上消化道出血-课件-内科学复习进程.ppt

消化道出血(ch xi)第一页，共76页。主要(zhyo)内容1.病因(bngyn)2.临床表现3.诊断(zhndun)4.治疗第二页，共76页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)下消化道出血下消化道出血(ch xi)(ch xi)屈氏韧带屈氏韧带(rndi)以上的以上的消化道：食管、胃、十二指消化道：食管、胃、十二指肠肠屈氏韧带以下的消化道：屈氏韧带以下的消化道：小肠、结肠、直肠、肛管小肠、结肠、直肠、肛管第三页，共76页。上消化道大量上消化道大量(dling)(dling)出血出血出血出血(ch xi)(ch xi)部位：部位：Treitz Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管食管(shgun)(shgun)、胃、十二指肠、肝胆胰、胃、十二指肠、肝胆胰、胃空肠吻合术后空肠病变胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过大量出血：短期内超过1000ml1000ml或或循环血量的循环血量的20%20%临床表现：呕血、黑粪、血便临床表现：呕血、黑粪、血便急性失血性周围循环障碍急性失血性周围循环障碍第四页，共76页。一、病一、病 因因 （EtiologyEtiology）第五页，共76页。（一）（一）（四）（四）（五）（五）（三）（三）食食 管管 疾疾 病病胃十二指肠胃十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)疾病疾病食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂(pli)(pli)、门脉高压性胃病、门脉高压性胃病上消化道邻近上消化道邻近(ln jn)(ln jn)器官或组织的疾病器官或组织的疾病全身性疾病全身性疾病上消化道疾病（二）（二）第六页，共76页。食管食管(shgun)(shgun)溃溃疡疡(esophagus(esophagus ulcer)ulcer)食管炎食管炎(esophagitis)（一）上消化道疾病（一）上消化道疾病(jbng)第七页，共76页。食管癌食管癌（carcinoma of the esophagus）Mallory-Weiss tearMallory-Weiss tear（食管贲门（食管贲门(bnmn)(bnmn)粘膜撕裂综合征）粘膜撕裂综合征）第八页，共76页。器械检查、放射性损伤器械检查、放射性损伤化学损伤：强酸化学损伤：强酸(qin sun)、强碱、强碱食管食管(shgun)异异物物第九页，共76页。胃十二指肠胃十二指肠(sh rzhchng)疾病：疾病：急性糜烂急性糜烂(mln)(mln)出血性胃炎出血性胃炎(acute erosive-hemorrhagic (acute erosive-hemorrhagic gastropathy)gastropathy)第十页，共76页。胃角溃疡胃角溃疡(kuyng)胃体溃疡胃体溃疡(kuyng)出血出血消化性溃疡消化性溃疡(kuyng)(peptic ulcer)第十一页，共76页。十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡(kuyng)出血出血第十二页，共76页。十二指肠降部溃疡十二指肠降部溃疡(kuyng)出血出血Zollinger-EllisonZollinger-Ellison综合征综合征第十三页，共76页。胃癌胃癌(wi i)(gastric carcinoma)第十四页，共76页。胃手术胃手术(shush)后病变：后病变：残胃吻合残胃吻合(wnh)口溃疡口溃疡残胃癌残胃癌(wi i)残胃吻合口炎残胃吻合口炎第十五页，共76页。Dieulafoys Lesion（胃粘膜下恒径动脉（胃粘膜下恒径动脉(dngmi)破裂）破裂）第十六页，共76页。食管憩室炎、急性胃扩张、胃血吸虫食管憩室炎、急性胃扩张、胃血吸虫病、胃粘膜脱垂、胃扭转、膈裂孔疝、病、胃粘膜脱垂、胃扭转、膈裂孔疝、胃息肉、胃平滑肌瘤、胃淋巴瘤、胃胃息肉、胃平滑肌瘤、胃淋巴瘤、胃淋巴肉瘤、壶腹周围癌、十二指肠憩淋巴肉瘤、壶腹周围癌、十二指肠憩室炎、胃十二指肠克罗恩病、胃十二室炎、胃十二指肠克罗恩病、胃十二指肠结核、嗜酸性指肠结核、嗜酸性(sun xn)(sun xn)胃肠炎、胃肠炎、胃十二指肠异位胰腺胃十二指肠异位胰腺第十七页，共76页。（二）门静脉高压（二）门静脉高压(goy)门静脉高压门静脉高压(goy)食管食管(shgun)胃底静脉曲张胃底静脉曲张破裂破裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病第十八页，共76页。食管食管(shgun)静脉曲张静脉曲张第十九页，共76页。胃底静脉曲张胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)第二十页，共76页。门脉高压门脉高压(goy)性胃病性胃病第二十一页，共76页。1、胆道出血、胆道出血(ch xi)：胆囊胆囊 胆管结石、肿瘤胆管结石、肿瘤胆道蛔虫、胆道蛔虫、T管压迫管压迫肝脓肿、肝癌、肝血肝脓肿、肝癌、肝血管瘤管瘤2、胰腺疾病累及、胰腺疾病累及(lij)十二指肠十二指肠:胰腺癌，急性胰腺炎胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破并发脓肿溃破（三）上消化道邻近器官或组织（三）上消化道邻近器官或组织(zzh)的疾病的疾病第二十二页，共76页。3、主动脉瘤破入食管、主动脉瘤破入食管(shgun)、胃或十、胃或十二指肠二指肠4、纵隔肿瘤、纵隔肿瘤(zhngli)或脓肿破或脓肿破入食管入食管第二十三页，共76页。（四）全身性疾病（四）全身性疾病(jbng)1 1、血管性疾病、血管性疾病 过敏性紫癜、遗传性过敏性紫癜、遗传性 出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、动脉动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化粥样硬化2 2、血液病、血液病 血小板减少血小板减少(jinsho)(jinsho)性紫癜、白血病、性紫癜、白血病、血友病血友病3 3、尿毒症、尿毒症第二十四页，共76页。6 6、应激相关胃粘膜损伤、应激相关胃粘膜损伤(snshng)(snshng)急性糜急性糜烂烂 出血性胃炎、应激性溃疡出血性胃炎、应激性溃疡4 4、结缔组织病、结缔组织病 结节性多动脉炎、系统结节性多动脉炎、系统(xtng)(xtng)性红斑狼疮性红斑狼疮5 5、急性、急性(jxng)(jxng)感染感染 流行性出血热、流行性出血热、钩体病钩体病第二十五页，共76页。常见的出血病因：常见的出血病因：消化性溃疡消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 急性急性(jxng)(jxng)糜烂出血性糜烂出血性胃炎胃炎 胃癌胃癌第二十六页，共76页。Clinical presentation二、临床表现二、临床表现第二十七页，共76页。1 1、呕血、呕血(u xu)(u xu)与黑粪：特征与黑粪：特征性表现性表现一般一般(ybn)(ybn)为：恶心为：恶心呕血呕血黑粪黑粪食管食管(shgun)(shgun)、胃出血：多为呕血和黑粪。、胃出血：多为呕血和黑粪。如出血量小，如出血量小，速度慢，亦可无呕血速度慢，亦可无呕血十二指肠出血：多仅有黑粪十二指肠出血：多仅有黑粪如出血量大如出血量大速度快，亦可有呕血速度快，亦可有呕血第二十八页，共76页。呕血呕血(u xu)(u xu)多呈咖啡多呈咖啡色色血红素血红素 胃酸胃酸(wi sun)(wi sun)正正铁血红素铁血红素黑粪呈柏油黑粪呈柏油(biyu)(biyu)样，粘稠而发亮样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 肠内硫化物肠内硫化物 硫化铁硫化铁第二十九页，共76页。2、失血性周围循环、失血性周围循环(xnhun)衰竭表现衰竭表现头晕头晕(tu yn)(tu yn)肢体冷肢体冷感感乏力乏力 心率加快心率加快晕厥晕厥 血压偏低血压偏低一般一般(ybn)表现表现 烦躁不安烦躁不安 面色苍白面色苍白四肢湿冷四肢湿冷 心率加快心率加快 呼吸急促呼吸急促 血压下降血压下降口唇发绀口唇发绀 尿量减少尿量减少严重时呈休克状态严重时呈休克状态第三十页，共76页。3 3、贫血、贫血(pnxu)(pnxu)（1 1）HbHb、RBC RBCRBC RBC压积压积 3-4h 3-4h开始开始(kish),24-72h(kish),24-72h达高达高峰。峰。（2 2）网织红细胞数）网织红细胞数 24h,4-724h,4-7天天5%-15%5%-15%。（3 3）WBC WBC数数 2-5h 2-5h（10-2010-20）x109/L,2-3x109/L,2-3天正常天正常(zhngchng)(zhngchng)第三十一页，共76页。4、发热、发热(f r)：大量大量(dling)出血时可出血时可出现低热出现低热 持续持续(chx)3-5(chx)3-5天降至天降至正常正常5、肠源性氮质血症、肠源性氮质血症24-48h BUN BUN 高峰（高峰（14.3mmol/L1000ml/1000ml/短时间短时间400400-500ml/500ml/日日250250-300ml/300ml/次次5050-100ml/100ml/日日55-10ml/10ml/日日出血量出血量出血量出血量胃内积血胃内积血出血量出血量出血量出血量第三十九页，共76页。、周围循环衰竭情况反映出血严重程度、周围循环衰竭情况反映出血严重程度(chngd)(chngd)最有价最有价值值 是急性大出血导致死亡的直接原因是急性大出血导致死亡的直接原因关键表现关键表现:血压血压(xuy)(xuy)和心率和心率平卧平卧坐位坐位:1520mmHg、P10 次次/分分示血容量明显示血容量明显(mngxin)不足，紧急输血指征。不足，紧急输血指征。90mmHg120120次次/分，伴面色苍白分，伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清等四肢湿冷、烦躁不安或神志不清等休克表现休克表现示示严重大量出血，需积极抢救严重大量出血，需积极抢救出血后胃肠道可积存血液出血后胃肠道可积存血液,不能准确估计出血量不能准确估计出血量HbHb、RBCRBC变化：不能反应早期急性出血，变化：不能反应早期急性出血，且受且受出血前有无贫血的影响出血前有无贫血的影响第四十页，共76页。（三）出血是否停止（三）出血是否停止(tngzh)(tngzh)的判断的判断继续继续(jx)(jx)出血或再出血出血或再出血征象：征象：（1 1）呕血）呕血(u xu)(u xu)、黑粪情、黑粪情况：况：反复呕血，反复呕血，甚至呕血转为鲜红色甚至呕血转为鲜红色或或黑粪次数增多，黑粪次数增多，粪质稀薄，黑粪变粪质稀薄，黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进成暗红色，伴肠鸣音亢进第四十一页，共76页。（2 2）周围循环衰竭表现：经充分）周围循环衰竭表现：经充分(chngfn)(chngfn)补液补液输血输血后无明显改善，或虽暂时好转后无明显改善，或虽暂时好转(hozhun)(hozhun)又恶化又恶化（3 3）血象变化）血象变化(binhu)(binhu)：HbHb、RBCRBC、RBC RBC比容继比容继续续 下降，网织红细胞计数持续增高下降，网织红细胞计数持续增高第四十二页，共76页。（四）出血（四）出血(ch xi)(ch xi)的的病因诊断病因诊断1 1、病史、病史(bn sh)(bn sh)、体征：、体征：初步诊断初步诊断慢性慢性(mn xng)(mn xng)、周期性、节律、周期性、节律性上腹痛性上腹痛出血前疼痛加剧出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解出血后减轻或缓解 急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害药物史药物史酗酒史酗酒史应激状态应激状态消化性溃疡消化性溃疡第四十三页，共76页。有肝病史，及肝病、门脉高压有肝病史，及肝病、门脉高压(goy)(goy)临床表临床表现现食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张(jngmi-(jngmi-qzhng)qzhng)破裂出血破裂出血门脉高压门脉高压(goy)(goy)性性胃病胃病第四十四页，共76页。2 2、实验室检查、实验室检查(jinch)(jinch)肝功能肝功能血常规血常规第四十五页，共76页。3 3、胃镜检查、胃镜检查:最常用和最可靠最常用和最可靠(kko)(kko)的的方法方法 急诊内镜检查：出血后急诊内镜检查：出血后12-4812-48小时内小时内 可判断出血的部位、病因，及内镜下止可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗血治疗 第四十六页，共76页。4 4、钡餐、钡餐(bicn)(bicn)检查检查现少用，基本现少用，基本(jbn)(jbn)被胃镜检查所被胃镜检查所替代。替代。仅用于：胃镜检查仅用于：胃镜检查(jinch)(jinch)有禁忌有禁忌疑病变在降段以下者疑病变在降段以下者不愿胃镜检查者不愿胃镜检查者第四十七页，共76页。5、其他检查 选择性动脉造影(zoyng)小肠镜检查 胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血。第四十八页，共76页。提示预后不良危险性增高的因素：提示预后不良危险性增高的因素：高龄患者（高龄患者（6060岁）岁）有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血血 管意外等）管意外等）本次出血量大或反复出血本次出血量大或反复出血特殊特殊(tsh)(tsh)病因或部位的出血（如食管胃底静病因或部位的出血（如食管胃底静脉破裂出血脉破裂出血 ）消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期有出血消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期有出血 征象（如暴露血管或溃疡面上有血痂）征象（如暴露血管或溃疡面上有血痂）（五）预后（五）预后(yhu)(yhu)估计估计第四十九页，共76页。四、治四、治 疗疗 TreatmentTreatment第五十页，共76页。一般一般(ybn)(ybn)急救措施急救措施补充补充(bchng)(bchng)血容量血容量止血止血(zh xu)(zh xu)措施措施治疗并发症治疗并发症治疗原发病治疗原发病治治疗疗措措施施第五十一页，共76页。（一）一般急救（一）一般急救(jji)(jji)措施措施卧床卧床(w(w chun)chun)休休息息保持保持(boch)(boch)呼吸呼吸道通畅道通畅吸氧吸氧禁食禁食:活动性出血时活动性出血时严密监测：严密监测：BpBp、P P、R R、尿量、尿量神志、呕血与黑粪量神志、呕血与黑粪量HbHb、RBCRBC、RBCRBC比容比容第五十二页，共76页。（二）（二）积极补充血容量积极补充血容量(rngling)(rngling)，纠，纠正休克正休克 放在一切治疗措施放在一切治疗措施之首之首立即配血，快速有效的先输平衡液或葡萄立即配血，快速有效的先输平衡液或葡萄糖盐水，糖盐水，血源缺乏可用血浆代用品血源缺乏可用血浆代用品紧急输血指征：紧急输血指征：（1 1）体位改变出现晕厥、）体位改变出现晕厥、Bp Bp下降、心率下降、心率增快增快（2 2）失血性休克）失血性休克（3 3）Hb70g/LHb70g/L或血细胞比容或血细胞比容25%6,6,是促是促进血小板聚集和血浆凝血功能的进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施有力措施 新形成凝血块胃内新形成凝血块胃内 pH pH 值值55时被迅速消化时被迅速消化 第六十四页，共76页。H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 西米替丁西米替丁 200200 400mg 400mg 静注或静滴静注或静滴 Q6hQ6h雷尼替丁雷尼替丁 50mg 50mg 静注或静滴静注或静滴 Q6hQ6h法莫替丁法莫替丁 20mg 20mg 静注或静滴静注或静滴 Q12hQ12h 第六十五页，共76页。用法用法(yn f)(yn f)：奥美拉唑：奥美拉唑 40mg 40mg 静注或静滴静注或静滴 Q12h Q12h潘托拉唑潘托拉唑 40mg 40mg 静注或静滴静注或静滴 Q12hQ12h质子泵抑制剂质子泵抑制剂作用：抑制胃酸分泌作用：抑制胃酸分泌(fnm)(fnm)作用强而持久作用强而持久,不易产生不易产生(chnshng)(chnshng)耐药性，有明显止血效果耐药性，有明显止血效果埃索美拉唑埃索美拉唑 40mg 40mg 静注或静滴静注或静滴 Q12hQ12h兰索拉唑兰索拉唑 30mg 30mg 静注或静滴静注或静滴 Q12hQ12h第六十六页，共76页。氢氧化铝氢氧化铝(qn yn hu hu)(qn yn hu hu)凝胶凝胶 20ml 20ml，tidtidqidqid3030 50ml Q12h 50ml Q12h口服口服(kuf)(kuf)或经胃管注入或经胃管注入出血出血(ch xi)(ch xi)控制后改控制后改Q4Q46h6h出血停止出血停止1212小时后停药小时后停药去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg+8mg+冰生理盐水冰生理盐水100ml100ml局部止血药局部止血药第六十七页，共76页。其他其他(qt)(qt)止血药止血药 巴曲酶（巴曲酶（batroxobin batroxobin）维生素维生素K1K1 止血敏止血敏凝血酶原复合物等凝血酶原复合物等第六十八页，共76页。（2 2）内镜治疗）内镜治疗 内镜下药物喷洒止内镜下药物喷洒止血血 内镜下微波止血内镜下微波止血 内镜下高频电凝止内镜下高频电凝止血血 内镜下激光内镜下激光(jgung)(jgung)止血止血 内镜下注射药物止内镜下注射药物止血等血等第六十九页，共76页。（3 3）手术）手术(shush)(shush)治疗治疗（4 4）介入）介入(jir)(jir)治疗治疗选择性肠系膜动脉造影栓塞选择性肠系膜动脉造影栓塞(shuns)(shuns)疗法疗法第七十页，共76页。治疗(zhlio)并发症 治疗(zhlio)原发病 第七十一页，共76页。1 1、名词解释：上消化道大量出血、名词解释：上消化道大量出血2 2、如何、如何(rh)(rh)诊断和处理急性上消化道大出血？诊断和处理急性上消化道大出血？3 3、病案分析、病案分析思考题思考题第七十二页，共76页。病案病案(bng(bng n)n)分析分析李某，男性，李某，男性，3030岁，晨起感头晕岁，晨起感头晕(tu yn)(tu yn)、乏力，、乏力，上午上厕所上午上厕所(c su)(c su)时突然晕倒在地，被家人立即送往时突然晕倒在地，被家人立即送往本院。既往体健。本院。既往体健。体查：体查：T 37.5 P128T 37.5 P128次次/分分 R 24R 24次次/分分Bp 70/50mmHgBp 70/50mmHg，神志清楚，精神差，面色苍，神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。白，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。第七十三页，共76页。病案病案(bng n)(bng n)分析分析双肺呼吸双肺呼吸(hx)(hx)音清晰，心界不大，心率音清晰，心界不大，心率128128次次/分，分，节律齐，未闻及杂音节律齐，未闻及杂音(zyn)(zyn)，腹软，剑突下压痛，无，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音1818次次/分，移动性分，移动性浊音阴性。四肢冷，膝反射正常。血常规：浊音阴性。四肢冷，膝反射正常。血常规：HbHb70g/L70g/L，WBC 9.010WBC 9.0109 9/L/L，N 70%L 30%N 70%L 30%。第七十四页，共76页。（1 1）本病最可能的诊断是什么）本病最可能的诊断是什么(shn(shn me)me)？（2 2）如何进一步检查明确诊断？）如何进一步检查明确诊断？（3 3）如何治疗？）如何治疗？问题问题(wnt)(wnt)：第七十五页，共76页。谢谢(xi xie)Thanks For Your Attention第七十六页，共76页。