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对胆红素的再认识胆红素研究历史胆红素研究历史 1942 年，德国化学家年，德国化学家Hans Fisher 首次报首次报道了胆红素的化学结构，他对胆红素前体道了胆红素的化学结构，他对胆红素前体-血胆红血胆红素的全合成研究工作使他在素的全合成研究工作使他在1930 年获得了诺贝尔年获得了诺贝尔化学奖化学奖胆红素的来源和生成部位胆红素的来源和生成部位p来源：一切含血红素的血色蛋白，如血红蛋白、来源：一切含血红素的血色蛋白，如血红蛋白、细胞色素和肌红蛋白细胞色素和肌红蛋白p生成部位：生成部位：主要（主要（70%-80%）：衰老的红细胞衰老的红细胞在肝脏、脾脏和骨髓在肝脏、脾脏和骨髓中的单核中的单核-巨噬细胞系统巨噬细胞系统次要（次要（10%-15%）：肝内血色蛋白如：肝内血色蛋白如P450、B5过氧化过氧化氢酶的分解和脾脏、骨髓内未成熟红细胞的分解，亦称氢酶的分解和脾脏、骨髓内未成熟红细胞的分解，亦称旁路胆红素旁路胆红素胆红素的传统分类法胆红素的传统分类法p直接反应胆红素直接反应胆红素(direct-reacting bilirubin）能在水溶液中与重氮磺胺酸直接起反应能在水溶液中与重氮磺胺酸直接起反应p间接反应胆红素间接反应胆红素(indirect-reacting bilirubin)需要诸如乙醇、甲醇、咖啡因、安息香酸钠等促进需要诸如乙醇、甲醇、咖啡因、安息香酸钠等促进剂才能与其他试剂反应剂才能与其他试剂反应血清胆红素的最新分类法血清胆红素的最新分类法p胆红素胆红素/非结合胆红素非结合胆红素/游离胆红素游离胆红素 unconjugated bilirubin，Bup 胆红素胆红素/一元葡糖苷酸胆红素一元葡糖苷酸胆红素monoglucuronide bilirubin，mBcp 胆红素胆红素/二元葡糖苷酸胆红素二元葡糖苷酸胆红素 diglucuronide bilirubin，dBcp胆红素胆红素/与白蛋白的配合物（共价结合）与白蛋白的配合物（共价结合）/胆蛋白胆蛋白 Albumin-bilirubin complex，B 与胆绿素的四种异构体非对应关系与胆绿素的四种异构体非对应关系:胆红素胆红素-,胆绿素胆绿素-,胆绿素胆绿素-和胆绿素和胆绿素-两种分类法的对应关系两种分类法的对应关系p间接胆红素（间接胆红素（IB）=胆红素胆红素=非结合胆红素非结合胆红素p直接胆红素（直接胆红素（DB）=结合胆红素结合胆红素+胆红素胆红素 结合胆红素结合胆红素=胆红素胆红素+胆红素胆红素TB=Bu+mBc+dBc+B胆红素线状结构胆红素线状结构胆红素的胆红素的X X线衍射结构线衍射结构（即顺式或（即顺式或Z Z 型结构）型结构）未结合胆红素的结构未结合胆红素的结构光照对胆红素结构的影响光照对胆红素结构的影响p胆红素经胆红素经400500nm 波长的蓝光波长的蓝光(绿光绿光)照射后，内照射后，内侧氢键断开，其侧氢键断开，其1 个或个或2 个吡咯环旋转个吡咯环旋转180，形成，形成3 种种E 构型的异构体，具有水溶性，可从胆汁直接排泻构型的异构体，具有水溶性，可从胆汁直接排泻p形成不可逆的环形化合物形成不可逆的环形化合物(环胆红素环胆红素)，清除很快，清除很快，T1/2为为2 h,是新生儿黄疸病人光疗后，在十二指肠和尿中排出是新生儿黄疸病人光疗后，在十二指肠和尿中排出的主要胆色素的主要胆色素p形成几种水溶性的无色产物，产生慢，量小形成几种水溶性的无色产物，产生慢，量小 新生儿黄疸光照疗法的分子基础新生儿黄疸光照疗法的分子基础双葡萄糖醛酸酯占双葡萄糖醛酸酯占85-9085-90单葡萄糖醛酸酯占单葡萄糖醛酸酯占10-1510-15结合胆红素的结构结合胆红素的结构胆红素在血液中的存在形式胆红素在血液中的存在形式与白蛋白结合与白蛋白结合p作为运输载体，可以进入血液循环到达肝脏作为运输载体，可以进入血液循环到达肝脏 血浆白蛋白浓度：血浆白蛋白浓度：500700umol/L 血浆胆红素浓度：血浆胆红素浓度：317umol/Lp变脂溶性为水溶性，阻止胆红素过进入血脑屏障变脂溶性为水溶性，阻止胆红素过进入血脑屏障和透过细胞膜。和透过细胞膜。p松散的结合，非共价结合！松散的结合，非共价结合！影响胆红素结合白蛋白的因素影响胆红素结合白蛋白的因素ppH环境和钙离子环境和钙离子p某些阴离子药物：某些阴离子药物：磺胺类抗菌素、巴比妥和水磺胺类抗菌素、巴比妥和水杨酸盐、杨酸盐、游离脂肪酸、胆道造影剂等游离脂肪酸、胆道造影剂等p白蛋白的分子浓度：白蛋白的分子浓度：过低导致结合不牢固！过低导致结合不牢固！p与白蛋白以酰胺键共价结合，二者不可分解与白蛋白以酰胺键共价结合，二者不可分解p具有良好的稳定性，半衰期为具有良好的稳定性，半衰期为17-23天天p不被肝细胞摄取，不能通过肾小球，不经胆汁排出不被肝细胞摄取，不能通过肾小球，不经胆汁排出p85%与重氮试剂呈直接反应与重氮试剂呈直接反应p仅用干化学法能检测到，湿化学法检测不到仅用干化学法能检测到，湿化学法检测不到胆红素（胆蛋白）的特性胆红素（胆蛋白）的特性胆红素可能的来源与形成机制胆红素可能的来源与形成机制p来源来源：结合胆红素：结合胆红素p形成机制形成机制：当结合胆红素升高时，超过肾阈值，：当结合胆红素升高时，超过肾阈值，返流回血液的结合胆红素在非酶促条件下与白蛋返流回血液的结合胆红素在非酶促条件下与白蛋白结合形成的产物。胆汁淤积会加快白结合形成的产物。胆汁淤积会加快胆红素的胆红素的形成形成胆红素的结构胆红素的结构非酯型非酯型酯酯型型胆红素的结构胆红素的结构胆红素存在的意义胆红素存在的意义p有助于理解临床其他指标好转但黄疸不退的原因有助于理解临床其他指标好转但黄疸不退的原因p用测用测Bc代替传统代替传统DB测定，更加直接地了解病情测定，更加直接地了解病情p计算计算B/TBIL有助于判断恢复期肝病的预后有助于判断恢复期肝病的预后p在正常人以及高在正常人以及高Bu病人（新生儿黄疸）中缺乏，仅病人（新生儿黄疸）中缺乏，仅在那些酯型高胆红素血症的病人血清中被检测到在那些酯型高胆红素血症的病人血清中被检测到胆红素的检测方法研究进展胆红素的检测方法研究进展p湿化学法：反应均在液体试剂中进行湿化学法：反应均在液体试剂中进行 重氮反应法、重氮反应法、氧化酶法、氧化酶法、化学氧化法化学氧化法p干化学法：反应在干式试剂片上进行，无液体试剂干化学法：反应在干式试剂片上进行，无液体试剂 Kodak建立薄膜分析技术建立薄膜分析技术(thin film analysis)p其他：其他：高效液相色谱法（高效液相色谱法（HPLC）、分光光度法、荧、分光光度法、荧光探针法、单克隆抗体法、传感器法光探针法、单克隆抗体法、传感器法重氮法检测胆红素（一）重氮法检测胆红素（一）p原理：血清中原理：血清中DB可直接与重氮试剂反应产生偶氮可直接与重氮试剂反应产生偶氮胆红素，胆红素，Bu测定时则要以咖啡因、苯甲酸钠为加测定时则要以咖啡因、苯甲酸钠为加速剂破坏胆红素氢键，再与重氮试剂反应。（速剂破坏胆红素氢键，再与重氮试剂反应。（DB包含包含Bc和大部分和大部分B）p种类：改良种类：改良J-G法、法、M-E法、法、P-L法法p优点：可直接比色，手续简单，易于自动化优点：可直接比色，手续简单，易于自动化p缺点：重氮试剂不稳定，须由亚硝酸钠和氨基苯缺点：重氮试剂不稳定，须由亚硝酸钠和氨基苯磺酸临时生成；重氮试剂与磺酸临时生成；重氮试剂与Bu和和Bc的反应特异的反应特异性不佳，在一定条件下测性不佳，在一定条件下测Bc，一部分，一部分Bu参与反参与反应；易受溶血、脂血等因素干扰；胆红素浓度过应；易受溶血、脂血等因素干扰；胆红素浓度过高时影响准确度（稀释）高时影响准确度（稀释）重氮法检测胆红素（二）重氮法检测胆红素（二）氧化酶法检测胆红素（一）氧化酶法检测胆红素（一）p原理：胆红素氧化酶（原理：胆红素氧化酶（BOX）催化样品中的胆红）催化样品中的胆红素氧化，生成胆绿素，引起素氧化，生成胆绿素，引起450 nm 处吸光度处吸光度(A450 nm)值下降。通常条件下（值下降。通常条件下（pH值值 3.74、NaF存在），存在），BOX 试剂只与试剂只与Bc 反应，与反应，与Bu 与与B不起反应；改变条件（如不起反应；改变条件（如pH值升至值升至8.0），），可测定可测定TB。p优点：灵敏度高，特异性好优点：灵敏度高，特异性好p缺点：试剂较昂贵，并受酶的稳定性、纯度等的缺点：试剂较昂贵，并受酶的稳定性、纯度等的影响；易受脂血、溶血的影响影响；易受脂血、溶血的影响氧化酶法检测胆红素（二）氧化酶法检测胆红素（二）化学氧化法检测胆红素（一）化学氧化法检测胆红素（一）p原理：胆红素的四吡咯结构具有还原性，因此各原理：胆红素的四吡咯结构具有还原性，因此各种低分子的无机氧化剂和在一定条件下具有氧化种低分子的无机氧化剂和在一定条件下具有氧化性的各种过渡金属元素都可以氧化胆红素性的各种过渡金属元素都可以氧化胆红素p种类：有钒酸盐氧化法、亚硝酸钠氧化法、高碘种类：有钒酸盐氧化法、亚硝酸钠氧化法、高碘酸氧化法酸氧化法p优点：优点：不受溶血、脂血等干扰物质的影响，不受溶血、脂血等干扰物质的影响，准确度高，特异性好准确度高，特异性好 与酶法比较具有试剂价格低廉与酶法比较具有试剂价格低廉,精密度更高精密度更高化学氧化法检测胆红素（二）化学氧化法检测胆红素（二）干化学法检测胆红素（一）干化学法检测胆红素（一）p原理：原理：Bu、Bc、B与媒染剂反应后反射光波长与媒染剂反应后反射光波长不一，用反射计测定通过透明底层显现的颜色即不一，用反射计测定通过透明底层显现的颜色即可将三者区分，因而可以在一张干片上同时检测可将三者区分，因而可以在一张干片上同时检测Bu、Bc、Bp优点：快速；受干扰最小；精确性好；唯一用于优点：快速；受干扰最小；精确性好；唯一用于临床的可直接测定临床的可直接测定B的方法的方法p缺点：需要另外的生化仪设备缺点：需要另外的生化仪设备干化学法检测胆红素（二）干化学法检测胆红素（二）当前胆红素检测中存在的突出问题当前胆红素检测中存在的突出问题p胆红素标准品不稳定极易导致结果偏差胆红素标准品不稳定极易导致结果偏差p胆红素的概念混乱导致结果解释困难胆红素的概念混乱导致结果解释困难p抗干扰性差的问题抗干扰性差的问题p不同方法的可比性差的问题不同方法的可比性差的问题p测准高值与测准低值的问题测准高值与测准低值的问题可能影响胆红素检测的干扰因素可能影响胆红素检测的干扰因素p溶血溶血p脂血脂血p药物及食物：维生素药物及食物：维生素C（破坏重氮试剂破坏重氮试剂）p外来外来pH值：仪器清洗、避开强酸、强碱检测项目值：仪器清洗、避开强酸、强碱检测项目p标本处理：温度、环境标本处理：温度、环境胆红素对生化检测项目的影响胆红素对生化检测项目的影响p肌酐肌酐p血清钙血清钙p血氨血氨p尿酸尿酸 p血糖血糖 p总胆固醇总胆固醇 p甘油三酯甘油三酯使测定结果偏低使测定结果偏低：胆红素还胆红素还原性较强，干扰了原性较强，干扰了 rinder反应（氧化反应）反应（氧化反应）消除方法消除方法：先使胆红素氧化成：先使胆红素氧化成胆绿素再进行检测；改终点胆绿素再进行检测；改终点法为两点法法为两点法胆红素对肿瘤标志物检测的影响胆红素对肿瘤标志物检测的影响pCA199：假阳性率达假阳性率达50%以上，胆红素越以上，胆红素越高水平高水平CA199的水平越高！的水平越高！pCA125pCA153pCEA胆红素的功能研究进展胆红素的功能研究进展p致病作用致病作用p生理功能生理功能胆红素引起中枢神经系统损害胆红素引起中枢神经系统损害p机制机制：Bu 沉积于脑组织特别是神经核细胞（沉积于脑组织特别是神经核细胞（黄染黄染）引起膜结构损伤和线粒体功能障碍引起膜结构损伤和线粒体功能障碍胆红素脑病胆红素脑病：胆红素对基底核及各种脑干神经核的毒：胆红素对基底核及各种脑干神经核的毒性所致中枢神经系统的临床表现性所致中枢神经系统的临床表现急性胆红素脑病急性胆红素脑病：出生后：出生后1周内出现的胆红素对中枢神周内出现的胆红素对中枢神经系统毒性表现经系统毒性表现核黄疸核黄疸：胆红素毒性所致慢性、永久临床后遗症：胆红素毒性所致慢性、永久临床后遗症2004年美国儿科学会年美国儿科学会35 周新生儿高胆红素血症的诊疗方案周新生儿高胆红素血症的诊疗方案急性胆红素脑病急性胆红素脑病p至少有至少有3项表现项表现：即激惹、肌张力增高伴早期头：即激惹、肌张力增高伴早期头后仰、角弓反张后仰、角弓反张p加下列表现中的加下列表现中的1项项：嗜睡，不愿进食，肌张力：嗜睡，不愿进食，肌张力交替改变，哭声尖及脑干诱发电位筛选不能通过交替改变，哭声尖及脑干诱发电位筛选不能通过慢性核黄疸后的临床表现慢性核黄疸后的临床表现p锥体外系运动异常（锥体外系运动异常（基底神经节基底神经节）：张力失常、手足徐）：张力失常、手足徐动症动症p注视异常（注视异常（动眼神经核动眼神经核）：）：斜视及凝视性瘫、特别是斜视及凝视性瘫、特别是不能上视不能上视 p听力障碍（听力障碍（脑干听神经核神经脑干听神经核神经、四叠体下丘、上橄榄复四叠体下丘、上橄榄复合体合体）：神经感觉性听力丧失）：神经感觉性听力丧失p智力障碍（智力障碍（海马海马）：）：学习、记忆能力下降，仅少数为学习、记忆能力下降，仅少数为智力缺陷智力缺陷胆红素的其他致病作用胆红素的其他致病作用p心肌细胞损害：心肌酶谱及心肌细胞损害：心肌酶谱及ST-T改变改变p肾损害：肾小管功能损害肾损害：肾小管功能损害p对免疫细胞的毒性作用：对免疫细胞的毒性作用：T、B、粒、吞噬细胞、粒、吞噬细胞p促进胆结石形成：胆红素在胃肠道造成细胞损伤，引促进胆结石形成：胆红素在胃肠道造成细胞损伤，引起粘蛋白分泌，使胆红素钙沉淀颗粒变大，易形成结起粘蛋白分泌，使胆红素钙沉淀颗粒变大，易形成结石（色素型结石主要是其钙盐和铜盐）；胆红素可使石（色素型结石主要是其钙盐和铜盐）；胆红素可使胆固醇结晶几率增加胆固醇结晶几率增加50%胆红素具有生理功能！胆红素具有生理功能！抗氧化、抗氧自由基，占机体抗氧化能力的抗氧化、抗氧自由基，占机体抗氧化能力的30%p冠心病：抗低密度脂蛋白氧化修饰，预防动脉粥样冠心病：抗低密度脂蛋白氧化修饰，预防动脉粥样硬化，降低冠心病的危险硬化，降低冠心病的危险p脑血管病：低胆红素血症为脑卒中和血管性痴呆的脑血管病：低胆红素血症为脑卒中和血管性痴呆的影响因素影响因素p急性肺损伤（急性肺损伤（ALI）、）、ARDS：胆红素有治疗作用：胆红素有治疗作用p肝脏的缺血再灌注损伤：肝脏的缺血再灌注损伤：新生儿生理性黄疸的新认识新生儿生理性黄疸的新认识胆红素是新生儿非酶类抗氧自由基系统的重胆红素是新生儿非酶类抗氧自由基系统的重要组成部分！（存在的就是合理的？）要组成部分！（存在的就是合理的？）新生儿患自由基增多的疾病如循环衰竭、新生儿新生儿患自由基增多的疾病如循环衰竭、新生儿窒息、胎粪吸入性肺炎和败血症等，其胆红素浓度窒息、胎粪吸入性肺炎和败血症等，其胆红素浓度亦降低，提示胆红素作为抗氧自由基系统被消耗！亦降低，提示胆红素作为抗氧自由基系统被消耗！胆红素的功能评价胆红素的功能评价胆红素浓度是关键！胆红素浓度是关键！p低低浓度浓度保护保护作用作用p高高浓度浓度致病致病作用作用此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢