不孕不育症.ppt

不孕不育症不孕不育症v定义：凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年未妊娠者，称不孕症（infertility）v婚后未避孕而从未妊娠者称v曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者称原发不孕原发不孕原发不孕原发不孕继发不孕继发不孕继发不孕继发不孕人类正常受孕的必备条件：人类正常受孕的必备条件：女女女女 性性性性 方方方方 面：面：面：面：男男男男 性性性性 方方方方 面：面：面：面：1 1 1 1）卵巢排卵及内分泌功能正常；）卵巢排卵及内分泌功能正常；）卵巢排卵及内分泌功能正常；）卵巢排卵及内分泌功能正常；1 1 1 1）睾丸生精及内分泌正常；）睾丸生精及内分泌正常；）睾丸生精及内分泌正常；）睾丸生精及内分泌正常；2 2 2 2）输卵管通畅，功能无异常；）输卵管通畅，功能无异常；）输卵管通畅，功能无异常；）输卵管通畅，功能无异常；2 2 2 2）能完成性交及正常射精；）能完成性交及正常射精；）能完成性交及正常射精；）能完成性交及正常射精；3 3 3 3）子宫内膜无明显异常。）子宫内膜无明显异常。）子宫内膜无明显异常。）子宫内膜无明显异常。3 3 3 3）精液参数正常，输送畅通）精液参数正常，输送畅通）精液参数正常，输送畅通）精液参数正常，输送畅通1.正常的生殖细胞正常的生殖细胞正常的生殖细胞正常的生殖细胞2.卵子和精子的结合卵子和精子的结合卵子和精子的结合卵子和精子的结合3.受精卵的着床受精卵的着床受精卵的着床受精卵的着床受精及受精卵的发育、输送与着床受精及受精卵的发育、输送与着床 精液精液入阴道 精子入宫腔 精子获能卵巢排卵卵巢排卵 卵子入输卵管，等待受精 伞端拾卵伞端拾卵 (停留在壶腹部与峡部联接处)相 遇发生顶体反应 精子头部与卵子表面 接触，开始受精过程 卵原核与精原核融合，完成受精 受精卵形成受精卵形成受精卵开始有丝分裂的同时，借助输卵管蠕动和纤毛推动，向宫腔方向移动向宫腔方向移动早期囊胚进入宫腔，继续分裂发育成晚期囊胚晚期囊胚透明带消失，侵入子宫内膜着着 床床成熟卵细胞,精子图片 女性因素约占40%55%男方因素约占25%40%男女双方因素占20%，其中免疫及不明原因为10%原原 因因女女女女方方方方因因因因素素素素男男男男方方方方因因因因素素素素双双双双方方方方因因因因素素素素 （1 1）排卵障碍排卵障碍：中枢神经系统下丘脑功能失调：中枢神经系统下丘脑功能失调：如精神过度紧张、全身严重消耗性疾病垂体因素垂体因素:垂体肿瘤及垂体破坏、催乳素水平升高等均可抑制排卵卵巢因素：卵巢因素：PCOS、卵巢早衰、卵巢被手术切除或遭放射线破坏等其他：其他：甲状腺、肾上腺功能失调 1 1、女方原因：、女方原因：（2 2）输卵管因素输卵管因素：机械因素：机械因素：输卵管阻塞，蠕动障碍，伞端闭锁等 体液不孕：体液不孕：子宫内膜异位症、输卵管积液产生的细胞因子，直接或间接影响精子卵子质量、受精环境与胚胎发育，导致不孕（3 3）子宫因素：）子宫因素：子宫发育异常（子宫畸形），子宫内 膜异常（内膜炎、内膜结核、宫腔粘连），子宫肿瘤子宫内膜异常子宫内膜异常子宫内膜异常子宫内膜异常炎症炎症炎症炎症结核结核结核结核息肉息肉息肉息肉影响受精卵着床影响受精卵着床影响受精卵着床影响受精卵着床子宫肿瘤子宫肿瘤子宫肿瘤子宫肿瘤粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤发发发发 育育育育 异异异异 常常常常无子宫无子宫无子宫无子宫子宫畸形子宫畸形子宫畸形子宫畸形（4 4）宫颈因素）宫颈因素）宫颈因素）宫颈因素宫颈粘液的性状宫颈粘液的性状宫颈粘液的性状宫颈粘液的性状不利于精子穿透不利于精子穿透不利于精子穿透不利于精子穿透导致导致导致导致炎炎炎炎 症症症症发育异常发育异常发育异常发育异常宫颈糜烂宫颈糜烂宫颈糜烂宫颈糜烂颈管感染颈管感染颈管感染颈管感染衣原体衣原体衣原体衣原体支原体支原体支原体支原体宫颈异常将影响精子的活动、上游与储存，如宫颈炎症、宫颈发育异常、宫颈肿物（5 5）外阴、阴道因素：）外阴、阴道因素：发育异常（两性畸形、处女膜发育异常等），严重炎症发发发发育育育育异异异异常常常常两性畸形两性畸形两性畸形两性畸形处女膜异常处女膜异常处女膜异常处女膜异常严严严严重重重重的的的的阴阴阴阴道道道道炎炎炎炎症症症症2 2、男方因素、男方因素 主要是生精障碍与输精障碍（1 1）精液异常：）精液异常：无精子或精子数过少，活力减弱，形态异常影响精子产生的原因有：v先天发育异常：先天性睾丸发育不全，双侧隐睾导致曲细精管萎缩妨碍精子产生v全身因素：慢性消耗性疾病，吸烟、酗酒等v局部原因：腮腺炎并发睾丸炎导致睾丸萎缩，睾丸结核，精索静脉曲张影响精子质量（2 2）精子运送受阻：）精子运送受阻：附睾和输精管结核、炎症；阳痿、早泄、射精功能紊乱等（3 3）免疫因素：）免疫因素：生殖道免疫屏障被破坏，精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体，射出的精子产生自身凝集而不能穿过宫颈粘液（4 4）内分泌功能障碍：）内分泌功能障碍：垂体、甲状腺、肾上腺功能障碍影响精子产生（5 5）性功能异常：）性功能异常：外生殖器发育不良或阳痿致性交困难等。3 3、男女双方因素、男女双方因素（1）缺乏性生活的基本知识。（2）男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张。（3）免疫因素：同种免疫：精子、精浆或受精卵，是抗原物质，被阴道或子宫内膜吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床 自身免疫：认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，与透明带起反应后阻止精子穿透卵子，影响受精 检查步骤与诊断检查步骤与诊断通过男女双方全面检查找出原因，这是诊断不孕症的关键。1、男方检查：v既往史、性生活情况v外生殖器畸形或病变v精液常规 精精 液液 常常 规规2、女方检查 （1）询问病史：月经史、婚育史、既往史q结婚年龄结婚年龄结婚年龄结婚年龄q平时性生活情况平时性生活情况平时性生活情况平时性生活情况q月经史月经史月经史月经史q既往妊娠史既往妊娠史既往妊娠史既往妊娠史q家族史家族史家族史家族史q不孕症的就医和治疗情况不孕症的就医和治疗情况不孕症的就医和治疗情况不孕症的就医和治疗情况（2 2）体格检查）体格检查）体格检查）体格检查内内内内分分分分泌泌泌泌系系系系统统统统异异异异常常常常的的的的体体体体征征征征体态外型体态外型体态外型体态外型全身营养全身营养全身营养全身营养毛发分布毛发分布毛发分布毛发分布脂肪沉着脂肪沉着脂肪沉着脂肪沉着乳房发育乳房发育乳房发育乳房发育常常常常规规规规的的的的妇妇妇妇科科科科检检检检查查查查生殖道感染生殖道感染生殖道感染生殖道感染盆腔包块盆腔包块盆腔包块盆腔包块可疑粘连可疑粘连可疑粘连可疑粘连子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症女性不孕特殊检查女性不孕特殊检查1）卵巢功能检查：排卵监测、黄体功能检查2）输卵管通畅试验3）B超检查4）腹腔镜诊断5）宫腔镜检查6）性交后精子穿透力试验7）宫颈粘液、精液相合试验8）抗精子免疫学检查基础体温测定输卵管通畅检查v输卵管通畅检查的主要目的是检查输卵管是否通畅，了解宫腔和输卵管腔的形态及输卵管的阻塞部位。常用方法有输卵管通液术、子宫输卵管造影术。随着内镜的临床应用，已普遍采用腹腔镜直视下输卵管通液检查、宫腔镜下经输卵管口插管通液检查和腹腔镜联合检查等方法。v主要有输卵管通液术、子宫输卵管造影。输卵管通液术v输卵管通液术是检查输卵管是否通畅的一种方法，并具有一定的治疗功效。通过导管向宫腔内注入液体，根据注液阻力大小、有无回流及注入液体量和患者感觉等判断输卵管是否通畅。由于操作简便，无需特殊设备而广泛用于临床。v注入液体（庆大霉素8万u、地塞米松5mg、生理盐水40ml，可加用0.5%利多卡因2ml减少输卵管痉挛）。子宫输卵管造影v子宫输卵管造影是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，行X线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况，了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态。该检查损伤小，能对输卵管阻塞作出较正确诊断，准确率达80%，且具有一定的治疗作用。超检查v B超检查盆腔生殖器官发育情况，排除生殖器官畸形。B超监测卵泡发育 在正常周期中,第8天可以看到发育的卵泡,当卵泡直径0.6cm时超声应23日1次,当卵泡直径1.4cm时称主卵泡,超声应每日1次,成熟卵泡直径增至1.82.2cm。排卵的超声表现：成熟卵泡骤然消失；成熟卵泡明显缩小，且卵泡内回声减弱，卵泡直径缩小超过5mm，卵泡内光点多；子宫直肠窝出现液体积聚；符合1+2或1+3者诊断为排卵，反之为不排卵。性交后精子穿透力试验v应选择在预测的排卵期进行。在试验前3日禁止性交，避免阴道用药或冲洗。受试者在性交后2-8小时内接受检查，先取阴道后穹隆检查有无活动精子，有精子证明性交成功，再取宫颈粘液，宫颈粘液拉丝长，放在玻片干燥后形成典型的羊齿植物叶状结晶，表明试验时间选择恰当。用聚乙烯细导管吸取宫颈管粘液，涂于玻片上检查。每高倍视野有20个活动精子为正常。宫颈管有炎症、粘液粘稠并有白细胞时，不宜作此试验。精子穿过粘液能力或精子不活动，应疑有免疫问题。治 疗v1 器质性病变的处理子宫畸形、生殖器炎症、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等输卵管性不孕：输卵管阻塞：手术治疗（粘连松解，输卵管造口术），体外 受精与胚胎移植输卵管通而不畅：保守治疗（通液，理疗，内服或外用中药）宫腔粘连综合征所致不孕2 免疫不孕女方体内有抗精子抗体者：避孕套；免疫抑制治疗（地塞米松0.5mg，qd20天，三个周期）或助孕治疗男方自身抗体阳性者：病因治疗，试用免疫抑制剂，或助孕治疗v(1)(1)一线促排卵治疗是一线促排卵治疗是CCCC,但其有弱的抗雌激素作用,影响宫颈黏液,精子不宜生存与穿透;影响输卵管蠕动及子宫内膜发育,不利于胚胎着床,可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素。v常规用法：自月经第五日起,CC 50-100mg/日5天3 促排卵v(2)二线促排卵治疗包括:促性腺激素 和 腹腔镜下卵巢打孔术。促性腺激素促性腺激素v制剂制剂：促卵泡发育的有 尿促性素(HMG)卵泡刺激素(FSH)促成熟卵泡排卵的为 绒促性素(HCG)v适应症：适应症：CC治疗失败v雌激素水平低落的垂体或下丘脑性无排卵不育患者雌激素水平低落的垂体或下丘脑性无排卵不育患者 常用HMG/HCG联合用药 HMG或FSH一般每日剂量75-150U,于撤药性出血第3-5天开始,连续7-12日,待优势卵泡达成熟标准时再用HCG500-1000U促排卵腹腔镜下卵巢打孔术腹腔镜下卵巢打孔术v每侧卵巢打孔4个左右 v破坏部分卵巢皮质v使雌激素水平暂时下降 v通过反馈作用使FSH分泌增加 vLH/FSH比值改变-自发排卵 v50%的PCOS患者可由此获得妊娠 优 点1.疗效可与HMG或纯FSH促排卵相仿，无过度刺激综合征和多胎妊娠的发生2.损伤小，术后粘连相对少，可代替开腹手术，手术简单，恢复快3.价格适中，无需复杂的监测排卵4.在不育症患者的腹腔镜诊断手术中增加不多的操作即可达到目的5.妊娠后自然流产率可以减低辅助生殖技术v人工授精 指用器械将精液注入宫颈管内或宫腔内，以取代性交使女性妊娠的方法。丈夫精液人工授精(AIH)供精者精液人工授精(AID)丈夫精液人工授精(AIH)v男方性功能障碍v女方宫颈异常v不明原因性不孕症供精者精液人工授精(AID)v男方无精症v男方遗传病vRh血型不合，多次妊娠流产体外受精与胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET）药物诱发排卵 B超监测 取卵 体外受精 胚胎移植 移植后处理结束结束