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小儿泌尿系统疾病 Still waters run deep.流流静静水水深深,人人静静心心深深 Where there is life,there is hope。有生。有生命命必有必有希望希望课程大纲课程大纲一、泌尿系统概述二、急性肾小球肾炎三、肾病综合征一、泌尿系统概述一、泌尿系统概述（一）小儿泌尿系统概述（一）小儿泌尿系统概述解剖特点解剖特点生理特点生理特点小儿排尿及尿液特点小儿排尿及尿液特点（二）常用的实验室检查（二）常用的实验室检查尿液分析尿液分析肾功能检查肾功能检查肾穿刺活组织检查肾穿刺活组织检查（三）肾小球疾病的分类（三）肾小球疾病的分类小儿泌尿系统概述小儿泌尿系统概述-解剖特点解剖特点肾脏：年龄愈小肾脏：年龄愈小 ，肾脏相对愈重，新生儿约，肾脏相对愈重，新生儿约1/1251/125，成人约，成人约1/2201/220。位置较低，表面呈分叶状，。位置较低，表面呈分叶状，2 24 4岁时消失。岁时消失。输尿管：长而弯曲，管壁肌肉和弹力纤维发育不良，输尿管：长而弯曲，管壁肌肉和弹力纤维发育不良，易扭曲引起尿潴留而诱发感染。易扭曲引起尿潴留而诱发感染。膀胱：婴儿膀胱位置高，充盈时在腹部可触到，随膀胱：婴儿膀胱位置高，充盈时在腹部可触到，随年龄增长逐渐下降至盆腔内。年龄增长逐渐下降至盆腔内。尿道：女婴尿道短且靠近肛门，易引起上行感染；尿道：女婴尿道短且靠近肛门，易引起上行感染；男婴尿道虽较长，但常有包茎，尿垢积聚时也易引男婴尿道虽较长，但常有包茎，尿垢积聚时也易引起感染。起感染。小儿泌尿系统概述小儿泌尿系统概述-生理特点生理特点1.GFR1.GFR低：低：1）皮层肾小球发育不成熟，2）入球与出球小动脉阻力高，3）肾小球毛细血管通透性低，4）滤过面积较成人小，5）心搏出量低，肾血流量少。2.2.肾小管重吸收及排泄功能较差：肾小管重吸收及排泄功能较差：新生儿葡萄糖肾阈低；氨基酸和磷的肾阈低；血浆中醛固酮浓度较高；排钠能力较差；生后十天排钾能力较差。3.3.浓缩和稀释功能差：浓缩和稀释功能差：新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及抗利尿激素分泌不足，使浓缩尿液功能不足，在应激状态下保留水分的能力低于年长儿和成人。因GFR较低，大量水负荷或输液较快时易出现水肿。小儿泌尿系统概述小儿泌尿系统概述-生理特点生理特点.酸碱平衡：酸碱平衡：新生儿及婴幼儿易发生酸中毒，其原因有：1）肾保留HCO3-的能力差，碳酸氢盐的肾阈低，仅为1922mmol/L；2）泌NH3和泌H+的能力低；3）尿中排磷酸盐量少，故排出可滴定酸的能力受限。5.5.肾脏内分泌功能：肾脏内分泌功能：前列腺素、肾素多、促红素多、25(OH)2D3高小儿泌尿系统概述小儿泌尿系统概述-小儿排尿及尿液特点小儿排尿及尿液特点1.1.排尿次数排尿次数 93%93%生后生后2424小时内，小时内，99%99%生后生后4848小时内应排尿，如生后小时内应排尿，如生后4848小时不排尿应检小时不排尿应检查原因，查原因，1 1岁每日岁每日15161516次。次。2.2.每日尿量：每日尿量：（1 1）正常：每日尿量（）正常：每日尿量（mlml）约为（年龄）约为（年龄-1-1）100+400100+400 （2 2）少尿：）少尿：学龄儿童尿量学龄儿童尿量400 ml/d/m400 ml/d/m2 2 学龄前儿童尿量学龄前儿童尿量300ml/d/m300ml/d/m2 2 婴幼儿婴幼儿200ml/d/m200ml/d/m2 2 （3 3）无尿：）无尿：每日尿量少于每日尿量少于50ml/m50ml/m2 2常用的实验室检查常用的实验室检查-尿液分析尿液分析（）颜色）颜色（）酸碱度（）酸碱度 PH5-7PH5-7范围范围（）尿渗透压及尿比重（）尿渗透压及尿比重 新生儿新生儿 240mmol/L 1.0061.008240mmol/L 1.0061.008 婴儿婴儿 50600 mmol/L 50600 mmol/L 儿童儿童 500-800 mmol/L 1.0031.030500-800 mmol/L 1.0031.030（）蛋白（）蛋白 定性为阴性，定量不超过定性为阴性，定量不超过100mg/m100mg/m2 2。（）尿沉渣及（）尿沉渣及ddisddis计数：红细胞计数：红细胞5050万，白细胞万，白细胞100100万，管万，管型型50005000个。个。.BUN、Scr、Ccr.血和尿 2M测定。.尿N-乙酰-D葡萄糖苷酶（NAG）测定常用的实验室检查常用的实验室检查-肾功能检查肾功能检查常用的实验室检查常用的实验室检查-肾穿刺检查肾穿刺检查1.1.目的目的1)明确临床上难以明确的肾脏疾病（如IgA肾病、薄基底膜病）；2)明确某些临床综合征或疾病的病理类型；3)估计疾病预后；4)指导临床治疗。2 2、肾活检指征、肾活检指征1）难治性和先天性肾病综合征；2）持续性血尿和/或蛋白尿；3）急性肾炎，低补体血症超过8周；4）急进性肾炎；5）遗传性肾炎；6）不明原因的急、慢性肾功能不全；7）继发性肾小球疾病；8）肾移植排斥反应。常用的实验室检查常用的实验室检查-肾穿刺检查肾穿刺检查常用的实验室检查常用的实验室检查-肾穿刺检查肾穿刺检查3.3.肾活检的禁忌症肾活检的禁忌症1）绝对禁忌症：出血倾向、单肾和马蹄肾。2）相对禁忌症：肾盂积脓、积水，肾周围脓肿，肾肿瘤，多囊肾，严重高血压，骨骼发育畸形定位困难，婴幼儿不合作，过分肥胖等。肾小球疾病的分类肾小球疾病的分类概念概念 是指肾脏病变起始（或主要累及）肾小球的一组非化脓性疾病，包括病因、发病机制、病理类型、临床表现及经过、治疗反应及预后各不相同的各种肾炎和肾病。肾小球疾病的分类肾小球疾病的分类(临床临床)-原发性肾小球疾病一、临床分类一、临床分类(一)原发性肾小球疾病1、肾小球肾炎（1）急性肾小球肾炎：急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压或肾功能不全，病程多在一年内。a.急性链球菌感染后肾小球肾炎 b.非链球菌感染后肾小球肾炎（2）急进性肾小球肾炎：起病急，有尿改变、高血压、水肿，并常有持续性少尿或无尿，进行性肾功能减退。（3）迁延性肾炎：有明确急性肾炎病史，血尿和/或蛋白尿迁延达1年以上，或没有明确急性肾炎病史，但血尿和蛋白尿超过半年，不伴肾功能不全或高血压。（4）慢性肾小球肾炎：病程超过一年，或隐匿起病，有不同程度的肾功能不全或肾性高血压的肾小球肾炎。肾小球疾病的分类肾小球疾病的分类(临床临床)-)-原发性肾小球疾病2.肾病综合征凡是具有以下四条特征的，均称为肾病综合征：大量蛋白尿（定性，24小时定量0.05g/kg）;低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）;高胆固醇血症（血浆胆固醇5.72mmol/L）;不同程度水肿。肾小球疾病的分类肾小球疾病的分类(临床临床)-原发性肾小球疾病以临床表现分为两型：（1）单纯型肾病：只具有上述四大表现（2）肾炎型肾病：除具备上述四大表现外，还具有以下四项中一项或多项者：尿红细胞10个/HP（两周内三次离心尿检查）；反复出现或持续性高血压；肾功能不全（持续性氮质血症）；总补体活性或C3反复降低。肾小球疾病的分类肾小球疾病的分类(临床临床)-原发性肾小球疾病按糖皮质激素治疗反应分为：（1）激素敏感型肾病：以泼尼松足量治疗8周尿蛋白转阴者；（2）激素耐药型肾病：以泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者；（3）激素依赖型肾病：对激素敏感，但减量或停药一个月内复发，重复两次以上者；（4）肾病复发与频复发：复发是指尿蛋白由阴转阳2周。频复发是指肾病病程中半年内复发2次；或1年内复发3次。肾小球疾病的分类肾小球疾病的分类(临床临床)-原发性肾小球疾病3 3、孤立性血尿或蛋白尿、孤立性血尿或蛋白尿（无症状性血尿或蛋白尿）（1）孤立性血尿：指肾小球源性血尿，分为持续性和再发性。（2）孤立性蛋白尿：分为体为性和非体为性无明显临床症状，而仅表现为肾小球性血尿或蛋白尿，肾功能基本正常。血尿为常见的泌尿系症状，而不是独立的疾病，临床应争取尽早明确病因或作出病理诊断。肾小球疾病的分类肾小球疾病的分类(临床临床)-继发性肾小球疾病（二）继发性肾小球疾病肾小球疾病继发于全身性疾病：过敏性紫癜、乙型或丙型病毒性肝炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、药物中毒等。肾小球疾病的分类肾小球疾病的分类(临床临床)-遗传性肾小球疾病（三）遗传性肾小球疾病（三）遗传性肾小球疾病1.先天性肾病综合征：指生后3个月内发病（1）遗传性（2）原发性2.遗传性进行性肾炎（Alport综合征）。3.家族性再发性血尿。4.其他，如甲膑综合征。肾小球疾病的分类肾小球疾病的分类(病理病理)1.微小病变2.局灶-节段性病变（1）局灶-节段性增生性肾炎（2）局灶-节段性坏死性肾炎；（3）局灶-节段性肾小球硬化3.弥漫性病变（1）非增生性病变：膜性肾病（2）增生性肾小球肾炎：a、系膜增生性肾炎；b、毛细血管内增生性肾炎；c、毛细血管外增生（新月体性）性肾炎；d系膜毛细血管性肾炎；e、致密物沉积性肾炎。（3）硬化性肾炎4.IgA肾病5.未分类的其它肾小球肾炎对肾小球疾病的诊断应力求做到:1、明确临床分类；2、明确病因，原发性或继发性；3、明确病理类型及有无病理转型；4、肾功能诊断（包括肾小球和肾小管）；5、根据临床表现、化验指标和病理改变确定病人处于活动期或静止期。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 Acute glomerulonephrits,AGNAcute glomerulonephrits,AGN急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎概述 病因发病机制病理改变临床表现实验室检查病程和预后诊断和鉴别诊断治疗预防急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-概述概述 1 1、概述、概述 是儿科常见的免疫反应性肾小球炎性疾病，临床起病急，以血尿、少尿、水肿和高血压为主要表现。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为急性链球菌感染后肾炎（acute post-streptococcal glomerulonephrits,APSGN）即通常临床所谓的急性肾炎。2 2、发病情况、发病情况小儿泌尿系统第1位；可呈流行性，但多数为散发性，每年有1、2月及9、10月有两个发病高峰；多见于514岁儿童，2岁以下少见，男多于女，为2：1急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-病因病因（一）细菌 组溶血性链球菌的某些致肾炎菌株，凝固酶阳性或阴性的葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰氏阴性杆菌等其他细菌也可致病。（二）病毒 流感病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒B4和埃可病毒9等感染也可并发肾炎。（三）其他 真菌、钩体、立克次体等也可并发。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-发病机制发病机制 细菌感染多通过抗原-抗体免疫反应引起急性肾炎；而病毒和其他病原体则以直接侵袭肾组织而致肾炎。1、链球菌细胞壁菌体蛋白（M蛋白）和内链球菌素 2、肾炎菌株协同蛋白；3、链球菌神经氨酸酶（neuraminidase）依赖性自身免疫复合物致病学说。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-发病机制发病机制到目前一般任为它是抗原抗体免疫复合物所引起的一种肾小球毛细血管炎症病变，其根据：1）肾炎发生在链球菌感染之后；2）没有链球菌感染直接侵犯肾脏的证据；3）自链球菌感染至肾炎病有一间歇期，此期相当于抗体形成所需时间；4）肾炎患者血清中可检出对链球菌及其产物的抗体；5）血清补体成分下降；6）在肾小球上有IgG,IgM和补体成分的沉积。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-发病机制发病机制 链球菌抗原或变性IgG+抗体循环免疫复合物肾小球基底膜上皮侧免疫反应和炎症反应基底膜断裂血液成分漏出毛细血管尿中出现蛋白、红细胞、白细胞和各种管型 抗原也可以先“植入”毛细血管再与抗体形成免疫复合物（原位肾炎）急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-发病机制发病机制形成形成形成形成CICCIC或或或或ICIC肾小球局部免疫炎症反应肾小球局部免疫炎症反应肾小球局部免疫炎症反应肾小球局部免疫炎症反应毛细血管内增生毛细血管内增生毛细血管内增生毛细血管内增生GBMGBM完整性受损完整性受损完整性受损完整性受损GRFGRF水、钠排出水、钠排出 尿少尿少尿少尿少血容量血容量血容量血容量 静脉压静脉压静脉压静脉压 间质容量间质容量 循环负荷循环负荷 水肿水肿水肿水肿高血压高血压高血压高血压血尿血尿血尿血尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌A A族致肾炎菌株（族致肾炎菌株（族致肾炎菌株（族致肾炎菌株（AgAg）急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-病理改变病理改变特点是弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。1.光镜下，毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生肿胀（又称内皮系膜增生性肾炎）2.电镜下，上皮细胞下电子致密物呈驼峰状沉积，为本病特征。3.免疫荧光检查可沿毛细血管袢和系膜区有颗粒状的C3和IgG沉积。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-临床表现临床表现一、前驱感染 秋冬呼吸道感染夏季皮肤感染。少少少少 尿尿尿尿 oliguriaoliguriaoliguriaoliguria水肿水肿水肿水肿 edemaedemaedemaedema 血尿血尿血尿血尿 hematuriahematuriahematuriahematuria高血压高血压高血压高血压 hypertensionhypertensionhypertensionhypertension二、典型表现二、典型表现急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-临床表现临床表现水肿可出现少尿，但发展至无尿（水肿可出现少尿，但发展至无尿（水肿可出现少尿，但发展至无尿（水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuriaanuriaanuriaanuria）者为少数）者为少数）者为少数）者为少数年龄年龄年龄年龄 正常尿量正常尿量正常尿量正常尿量 少尿少尿少尿少尿 无尿无尿无尿无尿婴儿婴儿婴儿婴儿 400400400400500 200 500 200 500 200 500 200 幼儿幼儿幼儿幼儿 500500500500600 200 30600 200 30600 200 30600 200 3050 50 50 50 学龄前学龄前学龄前学龄前 600600600600800 300800 300800 300800 300学龄儿学龄儿学龄儿学龄儿 8008008008001400 4001400 4001400 4001400 120/80120/80学龄儿学龄儿学龄儿学龄儿 130/90130/90 高血压判断高血压判断高血压判断高血压判断一般病例高血压急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-临床表现临床表现急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-临床表现临床表现 三三、严重病例周以内出现.严重循环充血原因：水钠潴留，血浆容量增加表现：心脏出现代偿性搏出量增加，心脏扩大、心率增快，甚至出现奔马律。肺血容量增多，患儿呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、肺底可闻及细小湿罗音、严重者口吐粉红色泡沫痰。肝充血、肿大；外周静脉压增高，使颈静脉充盈或怒张；急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-临床表现临床表现.高血压脑病原因：血压急剧增高，引起脑血管痉挛或脑血管高度充血扩张而致脑水肿。表现：剧烈头痛、恶心、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷。若能及时控制血压，上述症状可迅速消失。.急性肾功能不全严重少尿或无尿患儿可出现暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续-日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重，病理上可能有大量新月体形成。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-临床表现临床表现四、不典型病例主要根据有链球菌前驱感染，血清降低来明确诊断。1、无症状病例：患儿有尿改变而无临床症状，血清链球菌抗体可增高，补体C3降低。2、肾外症状性肾炎：患儿有高血压（或）和水肿，有时出现高血压脑病或循环充血，但尿改变轻微，多呈一过性，或尿检始终正常；3、肾病综合征急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-实验室检查实验室检查1、尿液检查血尿、蛋白尿、管型尿（透明、颗粒、红细胞）、血液检查（）常见轻度贫血 （）白细胞计数一般轻度升高或正常；（）血沉多数轻度增快，极少数可明显增快。、肾功能检查血浆尿素氮和肌酐一般正常，明显少尿时可轻度增高。持续少尿无尿者，血肌酐升高，内生肌酐清除率降低，尿浓缩功能也受损。、有关链球菌感染的有关检查(1)（抗链球菌溶血素）(2)ADNase-B(抗脱氧核糖核酸酶测定）是当前最有协助诊断价值的指标之一(3)ADPNase(抗双磷酸吡啶核苷酸酶）咽部感染后引起的APSGN患儿滴度升高。(4)AHase（抗透明质酸酶）脓皮病后的APSGN者抗体滴度升高。5、血清补体测定 除个别病例外，APSGN其病两周内降低，多于6-周恢复正常，测定对急性肾炎的鉴别和非典型APSGN的诊断具有重要意义，是肾炎综合征病例不可缺少的检查项目。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-实验室检查实验室检查ASOASO：101014d14d开始升高开始升高 3 35w5w高峰高峰 3 36m6m恢复恢复 ESRESR：显著显著，代表疾病的活动性；，代表疾病的活动性；2 23m3m恢复，增高程度与疾病严恢复，增高程度与疾病严 重度无关重度无关 C C3 3：2w2w内内 6 68w8w恢复恢复实验室检查实验室检查急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-实验室检查实验室检查.一般病程周左右，随尿量增加、水肿消退、血压降至正常；-周尿常规接近正常；-个月尿ddis计数恢复正常，少数患儿尿中少量红细胞可持续至个月-年或更长久。.一般病程在个月以上时症状不会再出现反复，偶有因感染另一株肾炎链球菌而第二次患病者。本病预后良好，痊愈率为90%-95%,急性期重症死亡率近年来也显著降低，1%-2%,转为慢性肾炎者少见。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-病程和预后病程和预后一、诊断标准.起病前1-3周有链球菌前驱感染；.临床出现水肿、少尿、高血压、血尿；.尿检有蛋白、红细胞和管型；.血清降低、伴有或不伴有ASO升高。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断二、鉴别诊断1、某些原发性肾小球疾病如膜增生性肾炎、IgA肾病2、继发性肾炎 紫癜肾、狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎等。3、慢性肾炎急性发作（）既往肾炎病史往往不详，急性发作常于感染后-天内即出现症状，而无明显的前驱期；（）患儿贫血、高血压和肾功能不全持续不好转,尿比重常低或固定。4、急进性肾炎起病与APSGN相似，但在病程-周时病情不但不好转，反急剧恶化，持续少尿或无尿，高血压加剧，并出现进行性肾功能减退，数周或数月发展成为尿毒症，预后恶劣。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断本病为自限性疾病，无特异疗法。原则：主要是对症处理，加强护理，注意观察严重症状的出现并及时处理。一、休息二、饮食限盐、限蛋白质、高热量，一般不必限水。三、抗生素的应用疾病初期给予青霉素-天，以减轻抗原抗体反应。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-治疗治疗急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断四、对症治疗1、水肿 尿少、水肿显著者可予以呋噻米，每次1-2mg/kg口服；尿量显著减少伴氮质血症时可给予肌注或静脉注射，6-8小时一次。2、高血压 降压药首选硝苯地平，每次0.2-0.3mg/kg口服或舌下含服，每日3-4次。肼苯达嗪，每日1-2mg/kg，分3次服。严重高血压患儿可以肌注利血平，每次0.07mg/kg（最大量不超过1.5mg）。五、重症病例的治疗（一）高血压脑病的治疗止惊降压和脱水.立即用硝普钠静脉点滴,25mg溶于5%GS500ml(50g/ml），开始可按每分钟gkg(0.02ml/kg)速度滴注，严密监测血压，随时调节药物滴速，每分钟不宜超过gkg，以防发生低血压。通常-分钟内可使血压降至正常。.二氮嗪（Diaz oxide）.其他措施：止痉、吸氧、脱水治疗等。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断（二）严重循环充血的治疗.严格限制水、钠入量；.尽快降压、利尿，可给予强力利尿剂；.明显肺水肿时可予硝普钠（用法同前）.毛花甙丙的应用（剂量宜小，症状好转即停药）；.腹膜透析或血液滤过治疗。（三）急性肾功能不全的处理.静脉推注呋塞米，开始剂量为1-2mg/kg；若效果不显，可加至5mg/kg，若无效无需再重复。.按急性肾功能衰竭处理，尽早进行透析治疗。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断预防.最根本是预防感染.APSGN痊愈后，对该型链球菌可获永久免疫，与风湿病不同无需定期给予长效青霉素；.家族成员或学校同班同学，咽拭子与患病者同型链球菌者，宜给予青霉素预防治疗。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-预防预防肾病综合征肾病综合征Nephrotic syndrome,NSNephrotic syndrome,NS肾病综合征肾病综合征概述概述发病情况发病情况病理分型病理分型病因与发病机制病因与发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现并发症并发症实验室检查实验室检查诊断诊断治疗治疗预后预后肾病综合征肾病综合征-概述概述【概述】肾病综合征是由于肾小球滤过膜的通透性增高，导致大量的血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群，以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为其特征。各种原发性和继发性肾小球疾病均可呈现NS特征，小儿时期绝大多数为原发性肾小球疾病所致。肾病综合征肾病综合征-发病情况发病情况【发病情况】.原发性肾病综合征约占儿科泌尿系统住院病人的21%，仅次于急性肾小球肾炎，居第二位。.男多于女，任何年龄均可发病，学龄前儿童以微小病变型多见，学龄儿童则以非微小病变型多见。肾病综合征肾病综合征-病理分型病理分型【病理分型】.微小病变；.系膜增生性肾炎；.局灶节段性肾小球硬化；.膜性肾病；.膜增生性肾炎。小儿以微小病变多见占（80%），与成人明显不同（占15%-30%），临床多表现为单纯性肾病，以往将-统称为非微小病变型，临床多表现为肾炎型肾病，但并非绝对。肾病综合征肾病综合征-病理分型病理分型近年来，通过肾活检观察，1、2、3三种病理类型可以相互转化，后者是前两者进展恶化的结果。因此有人提出三者是同一疾病的不同发展阶段，统称为特发性肾病综合征(idiopathic nephrotic syndrome,INS)，国外统计，INS中1约占85%，2约占5%，3占10%。我国则以最常见。【病因与发病机制】本病的病因与发病机制尚未完全明了。肾病综合征肾病综合征-病因与发病机制病因与发病机制肾病综合征肾病综合征-病因与发病机制病因与发病机制【病理生理】大量蛋白尿可引起以下病理生理改变。一、低蛋白血症 血浆蛋白由尿中大量丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解是造成NS低蛋白血症的主要原因；蛋白丢失超过肝脏合成蛋白的速度也致使血浆蛋白降低。肾病综合征肾病综合征-病理生理病理生理二、高脂血症 患儿血清总胆固醇和低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高，其主要机制是低蛋白血症促进肝脏合成蛋白增加其中的大分子脂蛋白难以从肾排出而蓄积于体内，导致高脂血症。三、水肿 其发生与下列因素有关1、低蛋白血症降低血浆胶体渗透压2、血浆胶体渗透压降低使血容量减少，刺激渗透压和容量感受器，促使ADH和肾素-血管紧张素-醛固酮分泌、心钠素减少，最终使远端肾小管钠、水吸收增加，导致水钠潴留。肾病综合征肾病综合征-病理生理病理生理3、低血容量使交感神经兴奋性增高，近端肾小管Na+吸收增加。4、某些内因子改变了肾小管管周体液平衡机制，使近曲小管Na+吸收增加。肾病综合征肾病综合征-病理生理病理生理四、其他1、血清IgG和补体系统B、D因子从尿中大量丢失，使患儿免疫功能低下；2、抗凝血酶丢失，而、因子和纤维蛋白原增多，使患儿处于高凝状态。3、钙结合蛋白降低，血清结合钙可降低，当25(OH)D3结合蛋白同时丢失时，使游离钙也降低。4、另一些结合蛋白降低，可使结合型甲状腺素、血清铁、锌和铜降低。肾病综合征肾病综合征-临床表现临床表现【临床表现】(一)症状与体征1、水肿 程度不等，轻者仅表现为晨起时眼睑浮肿，重者全身可凹水肿，阴囊、阴茎水肿，并可有浆膜腔积液。2、患儿倦怠、乏力、厌食、苍白和精神萎靡等。3、血压 多正常，少数有高血压症状。肾病综合征肾病综合征-并发症并发症【并发症】1 1、感染、感染 上呼吸道感染最常见；其次为皮肤疖疮或蜂窝织炎；腹膜炎为NS突出并发症，表现为发热、腹痛和腹胀，腹肌僵硬和反跳痛可不明显。2 2、低血容量休克、低血容量休克 多见于其病或复发时，或利尿剂大量利尿时。表现为烦躁不安、四肢湿冷、皮肤发花、脉搏细速、心音低和血压下降等。3 3、电解质紊乱、电解质紊乱 长期戒盐、大量利尿、呕吐和腹泻可引起低钠低钾。低钙可引起手足搐搦。4 4、血管血栓、血管血栓 血液高凝、血液浓缩和高脂血症促发血栓形成。肾静脉栓塞可发生腰痛或腹痛、肉眼血尿或肾衰。也有肺栓塞、脑栓塞，股静脉穿刺误伤股动脉可致严重的股动脉栓塞。5 5、急性肾衰、急性肾衰 肾前性或肾性。肾病综合征肾病综合征-实验室检查实验室检查【实验室检查】1、尿常规 蛋白定性+，24小时定量50mg/kg.d,一次尿蛋白（mg/dl）/肌酐（mg/dl）3.5，可有透明和颗粒管型。2、血生化 低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）,高脂血症（血浆胆固醇5.7mmol/L）。3、血沉（ESR）增快，可达100mm/h以上。4、血浆蛋白电泳 白蛋白和r球蛋白低，a2球蛋白升高5、肾功能、血清补体、和血尿等因临床类型而异。肾病综合征肾病综合征-诊断诊断【诊断】.四大特征；.排除继发性；.应争取做肾活检明确病理类型。肾病综合征肾病综合征-治疗治疗【治疗】本病病程长，易复发，要求家长和患儿树立信心、坚持系统而正规的治疗，同时积极防止并发症。病情缓解后定期进行医疗监护。一、一般疗法一、一般疗法1.休息一般无须严格限制活动，严重水肿和高血压时需卧床休息。2.饮食不宜长期禁盐，有水肿和高血压时给予无盐或低盐饮食。严重水肿时方可控制入量。蛋白质控制在2g/kg.d左右为宜。3.维生素与矿物质 大计量激素应用期间需补充维生素和钙剂。肾病综合征肾病综合征-治疗治疗二、利尿二、利尿 当水肿较重，有胸、腹水而呼吸困难，或因感染暂不能服用激素者，可先给予利尿剂一改善全身情况。常用药物常用药物 （1）氢氯噻嗪（2-5mg/kg.d）、螺内脂或氨苯蝶啶(3-5mg/kg.d)、呋塞米，但应注意在血容量不足时，应先补充血容量。（2）低分子右旋糖苷：每日1次10-15ml/kg,1小时内静脉滴入；（3）人血清蛋白，0.5-1.0g/kg，在2-4小时内输入，输毕即用呋噻米1-2mg/kg静脉推入，对大多数水肿患儿有较好利尿作用，但不宜多输，否则有可能会延迟肾病缓解和增加复发。三、防治感染三、防治感染 注意皮肤清洁，防止交叉感染，一般不主张预防性应用抗生素，一旦发生感染则应积极治疗。各种预防接种可能引起肾病复发，需待症状完全缓解，停用皮质激素3个月后才能进行。四、肾上腺皮质激素四、肾上腺皮质激素 其作用机制尚不十分清楚，国内儿科通用的方案如下：1.中、长程疗法国内多采用此方案。泼尼松每日1.5-2.0mg/kg，最大量60mg/d，分3-4次口服，尿蛋白转阴后巩固2周，一般不超过6-8周，则改为2mg/kg,隔日晨顿服，继服4周，以后每2-4周减量一次，直至停药。总疗程为6个月为中程疗法；9个月为长程疗法。肾病综合征肾病综合征-治疗治疗2.短程疗法 适用于初发的单纯性肾病。泼尼松每日2mg/kg，最大量每日60mg/d,分3-4次口服，4周后不管尿蛋白是否转阴，均改为1.5mg/kg隔日晨顿服，共4周。总疗程8周，然后骤然停药。肾病综合征肾病综合征-治疗治疗3.激素疗效判断：激素敏感：激素治疗8周内尿蛋白转阴，水肿消退。部分敏感：治疗8周内水肿消失，但尿蛋白仍+。激素耐药：治疗8周尿蛋白仍+以上。激素依赖：对激素敏感，用药即缓解，但减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又可缓解并重复2-3次者。复发和反复：尿蛋白已转阴，停用激素2周以上，尿蛋白又为复发；如在激素用药过程中出现上述变化为反复；频复发和频反复：指半年以内复发或反复2次，1年内3次。4.长期激素治疗的副作用 长期服用皮质激素除发生常见的副作用外，尚有骨质疏松、身材矮小，突然停药可出现肾上腺危象。一旦发生立即给予氢化可的松静脉滴注每日5-10mg/kg。肾病综合征肾病综合征-治疗治疗五、复发或反复的治疗1、延长激素治疗时间 在疗程结束后继续用 泼尼松2.5mg或5mg（或按0.25mg/kg)隔日口服来预防复发，用药时间可长达1.5-2年。2、免疫抑制剂 （1）环磷酰胺：在经泼尼松治疗、尿蛋白转阴后，即加用环磷酰胺，每日2mg/kg分2-3次口服或晨顿服，复发者连用8周，激素依赖者连用12周，总剂量300mg/kg.（2）苯丁酸氮芥：每日0.2mg/kg，分2-3次口服，连用8周，用药期间每1-2周查血象。肾病综合征肾病综合征-治疗治疗六、皮质激素耐药的治疗六、皮质激素耐药的治疗1、继续诱导缓解 （1）延长泼尼松诱导期：即泼尼松每日1.2-2mg/kg,用药至10-12周然后才改隔日晨顿服，部分病例在8周后可获缓解。（2）甲基泼尼松冲击疗法：每次15-30mg/kg，加入10%葡萄糖溶液中快速滴注（1-2小时）每日或隔日1次，3次为1疗程，可用1-2疗程。（3）环磷酰胺冲击疗法：环磷酰胺0.5-0.75mg/m2加入适量生理盐水或葡萄糖液静滴（1小时）随即给予2000ml/m2液体滴注，每月1次，连用6-8次。（4）环孢素A：每日5-7mg/kg，分3次口服，维持血液浓度在200-300mg/ml，疗程3-6月。七七 抗凝治疗抗凝治疗 潘生丁、肝素。七七 抗凝治疗抗凝治疗 肝素：1mg/kg/d,加入10GS50100ml中静滴，每日一次，24次为一疗程 潘生丁：510mg/kg/d,分三次饭后服用，6个月为一个疗程 尿激酶：3u6u/d,加入10GS100200ml中静滴,1 2周为一疗程八、降蛋白治疗八、降蛋白治疗 因为大量蛋白尿所致肾小球高滤过会促进小球硬化，故降低蛋白尿有预防肾小球硬化和肾功能恶化的作用。常用血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利和依那普利。肾病综合征肾病综合征-治疗治疗八、治疗进展八、治疗进展 循证医学的结论印证了既往初发患儿的治疗经验，即初治时泼尼松治疗至少3个月，疗程每增加1个月，其12-24个月内的复发减少7.5%，初治达6个月则复发率降至30%，再延长并进一步减少复发，但药物副作用增多，此期内维持治疗时隔日用药较间歇用药效果佳。肾病综合征肾病综合征-预后预后【预后】主要取决于：1、病理类型；2、是否合理应用激素；3、有无严重并发症；微小病变型近期缓解率可达87%93%，虽多次复发但远期结局大多良好。非微小病变型预后较差。