小儿急性白血病诊治进展学习资料.ppt
小儿急性白血病诊治进展小儿急性白血病分型细胞特征细胞特征L1型型L2型型L3型型细胞大小小细胞为主大细胞为主，大小不一大细胞为主较一致染色质较粗结构较一致较疏松，结构不一细点状均匀色较浓核形规则偶凹陷折叠不规则凹陷折叠常见较规则核仁多而不清清楚，一个或多个明显，一个或多个胞浆量少不定，常较多较多胞浆嗜碱轻或中度不定，有些细胞深染深蓝胞浆空泡不定不定常明显，呈蜂窝壮POX（-）（-）（-）TdT（+）（+）（-）预后诱导缓解率95%诱导缓解率75%预后较差ALL形态/组化分型 MALL免疫分型I早期前B细胞（earlypreB-ALL）HLA-DR及CD19和/或CyCD22阳性；其它B系标志阴性5%，预后好普通B细胞型（C-ALL）CD10/CD19/CyCD22/HLA-DR阳性；CyIg和SmIg阴性60%，预后好前B细胞型（PreB-ALL）CyIg阳性/SmIg阴性/其它B系标志阳性15%，肝脾肿大，预后同前成熟B细胞型（B-ALL）SmIg阳性/CyIg阳性其它B系标志及HLA-DR阳性3-4%，主要L3，预后不佳T细胞型(T-All)CD1/CD3/CD5/CD8/TdT阳性12%男性/纵隔肿块/预后差无标志型(nullAll)5%，预后差细胞遗传学改变 C染色体数目异常染色体数量改变45条染色体的低二倍体47条染色体的高二倍体染色体核型异常t（12；21）ETV6-CBFA2融合基因t(9；22），BCR-ABL融合基因t（4；11），MLL-AF4融合基因ALL常见的结构异常B-ALL的t(1;19),t(4;21),t(11;14),t(9;12)L3的t(8;14),t(2;8)和t(8;22)T-ALL有inv(14),t(14;14),t(10;14)AML形态分类M1骨髓原粒细胞90%，早幼粒少，中幼粒以下少罕M2：骨髓原粒细胞30%，单核细胞10%；：骨髓异常原早幼粒细胞增多，以异常中性中幼粒为主，有核仁，核浆发育不平衡，此类细胞30%M3骨髓以颗粒增多的异常原始早幼粒细胞为主（30%），二型：M3a颗粒粗密集融合；M3b嗜苯胺兰颗粒密细小M4骨髓单核细胞和幼粒细胞同时增生,异常嗜酸粒细胞增多。原幼粒20%;原幼单及单20%；原幼单及成熟单30%，原早粒30%M5：M5a:原单80%;M5b:原幼单30%,原单50%,原早幼为主，巨幼样变；原粒（原幼单）30%;或血片原粒（原幼单）50%，骨髓20%M7未分化型：骨髓原巨30%，血片原小巨/原巨有组化电镜单抗证实/活检原巨增多；分化型：以单核多圆核病态巨为主Fig.早幼粒细胞白血病，骨髓，Auerrods.1500XFig.单核细胞白血病，外周血1000X预后因素ALL儿诊断初WBC数WBC数低于50 x109/L,无病生存75%;而WBC 100 x109/L,27%无病生存 年龄长期无病生存:10岁41%。年龄和WBC数 成为最重要的预测因素性别男性有着较高的睾丸和骨髓复发率 CNSCNS白血病 是诱导治疗失败的主要因素之一 治疗反应治疗头2周内肿瘤细胞数量显著减少者好于肿瘤细胞数下降缓慢者 MIC分型临床分型 HR-ALLHR-ALL12月的婴儿白血病诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)和/或睾丸白血病（TL)者染色体核型为t(4;11)或t(9;22)异常小于45条染色体的低二倍体诊断时外周血白细胞计数50 x109/L泼尼松诱导试验60mg/M2.dx7天(d1-7),第8天外周血白血病细胞1x109/L,定为泼尼松不良效应者SR-ALL诱导化学药物治疗（化疗）6周不能获完全缓解（CR)者。SR-ALLSR-ALL不具备以上任何一项危险因素者ALL治疗化疗多药联合/大剂量/序贯支持防治感染/输血/保护脏器（高尿酸血症）/细胞因子 骨髓移植药物药物分类分类作用作用剂量用法剂量用法毒副作用毒副作用细细胞胞周周期期特特异：异：长春新碱（VCR）植物药抑制DNA合成阻滞细胞分裂IV:1.5-2mg/m2/qw神经毒性脱发氨甲蝶呤（MTX）抗代谢药抑制DNA合成作用于S期细PO:15-30mg/m2,1-2/wHD:2-3g/m2,q10d消化道/骨髓抑制/肝损害巯嘌呤（6MP）抗代谢抑制RNA/DNAPO：50-90mg/m2/d骨髓抑制肝损害阿糖胞苷（Ara-C）抗代谢抑制DNA合成S期细胞IV：100-200mg/m2/d骨髓抑制消化道依托泊苷（VP-16）植物药DNA链断裂抑制DNA合成IV:100-150mg/m2/d骨髓抑制消化道化疗 常用化疗药物细细胞胞周周期期非非特特异：异：强的松（Pred）激素类裂解淋巴细胞阻止进入S期PO：40-60mg/m2/dCushingSyndrome,门冬酰胺酶（ASP）酶裂解淋巴细胞/细胞内外门冬酰胺IV/IM：600U/m2,3times/w过敏/胰腺炎环磷酰胺（CTX）烷化剂抑制DNA合成阻止进入分裂期PO:2-3mg/kg/dIV:200-400mg/m2骨髓/消化道出血性膀胱炎柔红霉素（DNA）抗生素抑制DNA合成S期细胞IV：30-40mg/m2/d2-4times骨髓抑制/消化道/心脏化疗 常用化疗药物化疗程序&方案（HR-ALL）1.诱导缓解1.VDLP4周1.长春新碱（VCR)1.5mg/m2（次最大剂量不大于 2mg/m2)静脉注射，d8，d15,d22,d282.柔红霉素（DNR,D)30mg/m2,用5%葡萄糖液100ml稀释，快速静脉滴注（30-40分钟），d8-10共3次3.左旋门冬酰氨酶（L-ASP）5000-10000U/m2静脉滴注，d9,d11,d13,d15,d17,d19,d21,d23,共8次4.泼尼松（Pred）60mg/m2.d，d1-28(d1-7为泼尼松试验)，1天量分3次口服，d29起每2天减半，1周减停 2.CVDLP3.CODP诱导缓解化疗的第19天查骨髓结果M1：骨髓明显抑制，原淋+幼淋5%，M1者提示疗效和预后良好M2：骨髓呈不同程度抑制，原淋+幼淋为5%-25%，提示疗效较差，用方案2者须加用2次L-ASP，或加用1次DNRM3：骨髓抑制或不抑制，原淋+幼淋25%，提示无效，属难治性，须及时更换 强烈的化疗方案。化疗程序&方案（HR-ALL）1.诱导缓解2.巩固：诱导缓解达CR时，d29-32天开始1.方案1，CAM：CTX800-1000mg/m2，快速静滴，d1；阿糖胞苷（Ara-c）1g/m2,q12h6次，d2-4或2g/m2,q12h4次，d2-3,静滴；6-巯基嘌呤（6-mp）50mg/m2.d，晚间一次口服，d1-72.方案2，依托泊甙（VP16）+Ara-c：VP16300mg/m2静脉滴注，然后继续滴注Ara-c300mg/m2，d1,d4,d73.髓外白血病预防4.早期强化5.维持及加强化疗程序&方案（HR-ALL）1.诱导缓解2.巩固 3.髓外白血病预防1.三联鞘内注射(IT)：诱导治疗d1、d8、d15、d22，早期强化治疗末用1次1.36个月，MTX 12.5mg，Ara-c 30mg，Dex 5mg。)2.HDMTX+CF(大剂量氨甲喋呤-四氢叶酸)疗法：于巩固治疗休息1-3周后3.颅内放疗化疗程序&方案（HR-ALL）1.诱导缓解2.巩固 3.髓外白血病预防4.早期强化1.方案1，VDLD：VCR、DNR d1、d8，L-ASPd2、d4、d6和d8，4次；Dex 8mg/m2.d，d1-14，第3周减停。接VP16+Ara-c 3次2.方案2：COADex：CTX800mg/m2，d1；VCR，d1；Ara-c100mg/m2.q12hx14次，皮下或肌注，d1-7；Dex10mg/m2.d,d1-7。接VP16+Ara-c3次 5.维持及加强化疗程序&方案（HR-ALL）1.诱导缓解2.巩固 3.髓外白血病预防4.早期强化5.维持及加强1.6-MP+MTX：6-MP75mg/m2.d,睡前顿服21天；MTX每次20-30mg/m2肌注，日1次连用3周；接着VDex用1周 反复序贯2.加强治疗：COADex：自维持治疗起，第3和9个月各用1疗程，CTX为600mg/m23.加强强化治疗：维持治疗期每年第6个月用VDLDex或COADex，第12个月用替尼泊甙（VM26）或VP16+Ara-C 1疗程6.总疗程：自维持治疗算起，女孩3年，男孩3.5年。化疗程序&方案（SR-ALL）1.诱导缓解：方案同HR-ALL方案，但DNR减为2次2.巩固方案-CAM：CTX剂量800mg/m2，快速静滴，d1；Ara-c100mg/m2.d,2次，d1-7；6-MP75mg/m2.d，2次，d1-7。3.髓外白血病预防4.早期强化5.维持及加强1.维持治疗：6-MP+MTX及VDex序贯2.强化治疗：维持治疗期间每年强化一次，第1、3年未选用VDLDex或CODDex，首选VDLDex。第二年未选用VP16+Ara-c方案3.HDMTX+CF：同HR-ALL，但比HR-ALL减少2次，共用6次；6.总疗程：自维持治疗算起，女孩2.5年，男孩3年化疗程序&方案（AML化疗）诱导治疗DADEA巩固继续原有效方案1-2疗程维持DA/DAE/COAP/CAM 序贯治疗HD Ara-C+VP16中枢白血病防治三联IT：诱导期2次/W，缓解后1次/3-6月支持治疗防治感染环境消毒/无菌病房皮肤黏膜护理清除感染灶/预防性使用抗生素积极使用抗生素：广谱/联合/高级免疫球蛋白输血营养高尿酸血症细胞因子支持治疗防治感染输血红细胞血小板营养高尿酸血症水化碱化别嘌呤醇细胞因子支持治疗防治感染输血营养高尿酸血症造血生长因子-1997欧洲癌症治疗组织建议：ALL：诱导/巩固期间使用有益，体内外研究未发现白血病性淋巴细胞受G-CSF刺激增殖AML：避免HGF（G-CSF/GM-CSF）用于AML，至少诱导期间不使用，进一步研究。造血干细胞移植是一种可能根治白血病的方法存在问题/限制性异基因骨髓供者来源少移植物抗宿主反应（GVHD）各种感染等并发症移植失败和移植后复发继发性肿瘤费用昂贵造血干细胞移植AML主张在化疗同时搜寻供者，条件合适即在第一次缓解后进行异基因造血干细胞移植ALL治疗中复发或治疗完成后12个月内复发的ALL，采用异基因骨髓移植 第一次缓解后是否采用异基因骨髓移植？第二次缓解后进行骨髓移植优势明显 对于具有很差预后因素的ALL儿童在第一次缓解后即接受骨髓移植可能受益更大 3-5年的无病生存化疗移植高危，第一次缓解60%-70%60%-80%第二次缓解：第一次缓解期18月 第一次缓解期18月第三次缓解5%20%-40%0%45%40%15%-20%ALL化疗与移植比较其它治疗进展化疗个体化治疗：根据白血病细胞药物敏感及药代动力学选药单抗导向药物药物脂质体包裹耐药基因转移/克服耐药性生物治疗干扰素（-INF）肿瘤坏死因子（TNF）IL-2/IL-3/IL-4GM-CSF白血病细胞凋亡此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
