无创正压通气临床应用常见问题与对策.ppt

广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院无创正压通气临床应用常见问题与对策 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用哪些疾病常用哪些疾病常用NIV？3Chest 2006;129(5):1226-1233无创通气无创通气-广泛应用广泛应用既往研究明确得益pCOPD/AECOPDp充血性心功能不全 肺水肿可能有帮助 动态评估p早期ARDSp哮喘近年关心p撤机中的应用 COPD SBT失败p术后 胸部 腹部4广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院无创通气与有创通气的关系无创通气与有创通气的关系相同点相同点正压通气原理正压通气原理不同点不同点呼吸机与患者的连接方式呼吸机与患者的连接方式有创呼吸机有创呼吸机气管内导管气管内导管管路密闭管路密闭无无创呼吸机口/鼻面罩管路漏气广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院常见问题常见问题漏气问题漏气问题呼气装置呼气装置患者不耐受患者不耐受呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重同步不良同步不良低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显潴留改善不明显广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院无创通气时的无创通气时的“漏气漏气”可允许漏气可允许漏气(intentional air leak)非允许漏气非允许漏气(unintentional air leak)总漏气总漏气 (total air leak)呼气孔呼气孔广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院无创通气时的无创通气时的“漏气补偿漏气补偿”流速补偿流速补偿无创通气采用无创通气采用“定压定压”方式方式漏气量增加时，提高流速以维持压力漏气量增加时，提高流速以维持压力漏气量增加时，调整基线以利触发漏气量增加时，调整基线以利触发广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院无创通气时的无创通气时的“漏气补偿漏气补偿”漏气量增加时的流速基线调整漏气量增加时的流速基线调整广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院漏气通气漏气通气无创呼吸机与无创呼吸机与“漏气漏气”必然联系必然联系无创呼吸机的结构特点无创呼吸机的结构特点鼻鼻/面罩难以完全密闭面罩难以完全密闭无创呼吸机设计了漏气补偿无创呼吸机设计了漏气补偿过量漏气会产生不利影响过量漏气会产生不利影响广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院漏气对漏气对CPAP的影响的影响有较好的静态流速补偿能力有较好的静态流速补偿能力以以CPAP方式工作时，管路内压力随漏气量增方式工作时，管路内压力随漏气量增加而改变不大加而改变不大 可完全代偿可完全代偿70-100L/min的总漏气量的总漏气量广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院漏气对漏气对BIPAP的影响的影响自动触发自动触发切换延迟切换延迟IPAP上升不良上升不良人-机不协调通气效率下降广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院如何减少自动触发如何减少自动触发控制漏气量控制漏气量面罩漏气面罩漏气2030L/min降低触发敏感度降低触发敏感度增加触发功，可能造成无效触发增加触发功，可能造成无效触发患者的配合患者的配合广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院呼气装置呼气装置侧孔侧孔静音阀静音阀平台阀平台阀 允许漏气量不同允许漏气量不同广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院平台阀（平台阀（PEV）漏气量恒定漏气量恒定与管路压力无关与管路压力无关低的呼气压即会低的呼气压即会有有CO2重复呼吸的重复呼吸的风险患者风险患者广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院患者不能耐受（患者不能耐受（1）原因原因不适感有关：如不适感有关：如面部不适、口咽面部不适、口咽干燥、腹胀、恐干燥、腹胀、恐惧等惧等解决方法解决方法选择合适的面选择合适的面罩，对气流进行罩，对气流进行加温加湿，留置加温加湿，留置胃管、进行解释胃管、进行解释教育教育广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院患者不能耐受（患者不能耐受（2）原因原因参数调节不当或参数调节不当或大量漏气造成人大量漏气造成人-机不协调机不协调 IPAP水平不合适水平不合适 EPAP水平不合适水平不合适 触发及切换不灵敏触发及切换不灵敏排痰不畅排痰不畅误吸误吸血流动力学不稳定血流动力学不稳定意识状意识状态态基础肺功能基础肺功能差差调整或停用广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重原因原因：精神紧张、鼻精神紧张、鼻/面罩恐面罩恐惧惧过度用力呼吸过度用力呼吸EPAP盲目过高盲目过高 影响血流动力学影响血流动力学支持压力不足支持压力不足可能存在未发现的禁忌可能存在未发现的禁忌症症 如未经引流的气如未经引流的气胸胸解决方法：解决方法：加强病人辅导和训加强病人辅导和训练练调整合适的调整合适的EPAP调整合适的调整合适的PS仔细查体排除禁忌仔细查体排除禁忌症症广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院同步不良同步不良原因：原因：精神紧张精神紧张漏气过大漏气过大管道积水过多管道积水过多机器故障机器故障解决方法：解决方法：加强病人的辅导和训加强病人的辅导和训练练调整鼻调整鼻/面罩的佩带、面罩的佩带、加用下颌带、减少漏加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管气口的开放、检查管道是否漏气道是否漏气及时清除管道积水、及时清除管道积水、调整合适的湿化温度调整合适的湿化温度维修维修广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显原因：原因：EPAP太高或太低太高或太低氧源有问题氧源有问题吸入氧浓度太低吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不分泌物过多、排出不畅畅漏气量过大漏气量过大治疗时间不足治疗时间不足其它措施？其它措施？解决方法：解决方法：适当调整适当调整EPAP水平水平增大增大FRC 注意同时提高注意同时提高IPAP检查氧源检查氧源提高吸入氧流量提高吸入氧流量及时吸痰及时吸痰调整合适的漏气量调整合适的漏气量延长治疗时间延长治疗时间调整其它治疗措施调整其它治疗措施广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院CO2潴留改善不明显潴留改善不明显原因：原因：PS不够不够漏气量不够漏气量不够EPAP不够不够气道分泌物过多气道分泌物过多治疗时间不够治疗时间不够合并合并OSA其它治疗？其它治疗？解决方法：解决方法：增大增大PS适当增大漏气量适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩或适当松动鼻罩PEV排气阀排气阀适当调节适当调节EPAP 减少重复呼吸减少重复呼吸及时吸痰及时吸痰延长治疗时间延长治疗时间调整夜间调整夜间EPAP 水平水平调整其它治疗调整其它治疗广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院病例分析病例分析男性，男性，72岁岁COPD，OSAS神志清楚，双肺呼吸音弱，未闻罗音神志清楚，双肺呼吸音弱，未闻罗音 T、WBC正常正常2010-11-20：PH7.318，PCO279.1mmHg PO2 60mmHg广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院病例分析病例分析2010-11-21：PH7.323，PCO281.5mmHg PO255 mmHg 2010-11-22：PH7.285，PCO281.9mmHg PO253 mmHg T 37.5CEPEP5cmH2O，IPAP12cmH2O48小时内间断上机小时内间断上机45分钟分钟/次，累计时间次，累计时间12小时小时普通病房普通病房对策对策改善人改善人-机协调性：改用鼻罩、降低压力机协调性：改用鼻罩、降低压力部分牺牲疗效，以增加依从性部分牺牲疗效，以增加依从性综合治疗、与患方沟通综合治疗、与患方沟通广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院病例分析病例分析2010-11-23 10AMPH7.232，PCO285.5mmHg PO250mmHgT37.6 C，胸片无明显变化，胸片无明显变化夜间连续应用夜间连续应用NIPPV对策对策继续应用继续应用NIPPV：IPAP18cmH2O EPAP6cmH2O 一些细节一些细节其他治疗措施其他治疗措施广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院病例分析病例分析2010-11-23 5PM PH7.302 PCO273mmHg PO258 mmHg 2010-11-24 PH7.358 PCO265.2mmHg PO265 mmHg患者可连续上机患者可连续上机2小时小时广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院病例分析（小结）病例分析（小结）把握指征把握指征分析临床情况不改善的原因分析临床情况不改善的原因合理进行试验性治疗合理进行试验性治疗注意细节注意细节取得患者配合取得患者配合广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院27