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NTIS-甲状腺功能正常病态综合征 病病 例例女性，女性，女性，女性，4848岁岁岁岁因因因因“发热、咳嗽、咳痰、胸痛发热、咳嗽、咳痰、胸痛发热、咳嗽、咳痰、胸痛发热、咳嗽、咳痰、胸痛1 1周、加重伴呼吸困难周、加重伴呼吸困难周、加重伴呼吸困难周、加重伴呼吸困难1 1天天天天”住入住入住入住入MICUMICU既往有既往有既往有既往有5 5年年年年“糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病”史，无史，无史，无史，无“甲亢、甲减甲亢、甲减甲亢、甲减甲亢、甲减”史史史史体检：体检：体检：体检：T38.3T38.3，P120P120次次次次/min/min，R42R42次次次次/min/min，Bp85/50mmHgBp85/50mmHg急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血颈软，甲状腺颈软，甲状腺颈软，甲状腺颈软，甲状腺度，质软、无压痛、未扪及结节度，质软、无压痛、未扪及结节度，质软、无压痛、未扪及结节度，质软、无压痛、未扪及结节胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音心音低钝，心率心音低钝，心率心音低钝，心率心音低钝，心率120120次次次次/min/min，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音神经反射无异常神经反射无异常神经反射无异常神经反射无异常甲状腺功能异常原因？甲状腺功能异常原因？原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症？非甲状腺性病态综合征非甲状腺性病态综合征非甲状腺性病态综合征非甲状腺性病态综合征？病病 例例非甲状腺性病态综合征非甲状腺性病态综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断起源及定义流行病学治疗研研 究究 起起 源源4040多年前（二十世纪六十年代）多年前（二十世纪六十年代）多年前（二十世纪六十年代）多年前（二十世纪六十年代）饥饿及疾病时饥饿及疾病时饥饿及疾病时饥饿及疾病时甲状腺激素水平降低甲状腺激素水平降低甲状腺激素水平降低甲状腺激素水平降低Thyroid.1997;7:125132.Thyroid.1997;7:125132.定定 义义下丘脑垂体甲状腺轴变化下丘脑垂体甲状腺轴变化疾病疾病、创伤、应激、创伤、应激或饥饿时或饥饿时T3和、或和、或T4降低降低、部分伴部分伴TSH变化变化甲状腺本身无器质性病变甲状腺本身无器质性病变Eur J Clin Invest 2011;41:212220.Eur J Clin Invest 2011;41:212220.Endocr.2009;36:355367.Endocr.2009;36:355367.别别 名名正常甲状腺性病态综合征正常甲状腺性病态综合征正常甲状腺性病态综合征正常甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）低低T T3 3综合征综合征低低T T3 3 T T4 4综合征综合征Endocr.2009Endocr.2009;36:355367.36:355367.非甲状腺性病态综合征非甲状腺性病态综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断起源及定义流行病学治疗高达高达高达高达7575流流行行病病学学低低低低 T T3 3 达达达达 50 50，甚至，甚至，甚至，甚至9090低低低低 T T4 4 达达达达15 15 20 20 异常异常异常异常 TSH TSH 达达达达10 10 1.1.Endocrinol Metab Clin N Am.2007;36:657-672.Endocrinol Metab Clin N Am.2007;36:657-672.2.Braverman LE.2.Braverman LE.pp 246263.pp 246263.1 12 22 22 21 1国外：住院患者患病率国外：住院患者患病率国外：住院患者患病率国外：住院患者患病率国内：暂无相关报道国内：暂无相关报道国内：暂无相关报道国内：暂无相关报道1 1病病因因NTIS饥饿烧伤创伤手术等感染心肺疾病肝肾疾 病发发病病机机制脱碘酶的作用制脱碘酶的作用Eur J Clin Invest 2011;41:212220.Eur J Clin Invest 2011;41:212220.HOHOI IOO5533I ICHCH2 2-CH-COOH-CH-COOHNHNH2 2I II I5 53 3T T4 4CHCH2 2-CH-COOH-CH-COOHHOHOOOI INHNH2 2I II IT T3 3rTrT3 33,3-T3,3-T2 2CHCH2 2-CH-COOH-CH-COOHHOHOOOI INHNH2 2I IHOHOI IOOI INHNH2 2CHCH2 2-CH-COOH-CH-COOHI ID3D3D1D1D2D2 D1D1D1D1D3D3D2D2D1D1肝、肾肝、肾肝、肾肝、肾骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌肝、骨骼肌肝、骨骼肌肝、骨骼肌肝、骨骼肌发发病病机机制脱碘酶的作用制脱碘酶的作用细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子营养状态营养状态营养状态营养状态局部组织局部组织局部组织局部组织THTHTHTH代谢代谢代谢代谢高高高高rTrTrTrT3 3 3 3rTrTrTrT3 3 3 3T T T T2 2 2 2低低低低T T T T3 3 3 3T T T T4 4 4 4T T T T3 3 3 3rT3rT3rT3rT3低低低低T T T T4 4 4 4 WBC WBC WBC WBC 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂G.A.Brent(ed.).LLC2010:187-207.G.A.Brent(ed.).LLC2010:187-207.T T T T4 4 4 4低低T3/T4的三种假说的三种假说低低低低T T3 3/T/T4 4TBGTBG分子结构改变分子结构改变分子结构改变分子结构改变TBGTBG与与与与T T4 4 亲和力亲和力亲和力亲和力 利于循环清除利于循环清除利于循环清除利于循环清除“抑制剂理论抑制剂理论抑制剂理论抑制剂理论”组织可能产生的油酸等物质组织可能产生的油酸等物质组织可能产生的油酸等物质组织可能产生的油酸等物质干扰干扰干扰干扰TBGTBG与与与与T T4 4 结合结合结合结合抑制抑制抑制抑制WBCWBC功能功能功能功能T T4 4下降与全部死亡率有联系下降与全部死亡率有联系下降与全部死亡率有联系下降与全部死亡率有联系“WBC“WBC介导理论介导理论介导理论介导理论”弹性酶降解弹性酶降解弹性酶降解弹性酶降解TBGTBGWBCWBC富含弹性酶富含弹性酶富含弹性酶富含弹性酶全身感染全身感染全身感染全身感染WBCWBC 水解水解水解水解T T4 4-TBG-TBG复合物复合物复合物复合物G.A.Brent(ed.).LLC2010:187-207.G.A.Brent(ed.).LLC2010:187-207.下丘脑垂体功能甲状腺下丘脑垂体功能甲状腺久病的危重者久病的危重者久病的危重者久病的危重者TSHTSH脉冲分泌降低脉冲分泌降低脉冲分泌降低脉冲分泌降低重组重组重组重组TRHTRH或或或或GHGH促泌素输注后促泌素输注后促泌素输注后促泌素输注后 TSHTSH基础分泌增加基础分泌增加基础分泌增加基础分泌增加甲状腺轴部分可逆转甲状腺轴部分可逆转甲状腺轴部分可逆转甲状腺轴部分可逆转提示提示提示提示NTISNTIS可能存在中枢性甲减可能存在中枢性甲减可能存在中枢性甲减可能存在中枢性甲减多多因因素素参参与与发发病病Eur J Clin Invest 2011;41:212220.Eur J Clin Invest 2011;41:212220.其他神经内分泌变化其他神经内分泌变化Endocr.2009;36:355367.Endocr.2009;36:355367.IRIIRIGHGH改变改变改变改变PRLPRL改变改变改变改变神经内分泌神经内分泌NTIS皮质醇皮质醇皮质醇皮质醇睾酮睾酮睾酮睾酮非甲状腺性病态综合征非甲状腺性病态综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断起源及定义治疗流行病学NTIS甲状腺激素临床变化甲状腺激素临床变化G.A.Brent(ed.).LLC2010:187-207.G.A.Brent(ed.).LLC2010:187-207.正常范围正常范围正常范围正常范围TSHTSHrTrT3 3T T4 4T T3 3正常正常正常正常低低低低T T3 3低低低低T T3 3/T/T4 4低低低低T T3 3正常正常正常正常正常正常正常正常疾病疾病疾病疾病加重加重加重加重恢复恢复恢复恢复早期早期早期早期晚期晚期晚期晚期正常正常正常正常T3临床变化及意义临床变化及意义低低低低T T3 3是是是是NTISNTIS最常见表现最常见表现最常见表现最常见表现T3体内体内体内体内 35%35%40%T40%T44经经经经1 1型脱碘酶催化型脱碘酶催化型脱碘酶催化型脱碘酶催化Crit Care Clin 2001;17:4357.Crit Care Clin 2001;17:4357.产生循环中产生循环中产生循环中产生循环中80%80%90%T90%T3 3 NTISNTIS：1 1型脱碘酶功能抑制型脱碘酶功能抑制型脱碘酶功能抑制型脱碘酶功能抑制组织组织组织组织T T4 4TT3 3 T3的意义的意义预测死亡率预测死亡率监测监测监测监测113113例入例入例入例入 ICUICU后后后后1hT1hT3 3、TSHTSH及及及及APACHEIIAPACHEII评分评分评分评分T T3 3每降低每降低每降低每降低10ng/dL(15.4nmol/L)10ng/dL(15.4nmol/L)，死亡机率增加，死亡机率增加，死亡机率增加，死亡机率增加49%49%Ronald J.Koenig.Part IV,2009;pp 285-297.Ronald J.Koenig.Part IV,2009;pp 285-297.T3281281例扩张型心肌病患者例扩张型心肌病患者例扩张型心肌病患者例扩张型心肌病患者T T3 3是是是是1 1年后死亡的独立预测因素年后死亡的独立预测因素年后死亡的独立预测因素年后死亡的独立预测因素 FT3的变化的变化ChopraChopra等发现：等发现：等发现：等发现：83%ESS83%ESS FTFT33正常正常正常正常Thyroid.1988;8:249 257.Thyroid.1988;8:249 257.意义：维持正常甲状腺状态意义：维持正常甲状腺状态意义：维持正常甲状腺状态意义：维持正常甲状腺状态多数情况多数情况多数情况多数情况 FTFT33降低降低降低降低不同情况不同情况FT3范围范围JClinEndocrinolMetab1999;84:151-164.JClinEndocrinolMetab1999;84:151-164.FT3的意义的意义预测死亡率预测死亡率573573例心脏病住院患者例心脏病住院患者例心脏病住院患者例心脏病住院患者血脂异常、年龄、左室射血分数、血脂异常、年龄、左室射血分数、血脂异常、年龄、左室射血分数、血脂异常、年龄、左室射血分数、FTFT3 3FTFT3 3是是是是1 1年后死亡的最强预测因素年后死亡的最强预测因素年后死亡的最强预测因素年后死亡的最强预测因素 FT3 Ronald J.Koenig.Part IV,2009,pp 285-297.3232例急慢性呼衰患者例急慢性呼衰患者例急慢性呼衰患者例急慢性呼衰患者入院入院入院入院1 1天时低天时低天时低天时低FTFT3 3者者者者，死亡率高，死亡率高，死亡率高，死亡率高200200例血透患者例血透患者例血透患者例血透患者平均随访平均随访平均随访平均随访4242月月月月 FTFT33是死亡独立预测因素是死亡独立预测因素是死亡独立预测因素是死亡独立预测因素rT3/T3的意义的意义预测死亡率预测死亡率100100例骨髓移植患者例骨髓移植患者例骨髓移植患者例骨髓移植患者高高高高rTrT3 3/T/T3 3移植后移植后移植后移植后1 1月死亡的独立危险因素月死亡的独立危险因素月死亡的独立危险因素月死亡的独立危险因素 rT3/T3451451例入例入例入例入ICU1ICU1天时高天时高天时高天时高rTrT3 3/T/T3 3，死亡率高，死亡率高，死亡率高，死亡率高 Ronald J.Koenig.Part IV,2009,pp 285-297.T3、rT3对死亡率的预测值对死亡率的预测值Eur J Clin Invest.2011;41:212220.Eur J Clin Invest.2011;41:212220.T4临床变化及意义临床变化及意义病病病病 情情情情 轻轻轻轻 病情加重病情加重病情加重病情加重病情危重病情危重病情危重病情危重TTTTTTTT4 4 4 4正常正常正常正常TTTTTTTT4 4 4 4降低降低降低降低TTTTTTTT4 4 4 44g/dL 4g/dL 4g/dL 4g/dL*TTTTTTTT4 4 4 42g/dL 2g/dL 2g/dL 2g/dL#死亡可能达死亡可能达死亡可能达死亡可能达5050死亡可能达死亡可能达死亡可能达死亡可能达8080Ronald J.Koenig.2009;285-297.Ronald J.Koenig.2009;285-297.T4*51.48nmol/L*51.48nmol/L#25.74nmol/L#25.74nmol/LFT4临床变化及意义临床变化及意义FTFT4 4因测定方法学问题，变化尚不确定因测定方法学问题，变化尚不确定因测定方法学问题，变化尚不确定因测定方法学问题，变化尚不确定FT4Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.可正常、降低或增高可正常、降低或增高可正常、降低或增高可正常、降低或增高J Clin Endocrinol Metab.1999;84:151164.J Clin Endocrinol Metab.1999;84:151164.TSH临床变化临床变化及意义及意义TSH可正常、降低或增高可正常、降低或增高可正常、降低或增高可正常、降低或增高一般不低于一般不低于一般不低于一般不低于0.05mIU/mL0.05mIU/mLTSHTSH增高多在疾病恢复期增高多在疾病恢复期增高多在疾病恢复期增高多在疾病恢复期J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.TSH临床变化临床变化J Clin Endocrinol MetabJ Clin Endocrinol Metab 1982;54:1229-1235.1982;54:1229-1235.出院前天数出院前天数出院前天数出院前天数出院前天数出院前天数出院前天数出院前天数TSH临床变化临床变化J Clin Endocrinol MetabJ Clin Endocrinol Metab 1982;54:1229-1235.1982;54:1229-1235.TSH临床变化临床变化急性肾衰并急性肾衰并急性肾衰并急性肾衰并NTISNTIS患者患者患者患者5959例例例例前瞻性、随机、双盲、对照前瞻性、随机、双盲、对照前瞻性、随机、双盲、对照前瞻性、随机、双盲、对照Kidney International.2000;57:293-298.Kidney International.2000;57:293-298.未存活未存活未存活未存活存活存活存活存活0 01 12 23 34 4TSHIU/mLTSHIU/mL0 02 24 46 68 81010121214141616入院天数入院天数入院天数入院天数*P P0.050.05TRH临床变化临床变化TRHTRH分泌可能降低分泌可能降低分泌可能降低分泌可能降低注射注射注射注射TRHTRH可逆转可逆转可逆转可逆转NTISNTIS多环节：多环节：多环节：多环节：TSHTSH、T T4 4、和、和、和、和T T3 3增高增高增高增高下丘脑功能性障碍可能是下丘脑功能性障碍可能是下丘脑功能性障碍可能是下丘脑功能性障碍可能是NTISNTIS的基本问题的基本问题的基本问题的基本问题低低低低TRHTRH低低低低TSHTSH低低低低THTH分泌分泌分泌分泌J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.TRHNTIS与甲状腺疾病鉴别与甲状腺疾病鉴别Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.NTIS与继发性甲减鉴别与继发性甲减鉴别Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.NITSNITS是否是功能性中枢性甲减？是否是功能性中枢性甲减？是否是功能性中枢性甲减？是否是功能性中枢性甲减？J Endocrinol Invest.2003;26:1163-1170.J Endocrinol Invest.2003;26:1163-1170.非甲状腺性病态综合征非甲状腺性病态综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断起源及定义流行病学治疗NTIS治疗治疗T4治疗？治疗？2323例例例例ICUICU患者患者患者患者T T445g/dL(64.35nmol/L)5g/dL(64.35nmol/L)随机分为对照组及治疗组随机分为对照组及治疗组随机分为对照组及治疗组随机分为对照组及治疗组治疗组予治疗组予治疗组予治疗组予L-TL-T4 41.5g/kg/d1.5g/kg/d，共，共，共，共2 2周周周周死亡率：对照组死亡率：对照组死亡率：对照组死亡率：对照组75%75%，治疗组，治疗组，治疗组，治疗组73%73%统计学上无差异统计学上无差异统计学上无差异统计学上无差异样本量小样本量小样本量小样本量小Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.DeGrootDeGroot认为：认为：认为：认为：NTISNTIS予予予予T T4 4 治疗不妥治疗不妥治疗不妥治疗不妥NTIS治疗治疗T4治疗？治疗？J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2261-2262.J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2261-2262.在在在在NTISNTIS，T T4 4主要转化为主要转化为主要转化为主要转化为rTrT3 3 某些研究认为予某些研究认为予某些研究认为予某些研究认为予T T4 4 治疗有害治疗有害治疗有害治疗有害NTIS治疗治疗Mullis-JanssonMullis-Jansson等类似研究等类似研究等类似研究等类似研究TT3 3降低术后缺血，降低术后缺血，降低术后缺血，降低术后缺血，改善各种血液动力学改善各种血液动力学改善各种血液动力学改善各种血液动力学：心肌收缩力、心输出量、周围血管阻力和舒张功能心肌收缩力、心输出量、周围血管阻力和舒张功能心肌收缩力、心输出量、周围血管阻力和舒张功能心肌收缩力、心输出量、周围血管阻力和舒张功能 Eur J Clin Invest 2011;41:212220.Eur J Clin Invest 2011;41:212220.T3治疗？治疗？NovitzkyNovitzky等对严重心衰或等对严重心衰或等对严重心衰或等对严重心衰或CABGCABG并并并并NTISNTIS研究研究研究研究TT3 3治疗降低死亡率治疗降低死亡率治疗降低死亡率治疗降低死亡率NTIS治疗治疗PingitorePingitore等研究：扩张型心肌病并等研究：扩张型心肌病并等研究：扩张型心肌病并等研究：扩张型心肌病并NTISNTIS随机、安慰剂对照随机、安慰剂对照随机、安慰剂对照随机、安慰剂对照T T3 3改善左室舒张末期容积及射血分数改善左室舒张末期容积及射血分数改善左室舒张末期容积及射血分数改善左室舒张末期容积及射血分数对心脏内外负荷无影响对心脏内外负荷无影响对心脏内外负荷无影响对心脏内外负荷无影响T3治疗？治疗？上述为某些特殊情况上述为某些特殊情况上述为某些特殊情况上述为某些特殊情况T T3 3疗效疗效疗效疗效T T3 3作为作为作为作为NTISNTIS常规治疗的循证医学证据不足常规治疗的循证医学证据不足常规治疗的循证医学证据不足常规治疗的循证医学证据不足Eur J Clin Invest 2011;41:212220.Eur J Clin Invest 2011;41:212220.NTIS治疗治疗J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.T3治疗？治疗？冠脉缺血性痉挛、心肌缺血、梗死冠脉缺血性痉挛、心肌缺血、梗死冠脉缺血性痉挛、心肌缺血、梗死冠脉缺血性痉挛、心肌缺血、梗死蛋白质、脂肪分解代谢蛋白质、脂肪分解代谢蛋白质、脂肪分解代谢蛋白质、脂肪分解代谢降低运动耐受降低运动耐受降低运动耐受降低运动耐受超生理量的超生理量的超生理量的超生理量的T T3 3致命性心律失常致命性心律失常致命性心律失常致命性心律失常NTIS治疗治疗不主张用人工重组不主张用人工重组不主张用人工重组不主张用人工重组TSHTSH治疗治疗治疗治疗TSH治疗？治疗？J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2261-2262.J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2261-2262.可能的治疗反应是可能的治疗反应是可能的治疗反应是可能的治疗反应是T T4 4分泌分泌分泌分泌,T,T4 4rTrT3 3昂贵昂贵昂贵昂贵VandeBergheVandeBerghe等研究：等研究：等研究：等研究：GHRP-2GHRP-2联合联合联合联合TRHTRH治疗治疗治疗治疗TT4 4、TSHTSH对对对对TRHTRH反应恢复正常，合成代谢指数改善反应恢复正常，合成代谢指数改善反应恢复正常，合成代谢指数改善反应恢复正常，合成代谢指数改善Eur J Clin Invest 2011;41:212220.Eur J Clin Invest 2011;41:212220.其他治疗策略？其他治疗策略？NTIS治疗治疗TRTR类似物类似物类似物类似物 待开发肥胖、高胆固醇血症药物待开发肥胖、高胆固醇血症药物待开发肥胖、高胆固醇血症药物待开发肥胖、高胆固醇血症药物 选择性选择性选择性选择性TRTR理论上通过通路理论上通过通路理论上通过通路理论上通过通路TRTR增加代谢率、增加代谢率、增加代谢率、增加代谢率、T T3 3水平水平水平水平而直接恢复而直接恢复而直接恢复而直接恢复T T3 3水平、仍存争议水平、仍存争议水平、仍存争议水平、仍存争议NTIS治疗治疗NTISNTIS是机体适应性反应是机体适应性反应是机体适应性反应是机体适应性反应保存能量保存能量保存能量保存能量治疗的循证医学依据不足治疗的循证医学依据不足治疗的循证医学依据不足治疗的循证医学依据不足目前普遍观点：不治疗目前普遍观点：不治疗目前普遍观点：不治疗目前普遍观点：不治疗治？不治？治？不治？于我科住院予胰岛素泵治疗，于我科住院予胰岛素泵治疗，于我科住院予胰岛素泵治疗，于我科住院予胰岛素泵治疗，2 2周后血糖控制出院周后血糖控制出院周后血糖控制出院周后血糖控制出院出院出院出院出院2 2周后复查甲状腺功能周后复查甲状腺功能周后复查甲状腺功能周后复查甲状腺功能病病 例例 sTSHsTSH5.515.51mU/mL(mU/mL(0.35-5.50)0.35-5.50)FT33.51pmol/L(3.50-6.50)FT33.51pmol/L(3.50-6.50)FT412.16pmol/L(11.50-22.70)FT412.16pmol/L(11.50-22.70)甲状腺功能异常原因：甲状腺功能异常原因：甲状腺功能异常原因：甲状腺功能异常原因：非甲状腺性病态综合征非甲状腺性病态综合征NTIS总总结结病因复杂病因复杂多因素参与发病多因素参与发病机制不十分清楚机制不十分清楚诊断需结合临床并动态监测诊断需结合临床并动态监测治疗否尚存争议治疗否尚存争议谢谢谢谢结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！50