【精品】临床合理用药培训（可编辑）.ppt

临床合理用药培训 在现实生活中，由于药物的不合理应用，在现实生活中，由于药物的不合理应用，不良反应的发生率非常高。早在不良反应的发生率非常高。早在2020世纪世纪7070年代，年代，WHOWHO就曾指出，全球约有就曾指出，全球约有1/31/3病病人不是死于疾病，而是死于不合理用药。人不是死于疾病，而是死于不合理用药。1概念概念2目标目标3合理用药的内容与要求合理用药的内容与要求 4药物的选择及用药注意事项药物的选择及用药注意事项5影响合理用药的因素影响合理用药的因素6.药品外观质量及应用的相关知识药品外观质量及应用的相关知识一一 概念概念合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。础，安全、有效、经济、适当地使用药物。合适的适应证合适的药品合适的用药方法、剂量、疗程合适的病人病人得到的正确的药品信息正确的评价价格适宜或低廉三三 合理用药的内容与要求合理用药的内容与要求 1.1.明确诊断，准确选药。明确诊断，准确选药。明确诊断是合理用药的前提，准确选药是合理用明确诊断是合理用药的前提，准确选药是合理用药的保证。只有明确病因，才能避免盲目用药。药的保证。只有明确病因，才能避免盲目用药。药物的选择应注意：药物的选择应注意：可用可不用的就不用，切匆乱用。可用可不用的就不用，切匆乱用。充分了解病情，以首选药为宜。充分了解病情，以首选药为宜。了解所选药物的理化性状，毒副作用。了解所选药物的理化性状，毒副作用。权衡药物的疗效与不良反应。权衡药物的疗效与不良反应。尽可能地选用确有疗效、廉价易得的药物。尽可能地选用确有疗效、廉价易得的药物。2.2.制定合理的给药方案制定合理的给药方案。用药次数：是由药物的半衰期决定给药用药次数：是由药物的半衰期决定给药。一般以一般以一日量计算，有一日量计算，有1至多次不等，大多数药物应该按照用至多次不等，大多数药物应该按照用药次数给药药次数给药。另外，为了减少服药次数，常将药物制另外，为了减少服药次数，常将药物制成缓释或控释制剂，这也给病人以方便，减少因浓度成缓释或控释制剂，这也给病人以方便，减少因浓度偏高或偏低带来的毒副作用。肝肾功能不良的病人用偏高或偏低带来的毒副作用。肝肾功能不良的病人用药次数应减少或避免使用。药次数应减少或避免使用。用药时间：在一天当中，不同的时间、饮食以用药时间：在一天当中，不同的时间、饮食以及机体所处的状态等对药物的影响很大。一般情况及机体所处的状态等对药物的影响很大。一般情况下，饭前服药吸收好、作用快下，饭前服药吸收好、作用快.另外，机体处于不同时辰对药物的处理能力或敏另外，机体处于不同时辰对药物的处理能力或敏感性也不同。感性也不同。给药途径：同种药物不同的给药途径可发挥不同的给药途径：同种药物不同的给药途径可发挥不同的药物效应。如硫酸镁口服药物效应。如硫酸镁口服泻下作用，注射泻下作用，注射镇静镇静解痉作用，湿敷解痉作用，湿敷局部消肿。一般情况下，肌注比局部消肿。一般情况下，肌注比口服快，输液比肌注快。口服快，输液比肌注快。.重视特殊人群的用药特点重视特殊人群的用药特点 老年人：老年人：由于老年人生理功能的变化由于老年人生理功能的变化使得药物在体内的吸收、分布、代谢使得药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄以及机体对药物的反应性均与与排泄以及机体对药物的反应性均与青年人有明显的差异，常出现药物效青年人有明显的差异，常出现药物效应增强，作用时间延长及毒副反应增应增强，作用时间延长及毒副反应增加等现象。加等现象。小儿：小儿：由于组织器官发育尚不成熟，生理功能由于组织器官发育尚不成熟，生理功能尚未完善，其新陈代谢较旺盛，因此用药情尚未完善，其新陈代谢较旺盛，因此用药情况况 比较复杂，用药略有不妥即可造成不良比较复杂，用药略有不妥即可造成不良影响。用药量应根据体重折算；不要盲目应影响。用药量应根据体重折算；不要盲目应用补剂；用补剂；妇女：妇女：妇女由于内分泌的周期性变化，在各全妇女由于内分泌的周期性变化，在各全器官，尤其是生殖系统发生周期性变化，如器官，尤其是生殖系统发生周期性变化，如月经、妊娠、分娩、更年期等一系列的生理月经、妊娠、分娩、更年期等一系列的生理特点，所以妇女在用药上有其特殊之处，另特点，所以妇女在用药上有其特殊之处，另外乳妇用药也应注意。外乳妇用药也应注意。肝肾功能不良的病人：药物进入人体后，其作用强肝肾功能不良的病人：药物进入人体后，其作用强度和作用持续时间在很大程度上取决于药物由体内度和作用持续时间在很大程度上取决于药物由体内消除的速度。药物的消除，一部分是以原形排泄，消除的速度。药物的消除，一部分是以原形排泄，另一部分则需代谢成活性或非活性的代谢产物而后另一部分则需代谢成活性或非活性的代谢产物而后排出。药物的代谢主要在肝脏进行，原形药及代谢排出。药物的代谢主要在肝脏进行，原形药及代谢产物的排泄主要是经过肾脏，另一些经肝脏进入胆产物的排泄主要是经过肾脏，另一些经肝脏进入胆汁排泄。因此肝肾功能与用药密切相关，药物的品汁排泄。因此肝肾功能与用药密切相关，药物的品种需要选择，剂量需要调整。种需要选择，剂量需要调整。4.4.开展治疗药物监测（开展治疗药物监测（TDMTDM），实行个体），实行个体化给药化给药 治疗药物监测是测定血液或其它体液中治疗药物监测是测定血液或其它体液中的药物浓度，利用药代动力学的原理和的药物浓度，利用药代动力学的原理和公式使给药方案个体化。目的是提高药公式使给药方案个体化。目的是提高药物疗效，避免或减少不良反应，提高用物疗效，避免或减少不良反应，提高用药安全系数。药安全系数。四四 药物的选择及用药注意事项药物的选择及用药注意事项 1.1.药物的选择药物的选择 治疗一种疾病，有多种药物可以采用，究竟选择哪一治疗一种疾病，有多种药物可以采用，究竟选择哪一种？我们主要从两个方面加以考虑：一是疗效最好；种？我们主要从两个方面加以考虑：一是疗效最好；二是不良反应最小。药物具有二重性，有的药物疗效二是不良反应最小。药物具有二重性，有的药物疗效虽好，但不良反应较大，我们应该权衡利弊，选择使虽好，但不良反应较大，我们应该权衡利弊，选择使用。如镇咳药可待因，以及化疗药物等。用。如镇咳药可待因，以及化疗药物等。2.2.合理用药注意事项合理用药注意事项 避免滥用，防止不良反应发生。避免滥用，防止不良反应发生。既往病史。既往病史。选择最适给药方法。选择最适给药方法。防止蓄积中毒。防止蓄积中毒。年龄、性别及个体差异。年龄、性别及个体差异。避免药物的相互作用及配伍禁忌。避免药物的相互作用及配伍禁忌。慎重使用新药。慎重使用新药。3.3.临床常见的给药方法及用药注意临床常见的给药方法及用药注意(1)(1)口服口服：是最常用的给药方法，也是最安全方便的用药方法，药是最常用的给药方法，也是最安全方便的用药方法，药物口服后，可经胃肠吸收而作用于全身，或留在胃肠道作用于胃物口服后，可经胃肠吸收而作用于全身，或留在胃肠道作用于胃肠局部。肠局部。(2)(2)用药注意：用药注意：A A 用药时间用药时间 早早 晨：激素类药宜在早晨一次服用，比一日三次服用副作用晨：激素类药宜在早晨一次服用，比一日三次服用副作用小得多，因早晨小得多，因早晨6-86-8时是肾上腺素分泌的高峰期，晚时是肾上腺素分泌的高峰期，晚1010时最低。但时最低。但降压药（如胍乙啶）不宜在早晨使用，早晨作用最强。因人在早降压药（如胍乙啶）不宜在早晨使用，早晨作用最强。因人在早晨的血压最低，很容易引起体位性低血压，必须用宜少量。而晚晨的血压最低，很容易引起体位性低血压，必须用宜少量。而晚餐后约餐后约7 7时，由于激素分泌变化，血压最高，此时服用降压药疗效时，由于激素分泌变化，血压最高，此时服用降压药疗效最佳。但长效降压药如氨氯地平，应在早晨最佳。但长效降压药如氨氯地平，应在早晨7 7点和下午点和下午4 4点左右服点左右服用。抗组胺药如扑尔敏等，早用。抗组胺药如扑尔敏等，早7 7点服疗效可持续点服疗效可持续15-1715-17小时，若晚小时，若晚7 7点服则只能持续点服则只能持续6-86-8小时。小时。中中 午：止痛药宜中午服用，因午：止痛药宜中午服用，因11-1211-12时痛觉最敏感。而最不时痛觉最敏感。而最不 敏感为上午敏感为上午9 9时。时。空空 腹：头孢类抗生素、肠溶红霉素、利福平、驱虫药、盐腹：头孢类抗生素、肠溶红霉素、利福平、驱虫药、盐 类泻药，如硫酸镁（保持较高浓度，迅速发挥作用，类泻药，如硫酸镁（保持较高浓度，迅速发挥作用，避免食物影响吸收，提高生物利用度）等。避免食物影响吸收，提高生物利用度）等。饭饭 前：苦味药（饭前前：苦味药（饭前1010分钟）（可增加食欲和胃液分泌）；分钟）（可增加食欲和胃液分泌）；药用炭（便于吸附有害物及气体）；解痉药如阿托药用炭（便于吸附有害物及气体）；解痉药如阿托 品、止吐药品、止吐药(如胃复安饭前如胃复安饭前3030分钟分钟)、抗酸药如碳酸氢、抗酸药如碳酸氢 钠（直接作用），氢氧化铝（保护胃壁）；异烟肼、钠（直接作用），氢氧化铝（保护胃壁）；异烟肼、利福平、氨苄青等（因食物可使其生物利用度下降）利福平、氨苄青等（因食物可使其生物利用度下降）。饭饭 时：助消化药，如多酶片（及时发挥作用）等。时：助消化药，如多酶片（及时发挥作用）等。饭饭 后：大部分药物可在饭后服用，特别是刺激性药物如：阿司匹后：大部分药物可在饭后服用，特别是刺激性药物如：阿司匹 林、林、甲硝唑、消炎痛、强力霉素、黄连素、磺胺类、呋喃妥因、苯妥因钠、甲硝唑、消炎痛、强力霉素、黄连素、磺胺类、呋喃妥因、苯妥因钠、利尿药（因食物可使其生物利用增加）等。利尿药（因食物可使其生物利用增加）等。睡睡 前：催眠药如安定等（使适时入睡）。另外，夜前：催眠药如安定等（使适时入睡）。另外，夜1212时到时到次日凌晨次日凌晨2 2 时是哮喘病发作期，故平喘药宜睡前服。泻药果导睡前服，以便时是哮喘病发作期，故平喘药宜睡前服。泻药果导睡前服，以便 8-128-12小时排便。小时排便。夜夜 间：心脏病人对洋地黄的敏感性夜间比白天高间：心脏病人对洋地黄的敏感性夜间比白天高4040倍，糖尿病人在凌倍，糖尿病人在凌 晨晨4 4点对胰岛素最敏感，较小量就可。点对胰岛素最敏感，较小量就可。不能同时服用：如异烟肼利福平，二者不可同时早晨服用，因这不能同时服用：如异烟肼利福平，二者不可同时早晨服用，因这样可使后者的半衰期缩短，而两药同时用增加前者对肝脏的毒性样可使后者的半衰期缩短，而两药同时用增加前者对肝脏的毒性作用。正确用法为：利福平宜清晨空腹服用，异烟肼宜晚上饭前作用。正确用法为：利福平宜清晨空腹服用，异烟肼宜晚上饭前服用（这样既减少二者作用机会，又不影响协同作用）。再如妈服用（这样既减少二者作用机会，又不影响协同作用）。再如妈咪爱（或丽珠肠乐）抗生素。咪爱（或丽珠肠乐）抗生素。定定 时：抗菌素类（维持有效浓度）；抗高血药等。时：抗菌素类（维持有效浓度）；抗高血药等。必必 要要 时：解痉止痛药、退烧药、心绞痛药等。时：解痉止痛药、退烧药、心绞痛药等。B B 服药方式：含服药不宜吞服如服药方式：含服药不宜吞服如润喉片。润喉片。宜舌下含服如硝酸甘油片、速效救心丸宜舌下含服如硝酸甘油片、速效救心丸 宜嚼碎服用如硫糖铝片、健胃消食片、酵母片等。宜嚼碎服用如硫糖铝片、健胃消食片、酵母片等。C C 不要破坏药物剂型：控释剂、缓释剂、胶囊剂、肠溶剂等易被胃酸破坏或不要破坏药物剂型：控释剂、缓释剂、胶囊剂、肠溶剂等易被胃酸破坏或对胃有刺激性，故不宜掰开服用。对胃有刺激性，故不宜掰开服用。D D 用药后的正常反应：如安定类（抗焦虑药）、扑尔敏（抗组胺药）、某些用药后的正常反应：如安定类（抗焦虑药）、扑尔敏（抗组胺药）、某些降压药服用后常产生头昏、思想不集中等反应，故不宜从事高度集中或降压药服用后常产生头昏、思想不集中等反应，故不宜从事高度集中或危险的工作，有些药物停用后药效持续达危险的工作，有些药物停用后药效持续达1-21-2天，所以更要注意安全；铋天，所以更要注意安全；铋剂、硫酸亚铁等使粪便变黑；利福平服用后，大小便、吐液均桔红色；剂、硫酸亚铁等使粪便变黑；利福平服用后，大小便、吐液均桔红色；消炎痛有服用后粪便变绿。对于这些现象，病人不要惊慌，要咨询医生消炎痛有服用后粪便变绿。对于这些现象，病人不要惊慌，要咨询医生或药师。或药师。E E 多饮水：多饮水：磺胺药,解热镇痛药宜多饮水；喹诺酮类药物不宜与碱性药物同服。F F 与食物同服：与食物同服：罗红霉素在与牛奶同服后吸收良好，分布增高。但利福平、甲硝唑等药物与牛奶豆浆等同服形成难溶性不吸收的络合物。服用铁剂不宜饮茶。G G 漱口液：漱口液：应在早晚刷牙后含漱，每次5-10分钟。H H 药物外壳及干燥剂不能服用。药物外壳及干燥剂不能服用。(2)(2)注射：注射：是借助注射器将药物直接送达人体血液的过程的一种给药方式。是借助注射器将药物直接送达人体血液的过程的一种给药方式。用药注意：用药注意：A A 时间：时间：青霉素易水解，宜现用现配，并在青霉素易水解，宜现用现配，并在2小时内滴完为宜。小时内滴完为宜。B PHB PH：青霉素在青霉素在PH为为6-7时较为稳定。时较为稳定。C C 溶媒：溶媒：青霉素在注射用水或生理盐水中溶解最好，且量不宜多，以便浓青霉素在注射用水或生理盐水中溶解最好，且量不宜多，以便浓度快速达峰。度快速达峰。另外糖尿病患者不宜用含糖溶媒等。另外糖尿病患者不宜用含糖溶媒等。D D 配伍变化：配伍变化：有理化性的：如有理化性的：如VC氨茶碱，氨茶碱，VCVK3，青霉素普鲁卡，青霉素普鲁卡因产生沉淀；有药理性的：降压药与升压药，止血药与抗凝血药，散瞳因产生沉淀；有药理性的：降压药与升压药，止血药与抗凝血药，散瞳药与缩瞳药。药与缩瞳药。E E 速度：速度：红霉素、磷霉素钠、左氧氟沙星等宜缓慢滴注，快滴易引起静脉红霉素、磷霉素钠、左氧氟沙星等宜缓慢滴注，快滴易引起静脉炎。甲硝唑滴快易引起胃肠反应。炎。甲硝唑滴快易引起胃肠反应。F F 浓度：浓度：阿奇霉素阿奇霉素、克林霉素、克林霉素等。等。G G 过敏过敏(3)(3)外用：外用：指皮肤、粘膜给药。指皮肤、粘膜给药。用药注意：用药注意：A A 不宜口服或局部使用：不宜口服或局部使用：如高锰酸钾造成粘膜烧如高锰酸钾造成粘膜烧伤。伤。B B 卫生：卫生：如皮肤和肛门等腔道给药。如皮肤和肛门等腔道给药。C C 体位：体位：如耳鼻用药。如耳鼻用药。D D 次数：次数：一般一般2-3次，并非次数越多越好。次，并非次数越多越好。E E 眼用药物：眼用药物：主药不能弃去，如利福平滴眼液；主药不能弃去，如利福平滴眼液；需摇匀后使用的，如氟美瞳滴眼液、炉甘石洗需摇匀后使用的，如氟美瞳滴眼液、炉甘石洗剂等。剂等。五五 影响合理用药的因素影响合理用药的因素 药物作为人们诊断、治疗和预防疾病的一种武器，药物作为人们诊断、治疗和预防疾病的一种武器，或作为改善机体功能的物质而被广泛应用。那么如何或作为改善机体功能的物质而被广泛应用。那么如何运用这个武器？能否确保其应用合理？其影响因素很运用这个武器？能否确保其应用合理？其影响因素很多，有客观因素，也有主观因素。主要有：多，有客观因素，也有主观因素。主要有：医生因素：医生因素：药师因素：药师因素：护士因素：护士因素：病人因素：病人因素：联合用药：联合用药：社会因素：社会因素：（1 1）医生因素：）医生因素：医生是病人疾病诊断和治疗的主要责任者，医生是病人疾病诊断和治疗的主要责任者，掌握着是掌握着是否用药和如何用药的决定权，只有具备法定资格的医否用药和如何用药的决定权，只有具备法定资格的医生才有处方权。生才有处方权。存在问题：不能准确诊断，对症用药，甚至存在问题：不能准确诊断，对症用药，甚至“大包围大包围”用药；不能全面掌握药物禁忌（如孕妇前用药；不能全面掌握药物禁忌（如孕妇前3 3月用药），月用药），新药知识（如小儿退烧药品种多）；按病人要求开药；新药知识（如小儿退烧药品种多）；按病人要求开药；没有按个体化给药；个别医生不具备高尚医德，受利没有按个体化给药；个别医生不具备高尚医德，受利益驱动，开一些患者不需要但影响合理用药、浪费资益驱动，开一些患者不需要但影响合理用药、浪费资源，还加大病人经济负担等。源，还加大病人经济负担等。（2 2）药师因素：）药师因素：当患者离开医院药房或药店时，药品的管理和使用就当患者离开医院药房或药店时，药品的管理和使用就从医院或药店变为病人自己管理，所以药师的主要职从医院或药店变为病人自己管理，所以药师的主要职责就是把好药品流通的最后一道关，并耐心地进行用责就是把好药品流通的最后一道关，并耐心地进行用药指导。药指导。存在问题：审方不严（如他巴唑和地巴唑）；没有细存在问题：审方不严（如他巴唑和地巴唑）；没有细心调配（发错药）；没有正确指导用药心调配（发错药）；没有正确指导用药（3 3）护士因素：）护士因素：对药品专业知识熟悉不够；没有严格对药品专业知识熟悉不够；没有严格执行医嘱核药。执行医嘱核药。（4 4）病人因素）病人因素：病人积极配合治疗，遵照医嘱正确服药是保证合理病人积极配合治疗，遵照医嘱正确服药是保证合理用药的一个关键因素用药的一个关键因素（依从性）。其主要表现在：（依从性）。其主要表现在：迷药心理：迷信贵重药、进口药、新药、广告药、迷药心理：迷信贵重药、进口药、新药、广告药、“偏方治大病偏方治大病”等，使得那些根本不是药或有毒物质也等，使得那些根本不是药或有毒物质也用于人体。用于人体。拒药心理：主要来自药物的不良反应。有的患者（尤拒药心理：主要来自药物的不良反应。有的患者（尤其是孕妇）在用药前反复琢磨药品的说明书，特别研其是孕妇）在用药前反复琢磨药品的说明书，特别研究药物的不良反应，结果不敢吃药。究药物的不良反应，结果不敢吃药。漏服药或服错药：漏服药一般不超过漏服药或服错药：漏服药一般不超过2 2小时应立即补上。小时应立即补上。自我用药：错误认为自我用药：错误认为“久病成良医久病成良医”，根据经验自我选药；抗生素是根据经验自我选药；抗生素是万能的（在我国购买很容易），认为可预防感染、广谱比窄谱好、万能的（在我国购买很容易），认为可预防感染、广谱比窄谱好、感冒发烧就用；喜欢超剂量服药（当然有的药要首剂加倍）；擅感冒发烧就用；喜欢超剂量服药（当然有的药要首剂加倍）；擅自补充维生素（自补充维生素（VCVC可致尿路结石；可致尿路结石；VAVA、VEVE可中毒）；中药无毒副可中毒）；中药无毒副作用。作用。精神分裂症等长期用药的疾病，骤然停药可发生停药反应或危象。精神分裂症等长期用药的疾病，骤然停药可发生停药反应或危象。如高血压药突停会出现反跳现象。如高血压药突停会出现反跳现象。服药方法错误：改变剂型；饮料送服等。另外病人的年龄、性别、服药方法错误：改变剂型；饮料送服等。另外病人的年龄、性别、遗传异常、病理及机体对药物的反应等机体方面的因素，均可影遗传异常、病理及机体对药物的反应等机体方面的因素，均可影响合理用药。响合理用药。（5 5）联合用药：）联合用药：多药联用是否合理是临床用药必须考虑的问题。随着联用品多药联用是否合理是临床用药必须考虑的问题。随着联用品种的增多，不良反应的发生率就大幅度增加。尤其是老人更易发种的增多，不良反应的发生率就大幅度增加。尤其是老人更易发生不良反应。资料显示：生不良反应。资料显示：5-205-20种联用，不良反应发生率从种联用，不良反应发生率从4.2%4.2%增增大到大到45%45%。联用形式有西西、中西等。例如：。联用形式有西西、中西等。例如：红霉素氨茶碱红霉素氨茶碱后者浓度升高，中毒。后者浓度升高，中毒。消炎痛强的松消炎痛强的松加强对胃粘膜的破坏，大咯血。加强对胃粘膜的破坏，大咯血。吗丁啉颠茄片吗丁啉颠茄片病情加重。（前者为胃动力药，促病情加重。（前者为胃动力药，促 进进排空，后者为抑制胃蠕动，减少分泌）。排空，后者为抑制胃蠕动，减少分泌）。另外药物的剂型也是影响合理用药的重要因素另外药物的剂型也是影响合理用药的重要因素。（6 6）社会因素：）社会因素：厂家、经销商只说优点，不说缺点；说厂家、经销商只说优点，不说缺点；说明书书写不详，用法笼统，语言晦涩难懂；明明书书写不详，用法笼统，语言晦涩难懂；明星现身说法，星现身说法，广告误导。一广告词：广告误导。一广告词：“百服宁百服宁效果好，安全无副作用效果好，安全无副作用”，倒致一发烧幼儿短，倒致一发烧幼儿短时间内连续多次服用时间内连续多次服用,致使体温降至致使体温降至36度，急度，急诊。生产厂家质量管理问题等，如诊。生产厂家质量管理问题等，如“齐二药事齐二药事件件”和和“阜阳华源欣弗事件阜阳华源欣弗事件”。合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 抗菌素抗菌素 抗生素抗生素 (antibiotics)抗菌药物抗菌药物 抗微生物药物抗微生物药物 (anti-microbial agents)目前用于临床的抗菌药物已有200余种。感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一。抗菌药物过多使用甚至滥用的现象客观存在。一、当前抗菌药物应用中的存在问题一、当前抗菌药物应用中的存在问题1用不用？指征不严“滥滥”：发热、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、肝炎等 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等 不恰当的术前预防用药 “保险系数”?金葡菌青霉素G 老人头孢唑啉 幼儿氟喹诺酮类 青霉素+头孢唑啉 三代头孢+左氧氟沙星 “越新越好”?2用什么？概念不清“乱乱”：给药途径不当 剂量偏大 疗程偏长“朝令夕改”3怎么用？用法不当“粗粗”二合理应用抗菌药物的三个要素二合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解1常见致病菌的分类 革兰阳性菌 球菌 杆菌革兰阴性菌 球菌 杆菌肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌 弧菌科细菌 专性需氧菌 专性厌氧菌 球菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌 MRSAMRSA耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 MRCNSMRCNS耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 PRPPRP耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 VREVRE杆菌产超广谱产超广谱b-b-内酰胺酶细菌内酰胺酶细菌 ESBLESBL 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 2临床标本的正确采集（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送 3细菌药敏试验（1）抑菌试验 1）琼脂扩散法 S,I,R 2）稀释法 MIC（最低抑菌浓度）（2）杀菌试验 MBC（最低杀菌浓度）（3）血清杀菌试验 二合理应用抗菌药物的三个要素二合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解1抗菌药物的分类及作用部位2常用抗菌药物的药效学特点内酰胺类 青霉素类 青霉素G 耐酶青霉素 广谱青霉素 抗革兰阴性杆菌青霉素 头孢菌素头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）常用品种名称 药效学特点其他内酰胺类头霉素类 头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类 氨曲南 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对MRSA、（泰能）嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南（美平）内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂氨苄西林+舒巴坦 优立新阿莫西林+克拉维酸 安美汀阿莫西林+舒巴坦 泰巴猛 美洛西林+舒巴坦 凯韦可 替卡西林+克拉维酸 特美汀头孢哌酮+舒巴坦 舒普深，锋派星 哌拉西林+他唑巴坦 特治星哌拉西林+舒巴坦 特灭 常用品种名称 药效学特点氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素 只用于治疗结核、及某些心内膜炎庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，阿贝卡星 对MRSA，有较强抗菌作用（arbikacin）常用品种名称 药效学特点 喹诺酮类第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强 环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强 加替沙星 对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物 莫西沙星常用品种名称 药效学特点大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素 消除了诱导耐药性 喹红霉素 抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素 常用品种名称 药效学特点四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 去甲万古霉素 壁霉素（teicoplanin）抗菌活性强于万古霉素磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑抗结核药 卫非宁(I-R)、卫非特（R-I-P）抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净3抗菌药物的药动学特点 吸收 口服、肌内注射 分布（1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ（3）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素 代谢 肝酶 排泄 大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度 抗菌药物药代抗菌药物药代/药效动力学的临床意义药效动力学的临床意义 Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。PK/Pd的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。常用药代/药效动力学参数及其单位参数 中文名 TMIC 血药浓度超过最低抑菌浓度的时间 Cmax:MIC 血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比 AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比 （AUIC）动物感染模型中与疗效相一致的药代药效动力学参数 参数药物种类 TMIC 青霉素、头孢菌素、碳青霉烯、氨曲南 红霉素、克拉霉素、万古霉素 Cmax:MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类 AUIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、阿齐霉素、v 对革兰阳性细菌 大多数b-内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均 具有约12hr的PAEv 对革兰阴性细菌 大多数b-内酰胺类抗生素的PAE可以忽略 氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有2hr的PAE4抗菌药物的不良反应（1）毒性反应 神经精神系统 1）脑病 2）第八对脑神经损害 3）周围神经病变 4）神经肌肉接头阻滞 5）精神症状 肝脏毒性 四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑 肾脏毒性 氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮（2）过敏反应 皮疹 几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药多见 药物热 一般在用药后712天，为弛张热或稽留热型，主要诊断依据为：1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；4）停用抗菌药物后，体温在12天内迅速下降或消退（3）二重感染 二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的 病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌 （铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。（4）细菌耐药性 1）灭活或钝化酶形成 2）抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改变）3）细菌的抗菌药物靶位改变 4）主动外排系统（efflux system）二合理应用抗菌药物的三个要素二合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解1老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点：脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 心输出量减少、肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素2妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDAFDA）A类：对人类的胚胎发育无危险性；B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。B B类类 C C类类 D D类类 X X类类 青霉素类 克拉霉素 链霉素 （利巴韦林）头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 氯霉素 四环素类 克林霉素 氟喹诺酮类 磷霉素 万古霉素 甲硝唑 异烟肼 两性霉素B 利福平 3哺乳期妇女抗菌药物的应用 通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在 乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮 类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。4新生儿的生理特点及用药注意点（1）新生儿的生理特点：体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢 肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类 万古霉素 禁用四环素、氟喹诺酮类 不宜肌注给药5肝功能减退时抗菌药物的应用（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素（2）肝功能减退时需减量应用的药物需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑6肾功能减退时抗菌药物的应用 （1）肾功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物 大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼 利福平强力霉素（2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素（3）肾功能减退时不宜使用不宜使用：四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶人体人体抗菌药物抗菌药物致病菌致病菌抗菌药物、致病菌与机体的相互关系吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄不不良良反反应应耐药耐药抗菌作用抗菌作用吞噬吞噬免疫免疫感染感染致病致病三如何合理应用抗菌药物三如何合理应用抗菌药物 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则(一一)抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则(二二)抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 (三三)各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项 (四四)各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试 验结果选用抗菌药物验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗 菌药物特点制订菌药物特点制订 （一）品种选择（一）品种选择 （二）给药剂量（二）给药剂量 （三）给药途径（三）给药途径 （四）给药次数（四）给药次数 （五）疗程（五）疗程 （六）抗菌药物的联合应用要有明确指征（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。联合用药指征及注意事项：谢谢 谢谢！