最佳PEEP与肺复张策略教案资料.ppt
最佳PEEP与肺复张策略PEEPPEEP应用现状应用现状1997年对年对8个国家个国家412个个ICU中中1638名机械通气病人进行名机械通气病人进行为期为期1天的调查发现：天的调查发现：PEEP5 cmH2O者占者占78%，其中，其中31%未用未用PEEP，仅，仅3例例15 cmH2O。AJRCCM 2000;161:1450-14581998年对年对20个国家个国家316个个ICU进行为期进行为期28天的调查发现天的调查发现在在231例例ARDS病人中，机械通气第病人中，机械通气第1天未用天未用PEEP的占的占16%，用，用PEEP者者25%8 cmH2O。JAMA 2002;287:345-355我的探索我的探索复旦大学儿科医院复旦大学儿科医院l女，女，8岁。岁。l原发病：水痘、肺炎、脓毒血症。原发病：水痘、肺炎、脓毒血症。lPaO2/FiO2：130 mmHgl心超未提示心衰。心超未提示心衰。处处置置pPIP逐渐调高到逐渐调高到60 cmH2OpPEEP逐渐高到逐渐高到20 cmH2Op应用表面活性物质应用表面活性物质2支支患儿，陈欣宇，患儿，陈欣宇，女，女，8岁，水痘肺岁，水痘肺炎合并炎合并ARDS复张前复张前14hr后后林怡霏，女，岁，林怡霏，女，岁，ALL化疗后合并化疗后合并ARDSOLC+RM72hr肺出血肺出血l均获成功均获成功动物实验动物实验(2005-03-31)南京的改良南京的改良p应用于肺出血，获得成功。应用于肺出血，获得成功。p连续应用两例连续应用两例ARDS小儿，均于维持氧合第小儿，均于维持氧合第17天时，心天时，心脏问题死亡。脏问题死亡。p吸痰时提高吸痰时提高PEEP至至1.5倍。倍。p至加拿大后，改小潮气量通气，大获成功，连续救活许至加拿大后，改小潮气量通气，大获成功，连续救活许多多ARDS病儿。病儿。p全国开展小潮气量研究时，我是急先锋。全国开展小潮气量研究时，我是急先锋。NIH ARDSnet 应用应用CPAP 35 40 cmH2O持续持续30秒治秒治疗疗96例例ARDS病人，发现应用后病人，发现应用后10分钟及分钟及1小时小时可改善可改善氧合，但不持久，安全性好。氧合，但不持久，安全性好。Crit Care Med 2003;31:2592-2597目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。肺复张手法的研究肺复张手法的研究肺复张策略肺复张策略肺复张策略肺复张策略高高高高PEEPPEEP背景背景ARDS肺部病变为不均匀分布，呈重力依赖。肺部病变为不均匀分布，呈重力依赖。不恰当的不恰当的PEEP可导致肺泡周期性萎陷与复张，可导致肺泡周期性萎陷与复张，加重加重ARDS业已存在的肺损伤。业已存在的肺损伤。N Engl J Med 2004;351:389-390 病变前侧轻、背侧重病变前侧轻、背侧重(重力依赖）重力依赖）CurrOpinCritCare2004,10:549-557CurrOpinCritCare2004,10:549-557CurrOpinCritCare2004,10:549-557CurrOpinCritCare2004,10:549-557ARDSARDS病人肺部病变不均匀病人肺部病变不均匀病变肺尖部轻、肺底部重病变肺尖部轻、肺底部重（重力依赖）（重力依赖）肺泡周期性萎陷与复张肺泡周期性萎陷与复张BarbasCSV.CritCareMed2003BarbasCSV.CritCareMed2003uARDS病人在肺部下垂区域听到吸气性捻发音病人在肺部下垂区域听到吸气性捻发音(crackles)或水泡音尤其是吸气末捻发音提示或水泡音尤其是吸气末捻发音提示存在肺泡周期性萎陷与复张存在肺泡周期性萎陷与复张.u此时应用肺复张手法及调高此时应用肺复张手法及调高PEEP后，罗音可消后，罗音可消失。失。MariniJJetal.CritCareMed2004肺泡周期性萎陷与复张的临床判断肺泡周期性萎陷与复张的临床判断肺泡周期性萎陷与复张的临床判断肺泡周期性萎陷与复张的临床判断RecruitmentlBasic PrincipleslMethods for RecruitmentlExperimental Studies and Clinical TrialsEfficacyHazardsHow Does Excessive Mechanical Stress Inflame the Lung?“Stretch”“Shear”Airway TraumaSuperimposedPressureOpeningPressureInflated0AlveolarCollapse(Reabsorption)20-60cmH2OSmallAirwayCollapse10-20cmH2OConsolidation(modified from Gattinoni)Regional Spectrum of Opening Pressures20406080100Pressure cmH2O102030406050Total Lung Capacity%R=22%R=81%R=100%R=93%Recruitment is Pressure Dependent 00R=0%R=59%From Pelosi et alAJRCCM 20011/5 of“Recruitable”UnitsPaw cmH2ORecruitment and inflation%051015202530354045500204060801005 patients,ALI/ARDS/RecruitmentRecruitment%Inflation%Inflation From Crotti et alAJRCCM 2001.Time (seconds)0 0303060609090-0.10-0.10-0.08-0.08-0.06-0.06-0.04-0.04-0.02-0.020.000.000.020.020.040.040.060.060.080.08IMPEDANCECHANGESUPPER LUNGTOTAL LUNGLOWER LUNGCONSTANTFLOWAmatoOver distendedUnder recruited20406080100Pressure cmH2O102030406050Total Lung Capacity%R=22%R=81%R=100%R=93%Full Recruitment Needs High Pressure 00R=0%R=59%From Pelosi et alAJRCCM 20011/5 of All Recruitable UnitsHowMuchCollapseIsDangerous?It Depends on the Plateau ShorterLeverArmIncreasedCollapsePaw cmH2O%Opening and Closing Pressures0510152025303540455001020304050 Opening pressureClosing pressure5 patients,ALI/ARDSFrom Crotti et alAJRCCM 2001.Some units cantbe kept open by any reasonable PEEP!Paw cmH2O%Larger Tidal Volumes Recruit0510152025303540455001020304050 Opening pressureClosing pressureFrom Crotti et alAJRCCM 2001.Vt 1Vt 2Paw cmH2O%Some Lung Units May Always Be Opening and Closing0510152025303540455001020304050 Opening pressureClosing pressureFrom Crotti et alAJRCCM 2001.VTCyclic Collapse?ForTheSamePlateauPressure,PEEPRecruitsMoreEffectivelyThanTidalVolumeRichard et alRecruitmentisTime-Dependent 40 SECONDS如何选择如何选择PEEPPEEP根据经验选择根据经验选择PEEP根据压力容量曲线选择最佳根据压力容量曲线选择最佳PEEP肺复张策略肺复张策略 高高PEEP提高提高PEEPPEEP1、并非指高、并非指高PEEP，而是改变原先的低，而是改变原先的低PEEP习惯习惯2、可以避免、可以避免ARDS相对不张区的周期性萎陷与复相对不张区的周期性萎陷与复张，减少剪切力所致的肺损伤张，减少剪切力所致的肺损伤3、FiO2为为0.6时，时，PEEP一般不能低于一般不能低于10cmH2O4、PEEP可以据需要调至可以据需要调至15-20cmH2O根据经验选择根据经验选择根据经验选择根据经验选择PEEPPEEPWhatistheextentofthepatientslunginjury?Whatisthepatientchestwall(Cw)compliance?TargetPaO260-80WhatFiO2isrequiredtoachievethis?NORMALLOW-obesity-edema-abdominalhypertensionFiO2NormalCwCompliancePEEPincmH2OLowCwCompliancePEEPincmH2O0.35100.48120.510140.6*12160.7*14180.75*16200.8*18220.9*20221*2224http:/http:/0.350.450.480.580.5100.6100.7100.7120.7140.8140.9140.9160.9181.0181.020-24NIHARDSnetNIHARDSnetFiO2PEEPVt(ml)Vt(ml)Paw(cmHPaw(cmH2 2O)O)P-VP-V曲线选最佳曲线选最佳曲线选最佳曲线选最佳PEEPPEEPCritCareMed2004;32:1358-1364CritCareMed2004;32:1358-1364低位拐点低位拐点高位拐点高位拐点呼气相呼气相呼气相呼气相最大拐点最大拐点最大拐点最大拐点P-VP-V曲线选最佳曲线选最佳曲线选最佳曲线选最佳PEEPPEEPICUICU应用应用应用应用PEEPPEEP对比对比对比对比l最佳最佳PEEPPEEP level is at low lung volume and below critical opening pressure.PEEP increased to optimize compliance.最佳最佳PEEPPEEP的选择的选择最佳最佳PEEP=低位拐点低位拐点+2 cmH2OHickling数学模型示不是低位拐点而是呼气相数学模型示不是低位拐点而是呼气相最大拐点才是选择最佳最大拐点才是选择最佳PEEP的依据的依据 AJRCCM 1998;158:194-202Albecita结合结合CT研究发现呼气相最大拐点可获研究发现呼气相最大拐点可获得最佳的肺复张得最佳的肺复张 AJRCCM 2004;170:1066-1072P-VP-V曲线选最佳曲线选最佳曲线选最佳曲线选最佳PEEPPEEP肺复张手法肺复张手法高高PEEPPEEP肺复张手法是指在一短暂的时间内以较高的肺复张手法是指在一短暂的时间内以较高的CPAP或或PEEP，一般是，一般是30-45 cmH2O不等，使尽可能多原先萎不等，使尽可能多原先萎陷的肺泡复张，其目的就是把具有潜在复张可能的肺陷的肺泡复张，其目的就是把具有潜在复张可能的肺泡都打开。泡都打开。持续时间一般是持续时间一般是40秒至两分钟不等秒至两分钟不等。某些肺泡需要这。某些肺泡需要这么长时间才能打开；肺表面活性物质需要一定的时间么长时间才能打开；肺表面活性物质需要一定的时间在新复张的肺泡表面展开重构在新复张的肺泡表面展开重构。肺复张策略肺复张策略肺复张策略肺复张策略高高高高PEEPPEEP肺复张策略是一种以高肺复张策略是一种以高PEEP或极高或极高PEEP为手为手段，促使段，促使ARDS病人萎病人萎陷的肺泡复张或完全复陷的肺泡复张或完全复张、以改善氧合，减轻张、以改善氧合，减轻肺泡周期性萎陷与复张肺泡周期性萎陷与复张所致的呼吸机相关性肺所致的呼吸机相关性肺损伤。损伤。肺复张策略肺复张策略肺复张手法肺复张手法Amato在应用小潮气量治疗在应用小潮气量治疗ARDS病人病人经常运用肺复张手法维持肺的开放经常运用肺复张手法维持肺的开放.时机：当病人需暂时脱离呼吸机尤其是时机：当病人需暂时脱离呼吸机尤其是意外脱机时意外脱机时方法：应用方法：应用CPAP35-40cmH2O，持续，持续40秒，然后小心地回到设定秒，然后小心地回到设定PEEP水平水平AmatoMBP,etal.NEnglJMed1998肺复张策略肺复张策略肺复张策略肺复张策略高高高高PEEPPEEP方法方法对对22例例ARDS病人采用病人采用NIHARDSnet肺保护性肺保护性通气策略，同时应用肺复张手法，通气策略，同时应用肺复张手法，CPAP40cmH2O,持续持续40秒秒。结果结果观察观察PaO2/FiO2值值即刻即刻50%有反应，有反应，50%无反应无反应两分钟后两分钟后有反应组增加有反应组增加203%无反应组增加无反应组增加17523%GrassoS,etal.Anesthesiology2002应在机械通气应在机械通气48小时内应用肺复张手法。小时内应用肺复张手法。BlanchL,etal.CritCareMed2004肺复张手法的研究肺复张手法的研究肺复张策略肺复张策略肺复张策略肺复张策略高高高高PEEPPEEPNIH ARDSnet 应用应用CPAP 35 40 cmH2O持续持续30秒治秒治疗疗96例例ARDS病人，发现应用后病人，发现应用后10分钟及分钟及1小时小时可改善可改善氧合，但不持久，安全性好。氧合，但不持久，安全性好。Crit Care Med 2003;31:2592-2597目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。肺复张手法的研究肺复张手法的研究肺复张策略肺复张策略肺复张策略肺复张策略高高高高PEEPPEEP把肺打开，把肺打开，维持肺的开放！维持肺的开放！LachmannB.IntensiveCareMed1992LachmannB.IntensiveCareMed1992开放肺技术开放肺技术肺复张策略肺复张策略肺复张策略肺复张策略高高高高PEEPPEEP开放肺技术开放肺技术1、若、若FiO2为为100%时，时，PaO2450mmHg，表，表明肺已打开明肺已打开2、把肺打开时的开放压、把肺打开时的开放压PIP可达可达50-60mmHg（包括（包括PEEP）甚至更高，）甚至更高，PEEP可可20cmH2O甚至更高甚至更高肺复张策略肺复张策略肺复张策略肺复张策略高高高高PEEPPEEP肺复张策略肺复张策略肺复张策略肺复张策略高高高高PEEPPEEP时间时间时间时间气气气气道道道道压压压压力力力力closedclosedopenopenclosedclosedre-open!re-open!keepopenkeepopen肺复张策略肺复张策略肺复张策略肺复张策略高高高高PEEPPEEPOpen LungOpen Lung研究研究研究研究1如果肺泡里充满水肿液、纤维蛋白及细胞碎片，如果肺泡里充满水肿液、纤维蛋白及细胞碎片，开放肺几乎不可能。开放肺几乎不可能。GattinoniLetal.AJRCCM19982若以间质性肺水肿为主，或外力压迫如腹压过高若以间质性肺水肿为主，或外力压迫如腹压过高引起的肺不张，开放肺有可能。引起的肺不张，开放肺有可能。CrottiSetal.AJRCCM20013动物实验示肺炎致动物实验示肺炎致ARDS肺复张的可能性显著降肺复张的可能性显著降低。低。KlootTEetal.AJRCCM2000肺复张策略肺复张策略肺复张策略肺复张策略高高高高PEEPPEEP现实的选择现实的选择u无连续动脉血气监测无连续动脉血气监测u在其他设定无效，病人趋于恶化时选用在其他设定无效，病人趋于恶化时选用u若呼吸机一上若呼吸机一上SpO2就下降，用力捏就下降，用力捏复苏囊时复苏囊时SpO2才上升，可选用才上升，可选用OpenLung肺复张策略肺复张策略肺复张策略肺复张策略高高高高PEEPPEEP小小 结结1低氧、小潮气量、相对高低氧、小潮气量、相对高PEEP、限压、限压2适时应用肺复张手法及适时应用肺复张手法及OpenLung技术技术3维持血气在正常范围维持血气在正常范围FiO260%Vt6 ml/kg PIP35 cmH2O PIP-PEEP20 cmH2O PEEP 5-20 cmH2O PaO2 55 80 mmHg SaO2 88 95%PaCO2 60 mmHg(颅高压者须颅高压者须45 mmHg)动物实验动物实验(2005-03-31)此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
