上消化道出血的内镜治疗pp.ppt

上消化道出血的内镜治疗上消化道出血的内镜治疗pppp 非静脉曲张性上消化道出血非静脉曲张性上消化道出血n上上消消化化道道出出血血是是指指食食管管、胃胃、十十二二指指肠肠等等Treiz韧韧带以上的出血带以上的出血n临临床床上上有有呕呕血血、黑黑便便或或能能从从胃胃管管内内抽抽出出血血性性液液体体，出血量大时可以导致失血性休克甚至死亡出血量大时可以导致失血性休克甚至死亡n最最常常见见的的出出血血原原因因有有消消化化性性溃溃疡疡、贲贲门门黏黏膜膜撕撕裂裂综综合合征征（Mallory-Weiss syndrome）以以及及胆胆胰胰疾疾病等病等n除除食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血以以外外的的上上消消化化道道出出血血都应该属于本范畴都应该属于本范畴非非曲曲张张性性出出血血的的常常见见部部位位胃管长期置入导致的出血胃管长期置入导致的出血The Indications for Endoscopic Treatment of Bleeding Ulcer 非曲张性出血的治疗措施非曲张性出血的治疗措施输血和内科药物治疗输血和内科药物治疗内镜介入止血治疗内镜介入止血治疗 药物喷洒、药物注射止血药物喷洒、药物注射止血 高频电止血，热探头止血，微波止血高频电止血，热探头止血，微波止血 金属夹止血金属夹止血 氩离子血浆凝固术氩离子血浆凝固术（APC,argon plasma coagulation）血管内介入治疗血管内介入治疗手术手术For Which Patients With Bleeding Ulcers Are Oral PPIs Appropriate?血管发育异常血管发育异常(angiodysplasia)十二指肠腺癌出血十二指肠腺癌出血(APC technique)Hepatic cirrhosis with Dieulafoys ulcer溃疡出血溃疡出血EST后出血后出血(Hemoclips)肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识n食管胃静脉曲张出血是肝硬化所致门静脉高压症的主要症状之一，一旦发生，病情凶险，严重者可导致死亡。出血未经治疗的患者再次出血的发生率高达60%，多数在首次出血后1-2年内发生。因此，食管胃静脉曲张出血的预防及治疗是临床研究的重点。n目前，食管胃静脉曲张的防治手段主要是药物防治、内镜防治、介入治疗及外科手术一、肝硬化食管胃静脉曲张形成的胃镜预防n对于新诊断的肝硬化患者，应常规行胃镜检查明确有无静脉曲张及严重程度，并定期随访复查。建议无静脉曲张肝硬化患者每2-3年行一次胃镜检查，有轻度静脉曲张患者1-2年行1次胃镜检查，有中、重度静脉曲张的失代偿期患者每年胃镜检查一次。二、急性活动性出血的内镜下控制n首次急性活动性出血平均发病率约为15%，内镜下套扎治疗、硬化治疗和组织粘合剂（氰基丙烯酸酯）的注射均可作为治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法。食管在活动性出血时首选套扎治疗，但如果套扎有困难，也可使用硬化治疗，胃活动性出血时，由于曲张静脉直径大，血流速度快，硬化治疗不能有效止血，因次，推荐组织粘合剂注射作为胃静脉曲张出血的首选方法。三、再出血的内镜预防n单纯内镜下治疗再出血及预防适用于有受体阻断剂禁忌或不耐受患者，一般选择在首次静脉曲张出血6天后进行，对于套扎操作困难的患者可选用硬化治疗，目前，部分学者认同先套扎在硬化的序贯治疗方案，直至静脉曲张消失。19391939年年CarfoordCarfoord以奎宁为硬化剂行以奎宁为硬化剂行EVSEVS19451945年年WhippleWhipple成功实施门腔分流术成功实施门腔分流术19571957年年HirschowitzHirschowitz开发了纤维胃镜开发了纤维胃镜19641964年年TrolleTrolle提出血管内提出血管内/血管外注射法血管外注射法19731973年年JohnstonJohnston紧急止血成功率达紧急止血成功率达93%93%1980s1980s中期橡皮圈结扎法中期橡皮圈结扎法1985年年Soehendra开始内镜栓塞术开始内镜栓塞术EVEV内镜治疗发展史内镜治疗发展史内镜治疗的适应症内镜治疗的适应症急性食管静脉曲张破裂出急性食管静脉曲张破裂出血血保守治疗无效的曲张静脉保守治疗无效的曲张静脉破裂出血破裂出血曲张静脉出血的间歇期曲张静脉出血的间歇期静脉曲张静脉曲张红色征及出血红色征及出血PHG内镜治疗技术内镜治疗技术食管静脉曲张硬化治疗术食管静脉曲张硬化治疗术(EVS)n硬硬化化剂剂通通过过硬硬化化和和栓栓塞塞而而发发挥挥作作用用，硬硬化化是是指指硬硬化化剂剂造造成成静静脉脉周周围围炎炎症症使使血血管管硬硬化化而而阻阻断断血血流流；栓栓塞塞是是使使静静脉脉血管内形成血栓而止血血管内形成血栓而止血n常常用用硬硬化化剂剂有有1%乙乙氧氧硬硬化化醇醇(AS)、5%鱼鱼肝肝油油酸酸钠钠(SM)、1%3%十十四四羟羟基基硫硫酸酸钠钠(TSS)、5%乙乙醇醇胺胺油油酸酸盐盐(EO)和和无无水水乙乙醇醇，现现在在我我们们最最常常用的是聚桂醇注射液。用的是聚桂醇注射液。n治治疗疗方方法法有有曲曲张张静静脉脉内内、静静脉脉外外和和曲曲张静脉内外联合注射法张静脉内外联合注射法n使使用用橡橡皮皮套套圈圈将将曲曲张张静静脉脉表表面面粘粘膜膜及及部部分分静静脉脉壁壁结结扎扎致致局局部部缺缺血血性性炎炎症症，结结扎扎部部坏坏死死脱脱落落，曲张静脉血栓形成闭塞消退曲张静脉血栓形成闭塞消退n方方法法有有使使用用外外套套管管单单发发皮皮圈圈结结扎扎和和不不使使用用外外套套管管多多发发皮皮圈圈结结扎扎，后后者者操操作作方方便便，一一次次可可连连续续结扎结扎515个橡皮套圈个橡皮套圈nEVL疗疗效效确确切切，并并发发症症较较EVS少少，可可有有短短暂暂发发热热、胸胸骨骨后后闷闷痛痛和和食食管管梗梗阻阻感感，过过度度插插管管可可致致咽部和食管上段损伤，环状溃疡可致再出血咽部和食管上段损伤，环状溃疡可致再出血内镜治疗技术内镜治疗技术食管静脉曲张套扎治疗术食管静脉曲张套扎治疗术(EVL)内镜治疗技术内镜治疗技术食管静脉曲张组织粘合剂栓塞治疗术食管静脉曲张组织粘合剂栓塞治疗术 n组织粘合剂组织粘合剂(Histoacryl)N-丁基丁基-2-氰基丙氰基丙稀酸酯稀酸酯(N-butyl-2-cyanoacrylate)，具有，具有止血和抑制细菌生长作用，遇血立即发生固化，止血和抑制细菌生长作用，遇血立即发生固化，起到闭塞血管、控制曲张静脉破裂出血的效果起到闭塞血管、控制曲张静脉破裂出血的效果n限量应用将其直接注入曲张静脉内一般不会发限量应用将其直接注入曲张静脉内一般不会发生系统栓塞。生系统栓塞。Histoacryl在空气中迅速凝固，在空气中迅速凝固，须用脂溶性碘剂（须用脂溶性碘剂（Lipiodol）稀释，以延缓）稀释，以延缓Histoacryl过快凝固，并便于过快凝固，并便于X线下监视以避线下监视以避免或减轻异位栓塞免或减轻异位栓塞结肠镜检查适应症n1.原因不明的下消化道出血（黑便、血便）或便潜血阳性者n2.慢性腹泻原因未明者n3.低位肠梗阻或原因不明的腹部肿块，不能排除肠道病变者。n4.原因不明的中下腹疼痛n5.结直肠癌病人，为了解肿瘤的类型、病变的范围，在手术前需做肠镜检查，以利决定手术方案。结束结束