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幽门螺杆菌感染共识解读 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望幽门螺杆菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌-意义意义医学史上的一件大事医学史上的一件大事医学史上的一件大事医学史上的一件大事慢性胃炎和消化性溃慢性胃炎和消化性溃慢性胃炎和消化性溃慢性胃炎和消化性溃疡发病学和治疗学面疡发病学和治疗学面疡发病学和治疗学面疡发病学和治疗学面临一场革命临一场革命临一场革命临一场革命2005200520052005诺贝尔诺贝尔诺贝尔诺贝尔生理学和生理学和医学奖医学奖 巴里巴里马歇尔（马歇尔（Barry J.MarshallBarry J.Marshall）罗宾罗宾沃伦（沃伦（J.Robin WarrenJ.Robin Warren）幽门螺杆菌共识意见幽门螺杆菌共识意见19991999年在海南三亚会议提出的幽门螺杆菌感染若干年在海南三亚会议提出的幽门螺杆菌感染若干问题共识意见问题共识意见 海南共识海南共识20032003年安徽桐城会议提出的幽门螺杆菌共识意见年安徽桐城会议提出的幽门螺杆菌共识意见(2003(2003安徽桐城安徽桐城)桐城共识桐城共识第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告 庐庐 山共识。山共识。20122012年江西井冈山举办了第四届次全国幽门螺杆菌感年江西井冈山举办了第四届次全国幽门螺杆菌感染处理共识会染处理共识会-井冈山共识井冈山共识HP感染根除治疗适应证（庐山）感染根除治疗适应证（庐山）消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡早期胃癌术后早期胃癌术后早期胃癌术后早期胃癌术后胃粘膜相关淋巴样组织胃粘膜相关淋巴样组织胃粘膜相关淋巴样组织胃粘膜相关淋巴样组织(MALT)(MALT)(MALT)(MALT)淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状计划长期使用非甾体消炎药计划长期使用非甾体消炎药计划长期使用非甾体消炎药计划长期使用非甾体消炎药胃癌家族史胃癌家族史胃癌家族史胃癌家族史不明原因缺铁性贫血不明原因缺铁性贫血特发性血小板减少性紫瘫特发性血小板减少性紫瘫(ITP)(ITP)个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者其他其他其他其他HPHPHPHP相关性胃病相关性胃病相关性胃病相关性胃病消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡 胃粘膜相关淋巴样组织胃粘膜相关淋巴样组织胃粘膜相关淋巴样组织胃粘膜相关淋巴样组织(MALT)(MALT)(MALT)(MALT)淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴胃粘膜萎缩糜烂慢性胃炎伴胃粘膜萎缩糜烂慢性胃炎伴胃粘膜萎缩糜烂慢性胃炎伴胃粘膜萎缩糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或次全切除早期胃肿瘤已行内镜下切除或次全切除早期胃肿瘤已行内镜下切除或次全切除早期胃肿瘤已行内镜下切除或次全切除长期服用质子泵抑制剂长期服用质子泵抑制剂长期服用质子泵抑制剂长期服用质子泵抑制剂计划长期使用非甾体消炎药计划长期使用非甾体消炎药计划长期使用非甾体消炎药计划长期使用非甾体消炎药(包括低剂量阿司匹林）包括低剂量阿司匹林）包括低剂量阿司匹林）包括低剂量阿司匹林）不明原因贫血不明原因贫血不明原因贫血不明原因贫血特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜胃癌家族史胃癌家族史胃癌家族史胃癌家族史个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者其他其他其他其他HPHPHPHP相关性疾病相关性疾病相关性疾病相关性疾病 HP感染根除治疗适应证（井冈山）感染根除治疗适应证（井冈山）修改说明修改说明将消化性溃疡及胃MALT淋巴瘤列为强烈推荐增加3项内容：肿瘤内镜切除术后、长期服用PPI，计划长期服用NASID（阿司匹林）根除HP最佳时机是萎缩、肠化发生前。如无意治疗，就不要进行检测。HP检测检测侵入性检测非侵入性检测诊断（侵入性）诊断（侵入性）快速尿素酶试验快速尿素酶试验快速尿素酶试验快速尿素酶试验(RUT)(RUT)(RUT)(RUT)胃粘膜直接涂片染色镜检胃粘膜直接涂片染色镜检胃粘膜直接涂片染色镜检胃粘膜直接涂片染色镜检胃粘膜组织切片染色镜检胃粘膜组织切片染色镜检胃粘膜组织切片染色镜检胃粘膜组织切片染色镜检(如如如如WSWSWSWS银染、改良银染、改良银染、改良银染、改良GiemsaGiemsaGiemsaGiemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色)细菌培养细菌培养细菌培养细菌培养分子生物学检测（分子生物学检测（分子生物学检测（分子生物学检测（PCR/PCR/PCR/PCR/寡核苷酸探针寡核苷酸探针寡核苷酸探针寡核苷酸探针)诊断（非侵入性）诊断（非侵入性）13C/14C 13C/14C 13C/14C 13C/14C 尿素呼气试验尿素呼气试验尿素呼气试验尿素呼气试验(UBT)(UBT)(UBT)(UBT)粪便粪便粪便粪便H.pyloriH.pyloriH.pyloriH.pylori抗原检测抗原检测抗原检测抗原检测血清和分泌物血清和分泌物血清和分泌物血清和分泌物(唾液、尿液等唾液、尿液等唾液、尿液等唾液、尿液等)抗体检测抗体检测抗体检测抗体检测诊断标准诊断标准胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、HPHPHPHP培养三项中任一项阳性培养三项中任一项阳性培养三项中任一项阳性培养三项中任一项阳性13C/14CUBT13C/14CUBT13C/14CUBT13C/14CUBT阳性阳性阳性阳性HpSAHpSAHpSAHpSA检测检测检测检测(单克隆法单克隆法单克隆法单克隆法)阳性阳性阳性阳性血清血清血清血清HPHPHPHP抗体检测阳性抗体检测阳性抗体检测阳性抗体检测阳性(经临床验证，准确性高的试经临床验证，准确性高的试经临床验证，准确性高的试经临床验证，准确性高的试剂）提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染剂）提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染剂）提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染剂）提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染 根除标准根除标准首选推荐非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行，符合下述三项之一者可判断HP根除13C/14C UBT阴性(证据等级Ib)HpSA检测(单克隆法)阴性(证据等级1b)基于胃窦、胃体两部位取材的RUT均阴性者(证据等级2b)。HP根除方案根除方案PPl/RBC(标准剂量)+C(0.5 g)+A(1.0 g)PPI/RBC(标准剂量+C(0.5 g)/A(1.0 g)+M(0.4g)/F(0.1 g)PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+C(0.5 g)+A(l.0 g)PPI(标准剂量)+B(标准剂量)十C(0.5g)+M(0.4g)/F(0.1 g)庐山共识庐山共识PPIPPIPPIPPI三联三联三联三联7d7d7d7d疗法仍为首选疗法仍为首选疗法仍为首选疗法仍为首选(PPI(PPI(PPI(PPI十两种抗生素十两种抗生素十两种抗生素十两种抗生素)当甲硝唑耐药率当甲硝唑耐药率当甲硝唑耐药率当甲硝唑耐药率40%40%40%40%时，首先考虑时，首先考虑时，首先考虑时，首先考虑PPI+M+C/APPI+M+C/APPI+M+C/APPI+M+C/A当克拉霉素耐药率当克拉霉素耐药率当克拉霉素耐药率当克拉霉素耐药率15%15%15%15%，首先考虑，首先考虑，首先考虑，首先考虑PPI+C+A/M PPI+C+A/M PPI+C+A/M PPI+C+A/M RBCRBCRBCRBC三联疗法三联疗法三联疗法三联疗法(RBC+(RBC+(RBC+(RBC+两种抗生素两种抗生素两种抗生素两种抗生素)仍可以作为一线仍可以作为一线仍可以作为一线仍可以作为一线治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案 为提高为提高为提高为提高H.pyloriH.pyloriH.pyloriH.pylori根除率，避免继发耐药，可以根除率，避免继发耐药，可以根除率，避免继发耐药，可以根除率，避免继发耐药，可以将四联疗法作为一线治疗方案。将四联疗法作为一线治疗方案。将四联疗法作为一线治疗方案。将四联疗法作为一线治疗方案。修改说明修改说明HP耐药情况：甲硝唑60%70%，克拉霉素20%38%，左氧氟沙星30%38%，阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率1%5%。标准三联方案不再适合根除HP的一线疗法。7d改为10-14天。初始治疗、补救治疗。推荐的四联方案中抗菌药物剂量和用法推荐的四联方案中抗菌药物剂量和用法方案方案 1 2 3 4 1 2 3 4抗菌药物抗菌药物1 1 阿莫西林阿莫西林 阿莫西林阿莫西林 阿莫西林阿莫西林 四环素四环素抗菌药物抗菌药物2 2 克拉霉素克拉霉素 左氧氟沙星左氧氟沙星 呋喃唑酮呋喃唑酮 甲硝唑甲硝唑/呋喃唑酮呋喃唑酮注：推荐的四联方案为：标准剂量质子泵抑制剂注：推荐的四联方案为：标准剂量质子泵抑制剂+标准剂量标准剂量铋剂铋剂应对策略应对策略延长疗程四联疗法左氧氟沙星三联疗法序贯疗法序贯疗法前前前前5d5d5d5d标准剂量标准剂量标准剂量标准剂量PPI+PPI+PPI+PPI+阿莫西林，后阿莫西林，后阿莫西林，后阿莫西林，后5d PPI+5d PPI+5d PPI+5d PPI+克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素+甲硝甲硝甲硝甲硝唑。唑。唑。唑。机理机理机理机理:前前前前5d5d5d5d抗生素应用阿莫西林能破坏细菌细抗生素应用阿莫西林能破坏细菌细抗生素应用阿莫西林能破坏细菌细抗生素应用阿莫西林能破坏细菌细胞壁，阻止胞壁，阻止胞壁，阻止胞壁，阻止克拉霉素流出通道的形成，从而提高了细菌克拉霉素的克拉霉素流出通道的形成，从而提高了细菌克拉霉素的克拉霉素流出通道的形成，从而提高了细菌克拉霉素的克拉霉素流出通道的形成，从而提高了细菌克拉霉素的敏感性。敏感性。敏感性。敏感性。在亚洲地区序贯疗法在亚洲地区序贯疗法在亚洲地区序贯疗法在亚洲地区序贯疗法H H H Hpyloripyloripyloripylori根除率未能达到人们预期根除率未能达到人们预期根除率未能达到人们预期根除率未能达到人们预期的效果，可能与克拉霉素耐药率高有关。的效果，可能与克拉霉素耐药率高有关。的效果，可能与克拉霉素耐药率高有关。的效果，可能与克拉霉素耐药率高有关。伴同疗法伴同疗法伴同疗法指伴同疗法指伴同疗法指伴同疗法指PPIPPIPPIPPI联合三种抗生素的疗法。联合三种抗生素的疗法。联合三种抗生素的疗法。联合三种抗生素的疗法。经典方案为经典方案为经典方案为经典方案为PPI+PPI+PPI+PPI+阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林+克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑10 10 10 10 d d d d。青霉素过敏治疗方案青霉素过敏治疗方案克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素+左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素+呋喃唑酮呋喃唑酮呋喃唑酮呋喃唑酮四环素四环素四环素四环素+甲硝唑或呋喃唑酮甲硝唑或呋喃唑酮甲硝唑或呋喃唑酮甲硝唑或呋喃唑酮克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑个体化治疗方案个体化治疗方案既往抗生素应用史、药物过敏史既往抗生素应用史、药物过敏史既往抗生素应用史、药物过敏史既往抗生素应用史、药物过敏史伴随疾病伴随疾病伴随疾病伴随疾病选择受选择受选择受选择受CYP2C19CYP2C19CYP2C19CYP2C19基因多肽性影响小的基因多肽性影响小的基因多肽性影响小的基因多肽性影响小的PPIPPIPPIPPI可提高根可提高根可提高根可提高根除率除率除率除率补救治疗建议间隔补救治疗建议间隔补救治疗建议间隔补救治疗建议间隔2 2 2 23 3 3 3月月月月总总 结结HPHPHPHP根除指征根除指征根除指征根除指征HPHPHPHP检测方法检测方法检测方法检测方法HPHPHPHP治疗治疗治疗治疗谢 谢!