一例肺部感染的护理查房培训资料.ppt

一例肺部感染的护理查房 目目 录录疾病介绍疾病介绍一一病例导入病例导入二二 护理护理(诊断、目诊断、目标、标、措施措施)和效果和效果评价评价三三健康宣教健康宣教四四3.3.病因病因l肺部感染的病原体为生物性因素，主要有肺部感染的病原体为生物性因素，主要有微生物和寄生虫。以微生物常见，微生物微生物和寄生虫。以微生物常见，微生物以病毒、细菌感染常见，肺炎以细菌感染以病毒、细菌感染常见，肺炎以细菌感染常见。常见。4.4.是否发生肺炎取决于两方面因素是否发生肺炎取决于两方面因素一、病原体一、病原体 高细菌负荷高细菌负荷 细菌的致病力细菌的致病力二、宿主二、宿主 抗病力：防御力（支气管内粘液抗病力：防御力（支气管内粘液-纤毛运纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等）和免疫力。载系统、肺泡巨噬细胞等）和免疫力。5.5.分类分类（1 1）.病病 因：细菌性、病毒性、真菌性因：细菌性、病毒性、真菌性（2 2）.患病环境：社区获得性、医院获得性患病环境：社区获得性、医院获得性（3 3）.解解 剖：大叶性、小叶性、间质性剖：大叶性、小叶性、间质性社区获得性 医院获得性发病时间发病时间住院前或住院后住院前或住院后48小时内小时内住院后住院后48小时后小时后病原学病原学常见致病菌，常见致病菌，G+球菌球菌条件致病菌，条件致病菌，G-杆菌杆菌感染方式感染方式空气空气-飞沫传播飞沫传播吸入，误吸，空气吸入，误吸，空气-飞沫传播飞沫传播发病情况发病情况急急缓慢缓慢症状体征症状体征典型典型不典型不典型病变分布病变分布局限型，大叶或肺段分布局限型，大叶或肺段分布双下叶，散在，成小叶、灶性分布双下叶，散在，成小叶、灶性分布X线表现线表现大片致密影，界线清楚大片致密影，界线清楚弥漫性结节状、斑点状、小片状阴影，内弥漫性结节状、斑点状、小片状阴影，内有小透亮区，病变范围不清有小透亮区，病变范围不清治疗反应治疗反应对抗生素敏感，疗效好对抗生素敏感，疗效好对抗生素耐药，疗效欠佳对抗生素耐药，疗效欠佳疗程疗程短短迁延迁延预后预后较好，多可治愈较好，多可治愈不佳，死亡率高不佳，死亡率高6.6.临床表现临床表现l局部感染：口鼻局部感染时，出现局部黏膜充血、局部感染：口鼻局部感染时，出现局部黏膜充血、肿胀、疼痛，有时有脓性分泌物。肿胀、疼痛，有时有脓性分泌物。l肺部感染：寒颤、高热、黏液痰或浓痰，听诊肺部肺部感染：寒颤、高热、黏液痰或浓痰，听诊肺部有湿啰音。有湿啰音。l胸片：可发现散在或片状阴影，痰液培养可找到致胸片：可发现散在或片状阴影，痰液培养可找到致病菌。病菌。7.7.重症肺炎标准重症肺炎标准 （符合一项主要标准或三项次要标准可诊断）（符合一项主要标准或三项次要标准可诊断）l主要标准：主要标准：1 1、需行有创机械通、需行有创机械通气治疗。气治疗。2 2、感染性休克需要、感染性休克需要血管收缩剂治疗。血管收缩剂治疗。l次要标准：次要标准：1 1、呼吸频率、呼吸频率3030次次/分分2 2、氧合指数、氧合指数PaO2/FiO2PaO2/FiO22502503 3、多肺叶浸润、多肺叶浸润4 4、意识障碍、意识障碍/定向障碍定向障碍5 5、氮质血症（、氮质血症（BUN20mg/dL)BUN20mg/dL)6 6、白细胞减少、白细胞减少.、血小板减少、血小板减少.、低体温、低体温、低血压需要强力的液体复苏、低血压需要强力的液体复苏二、二、病例导入病例导入1.病情介绍病情介绍l 一般资料一般资料 抢抢7床，姓名；杨某某，男，床，姓名；杨某某，男，74岁，于岁，于2018年年11月月14日急诊入院日急诊入院l主诉：胸闷气喘主诉：胸闷气喘1个月加重半天个月加重半天2.现病史现病史 患者一个月前出现胸闷气促，无头痛头晕，无恶心呕患者一个月前出现胸闷气促，无头痛头晕，无恶心呕吐，无发热、咳嗽，无腹痛、腹胀吐，无发热、咳嗽，无腹痛、腹胀，至广西扶绥人民至广西扶绥人民医院住院治疗予抗感染改善循环等治疗后，症状未见医院住院治疗予抗感染改善循环等治疗后，症状未见缓解，半天前症状加重建议转缓解，半天前症状加重建议转ICU。家属不同意，转。家属不同意，转我院进一步治疗，发病来精神欠佳食欲睡眠可，二便我院进一步治疗，发病来精神欠佳食欲睡眠可，二便正常。正常。l既往史：嗜酒既往史：嗜酒40余年。余年。l过敏史：无药物、食物过敏史。过敏史：无药物、食物过敏史。3.体格检查体格检查 T:36.7 P:132次次/分分 R:32次次/分分 BP:193/112mmHg 神志清楚，对答切题，直间接对光反射迟钝，气促，呼吸神志清楚，对答切题，直间接对光反射迟钝，气促，呼吸27次次/分，听诊肺部呼吸音弱，少许湿罗音，心率分，听诊肺部呼吸音弱，少许湿罗音，心率132次次/分，心律齐，未闻及明显器质性杂音，皮软，无压痛反跳分，心律齐，未闻及明显器质性杂音，皮软，无压痛反跳痛，四肢肌力痛，四肢肌力5级，轻度凹陷性水肿。级，轻度凹陷性水肿。4.辅助检查辅助检查l胸部胸部CT：（：（1）.心影增大。（心影增大。（2）.少量心包积液。少量心包积液。l心脏彩超：高血压病心脏改变，三尖瓣轻度关闭不心脏彩超：高血压病心脏改变，三尖瓣轻度关闭不全，肺动脉瓣轻度关闭不全。全，肺动脉瓣轻度关闭不全。l腹部彩超：胆囊结石。腹部彩超：胆囊结石。5.入院诊断入院诊断l1.肺部感染肺部感染l2.型呼吸衰竭型呼吸衰竭l3.多脏器功能不全多脏器功能不全6.治疗方案治疗方案l心电监测心电监测l吸氧吸氧l营养支持营养支持l抗感染、降压抗感染、降压l请呼吸内科会诊请呼吸内科会诊三、三、护理护理(诊断、目标、诊断、目标、措施措施)和效果评价和效果评价1.主要护理问题主要护理问题l1.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量 不足不足有关有关l2.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关不能自主咳痰有关l3.潜在并发症：感染性休克潜在并发症：感染性休克l4.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关与疾病消耗有关l5.体温异常：发热体温异常：发热 与肺部感染有关与肺部感染有关l6.皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关（1.）气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不）气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关足有关护理目标护理目标：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重护理措施：护理措施：1.保持室内温度、湿度，每日开窗通风保持室内温度、湿度，每日开窗通风2次，每次次，每次15-30分钟。分钟。2.予无创呼吸机，辅助呼吸予无创呼吸机，辅助呼吸3.严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度。严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度。4.定时翻身拍背，促进有效排痰定时翻身拍背，促进有效排痰5.遵医嘱用药，观察用药后反应。遵医嘱用药，观察用药后反应。6.监测血气，及时掌握病人情况。监测血气，及时掌握病人情况。护理评价：护理评价：患者疾病未加重，生命体征平稳。患者疾病未加重，生命体征平稳。（2）.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关多，不能自主咳痰有关护理目标：护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排出保持呼吸道通畅，痰液能及时排出护理措施：护理措施：1.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍背，自外向内，自下而上，密切观察痰液的性质与量，背，自外向内，自下而上，密切观察痰液的性质与量，发现异常及时告知医生，备吸引器，必要时吸痰。发现异常及时告知医生，备吸引器，必要时吸痰。2.提供舒适的病房环境：室温提供舒适的病房环境：室温18-22，湿度，湿度50-60%，每日通风每日通风2次，每次次，每次15-30分钟。分钟。3.遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应。遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应。4.做好口腔护理，每日做好口腔护理，每日2次。次。护理评价：护理评价：患者未发生痰液增多，生命体征平稳。患者未发生痰液增多，生命体征平稳。（3）.潜在并发症：感染性休克潜在并发症：感染性休克护理目标：护理目标：病人未出现休克，或休克及时发现并得到及病人未出现休克，或休克及时发现并得到及时处理时处理护理措施：护理措施：1.定时巡视病人，取仰卧位，抬高头胸部和下肢约定时巡视病人，取仰卧位，抬高头胸部和下肢约30，以利于呼吸，增强回心血量，尽量减少搬动，注意保以利于呼吸，增强回心血量，尽量减少搬动，注意保暖。暖。2.给氧给氧 迅速采取鼻塞法或鼻导管面罩吸氧，流量为迅速采取鼻塞法或鼻导管面罩吸氧，流量为46L/min。如病人发绀明显或抽搐时，使用机械通。如病人发绀明显或抽搐时，使用机械通气辅助呼吸，适当加大氧浓度，改善组织缺氧状态。气辅助呼吸，适当加大氧浓度，改善组织缺氧状态。3.用药护理用药护理 迅速建立两条静脉输液通道，遵医嘱给予扩迅速建立两条静脉输液通道，遵医嘱给予扩容、纠正酸中毒、应用血管活性药物和糖皮质激素等容、纠正酸中毒、应用血管活性药物和糖皮质激素等抗休克治疗，以及抗感染治疗，恢复正常组织灌注，抗休克治疗，以及抗感染治疗，恢复正常组织灌注，改善微循环功能。改善微循环功能。护理评价：护理评价：患者未出现休克。患者未出现休克。（4）.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有与疾病消耗有关关护理目标：护理目标：病人住院期间未出现明显消瘦病人住院期间未出现明显消瘦护理措施：护理措施：1.监测病人的生命体征，血清电解质，白蛋白，血红蛋白水监测病人的生命体征，血清电解质，白蛋白，血红蛋白水平。平。2.饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食，由护士定时、定量鼻饲管内注入。的流质饮食，由护士定时、定量鼻饲管内注入。3.遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。护理评价：护理评价：患者未出现明显消瘦患者未出现明显消瘦（5）.体温异常：发热体温异常：发热 与肺部感染、尿路感染与肺部感染、尿路感染有关有关护理目标护理目标：体温维持正常：体温维持正常护理措施：护理措施：1.保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风。注意保暖，保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风。注意保暖，及时增减衣物。及时增减衣物。2.体温大于体温大于38.5，给予物理降温，如温水擦浴。，给予物理降温，如温水擦浴。3.降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强皮肤护理，保持清洁、干燥。皮肤护理，保持清洁、干燥。4.及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。质紊乱。5.监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。护理评价护理评价：患者体温在正常范围。：患者体温在正常范围。（6）.皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关护理目标：护理目标：压疮得到有效控制压疮得到有效控制护理措施：护理措施：1.予卧气垫床，背部垫予卧气垫床，背部垫R形枕，骨隆突出予软枕保护，避免局形枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。部受压。2.发现皮肤问题及时处理，垫予美皮康保护，破溃处清理创面发现皮肤问题及时处理，垫予美皮康保护，破溃处清理创面后贴以溃疡贴，并注意观察。后贴以溃疡贴，并注意观察。3.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。5.每日擦身每日擦身2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。肤。6.遵医嘱使用抗生素。遵医嘱使用抗生素。护理评价：护理评价：患者创面减小，未出现新的压疮患者创面减小，未出现新的压疮四、四、健康宣教健康宣教健康宣教健康宣教1.忌刺激性食物。忌刺激性食物。肺炎应忌食辣椒、葱、蒜、酒等辛辣刺激性食物。肺炎应忌食辣椒、葱、蒜、酒等辛辣刺激性食物。2.要多吃富含优质蛋白的食物要多吃富含优质蛋白的食物如精瘦肉、螃蟹、海鱼、奶制品、豆制品、鸡蛋等，以提高人体的免如精瘦肉、螃蟹、海鱼、奶制品、豆制品、鸡蛋等，以提高人体的免疫力，免受外来病原的侵袭。疫力，免受外来病原的侵袭。3.多吃富含维生素的食物多吃富含维生素的食物如番茄、菜花、猕猴桃、苹果等富含维生素如番茄、菜花、猕猴桃、苹果等富含维生素C的新鲜水果、蔬菜。的新鲜水果、蔬菜。4.每日开窗通风，保持室内空气新鲜，通风注意保暖，避免着凉。每日开窗通风，保持室内空气新鲜，通风注意保暖，避免着凉。5.注意休息，劳逸结合，生活有规律，防止感冒。注意休息，劳逸结合，生活有规律，防止感冒。6.避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒，防止过度疲劳，注意休息。避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒，防止过度疲劳，注意休息。谢谢大家！