六七章水电解质代谢紊乱.ppt

六七章水电解质代谢紊乱 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望概述概述水、电解质代谢紊乱主要表现为水、电解质代谢紊乱主要表现为体液体液的容量、分布的容量、分布、电解质浓度电解质浓度及及渗透压渗透压的的异常，可导致组织细胞的代谢紊乱和全异常，可导致组织细胞的代谢紊乱和全身各器官的功能障碍，严重时可危及生身各器官的功能障碍，严重时可危及生命。命。本章主要讲述本章主要讲述水、钠水、钠、钾钾代谢障碍代谢障碍结束语体体液液：水水与与溶溶解解于于其其中中的的各各种种无无机机物物和和有有机物组成的溶液。约占体重机物组成的溶液。约占体重60%细胞内液细胞内液 位于细胞内位于细胞内 40%细胞水肿细胞水肿 细胞脱水细胞脱水 细胞外液细胞外液 位于细胞外位于细胞外 20%血浆血浆 5%（血容量相应改变血容量相应改变）组织间液组织间液 15%水肿水肿 脱水脱水 第三间隙液（跨细胞液）第三间隙液（跨细胞液）2%（积水积水）概述水代谢电电解解质质：以以离离子子状状态态溶溶于于体体液液中中的的各各种种无无机盐、低分子有机物和蛋白质。机盐、低分子有机物和蛋白质。细胞外液细胞外液 Na+、Cl-、HCO3-为主为主 细胞内液细胞内液 K+、HPO42-和蛋白质为主和蛋白质为主 血浆血浆 蛋白质较多，其他电解质同组织间液蛋白质较多，其他电解质同组织间液 概述渗透压主要取决于电解质的含量。渗透压主要取决于电解质的含量。血浆渗透压血浆渗透压 主要由主要由Na+、Cl-、HCO3-引起引起 正常值为正常值为280310mmol/L 组织间液渗透压组织间液渗透压 与血浆渗透压基本相等与血浆渗透压基本相等 细胞内液渗透压细胞内液渗透压 主要由主要由K+、HPO42-维持维持 和细胞外液基本相等和细胞外液基本相等概述正常水代谢正常水代谢 水的生理功能水的生理功能 水平衡水平衡 水代谢的调节水代谢的调节体液 1、水的生理功能：、水的生理功能：*使代谢物质溶解，并参与代谢过程。使代谢物质溶解，并参与代谢过程。*有利于营养物质的吸收、运输和代谢产物的有利于营养物质的吸收、运输和代谢产物的清除、排泄。清除、排泄。*调节体温，维持产热和散热的平衡。调节体温，维持产热和散热的平衡。*润滑组织而减少磨擦。润滑组织而减少磨擦。*形成结合水，影响该组织坚实程度。形成结合水，影响该组织坚实程度。2、水平衡：、水平衡：*正常情况下，经皮肤、肺和粪便排出的水量正常情况下，经皮肤、肺和粪便排出的水量较稳定，约较稳定，约1000ml/d。*每天经肾排出的尿量取决于摄入量。至少排每天经肾排出的尿量取决于摄入量。至少排尿尿500ml才能清除体内代谢产物和电解质等。才能清除体内代谢产物和电解质等。3、水代谢的调节（、水代谢的调节（2-1）：）：机体水分机体水分 钠含量钠含量 抗利尿激素抗利尿激素（ADH）血浆（晶体）血浆（晶体）渗透压渗透压 循环血量循环血量 血压血压 容量感受器容量感受器 压力感受器压力感受器 促进肾远促进肾远曲小管和集曲小管和集合管对水的合管对水的重吸收重吸收 3、水代谢的调节（、水代谢的调节（2-2）：）：水通道蛋白（水通道蛋白（AQP）与水通透有关的细胞膜转运蛋白与水通透有关的细胞膜转运蛋白 目前有目前有6种种 组织组织分布特异，作用机制不同分布特异，作用机制不同 正常钠代谢正常钠代谢 正常成人钠总量正常成人钠总量4050mmol/kg 大部分为结合钠，不可交换大部分为结合钠，不可交换 40%骨骼内骨骼内 小部分小部分 50%细胞外细胞外 10%细胞内细胞内 钠的生理功能钠的生理功能 钠平衡钠平衡 钠代谢的调节钠代谢的调节6070%为可交换钠为可交换钠电解质 1、钠的生理功能：、钠的生理功能：*维持细胞外液的渗透压维持细胞外液的渗透压 Na+为细胞外阳离子总量的为细胞外阳离子总量的90%以上以上 血浆血浆Na+渗透压：渗透压：130150mmol/L *维持细胞内、外液体的平衡维持细胞内、外液体的平衡 通过通过Na+-K+-ATP酶（酶（钠泵钠泵）调节细胞）调节细胞内外内外K+、Na+浓度差浓度差 细胞内外液细胞内外液Na+浓度可影响跨膜水流方向浓度可影响跨膜水流方向 *参与酸碱平衡的调节及其他生理活动参与酸碱平衡的调节及其他生理活动 2、钠平衡：、钠平衡：*钠的摄入钠的摄入 46g/d，主要来自食盐经小肠吸收，主要来自食盐经小肠吸收 *钠的排出钠的排出 主要经尿排出，与摄入量几乎相等主要经尿排出，与摄入量几乎相等 通过汗液排出少量通过汗液排出少量Na+排排Na+同时常伴有同时常伴有Cl-的排出的排出血浆血浆Na+渗透压：渗透压：130150mmol/L3、钠代谢的调节（、钠代谢的调节（2-1）：）：醛固酮醛固酮 循环血量循环血量 血压血压 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 血浆血浆K+Na+促进肾远促进肾远曲小管对曲小管对Na+的重吸收，常伴的重吸收，常伴Cl-和水的重吸和水的重吸收，促进收，促进K+、H+的排出的排出3、钠代谢的调节（、钠代谢的调节（2-2）：）：心房利钠肽（心房利钠肽（ANP）功能：抑制肾素和醛固酮分泌、减少肾小管对功能：抑制肾素和醛固酮分泌、减少肾小管对 Na+重吸收、扩张血管和降低血压重吸收、扩张血管和降低血压 影响因素：血容量增加、心房扩张、血浆影响因素：血容量增加、心房扩张、血浆Na+浓度增高或血管紧张素增多浓度增高或血管紧张素增多 正常钾代谢正常钾代谢正常成人钾总量约正常成人钾总量约5055mmol/kg 98%细胞内细胞内 部分为结合钾，不形成渗透压部分为结合钾，不形成渗透压 140160mmol/L 2%细胞外细胞外 细胞外液细胞外液4.5mmol/L 血钾血钾3.55.5mmol/L 钾的生理功能钾的生理功能 钾平衡钾平衡 钾代谢的调节钾代谢的调节电解质1、钾的生理功能、钾的生理功能 *参与细胞新陈代谢参与细胞新陈代谢 *维持细胞静息膜电位维持细胞静息膜电位 *调节体液的渗透压调节体液的渗透压 *参与酸碱平衡的调节及其他生理功能参与酸碱平衡的调节及其他生理功能 2、钾平衡、钾平衡 *钾的摄入：天然食物钾的摄入：天然食物 24g/d *钾钾的的排排出出：90%随随尿尿排排出出，少少量量随随粪粪便和汗液排出便和汗液排出 每天最低排钾量每天最低排钾量10mmol以上以上 3、钾代谢的调节（、钾代谢的调节（3-1）：）：（1）钾的跨膜转移：）钾的跨膜转移：泵泵-漏机制漏机制Na+泵泵K+浓度差浓度差胰岛素胰岛素儿茶酚胺儿茶酚胺细胞外液细胞外液K+K+K+渗透压渗透压 K+K+通透性通透性酸中毒酸中毒3、钾代谢的调节（、钾代谢的调节（3-2）：）：（2）肾的排钾功能：）肾的排钾功能：闰闰细细胞胞主主细细胞胞远远曲曲小小管管、集集合合管管Na+泵泵Na+K+K+H+泵泵K+H+醛固酮醛固酮+血清血清K+尿尿液液流流速速增增大大+酸中毒酸中毒-碱中毒碱中毒+慢性酸中毒慢性酸中毒+3、钾代谢的调节（、钾代谢的调节（3-3）：）：（3）结肠的排钾功能：）结肠的排钾功能：摄入量的摄入量的10%醛固酮可调控醛固酮可调控水、钠代谢障碍水、钠代谢障碍血血Na+1130mmol/L130 Na+1 150mmol/L细胞外液细胞外液低低容容量量性性低低钠钠血血症症（低渗性脱水）（低渗性脱水）血血钠钠正正常常性性细细胞胞外外液液减减少少（等等渗渗性性脱脱水）水）低低容容量量性性高高钠钠血血症症（高渗性脱水）（高渗性脱水）细胞外液细胞外液N等容量性低钠血症等容量性低钠血症N等容量性高钠血症等容量性高钠血症细胞外液细胞外液高高容容量量性性低低钠钠血血症症（水中毒）（水中毒）血血钠钠正正常常性性细细胞胞外外液过多（水肿）液过多（水肿）高容量性高钠血症高容量性高钠血症概述小结低容量性低钠血症低容量性低钠血症 特特点点：失失Na+失失水水，血血清清Na+130mmol/L，血血浆浆渗透压渗透压280mmol/L，伴细胞外液容量减少，伴细胞外液容量减少原因和机制原因和机制：A、肾肾性性原原因因：高高效效利利尿尿药药、肾肾间间质质疾疾患患、肾肾上腺皮质功能不全、肾小管酸中毒上腺皮质功能不全、肾小管酸中毒 B、非非肾肾性性原原因因：消消化化道道疾疾患患、皮皮肤肤大大量量出出汗汗或大面积烧伤、胸水、腹水等或大面积烧伤、胸水、腹水等对机体的影响对机体的影响：A、细胞外液进一步减少、细胞外液进一步减少 B、ADH分泌异常分泌异常 C、尿钠含量异常、尿钠含量异常图表等容量性低钠血症等容量性低钠血症 特特点点：血血清清Na+1130mmol/L，血血浆浆渗渗透透压压 280mmol/L，细胞外液容量基本正常，细胞外液容量基本正常原因和机制原因和机制：ADH分泌异常综合症分泌异常综合症对机体的影响对机体的影响：轻轻度度对对机机体体无无明明显显影影响响；严严重重时时可可致致细细胞胞水水肿肿，脑脑细细胞胞水水肿肿可可致致较较严严重重临临床床症症状状图表高容量性低钠血症高容量性低钠血症 特特 点点：血血 清清 Na+1130mmol/L，血血 浆浆 渗渗 透透 压压 失失Na+，血血清清Na+150mmol/L，血血浆浆渗透压渗透压 310mmol/L，伴细胞内外液容量减少伴细胞内外液容量减少原因和机制原因和机制：A、单单纯纯失失水水过过多多：肺肺持持续续通通气气过过度度、发发热热或或患甲状腺功能亢进、尿崩症患甲状腺功能亢进、尿崩症 B、失失水水多多于于失失钠钠：呕呕吐吐、腹腹泻泻，大大量量出出汗汗，大量使用脱水剂渗透性利尿大量使用脱水剂渗透性利尿 C、水摄入减少、水摄入减少对对机机体体的的影影响响：口口渴渴感感、细细胞胞脱脱水水及及皱皱缩缩、尿尿量量减减少少、比比重重增增高高、尿尿钠钠减减少少（血血容容量量减减少少较较轻轻，休克也较少休克也较少）图表等容量性高钠血症等容量性高钠血症 特点特点：血清血清Na+150mmol/L，血容量正常，血容量正常原因和机制原因和机制：原发性高钠血症原发性高钠血症对机体的影响对机体的影响：细胞脱水，脑细胞脱水可引起中枢症状细胞脱水，脑细胞脱水可引起中枢症状 图表高容量性高钠血症高容量性高钠血症 特点特点：血清：血清Na+浓度和血容量均增高浓度和血容量均增高原因和机制原因和机制：A、钠摄影入过多：常为医源性、钠摄影入过多：常为医源性 B、原发性钠潴留、原发性钠潴留对机体的影响对机体的影响：细胞脱水及功能障碍细胞脱水及功能障碍图表血钠正常性细胞外液减少血钠正常性细胞外液减少 特特点点：Na+和和水水成成比比例例丢丢失失，血血清清Na+浓浓度度在在1 130150mmol/L之之间间，血血浆浆渗渗透透压压在在280310mmol/L之之间间，伴伴细细胞胞外外液液容容量量减少减少原因和机制原因和机制：小肠疾患、大面积烧伤、胸水、腹水等小肠疾患、大面积烧伤、胸水、腹水等对机体的影响对机体的影响：尿尿量量减减少少，血血容容量量迅迅速速而而严严重重减减少少可可导导致休克致休克图表钾代谢障碍钾代谢障碍 低钾血症低钾血症血清血清K+3.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L 概述低钾血症（低钾血症（2-1）：）：原因和机制原因和机制（1）钾排出过多钾排出过多：A、经经肾肾排排出出过过多多：排排钾钾类类利利尿尿药药、某某些些肾肾疾疾患患、原原发发性或继发性醛固酮增多症、缺镁性或继发性醛固酮增多症、缺镁 B、经经胃胃肠肠道道失失钾钾过过多多：腹腹泻泻、呕呕吐吐、肠肠瘘瘘、胃胃肠肠减减压压等（小儿的主要原因）等（小儿的主要原因）C、经经皮皮肤肤失失钾钾过过多多：高高温温环环境境剧剧烈烈体体力力劳劳动动而而大大量量出出汗汗（2）钾钾摄摄入入不不足足：昏昏迷迷不不能能进进食食、消消化化道道梗梗阻阻、手手术后禁食而未注意补钾术后禁食而未注意补钾（3）钾跨膜向细胞内转移过多钾跨膜向细胞内转移过多：家族性低钾性周期性麻痹、碱中毒、大量使用胰岛素、家族性低钾性周期性麻痹、碱中毒、大量使用胰岛素、某些毒物中毒某些毒物中毒 低钾血症（低钾血症（2-2）：）：对机体的影响对机体的影响（1）对心脏的影响对心脏的影响 心心肌肌兴兴奋奋性性增增高高、自自律律性性增增高高、收收缩缩性性增增强强、传传导导性性降降低、心律失常、心电图异常低、心律失常、心电图异常（2）对骨骼肌的影响对骨骼肌的影响 骨骼肌兴奋性降低、横纹肌溶解骨骼肌兴奋性降低、横纹肌溶解（3）对其他器官功能、代谢的影响对其他器官功能、代谢的影响 肾肾（髓髓质质集集合合管管上上皮皮细细胞胞肿肿胀胀、增增生生和和水水肿肿，肾肾小小管管对对尿的浓缩功能降低）尿的浓缩功能降低）胃肠（平滑肌无力和麻痹）胃肠（平滑肌无力和麻痹）代谢（诱发代谢性碱中毒、反常性酸性尿，高血糖，负代谢（诱发代谢性碱中毒、反常性酸性尿，高血糖，负氮平衡）氮平衡）分类高钾血症（高钾血症（2-1）：）：原因和机制原因和机制（1）钾排出减少钾排出减少：A、肾小球滤过率降低、肾小球滤过率降低 B、肾小管泌钾减少、肾小管泌钾减少（2）钾摄入过多钾摄入过多：静脉输入静脉输入K+浓度过高过快，伴肾功能障碍时浓度过高过快，伴肾功能障碍时（3）钾跨膜向细胞外移出过多钾跨膜向细胞外移出过多：酸中毒、糖尿病、高钾血症性周期性麻痹、血管内溶血酸中毒、糖尿病、高钾血症性周期性麻痹、血管内溶血或挤压综合征、药物或挤压综合征、药物 高钾血症（高钾血症（2-2）：）：对机体的影响对机体的影响（1）对心脏的影响对心脏的影响 心心肌肌兴兴奋奋性性（轻轻度度增增高高，重重度度降降低低）、自自律律性性降降低低、收收缩缩性性减减弱弱、传传导导性性降降低低、心心律律失失常或骤停、心电图异常常或骤停、心电图异常（2）对骨骼肌的影响对骨骼肌的影响 骨骼肌兴奋性（轻度骨骼肌兴奋性（轻度增高，重度增高，重度降低）降低）（3）对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响 代谢性酸中毒、反常性碱性尿代谢性酸中毒、反常性碱性尿分类 水水 肿肿水肿水肿(edema)：液体在组织间隙积聚过多。：液体在组织间隙积聚过多。积水：水肿液积聚在体腔内。积水：水肿液积聚在体腔内。分类：全身性水肿、局部水肿、器官水肿分类：全身性水肿、局部水肿、器官水肿 水肿的发生机制水肿的发生机制 水肿类型及其特点水肿类型及其特点 水肿的特征和对机体的影响水肿的特征和对机体的影响图表水肿的发生机制水肿的发生机制 血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调 组织液生成：毛细血管有效流体静压组织液生成：毛细血管有效流体静压 （cap动脉端压动脉端压-组织间液流体静压）组织间液流体静压）组织液回流：有效胶体渗透压组织液回流：有效胶体渗透压 （血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压-组织胶体渗透压）组织胶体渗透压）淋巴回流淋巴回流 机体内外液体交换平衡失调机体内外液体交换平衡失调 球球-管平衡管平衡分类血管内外液体交换平衡失调（血管内外液体交换平衡失调（2-1）（一）毛细血管流体静压升高（一）毛细血管流体静压升高 最最常常见见于于充充血血性性心心力力衰衰竭竭，及及静静脉脉血血栓栓、肿肿瘤瘤压压迫迫静脉、妊娠子宫压迫骼外静脉等静脉、妊娠子宫压迫骼外静脉等（二）（二）毛细血管壁通透性增加毛细血管壁通透性增加 主主要要见见于于各各种种炎炎症症、感感染染、烧烧伤伤、冻冻伤伤、化化学学伤伤以以及缺氧、酸中毒等及缺氧、酸中毒等血管内外液体交换平衡失调（血管内外液体交换平衡失调（2-2）（三）血浆胶体渗透压降低（三）血浆胶体渗透压降低 血浆白蛋白减少的原因：血浆白蛋白减少的原因：1、蛋白质摄入不足蛋白质摄入不足 2、白蛋质合成障碍白蛋质合成障碍 3、机体消耗或丢失过多机体消耗或丢失过多 4 4、稀释性低蛋白血症、稀释性低蛋白血症（四）淋巴回流受阻（四）淋巴回流受阻 常常见见于于淋淋巴巴管管受受压压或或阻阻塞塞，如如丝丝虫虫病病、恶恶性性肿肿瘤瘤淋淋巴巴转移、主要淋巴结手术摘除等转移、主要淋巴结手术摘除等机体内外液体交换平衡失调（机体内外液体交换平衡失调（2-1）（一）肾小球滤过率下降（一）肾小球滤过率下降1、肾小球广泛受损：如急、慢性肾小球肾炎肾小球广泛受损：如急、慢性肾小球肾炎2、肾肾血血流流量量减减少少：如如充充血血性性心心衰衰，肝肝硬硬变变腹腹水水形成，肾病综合症形成，肾病综合症（二）肾小管重吸收增加（二）肾小管重吸收增加 全身性水钠潴留的重要原因全身性水钠潴留的重要原因1、醛固酮增多、醛固酮增多 2、抗利尿激素增多、抗利尿激素增多3、心房利钠肽分泌减少、心房利钠肽分泌减少4、肾小球滤过分数增加、肾小球滤过分数增加5、肾内血流重新分布、肾内血流重新分布机体内外液体交换平衡失调（机体内外液体交换平衡失调（2-2）水肿类型及其特点（水肿类型及其特点（2-1）：）：肺水肿肺水肿（左心功能不全）（左心功能不全）全身水肿全身水肿（右心功能不全）（右心功能不全）心输出量减少心输出量减少静脉回流障碍静脉回流障碍心性水肿心性水肿肾性水肿肾性水肿肾病性水肿肾病性水肿肾炎性水肿肾炎性水肿血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降水、钠潴留水、钠潴留肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低肾小球滤过面积减少肾小球滤过面积减少肺毛细血管内压升高肺毛细血管内压升高肺泡壁毛细血管通透性肺泡壁毛细血管通透性 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 淋巴循环受阻淋巴循环受阻水肿类型及其特点（水肿类型及其特点（2-2）：）：肝性水肿肝性水肿静脉回流受阻静脉回流受阻血浆蛋白减少血浆蛋白减少水、钠潴留水、钠潴留脑水肿脑水肿血管源性脑水肿血管源性脑水肿细胞中毒性脑水肿细胞中毒性脑水肿间质性脑水肿间质性脑水肿分类水肿的特征和对机体的影响水肿的特征和对机体的影响一、水肿的表现特征：一、水肿的表现特征：1、水肿液的性状特点：、水肿液的性状特点：晶体成分同血浆晶体成分同血浆 蛋白含量高蛋白含量高渗出液，蛋白含量低渗出液，蛋白含量低漏出液漏出液2、水肿的皮肤特点：、水肿的皮肤特点：凹陷性水肿凹陷性水肿 隐性水肿隐性水肿3、全身性水肿的分布特点：、全身性水肿的分布特点：与局部组织结构和血液动力学因素及重力、体位有关与局部组织结构和血液动力学因素及重力、体位有关二、水肿对机体的影响二、水肿对机体的影响分类 水、电解质代谢紊乱是一种常见的水、电解质代谢紊乱是一种常见的病理过程，可由多种原因或疾病引病理过程，可由多种原因或疾病引起，并进一步导致细胞代谢紊乱和起，并进一步导致细胞代谢紊乱和各器官功能障碍。其发生发展的过各器官功能障碍。其发生发展的过程不是固定不变的，在临床上应进程不是固定不变的，在临床上应进行具体的分析和判断。行具体的分析和判断。（低低渗渗）低低钠钠血血症症细胞外液细胞外液进入细胞内进入细胞内ADH尿钠异常尿钠异常细胞水肿细胞水肿血容量减少血容量减少失水体征失水体征多尿、低比重尿多尿、低比重尿经肾失钠者尿钠经肾失钠者尿钠非肾性失钠者尿钠非肾性失钠者尿钠低容量性低容量性（低低渗渗）低低钠钠血血症症细胞外液细胞外液进入细胞内进入细胞内ADH尿钠异常尿钠异常细胞水肿细胞水肿血容量减少血容量减少失水体征失水体征多尿、低比重尿多尿、低比重尿经肾失钠者尿钠经肾失钠者尿钠非肾性失钠者尿钠非肾性失钠者尿钠等容量性等容量性ADH少尿少尿尿钠尿钠ANP释放释放（低低渗渗）低低钠钠血血症症高容量性高容量性细胞内液细胞内液细胞外液细胞外液早期尿量增加、尿比重下降早期尿量增加、尿比重下降细胞水肿细胞水肿凹陷性水肿凹陷性水肿（低低渗渗）低低钠钠血血症症细胞外液细胞外液进入细胞内进入细胞内ADH尿钠异常尿钠异常细胞水肿细胞水肿血容量减少血容量减少失水体征失水体征多尿、低比重尿多尿、低比重尿经肾失钠者尿钠经肾失钠者尿钠非肾性失钠者尿钠非肾性失钠者尿钠低容量性低容量性（高高渗渗）高高钠钠血血症症细胞内液细胞内液转出细胞外转出细胞外ADH细胞脱水、皱缩细胞脱水、皱缩少尿、比重增高少尿、比重增高低容量性低容量性（高高渗渗）高高钠钠血血症症细胞内液细胞内液转出细胞外转出细胞外ADH细胞脱水、皱缩细胞脱水、皱缩少尿、比重增高少尿、比重增高低容量性低容量性（高高渗渗）高高钠钠血血症症等容量性等容量性ADH尿量增加尿量增加细胞内液细胞内液转出细胞外转出细胞外ADH细胞脱水、皱缩细胞脱水、皱缩少尿、比重增高少尿、比重增高（高高渗渗）高高钠钠血血症症等容量性等容量性ADH尿量增加尿量增加高容量性高容量性醛固酮醛固酮尿量、尿钠减少尿量、尿钠减少