甲状腺相关性眼病新进展最终(1)学习资料.ppt

Changzheng HospitalChangzheng Hospital甲状腺相关性眼病新进展最终(1)Changzheng HospitalChangzheng HospitalTAO病理改变病理改变眼外肌眼外肌眶脂肪眶脂肪Changzheng HospitalChangzheng Hospital单个核细胞、单个核细胞、CDR-阳性淋巴细胞浸润阳性淋巴细胞浸润CD45RO阳性的阳性的T细细胞和巨噬胞和巨噬细细胞在浸胞在浸润润TAO眼眶组织免疫组化眼眶组织免疫组化Changzheng HospitalChangzheng HospitalTAO眼眶组织免疫组化眼眶组织免疫组化(A)anti-IFNy-antibody;(B)anti-TNFa-antibody;(B)(C)anti-11-la-antibody;(D)isotype control IgG-antibody Changzheng HospitalChangzheng HospitalTAO发病机制发病机制细胞免疫为主：细胞免疫为主：TSHR、CD40等激活等激活T淋巴淋巴细细胞胞体液免疫参与：体液免疫参与：TSHR、Tg、IGF-1、G2S蛋白、蛋白、黄素蛋白黄素蛋白Fp等抗原刺激等抗原刺激B细细胞胞产产生抗体；生抗体；其他致病因子：如其他致病因子：如C/EBP及及PPAR途径等，正向途径等，正向调调控脂肪控脂肪细细胞分化增殖；胞分化增殖；危危险险因素：因素：遗传遗传因素、年因素、年龄龄、吸烟等，吸烟者、吸烟等，吸烟者TAO发发病率增加病率增加1.3倍，突眼增加倍，突眼增加2.6倍，复倍，复视视增加增加3.1倍，倍，疗疗效效显显著降低著降低Changzheng HospitalChangzheng Hospital体液免疫途径体液免疫途径Changzheng HospitalChangzheng Hospital细胞免疫途径细胞免疫途径Cawood TJ.J Clin Endocrinol Metab 2007;92:59.Eckstein AK.J Clin Endocrinol Metab 2006;91:3464.识别识别分泌分泌释放释放刺激刺激转化转化？Changzheng HospitalChangzheng Hospital甲状腺相关性眼病眼眶成甲状腺相关性眼病眼眶成纤维细纤维细胞胞microRNA调调控促甲状腺激素受体表达的机制研究控促甲状腺激素受体表达的机制研究上海市科委基上海市科委基础础重点重点项项目目（08JC1407400）Changzheng HospitalChangzheng HospitalTAO患者眼眶成纤维细胞患者眼眶成纤维细胞TSHR表达升高表达升高0.0.1.2.3.4TAO患者患者正常对照者正常对照者标标准系数准系数t值值P值值CAS评评分分0.4593.2580.035*TSHR表达水平与表达水平与CAS评评分正相关分正相关Changzheng HospitalChangzheng Hospital结果结果qRT-PCR检测检测两两组组差异差异结结果果miRNA芯片筛查芯片筛查眼眶成眼眶成纤维细纤维细胞胞Am IDAliGnmenT眼眶成眼眶成纤维细纤维细胞胞Am IDAliGnmenThsA-miR-519eUUGUGAGAUUUUCC-UCCGUGAAhsA-miR-626UUCUGU-AAAAGUCUGUCGAhsA-miR-518A-5pCUUUCCCGAAG-GGAAACGUChsA-miR-567CAAGACAGG-ACCUUCUUGUAUGAmmU-miR-878-5pACAGAACUGUAGGUUGAUCUAUmmU-miR-717UCUCUUCCAUAGAGACAGACUChsA-miR-143CUCAACCUAUUAAUCAUCUCUhsA-miR-592UGUAGUAGCGUAU-AACUGUGUUhsA-miR-22*AUUUCGAACGGUGACUUCUUGAmmU-miR-669bUGUACGUGUACGUGUGUUUUGAhsA-miR-302dUGUGAGUUUGUACCUUCGUGAAUhsA-miR-376A*AUGAGUAUCUUCC-UCUUAGAUGmmU-miR-669CUGUGUGUAGGUGUGUGUUGAUAhsA-miR-33A*CACUACGUGACACCUUUGUAAChsA-miR-374b*UUACUAUUAUGUUGGACGAUUChsA-miR-371-5pUCACGGGGGUGUCAAACUCAhsA-miR-143CUCAACCUAUUAAUCAUCUCU预测预测以以TSHR为为靶基因的靶基因的miRNAs第第42位位Changzheng HospitalChangzheng Hospital启启动动子子信号通路信号通路STAT3IL2/IL6-STAT3-miR-143-|TSHRNFKBIL1/TNF-alpha-IL1R-NFKB-miR-143-|TSHRMycTGF-beta-SMAD2/3-E2F4/5-|Myc-miR-143-|TSHRSp1TGF-beta-SMAD2/3-p300/Sp1-miR-143-|TSHRPREB1EGF/VEGF/FGF/HGF/IGF-RAS-PREB1-|miR-143-|TSHR注：注：-促进，促进，-|抑制。抑制。生物信息学分析生物信息学分析国家自然基金面上国家自然基金面上项项目（目（81170728）miR-143靶向靶向调调控控TSHR基因促基因促进进甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病发发病的机制研究病的机制研究Changzheng HospitalChangzheng Hospital内容提要内容提要临临床表床表现现与分与分级评级评分分2病理改病理改变变与与发发病机制病机制1诊诊断断标标准与准与辅辅助助检查检查3治治疗疗方法与方法与疗疗效效转归转归4Changzheng HospitalChangzheng Hospital根据甲状腺功能根据甲状腺功能临临床分型床分型功能正常型功能正常型功能亢进型功能亢进型 95%功能低下型功能低下型TAO临床分型临床分型Changzheng HospitalChangzheng Hospital广泛累及眼眶软组织（眼外肌、脂肪、泪腺）广泛累及眼眶软组织（眼外肌、脂肪、泪腺）表现为突眼、眼睑退缩、球结膜水肿，眶周水肿表现为突眼、眼睑退缩、球结膜水肿，眶周水肿和眼球运动障碍等和眼球运动障碍等严重时会导致暴露性角膜炎、复视、及视神经受严重时会导致暴露性角膜炎、复视、及视神经受压等压等居致盲性眼眶疾病之首居致盲性眼眶疾病之首TAO临床表现临床表现Changzheng HospitalChangzheng Hospital 由于由于TAO严严重程度不同，与其治重程度不同，与其治疗疗密切相关，常用密切相关，常用TAO的的严严重程度及活重程度及活动动度来度来评评价病情：价病情：眼病分眼病分级标级标准，即准，即NO SPECS标标准准眼部病眼部病变变的的临临床活床活动动性性评评分，即分，即CAS评评分分复复视视的主的主观评观评分分标标准准Changzheng HospitalChangzheng HospitalNospecs 分分级标级标准准相当于相当于TES积积分分0级级无症状和体征无症状和体征01级级只有症状只有症状+眼眼睑睑退退缩缩、回落、回落12级级（软组织软组织受累）受累）Grade 0 无无0Grade a 微小微小 2Grade b中等中等4Grade c显显著著63级级(突眼度突眼度)Grade 0-94级级(眼外肌受累眼外肌受累)Grade 0 无无0Grade a 运运动动略有影响略有影响4Grade b 运运动动明明显显受限受限8Grade c 眼球运眼球运动动障碍障碍125级级(角膜受累角膜受累)Grade 0 无无0Grade a 角膜点彩角膜点彩5Grade b 角膜角膜溃疡溃疡10Grade c 角膜云翳角膜云翳/坏死坏死/穿孔穿孔156级级(视视力力丧丧失失)Grade 0 20/300Grade a 20/30-20/606Grade b 20/60-20/20012Grade c 20/20018TAO严重程度评分严重程度评分Changzheng HospitalChangzheng Hospital临临床活床活动动性性积积分分(Clinical activity score,CAS)：1)眼球或球后疼痛或眼球或球后疼痛或压压迫感；迫感；2)眼球左右上下运眼球左右上下运动动感疼痛；感疼痛；3)眼眼睑睑充血；充血；4)眼眼结结膜弥漫性充血；膜弥漫性充血；5)球球结结膜水膜水肿肿；6)眼阜水眼阜水肿肿；TAO临床活动性评分临床活动性评分7)眼眼睑睑水水肿肿；8)突眼度在突眼度在13个月内增加个月内增加2mm或以上；或以上；9)13个月内个月内视视敏度下降敏度下降1行；行；10)13个月内眼球运个月内眼球运动动在任何在任何方向下降方向下降5。或以下。或以下。以上每点以上每点为为1分。分。02为为无活无活动动；36为轻为轻度活度活动动；710为为活活动动。Changzheng HospitalChangzheng Hospital复视的主观评分标准复视的主观评分标准分分 级级定定 义义0 0级级无复视无复视I I级级患者劳累后出现的一过性复视患者劳累后出现的一过性复视IIII级级向上或向两侧凝视后出现的非持续性复视向上或向两侧凝视后出现的非持续性复视IIIIII级级可被棱镜纠正的持续复视可被棱镜纠正的持续复视IVIV级级棱镜无法纠正的持续复视棱镜无法纠正的持续复视Changzheng HospitalChangzheng Hospital内容提要内容提要临临床表床表现现与分与分级评级评分分2病理改病理改变变与与发发病机制病机制1实验实验室与影像学室与影像学检查检查3治治疗疗方法与方法与疗疗效效转归转归4TAO辅助检查辅助检查实验实验室室检查检查：甲状腺功能：甲状腺功能：FT3、FT4、T3、T4、TSH甲状腺自身抗体：甲状腺自身抗体：TRAb、TgAb、TPOAb、眼外肌、眼外肌自身抗体（自身抗体（EMAb、G2SAb）TRH兴奋试验兴奋试验T3抑制抑制试验试验Changzheng HospitalChangzheng Hospital（二）影像学（二）影像学检查检查：眼科眼科A超：精确地超：精确地测测量眼肌的厚度量眼肌的厚度眼科眼科B超：形象和准确地超：形象和准确地显显示病示病变变的位置、形的位置、形态态、边边界等，界等，较较准确地判断病准确地判断病变变的的组织结组织结构构眼眶眼眶CT：显显示眶内示眶内软组织软组织和眼眶骨性和眼眶骨性结结构构眼眶眼眶MRI：观观察眼眶察眼眶结结构形构形态态学改学改变变，评评判眼病活判眼病活动动度度核素核素扫扫描：描：99mTc-Octreotide SPECT 眼眶断眼眶断层显层显像，像，可以可以评评判眼病活判眼病活动动度度TAO辅助检查辅助检查Changzheng HospitalChangzheng Hospital影像学检查影像学检查Changzheng HospitalChangzheng Hospital影像学检查影像学检查Changzheng HospitalChangzheng HospitalTAO诊断诊断90%以上以上TAO患者伴有患者伴有GD，根据甲状腺功能亢，根据甲状腺功能亢进进病病史及眼部的史及眼部的临临床表床表现现，一般，一般较较易易诊诊断。断。甲亢的典型症状有怕甲亢的典型症状有怕热热、心悸、手、心悸、手颤颤、情、情绪绪激激动动、体重下降、体重下降、胫胫前水前水肿肿等。等。眼部典型特征有上眼部典型特征有上睑睑退退缩缩、下落、下落迟缓迟缓、眼、眼睑肿胀睑肿胀、疼痛、疼痛、单单眼或双眼突出、眼球活眼或双眼突出、眼球活动动受限及复受限及复视视等。等。不典型的病例需通不典型的病例需通过过相相应应的的实验实验室室检查检查、影像学、影像学检查检查及其他及其他检查检查，可，可进进行判断。行判断。Changzheng HospitalChangzheng HospitalTAO诊断诊断 参照参照Bartley的的TAO诊诊断断标标准准若患者出若患者出现现眼眼睑睑退退缩缩，只要合并以下体征或，只要合并以下体征或检查证检查证据之一，据之一，即可做出即可做出TAO诊诊断。断。甲状腺功能异常，患者血清中甲状腺功能异常，患者血清中TT3、TT4、FT3、FT水水平升高，平升高，TSH水平下降；水平下降；眼球突出，眼球突出度眼球突出，眼球突出度20mm，双眼球凸度相差，双眼球凸度相差2mm；眼外肌受累，眼球活眼外肌受累，眼球活动动受限，受限，CT发现发现眼外肌增大；眼外肌增大；视视神神经经功能障碍，包括功能障碍，包括视视力下降，瞳孔反射、色力下降，瞳孔反射、色觉觉、视视野异常，无法用其他病野异常，无法用其他病变变解解释释。Changzheng HospitalChangzheng HospitalTAO诊断诊断 参照参照Bartley的的TAO诊诊断断标标准准若缺乏眼若缺乏眼睑睑退退缩缩，要，要诊诊断断TAO，患者除需具，患者除需具备备甲状腺功能甲状腺功能异常外，异常外，还应还应有以下体征之一，眼球突出、眼外肌受累或有以下体征之一，眼球突出、眼外肌受累或视视神神经经功能障碍，并排除其他眼病引起的功能障碍，并排除其他眼病引起的类类似体征。似体征。Changzheng HospitalChangzheng Hospital内容提要内容提要临临床表床表现现与分与分级评级评分分2病理改病理改变变与与发发病机制病机制1诊诊断断标标准与准与辅辅助助检查检查3治治疗疗方法与方法与疗疗效效转归转归4Changzheng HospitalChangzheng HospitalTAO治疗方法治疗方法药物治疗药物治疗免疫抑制剂：糖皮质激素、环保霉素免疫抑制剂：糖皮质激素、环保霉素A A等等生长抑素生长抑素各种中药各种中药 各种新药：各种新药：9999mTcmTc亚甲基二膦酸盐、美罗华亚甲基二膦酸盐、美罗华 联合治疗联合治疗 球后照射球后照射眼部局部注射眼部局部注射眶部减压手术眶部减压手术血浆置换血浆置换Changzheng HospitalChangzheng Hospital糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 糖皮糖皮质质激素激素疗疗效快、确切，具有抗炎和免疫效快、确切，具有抗炎和免疫调节调节作用，作用，是目前中重度活是目前中重度活动动期期TAO的首的首选选治治疗疗方法方法治治疗疗方案方案口服用口服用药药：强强的松的松60-100 mgd，3-6个月；个月；静脉注射：乙酸甲基静脉注射：乙酸甲基强强的松的松龙龙05-10gd，每周，每周3d，应应用用3周周(尤尤对严对严重且重且TSHR滴度高者滴度高者疗疗效更效更显显著著)；球后球后结结膜下注射：局部球后注射曲安西膜下注射：局部球后注射曲安西龙龙20mg/周周l疗疗效效为为6377 ，疗疗程往往局限于程往往局限于36个月个月,推荐累推荐累积积的激素用量不超的激素用量不超过过6 g。Changzheng HospitalChangzheng Hospital免疫抑制治疗免疫抑制治疗高高剂剂量糖皮量糖皮质质激素不能取得良好效果激素不能取得良好效果时时，可以，可以尝试尝试环孢环孢素素A 与糖皮与糖皮质质激素的激素的联联合治合治疗疗可改善眼部不适及充血症状可改善眼部不适及充血症状 可减少激素用量可减少激素用量,使患者容易接受使患者容易接受对对眼外肌功能恢复、突眼效果不著眼外肌功能恢复、突眼效果不著Changzheng HospitalChangzheng Hospital生长抑素治疗生长抑素治疗生生长长抑素可以阻断抑素可以阻断IGF-1 与其受体的与其受体的结结合并减少血合并减少血浆浆中中的生的生长长激素从而抑制激素从而抑制IGF-1 的作用。的作用。奥曲奥曲肽肽(octreotide)和和兰兰瑞泰瑞泰(lanreotide)，作用于，作用于SSTR2 和和SSTR5SOM230 可与除可与除SSTR4 以外的各以外的各亚亚型型SSTR 作用作用l奥曲奥曲肽肽和和兰兰瑞泰治瑞泰治疗疗效果有限，效果有限，费费用高，用高，临临床床应应用用较较少少l体外体外实验显实验显示示SOM230 比奥曲比奥曲肽肽具有更具有更强强的的对对前脂肪前脂肪细细胞增殖及向脂肪胞增殖及向脂肪细细胞胞转转化的抑制作用。化的抑制作用。Changzheng HospitalChangzheng Hospital其他免疫抑制治疗其他免疫抑制治疗抗抗CD20 单单克隆抗体立妥昔克隆抗体立妥昔(Rituximab，RTX)，通，通过过与成熟与成熟B细细胞表面表达的胞表面表达的CD20的黏合从而阻断的黏合从而阻断B细细胞的胞的活化与分化，但不影响干活化与分化，但不影响干细细胞分化胞分化为为B 细细胞及胞及浆细浆细胞胞产产生免疫球蛋白。生免疫球蛋白。有研究秋水仙碱可以抑制白有研究秋水仙碱可以抑制白细细胞的吞噬、黏附作用，抑胞的吞噬、黏附作用，抑制制细细胞因子的胞因子的产产生，抑制成生，抑制成纤维细纤维细胞和淋巴胞和淋巴细细胞的增殖胞的增殖及其功能及其功能l疗疗效及安全性有待效及安全性有待进进一步的一步的证实证实。Changzheng HospitalChangzheng Hospital其他免疫抑制治疗其他免疫抑制治疗细细胞因子胞因子调节剂调节剂：己：己酮酮可可碱可可碱(pentoxifylline，PTX)可以抑制人可以抑制人类类白白细细胞抗原胞抗原(HLA)-DR 的表达和的表达和TNF-的的转录转录，抑制成，抑制成纤维细纤维细胞增生、前脂肪胞增生、前脂肪细细胞分化胞分化为为脂脂肪肪细细胞以及胞以及GAG的分泌。的分泌。TNF-单单克隆抗体英夫利昔克隆抗体英夫利昔单单抗抗(Infliximab)和可溶和可溶性性TNF受体依那西普受体依那西普(Etanercept)目前广泛用于多种目前广泛用于多种自身免疫性疾病的治自身免疫性疾病的治疗疗。Changzheng HospitalChangzheng Hospital其他药物治疗方法其他药物治疗方法抗氧化抗氧化剂剂：烟：烟酰酰胺、胺、别别嘌嘌呤醇和硒可以清除超氧自由基呤醇和硒可以清除超氧自由基及及过过氧化物，从而抑制眼眶成氧化物，从而抑制眼眶成纤维细纤维细胞增殖和胞增殖和GAG 产产生生。可明。可明显显改善眼部疼痛及复改善眼部疼痛及复视视，但突眼改善不佳。，但突眼改善不佳。过过氧化物氧化物酶酶体增殖体激活受体体增殖体激活受体（PPAR-)拮抗拮抗剂剂：PPAR-是一是一类转录类转录因子，参与脂肪形成，因子，参与脂肪形成，PPAR-激激动动剂剂匹格列匹格列酮酮可以刺激脂肪前体可以刺激脂肪前体细细胞向脂肪胞向脂肪细细胞的胞的转转化，化，PPAR-拮抗拮抗剂剂可能成可能成为为今后治今后治疗疗TAO 的新方法。的新方法。Changzheng HospitalChangzheng Hospital眼眶放射治疗眼眶放射治疗激素治激素治疗疗无效，同无效，同时时伴有伴有进进行性突眼、眼球运行性突眼、眼球运动动障碍及障碍及早期早期视视神神经压经压迫征象者，迫征象者，则对则对放射治放射治疗疗相相对对敏感。敏感。可以可以杀伤对杀伤对放射放射线线敏感的敏感的T细细胞和成胞和成纤维细纤维细胞，胞，对对突眼或突眼或眼球活眼球活动动受限以及复受限以及复视视效果效果较较好。好。治治疗疗方案方案 累累积剂积剂量量20 Gy,每周每周1 Gy,共共20周周l眼眶放射治眼眶放射治疗疗与糖皮与糖皮质质激素有激素有协协同作用同作用l糖尿病糖尿病视视网膜病网膜病变变和潜在病和潜在病变变者者为绝对为绝对或者相或者相对对禁忌禁忌证证Changzheng HospitalChangzheng Hospital手术治疗手术治疗眼眶减眼眶减压术压术的指征：眼球前突造成的暴露性角膜炎、角的指征：眼球前突造成的暴露性角膜炎、角膜膜溃疡溃疡；肥大的眼外肌在眶尖；肥大的眼外肌在眶尖处压处压迫迫视视神神经经，引起，引起视视神神经经病病变变，视视野缺野缺损损、视视力下降；患者不能接受眼球前突力下降；患者不能接受眼球前突所致的外所致的外观观改改变变。主要手主要手术术方式方式提上提上睑睑肌后徙肌后徙术术、提上、提上睑睑肌截除肌截除术术、Muller肌后徙肌后徙术术软软骨片或异体巩膜片移植骨片或异体巩膜片移植眼眼睑缝睑缝合合眶减眶减压术压术可有效地改善复可有效地改善复视视、眼球突出、眼、眼球突出、眼睑睑水水肿肿及球及球后不适等，提高患者生活后不适等，提高患者生活质质量。量。Changzheng HospitalChangzheng Hospital甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病严严重程度、治重程度、治疗疗疗疗效效及安全性的影响因素分析及安全性的影响因素分析硕硕士研究生士研究生：梁翠：梁翠指指导导老老师师：石勇：石勇铨铨Changzheng HospitalChangzheng Hospital激素冲击治疗患者基本情况激素冲击治疗患者基本情况年年龄龄（岁岁）55总总人数人数17293315男男2899女女1521246吸烟人数吸烟人数0377体重（体重（kg）54.068.7661.0211.0163.2710.5866.9011.63CAS评评分分0.940.831.141.222.031.651.331.11NOSPEC等等 级级左眼左眼3.121.222.761.302.941.373.601.12NOSPEC等等 级级右眼右眼3.121.222.761.332.971.333.601.12NOSPEC评评 分分左眼左眼5.643.665.144.036.034.506.803.43NOSPEC评评 分分右眼右眼5.183.284.833.586.524.028.475.99不同年不同年龄组龄组患者男女比例、体重、患者男女比例、体重、CAS评评分、分、NOSPEC评评分分析分分析Changzheng HospitalChangzheng HospitalNOSPEC评分男性患者高于女性评分男性患者高于女性 男男女女t检验检验P值值平均年平均年龄龄（岁岁）45.7915.8337.9113.89-2.2860.027*吸烟比例吸烟比例57.1%1.5%体重体重68.889.4958.3610.36-4.7790.000*CAS评评分分1.361.311.481.410.4220.674NOSPEC等等级级左左3.251.302.921.31-1.1130.271NOSPEC等等级级右右3.321.162.911.32-1.4340.136NOSPEC评评分左分左7.505.145.093.25-2.2940.028*NOSPEC评评分右分右8.145.785.183.10-2.5600.015*注：注：*为为P0.05,*为为P0.01。Changzheng HospitalChangzheng Hospital不同性别眼征改善情况不同性别眼征改善情况性性别别眼征改善情况眼征改善情况女女男男消失消失11减减轻轻9425无改善无改善3616合合计计13142有效率有效率72.52%61.90%Changzheng HospitalChangzheng Hospital其它因素与眼征改善相关情况其它因素与眼征改善相关情况年年龄龄TAO病程病程甲亢病程甲亢病程体重体重CAS评评分分相关系数相关系数-0.0020.512-0.1190.0310.147P值值0.9780.000*0.1180.6840.054性性别别甲状腺疾病甲状腺疾病家族史家族史突眼度是否突眼度是否大于大于18mm是否吸烟是否吸烟既往是否既往是否治治疗疗卡方卡方值值1.6950.5512.0182.6860.170P值值0.2460.4580.1780.1010.680眼征改善与各影响因素的眼征改善与各影响因素的Spearman相关相关注：注：*为为P0.05,*为为P0.01。眼征是否改善与各因素的卡方眼征是否改善与各因素的卡方检验结检验结果果Changzheng HospitalChangzheng Hospital结结 论论患者患者TAO严严重程度与年重程度与年龄龄正相关，男性患者正相关，男性患者发发病年病年龄较龄较女女性大性大NOSPEC评评分男性高于女性，但分男性高于女性，但CAS评评分两者无分两者无统计统计学差学差异。异。大大剂剂量糖皮量糖皮质质激素激素联联合合环环磷磷酰酰胺胺间间歇性冲歇性冲击击治治疗疗的的疗疗效与效与与与TAO病程呈正相关病程呈正相关Changzheng HospitalChangzheng Hospital展展 望望我我们们已已对对TAO发发病机制有了多方面病机制有了多方面认识认识，并且在，并且在传传统统的治的治疗疗方法上也有方法上也有进进一步的研究，但仍需大量的工作去一步的研究，但仍需大量的工作去进进一步明确一步明确TAO疾病的危疾病的危险险因子、因子、遗传遗传因素具体的作用机因素具体的作用机制以及与制以及与临临床之床之间间的密切的密切联联系。系。Changzheng HospitalChangzheng HospitalThank You Thank You!Changzheng HospitalChangzheng Hospital此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢