抗慢心功能不全药.ppt

抗慢心功能不全药 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望高血压高血压高血压高血压心瓣膜病心瓣膜病心瓣膜病心瓣膜病心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血甲状腺功能亢进等甲状腺功能亢进等甲状腺功能亢进等甲状腺功能亢进等慢性心功能不全又称充血性心力衰竭慢性心功能不全又称充血性心力衰竭慢性心功能不全又称充血性心力衰竭慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（congestiveheartfailurecongestiveheartfailure，CHFCHF），），），），简称心衰。简称心衰。简称心衰。简称心衰。心脏功能异常致心输出量减少，不能满足组织心脏功能异常致心输出量减少，不能满足组织心脏功能异常致心输出量减少，不能满足组织心脏功能异常致心输出量减少，不能满足组织代谢需要而导致血流动力学异常和神经激素系代谢需要而导致血流动力学异常和神经激素系代谢需要而导致血流动力学异常和神经激素系代谢需要而导致血流动力学异常和神经激素系统激活两方面特征的临床综合征。统激活两方面特征的临床综合征。统激活两方面特征的临床综合征。统激活两方面特征的临床综合征。前负荷前负荷 指心脏在收缩之前所承受的负荷，一般可指心脏在收缩之前所承受的负荷，一般可用舒张末期心室的血容量或由此对心室形成的用舒张末期心室的血容量或由此对心室形成的压力来间接表示。压力来间接表示。后负荷后负荷 是指心脏在收缩过程中所承受的压力负荷，是指心脏在收缩过程中所承受的压力负荷，即心室射血时所需克服的阻抗，包括室壁张力即心室射血时所需克服的阻抗，包括室壁张力和血管阻力。和血管阻力。交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统 RAASRAAS 其他其他其他其他心力衰竭的机体代偿机制心力衰竭的机体代偿机制心力衰竭的机体代偿机制心力衰竭的机体代偿机制心脏的代偿功能心脏的代偿功能 心脏具有丰富的储备力能及时调整功能强心脏具有丰富的储备力能及时调整功能强度以适应机体需求的变化。度以适应机体需求的变化。代偿期代偿期 当心脏负荷加重时，机体可通过心脏当心脏负荷加重时，机体可通过心脏的代偿性扩张，心率加快和心肌肥大等使心排的代偿性扩张，心率加快和心肌肥大等使心排除量恢复正常或接近正常，以维持组织代谢需除量恢复正常或接近正常，以维持组织代谢需要。要。失代偿期失代偿期 当心排除量的减少超过代偿的限度当心排除量的减少超过代偿的限度时，如发生感染、过度劳累、冠脉供血不足等，时，如发生感染、过度劳累、冠脉供血不足等，可加重心脏负荷或病变，导致代偿不全，表现可加重心脏负荷或病变，导致代偿不全，表现出临床症状。出临床症状。症状：症状：症状：症状：（1 1 1 1）高血压、心瓣膜病可致左心室负荷过重，）高血压、心瓣膜病可致左心室负荷过重，）高血压、心瓣膜病可致左心室负荷过重，）高血压、心瓣膜病可致左心室负荷过重，首先出现首先出现首先出现首先出现左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭，左室输出量减少，表现，左室输出量减少，表现，左室输出量减少，表现，左室输出量减少，表现为动脉系统缺血缺氧，以及肾血流量降低，为动脉系统缺血缺氧，以及肾血流量降低，为动脉系统缺血缺氧，以及肾血流量降低，为动脉系统缺血缺氧，以及肾血流量降低，尿量减少而钠水潴留；同时主要是肺循环淤尿量减少而钠水潴留；同时主要是肺循环淤尿量减少而钠水潴留；同时主要是肺循环淤尿量减少而钠水潴留；同时主要是肺循环淤血的症状和体征：呼吸困难、咳嗽、肺水肿血的症状和体征：呼吸困难、咳嗽、肺水肿血的症状和体征：呼吸困难、咳嗽、肺水肿血的症状和体征：呼吸困难、咳嗽、肺水肿等。等。等。等。（2 2 2 2）肺动脉高压导致）肺动脉高压导致）肺动脉高压导致）肺动脉高压导致右心衰右心衰右心衰右心衰，主要为体循环，主要为体循环，主要为体循环，主要为体循环淤血的症状和体征：水肿、内脏肿大、颈静淤血的症状和体征：水肿、内脏肿大、颈静淤血的症状和体征：水肿、内脏肿大、颈静淤血的症状和体征：水肿、内脏肿大、颈静脉怒张、紫绀等。最终引起全心衰竭。脉怒张、紫绀等。最终引起全心衰竭。脉怒张、紫绀等。最终引起全心衰竭。脉怒张、紫绀等。最终引起全心衰竭。治疗治疗-原发疾病的治疗原发疾病的治疗-强心药物强心药物：强心苷强心苷非强心苷正性肌力药非强心苷正性肌力药-扩血管及利尿药扩血管及利尿药：降低心脏前、后负荷。：降低心脏前、后负荷。第一节第一节强心苷强心苷强心苷是一类选择性作用于心脏的药物，强心苷是一类选择性作用于心脏的药物，强心苷是一类选择性作用于心脏的药物，强心苷是一类选择性作用于心脏的药物，能增强心肌收缩力，影响心肌的电生理特性，能增强心肌收缩力，影响心肌的电生理特性，能增强心肌收缩力，影响心肌的电生理特性，能增强心肌收缩力，影响心肌的电生理特性，临床上主要用于治疗慢性心功能不全（充血性临床上主要用于治疗慢性心功能不全（充血性临床上主要用于治疗慢性心功能不全（充血性临床上主要用于治疗慢性心功能不全（充血性心竭）及快速型心律失常。心竭）及快速型心律失常。心竭）及快速型心律失常。心竭）及快速型心律失常。【药理作用药理作用】加强心肌收缩力加强心肌收缩力 减慢心率减慢心率 对心肌电生理的影响对心肌电生理的影响 对心电图的影响对心电图的影响1.1.加强心肌收缩力加强心肌收缩力加强心肌收缩力加强心肌收缩力(正性肌力作用正性肌力作用正性肌力作用正性肌力作用)心功能不全而频率加快的病人心功能不全而频率加快的病人反射性反射性2.2.减慢心率负性频率作用减慢心率负性频率作用减慢心率负性频率作用减慢心率负性频率作用最高张力和最大缩短速率提高最高张力和最大缩短速率提高最高张力和最大缩短速率提高最高张力和最大缩短速率提高，使心肌收缩有，使心肌收缩有力而敏捷，是对心肌的直接作用。力而敏捷，是对心肌的直接作用。心肌缩短速率提高心肌缩短速率提高，使心动周期的收缩期缩短，使心动周期的收缩期缩短，舒张期相对延长，有利于静脉回流和增加每搏舒张期相对延长，有利于静脉回流和增加每搏输出量。输出量。心输出量心输出量每搏输出量增加每搏输出量增加正常心脏正常心脏衰竭心脏衰竭心脏3.3.对心肌电生理的影响对心肌电生理的影响对心肌电生理的影响对心肌电生理的影响治疗量治疗量减慢房室结传导速度减慢房室结传导速度中毒量中毒量减慢房室结传导减慢房室结传导治疗量治疗量窦房结和心房自律性降低窦房结和心房自律性降低中毒量中毒量自律性增高自律性增高对自律性的影响对自律性的影响对传导的影响对传导的影响增强心肌收缩力，反射性增强心肌收缩力，反射性兴奋迷走神经，兴奋迷走神经，-能被阿能被阿托品取消。托品取消。明显抑制明显抑制Na+,K+-ATP酶，酶，使细胞失使细胞失K+，而多，而多Na+，减少膜最大舒张电位，减少膜最大舒张电位，-不被阿托品阻断。不被阿托品阻断。因迷走神经兴奋能促进因迷走神经兴奋能促进K+外流，膜最大舒张电位外流，膜最大舒张电位加大，远离阈电位，所以加大，远离阈电位，所以降低自律性。降低自律性。由于直接抑制浦肯纤维细由于直接抑制浦肯纤维细胞膜胞膜Na+,K+-ATP酶，使细酶，使细胞失胞失K+而多而多Na+，减少最，减少最大舒张电位负值。还由于大舒张电位负值。还由于钙通道激活，钙通道激活，Ca2+内流触内流触发迟后除极。发迟后除极。对不应期的影响对不应期的影响ERP缩短缩短通过迷走神经加快心房肌通过迷走神经加快心房肌细胞细胞K+外流，使复极加外流，使复极加速。速。4.对心电图的影响对心电图的影响治疗量治疗量T波幅度变小，甚至倒置，波幅度变小，甚至倒置，S-T段降段降低呈鱼钩状，低呈鱼钩状，P-R间期延长和间期延长和Q-T间期缩短。间期缩短。心肌收缩机制心肌收缩机制心肌收缩机制心肌收缩机制 强心苷作用机制强心苷作用机制 3Na+细胞膜细胞膜内内外外ATP酶酶2K+Ca2+3Na+3Na+【临床应用临床应用】瓣膜病、风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏瓣膜病、风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病有较好的疗效病有较好的疗效;对伴有心房纤颤或心室率快对伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全疗效最好。的心功能不全疗效最好。甲亢、严重贫血和维生素甲亢、严重贫血和维生素B1缺乏缺乏,较差较差肺源性心脏病严重心肌损伤或活动性心肌炎、肺源性心脏病严重心肌损伤或活动性心肌炎、急性心肌梗塞引起的心功能不全疗效差；急性心肌梗塞引起的心功能不全疗效差；对伴有机械性阻塞的心功能不全，无效，因心对伴有机械性阻塞的心功能不全，无效，因心室充盈受阻。室充盈受阻。急性心力衰竭或伴有肺水肿的病人，宜选用作急性心力衰竭或伴有肺水肿的病人，宜选用作用迅速的毒毛旋花苷用迅速的毒毛旋花苷K或去乙酰毛花苷丙静脉或去乙酰毛花苷丙静脉注射，待病情稳定后改用口服强心苷维持。注射，待病情稳定后改用口服强心苷维持。1.治疗慢性心功能不全治疗慢性心功能不全对室性心动过速不用，因可引起心室纤颤。对室性心动过速不用，因可引起心室纤颤。2.治疗某些心率失常治疗某些心率失常心房纤颤心房纤颤 心房扑动心房扑动阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速【不良不良反应及其防治反应及其防治】故临床用药应剂量个体化，注意病人反故临床用药应剂量个体化，注意病人反应，及时发现中毒症状并采取适当措施。应，及时发现中毒症状并采取适当措施。安全范围小安全范围小一般治疗量已接近中毒剂量一般治疗量已接近中毒剂量个体差异大个体差异大中毒症状与心功能不全的症状不易鉴别中毒症状与心功能不全的症状不易鉴别 胃肠道反应胃肠道反应厌食、恶心、呕吐、腹泻厌食、恶心、呕吐、腹泻中枢神经系统反应中枢神经系统反应眩晕、头痛、失眠、疲倦，视觉障碍。眩晕、头痛、失眠、疲倦，视觉障碍。心脏反应心脏反应快速型心率失常快速型心率失常房室传导阻滞房室传导阻滞窦性心动过缓窦性心动过缓1.毒性反应毒性反应2.强心苷中毒的防治强心苷中毒的防治避免诱发因素避免诱发因素：如低血钾、低镁、高钙、老：如低血钾、低镁、高钙、老年人肾功能低下，心肌缺氧、甲状腺功能低年人肾功能低下，心肌缺氧、甲状腺功能低下等，所以在使用强心苷期间应注意补钾、下等，所以在使用强心苷期间应注意补钾、补镁，并禁用钙剂和肾上腺素类药物。补镁，并禁用钙剂和肾上腺素类药物。警惕中毒先兆警惕中毒先兆：当出现一定次数的室早、二：当出现一定次数的室早、二联律、窦性心动过缓低于联律、窦性心动过缓低于60次次/分，以及视觉分，以及视觉障碍等，都应及时停药并进行相应处理。障碍等，都应及时停药并进行相应处理。快速性心率失常快速性心率失常 氯化钾氯化钾重症快速心率失常重症快速心率失常 苯妥英钠（通过降低浦苯妥英钠（通过降低浦氏纤维的自律性）氏纤维的自律性）严重的室性心动过速和心室纤颤严重的室性心动过速和心室纤颤 利多卡因利多卡因缓慢型心率失常缓慢型心率失常 阿托品阿托品3.强心苷中毒的治疗强心苷中毒的治疗1.吸收吸收2.分布分布3.代谢代谢4.排泄排泄与血浆蛋白结合的程度不同。与血浆蛋白结合的程度不同。地高辛对心肌有高度亲和性，分布于左地高辛对心肌有高度亲和性，分布于左心室和传导系统的浓度较高。此药易通心室和传导系统的浓度较高。此药易通过胎盘，胎儿的血药浓度几乎与母体相过胎盘，胎儿的血药浓度几乎与母体相等。等。强心苷也可分布到乳汁中。强心苷也可分布到乳汁中。洋地黄毒苷主要以代谢产物的形式洋地黄毒苷主要以代谢产物的形式经肾脏排出体外；经肾脏排出体外；地高辛主要经肾小球滤过和肾小管地高辛主要经肾小球滤过和肾小管分泌，约分泌，约60%90%以原形从尿液以原形从尿液中排出。中排出。毒毛花苷毒毛花苷K和毛花苷丙几乎全部以和毛花苷丙几乎全部以原形经肾排出。原形经肾排出。胃肠道吸收的程度有显著差异。胃肠道吸收的程度有显著差异。毒毛花苷毒毛花苷K由肠道吸收甚少，故不宜由肠道吸收甚少，故不宜口服。口服。地高辛的生物利用度个体差异大，地高辛的生物利用度个体差异大，因此，临床用药必须注意，必要时因此，临床用药必须注意，必要时应检测血药浓度以免发生中毒。应检测血药浓度以免发生中毒。洋地黄毒苷肝代谢，有三洋地黄毒苷肝代谢，有三种方式：经种方式：经P-450氧化脱糖；氧化脱糖；C12被羟化；被结合成水溶被羟化；被结合成水溶性物质。肝功障碍者、肝性物质。肝功障碍者、肝药酶诱导剂，如苯巴比妥、药酶诱导剂，如苯巴比妥、保泰松等影响其血药浓度。保泰松等影响其血药浓度。地高辛在体内代谢较少，地高辛在体内代谢较少，可与葡萄糖醛酸结合而失可与葡萄糖醛酸结合而失效。效。毒毛花苷毒毛花苷K和毛花苷丙在体和毛花苷丙在体内代谢的最少，内代谢的最少，【体内过程体内过程】关于关于“洋地黄化洋地黄化”【用法用法】根根据据患患者者情情况况，把把全全效效量量的的给给予予分分为为速速给给法法和和缓给法。缓给法。1.速速给给法法 适适于于病病情情紧紧急急且且两两周周内内未未用用过过强强心心苷苷者，在者，在24h内给予全效量。内给予全效量。2.缓给法缓给法 口服地高辛或洋地黄毒苷。口服地高辛或洋地黄毒苷。第二节第二节 非强心甙类正性肌力药非强心甙类正性肌力药 磷酸二酯酶抑制剂，选择性地抑制心肌细胞膜磷酸二酯酶抑制剂，选择性地抑制心肌细胞膜上的磷酸二酯酶，使心肌细胞内上的磷酸二酯酶，使心肌细胞内cAMP增加，心肌增加，心肌收缩力加强、心输出量增加。对收缩力加强、心输出量增加。对心率和动脉压等影响很小。心率和动脉压等影响很小。主要用于顽固性慢性心功能不全。尤其是应用强心主要用于顽固性慢性心功能不全。尤其是应用强心甙无效的病例。甙无效的病例。米力农的作用比氨力农强。口服有效。米力农的作用比氨力农强。口服有效。氨力农氨力农氨力农氨力农 amrinoneamrinone、米力农、米力农、米力农、米力农,milrinone,milrinone受受体体激激动动药药，主主要要兴兴奋奋1受受体体，增增强强心心肌肌收收缩缩性性，增增加加心心输输出出量量，但但对对心心率率改改变变不不大大，对对血血管管2受受体体有有一一定定作作用用，可可降降低低外外周周阻阻力力，减减轻轻心心脏脏后负荷，对多巴胺受体无影响。后负荷，对多巴胺受体无影响。适用于对强心苷反应不佳的慢性心功能不全患者。适用于对强心苷反应不佳的慢性心功能不全患者。多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺(dobutimine)(dobutimine)降低前负荷降低前负荷促进体内潴留水、钠的排出促进体内潴留水、钠的排出减减轻轻后后负负荷荷增增加加Na+的的排排出出，降降低低心心功功能能不不全全时时血血管管壁壁Na+的的含含量量，减减弱弱血血管管壁壁上上的的Na+/Ca2+交交换换，降降低低血血管管张张力力，改改善善心心脏脏泵泵血。血。辅辅助助用用药药，用用于于轻轻度度或或中中度度心心功功能能不不全全患患者者，尤尤其是前负荷升高易发生强心苷中毒的病例。其是前负荷升高易发生强心苷中毒的病例。第三节第三节 减负荷药减负荷药一、利尿药一、利尿药降降低低后后负负荷荷 外外周周阻阻力力升升高高时时扩扩张张小小动动脉脉，如如肼屈嗪等。肼屈嗪等。减减轻轻前前负负荷荷 对对静静脉脉血血压压明明显显升升高高，肺肺淤淤血血的的 患者扩张小静脉，如硝酸酯类。患者扩张小静脉，如硝酸酯类。降降低低后后负负荷荷和和减减轻轻前前负负荷荷 静静脉脉血血压压和和外外周周阻阻 力均升高时，如卡脱普利等。力均升高时，如卡脱普利等。从从而而减减轻轻心心脏脏负负担担，增增加加心心输输出出量量，缩缩小小心心室室容容积积，左左室室壁壁肌肌张张力力下下降降，心心肌肌耗耗氧氧量量减减少，使心功能不全得到改善。少，使心功能不全得到改善。主主要要用用于于顽顽固固性性心心功功能能不不全全，即即对对正正性性肌肌力力药药和利尿药无效的病例。和利尿药无效的病例。二、二、血管扩张药血管扩张药通过抑制交感神经张力而阻断儿茶酚胺对心肌通过抑制交感神经张力而阻断儿茶酚胺对心肌的毒性作用，通过上调心肌的的毒性作用，通过上调心肌的受体，恢复受体，恢复受受体体-AC系统的信号转导能力，改善系统的信号转导能力，改善受体对儿茶受体对儿茶酚胺的敏感性酚胺的敏感性通过抑制通过抑制RAAS而减轻心脏的前后负荷；而减轻心脏的前后负荷；还能减慢心率和减少心肌耗氧量，从而改善心还能减慢心率和减少心肌耗氧量，从而改善心肌缺血和心室的舒张功能，改善肌缺血和心室的舒张功能，改善CHF时的血流时的血流动力学。动力学。如如美托洛尔及卡维洛尔等。美托洛尔及卡维洛尔等。三、三、受体阻断药受体阻断药