出浆膜层T4 T4 肿瘤已穿透浆膜层直接侵入邻近脏器肿瘤已穿透浆膜层直接侵入邻近脏器N N 淋巴结转移淋巴结转移N0 N0 无淋巴结转移无淋巴结转移N1 1-6N1 1-6枚淋巴结转移枚淋巴结转移N2 7-15N2 7-15枚淋巴结转移枚淋巴结转移N3 16N3 16枚以上淋巴结转移枚以上淋巴结转移M M 远处转移（血行转移、远处转移（血行转移、1313组以后淋巴结转移、腹膜转移、组以后淋巴结转移、腹膜转移、腹腔游离癌细胞阳性）腹腔游离癌细胞阳性）M0 M0 无远处转移无远处转移M1 M1 有远处转移有远处转移IaIa期期 T1N0M0 T1N0M0IbIb期期 T1N1M0 T2a/bN0M0 T1N1M0 T2a/bN0M0IIII期期 T1N2M0 T2a/bN1M0 T3N0M0 T1N2M0 T2a/bN1M0 T3N0M0IIIaIIIa期期 T2a/bN2M0 T3N1M0 T4N0M0 T2a/bN2M0 T3N1M0 T4N0M0IIIbIIIb期期 T3N2M0 T3N2M0IVIV期期 T4N1-3M0 T1-3N3M0 T1-4N1-3M1 T4N1-3M0 T1-3N3M0 T1-4N1-3M1三三 临床表现临床表现早 期 无 明明 显显 症症 状状，非非 特特 异异 性性 上上 消消 化化 道道 症症 状，似慢性胃炎或消化性溃疡的表现状，似慢性胃炎或消化性溃疡的表现 病 情 发 展 上上 腹腹 疼疼 痛痛，食食 欲欲 不不 振振，消消 瘦瘦，呕吐，进食梗阻感，或上消化道大出血呕吐，进食梗阻感，或上消化道大出血晚期 腹部肿块，转移引起的表现：肝肿大、腹部肿块，转移引起的表现：肝肿大、腹水、脐周肿块、左锁骨上淋巴结肿大腹水、脐周肿块、左锁骨上淋巴结肿大,严重贫严重贫血血 消瘦、消瘦、恶液质恶液质体征 早期无特殊，晚期出现上腹肿块等原早期无特殊，晚期出现上腹肿块等原 病灶的体征和转移的体征病灶的体征和转移的体征 四、诊四、诊 断断 早期诊断较困难 住院病人中属期仅占15左右 晚期诊断虽不难，但疗效很差 早发现、早诊断、早治疗是提高 胃癌疗效的关键 对40岁以上病人出现上腹不适、隐痛、消瘦、食欲不振等消化道症状或伴有黑便等表现时，应进一步作相应检查 对有胃癌癌前期病变者要定期系统随诊检查。生存率生存率 3 3年年 5 5年年 10 10年年早期胃癌早期胃癌 97.8%90.9%61.9%97.8%90.9%61.9%癌肿侵犯浆膜层癌肿侵犯浆膜层 23.4%8.0%2.4%23.4%8.0%2.4%（一）X线钡餐检查 钡餐双重对比造影检查钡餐双重对比造影检查 能作出定性和定量诊断能作出定性和定量诊断 胃癌早期诊断的主要诊断手段之一胃癌早期诊断的主要诊断手段之一 其确诊率可达其确诊率可达86.286.2。（二）纤维胃镜检查纤维胃镜检查 诊断早期胃癌的有效方法与细胞学和病理检查结合 可大大提高诊断阳性率刚果红及美兰活体染色技 术有助于提高微小胃癌和 小胃癌的诊断率（三）超声检查和其他影像学检查（三）超声检查和其他影像学检查、腹部B-US:胃壁增厚、5层胃壁结构、癌肿浸润深度和广度、超声胃镜 观察内镜图像并同时观察 胃 黏 膜 以 下 各 层 次 和 胃 周 围 邻 近 脏 器 的超声图像 直视下穿刺 淋巴结有 无转移，术前临床分期（CTNM）其他：如C