干燥综合征合并甲状腺疾(1)教学教材.ppt

干燥综合征合并甲状腺疾(1)干 燥 综 合 征 干燥综合征（干燥综合征（干燥综合征（干燥综合征（Sjogrens Sjogrens Sjogrens Sjogrens syndromesyndromesyndromesyndrome）是一种以侵犯泪腺、）是一种以侵犯泪腺、）是一种以侵犯泪腺、）是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，具有高度唾液腺等外分泌腺体，具有高度唾液腺等外分泌腺体，具有高度唾液腺等外分泌腺体，具有高度淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病，其免疫性炎症反应主缔组织病，其免疫性炎症反应主缔组织病，其免疫性炎症反应主缔组织病，其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞。要表现在外分泌腺体的上皮细胞。要表现在外分泌腺体的上皮细胞。要表现在外分泌腺体的上皮细胞。干燥综合征各系统受累型肾小管性酸中毒成年人腮腺炎肝功能损害胆汁性肝硬化周期性低血钾性麻痹慢性胰腺炎甲状腺功能减退萎缩性胃炎肺间质性病变干燥综合征的多系统受累n n甲状腺病变甲状腺病变甲状腺病变甲状腺病变n n主要表现为甲状腺功能减退症主要表现为甲状腺功能减退症主要表现为甲状腺功能减退症主要表现为甲状腺功能减退症和桥本氏甲状腺炎和桥本氏甲状腺炎和桥本氏甲状腺炎和桥本氏甲状腺炎n n甲状腺和唾液腺有相同的致甲状腺和唾液腺有相同的致甲状腺和唾液腺有相同的致甲状腺和唾液腺有相同的致病性抗原，甲状腺滤泡上皮细胞病性抗原，甲状腺滤泡上皮细胞病性抗原，甲状腺滤泡上皮细胞病性抗原，甲状腺滤泡上皮细胞和唾液腺的上皮组织发生相似的和唾液腺的上皮组织发生相似的和唾液腺的上皮组织发生相似的和唾液腺的上皮组织发生相似的自身免疫反应。诸多研究证实原自身免疫反应。诸多研究证实原自身免疫反应。诸多研究证实原自身免疫反应。诸多研究证实原发性干燥综合征和桥本氏甲状腺发性干燥综合征和桥本氏甲状腺发性干燥综合征和桥本氏甲状腺发性干燥综合征和桥本氏甲状腺炎在病理学上甲状腺与腮腺有着炎在病理学上甲状腺与腮腺有着炎在病理学上甲状腺与腮腺有着炎在病理学上甲状腺与腮腺有着相似的病理改变。相似的病理改变。相似的病理改变。相似的病理改变。自身免疫性甲状腺炎（Autoimmunethyroidtis,AIT）n n主要包括四种类型：主要包括四种类型：（1 1）甲状腺肿型甲状腺肿型，过去称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，过去称慢性淋巴细胞性甲状腺炎或桥本甲状腺炎（或桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis,HTHashimoto thyroiditis,HT）（2 2）甲状腺萎缩型甲状腺萎缩型（atrophic thyroidtis,ATatrophic thyroidtis,AT）（3 3）无症状甲状腺炎无症状甲状腺炎（Silent thyroiditisSilent thyroiditis）无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎（painless thyroiditispainless thyroiditis）（4 4）产后甲状腺炎产后甲状腺炎（Postpartum thyroiditis Postpartum thyroiditis PPTPPT）桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis,HT）n n发病机制发病机制：HTHT是公认的器官特异性自身免疫病，具有一定的遗传倾向；是公认的器官特异性自身免疫病，具有一定的遗传倾向；本病的特征存在高滴度的本病的特征存在高滴度的TPOAbTPOAb及及TgAbTgAb；TPOAb TPOAb具有抗体依赖介导的细胞毒作用和补体介导的细胞具有抗体依赖介导的细胞毒作用和补体介导的细胞 毒作用毒作用 细胞毒性细胞毒性T T细胞和细胞和Th1Th1型细胞因子也参与了炎症损伤的过程；型细胞因子也参与了炎症损伤的过程；TSH TSH受体刺激阻断性抗体（受体刺激阻断性抗体（TSBAbTSBAb）占据）占据TSHTSH受体促进甲状腺的受体促进甲状腺的萎缩和功能低下；萎缩和功能低下；碘摄入量是影响本病发生发展的重要环境因素，特别是碘摄入碘摄入量是影响本病发生发展的重要环境因素，特别是碘摄入量增加可以促进隐性患者发展的临床甲减。量增加可以促进隐性患者发展的临床甲减。桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis,AIT）n n本病的病理分三期（本病的病理分三期（HTHT）：）：隐性期：隐性期：甲功正常，无或轻度甲功甲功正常，无或轻度甲功 TPOAb TPOAb（+）甲状腺功能减低期：甲状腺功能减低期：亚临床或显性甲减亚临床或显性甲减甲状腺萎缩期：甲状腺萎缩期：临床显性甲减，甲状腺内淋巴浸润临床显性甲减，甲状腺内淋巴浸润 甲状腺内大量淋巴细胞，滤泡破坏甲状腺内大量淋巴细胞，滤泡破坏 桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroidtis,HT）n n患病率：我国患病率我国患病率1.6%1.6%，国外报道患病率，国外报道患病率3%-4%3%-4%，国内外，国内外报道女性人群报道女性人群TPOAb10%TPOAb10%。干燥综合征合并甲状腺疾病n n流行病学n n发病机制n n临床特征n n诊治要点 近年来匈牙利学者研究报告，在近年来匈牙利学者研究报告，在15171517例弥漫性例弥漫性结缔组织病合并桥本氏甲状腺炎，结缔组织病合并桥本氏甲状腺炎，GravesGraves发生率发生率为为8.2%8.2%，但，但干燥综合征干燥综合征和混合性结缔组织病和混合性结缔组织病合并两者的发生率分别为合并两者的发生率分别为24%24%和和10%10%。流行病学流行病学流行病学流行病学发病机制发病机制临床特征临床特征诊治要点诊治要点Zeher M et.JClinRheumatol.2006Mar;25(2):240-5 另一方面，在另一方面，在426426例所有甲状腺病中，例所有甲状腺病中，3%3%伴有伴有系统性自身免疫病特别是系统性自身免疫病特别是51%51%的桥本氏甲状腺炎（的桥本氏甲状腺炎（HT)HT)及及16%Graves16%Graves病（病（GDGD）有任一种的系统性自身）有任一种的系统性自身免疫病：免疫病：MCTDMCTD、SSSS、SLESLE、RARA、SScSSc及及PM/DMPM/DM在在HDHD中中较较GDGD常见，前者分别占常见，前者分别占20%20%、17%17%、7%7%、4%4%、2%2%、2%2%，后者分别占，后者分别占2%2%、5%5%、5%5%、1%1%、1%1%、1%1%。流行病学流行病学流行病学流行病学发病机制发病机制临床特征临床特征诊治要点诊治要点Zeher M et.JClinRheumatol.2006Mar;25(2):240-5新近意大利学者报道：新近意大利学者报道：202202例女性系统性硬化症例女性系统性硬化症中，亚临床甲减中，亚临床甲减3.2%3.2%，临床甲减，临床甲减14.5%14.5%，TPOAb TPOAb 阳性阳性2.7%2.7%。流行病学流行病学流行病学流行病学发病机制发病机制临床特征临床特征诊治要点诊治要点Alessandro Alessandro Antonelli Antonelli et et al.European al.European Jourual Jourual of of Endocvinolosy Endocvinolosy 2007,156:431-437 2007,156:431-437 以色列学者综述国际上多个研究组报告：以色列学者综述国际上多个研究组报告：SLE SLE患者较正常人群有更高的甲减患病率（患者较正常人群有更高的甲减患病率（3.9%3.9%、4.3%4.3%、5.7%5.7%、9.5%9.5%、8.8%8.8%、6.6%6.6%、21%vs1%21%vs1%）。）。流行病流行病流行病流行病学学学学发病机制发病机制临床特征临床特征诊治要点诊治要点Miry Blich et al.lMAJ 2004,6:6218-220 土耳其学者报道：土耳其学者报道：类风湿性关节炎类风湿性关节炎 TPOAb TPOAb阳性率阳性率 15.9%15.9%高于对照组高于对照组2.6%2.6%TgAb TgAb阳性率阳性率 12.3%12.3%高于对照组高于对照组1.8%1.8%Irfan Yavasogln et al.Autoimmunity 2009,42(2):168-169 20092009年匈牙利年匈牙利Zeher MZeher MZeher MZeher M等研究等研究479479例干燥综合征例干燥综合征患者患者9595例存在甲状腺功能异常（例存在甲状腺功能异常（21.25%21.25%），其中），其中3030例为桥本氏甲状腺炎，例为桥本氏甲状腺炎，1818例为例为GravesGraves病。病。流行病学流行病学流行病学流行病学发病机制发病机制临床特征临床特征诊治要点诊治要点Zeher M et al.JThyroid,2009 Jan,19(1):39-45.桥本氏甲状腺炎在混合性结缔组织病，干燥综合征和类风湿性关节炎患者发生率较高，分别为21%，7%，6%，而Graves病仅2.5%，3%，1.6%。流行病流行病流行病流行病学学学学发病机制发病机制临床特征临床特征诊治要点诊治要点 综上所述，干燥综合征合并自身免疫性甲状腺疾病在弥漫性结缔组织病中发生率较高，特别是合并桥本氏甲状腺炎，提示两者在发病机制中存在一定的共性。发病机发病机发病机发病机制制制制流行病学流行病学临床特征临床特征诊治要点诊治要点u现研究已公认人类白细胞抗原(HLA)DR3、DR5、B8 以及DQ1与干燥综合征的易感性相关。uAITD患者的甲状腺细胞中，多具有 HLA DR抗原。该抗原的表达可激活自身混合淋巴细胞反应。发病机发病机发病机发病机制制制制流行病学流行病学临床特征临床特征诊治要点诊治要点u干燥综合征多发于女性，成年女性患病率为0.5%-1.0%，好发年龄在30-60岁，男、女性之比约为 1：10；u而AITD亦为女性多见，其中桥本氏病90发生于女性。发病机发病机发病机发病机制制制制流行病学流行病学临床特征临床特征诊治要点诊治要点u在AITD免疫反应的启动和维持中有细胞因子如 IL-1、IL-6、TNF-及TNF-等的参与。IL-1、TNF-及TNF-等对甲状腺的细胞功能有抑制作用。uss患者唇腺的TNF-、IL-1 mRNA表达增高；泪腺、唾液腺的IL-1、IL-2、IL-6及TNF-表达增加。发病机发病机发病机发病机制制制制流行病学流行病学临床特征临床特征诊治要点诊治要点u病毒感染：外源性逆转录病毒，如人类T细胞淋巴病毒I型(HTLV-I)、HIV等与干燥综合征的发病有关系。uAITD与逆转录病毒也存在密切关系。提示：环境因素在两者之间存在共性。发病机发病机发病机发病机制制制制流行病学流行病学临床特征临床特征诊治要点诊治要点国内研究：将41例原发性的SS分为甲状腺功能异常(15例)与甲状腺功能正常(26例)二组。流行病学流行病学发病机制发病机制诊治要点诊治要点临床特临床特临床特临床特征征征征唐福林等.J中华风湿病志,1998,2(2):71-74.实验室检查方面，实验室检查方面，在在1515例甲状腺功能异常患者中，例甲状腺功能异常患者中，1313例例(31.7(31.7)T3T3和或和或T4T4降低，降低，7 7例例(46.7(46.7)TSH)TSH升高，升高，2 2例例(13.3(13.3)T3)T3、T4 T4 正常而单纯正常而单纯TSHTSH升高。升高。41 41例患者中，例患者中，9 9例检测了抗甲状腺抗体例检测了抗甲状腺抗体TGA TGA 和和TMATMA ，有，有5 5例例(55(556 6)抗甲状腺抗体升高，其中抗甲状腺抗体升高，其中TGATGA升高升高2 2例例，TMATMA升高升高5 5 例，例，TGATGA、TMATMA同时升高同时升高2 2例。例。流行病学流行病学发病机制发病机制诊治要点诊治要点临床特临床特临床特临床特征征征征唐福林等.J中华风湿病志,1998,2(2):71-74.甲状腺功能正常和异常的干燥综合征实验检查比甲状腺功能正常和异常的干燥综合征实验检查比较较 ：合并甲状腺功能低下的干燥综合征患者，合并甲状腺功能低下的干燥综合征患者，ESRESR增增快，快，-球蛋白增高和白蛋白球蛋白增高和白蛋白降低更为明显。降低更为明显。甲状腺功能低下和正常的干燥综合征患者，两组甲状腺功能低下和正常的干燥综合征患者，两组在在ANAANA、RFRF、抗、抗SSASSA和抗和抗SSBSSB抗体抗体的阳性率等方面的阳性率等方面均无差异。均无差异。流行病学流行病学发病机制发病机制诊治要点诊治要点临床特临床特临床特临床特征征征征唐福林等.J中华风湿病志,1998,2(2):71-74.l国内研究：36例干燥综合征患者中，20例甲状腺功能正常。16例存在功能异常。流行病学流行病学发病机制发病机制诊治要点诊治要点临床特临床特临床特临床特征征征征黄菁梅,张学武,贾园,穆荣,栗占国.中华风湿病学杂志,2002,6(6):456-458.2020例正常组中有单纯性甲状腺肿大例正常组中有单纯性甲状腺肿大4 4例，例，1 1例患例患者月经紊乱者月经紊乱1 1例表现为心悸、窦性心动过缓。例表现为心悸、窦性心动过缓。5 5例例偶有活动后心悸、胸闷。偶有活动后心悸、胸闷。16例存在功能异常者，其中T3、T4 均降低者2例，T3、T4先升高后降低者1例，T3、Td4均升高者1例，单纯T4降低者1例，单纯T3 降低者11例。流行病学流行病学发病机制发病机制诊治要点诊治要点临床特临床特临床特临床特征征征征黄菁梅,张学武,贾园,穆荣,栗占国.中华风湿病学杂志,2002,6(6):456-458.两组比较：4例病人检测了TGA、TMA，甲状腺功能异常组中3例TMA升高，2例TGA升高，正常组1例均正常。10例病人检测TSH，甲状腺功能异常组5例，3例升高，2例正常，正常组5例均在正常范围。流行病学流行病学发病机制发病机制诊治要点诊治要点临床特临床特临床特临床特征征征征黄菁梅,张学武,贾园,穆荣,栗占国.中华风湿病学杂志,2002,6(6):456-458.国内研究 279例pSS患者有82例合并pSS-ATD，其中 13例以甲状腺功能减退表现为首发症状。合并Graves病8例占287，合并甲状腺机能减退症56例占2007，合并亚临床甲减18例占645。流行病学流行病学发病机制发病机制诊治要点诊治要点临床特临床特临床特临床特征征征征.于学满,王晓非.J辽宁医学杂志,2008,22(2):69-70.8282例例pSS-AITDpSS-AITD中中 ANA 48ANA 487878(40(4082)82)抗抗SSASSA抗体抗体 41 414646(34(3482)82)抗抗SSBSSB抗体抗体 32 329393(27(2782)82)抗抗SmSm抗体、抗抗体、抗dsDNAdsDNA、抗、抗rRNPrRNP抗体均阴性，高球抗体均阴性，高球蛋白血症发生率为蛋白血症发生率为64646363(53(5382)82)。流行病学流行病学发病机制发病机制诊治要点诊治要点临床特临床特临床特临床特征征征征.于学满,王晓非.J辽宁医学杂志,2008,22(2):69-70.Thyroid Dysfunction in Primary SjgrensSyndrome:A Long-Term Followup Study Arthritis&Rheumatism 2003 流行病学流行病学发病机制发病机制诊治要点诊治要点临床特临床特临床特临床特征征征征DArbonneau F et al.J Arthritis Rheum.2003 Dec 15;49(6):804-9137例PSS，21例合并AITD，其中20例为HT，1例为Graves，和9例非自身免疫性甲状腺疾病（2例为甲减，6例为甲状腺腺瘤和1例甲状腺肿）流行病学流行病学发病机制发病机制诊治要点诊治要点临床特临床特临床特临床特征征征征DArbonneau F et al.J Arthritis Rheum.2003 Dec 15;49(6):804-9137例PSS，仅Anti-TPOAnti-TPO阳性阳性1515例（例（10.9%）仅仅Anti-TGAnti-TG阳性阳性4 4例（例（2.92.9）两者均阳性两者均阳性2020例（例（14.614.6）流行病学流行病学发病机制发病机制诊治要点诊治要点临床特临床特临床特临床特征征征征DArbonneau F et al.J Arthritis Rheum.2003 Dec 15;49(6):804-9 RF，抗SSA在PSS合并甲状腺疾病组和无合并组差异存在统计学意义；ANA、抗SSB、HLA-DR3在两组比较没有显著性差异。流行病学流行病学发病机制发病机制诊治要点诊治要点临床特临床特临床特临床特征征征征DArbonneau F et al.J Arthritis Rheum.2003 Dec 15;49(6):804-9 实验室检查方面，甲状腺功能异常组血红蛋白下降及-球蛋白、免疫球蛋白G升高与甲状腺功能正常组比较有显著性意义。抗SSA、抗SSB、抗RNP的阳性率等方面差异无显著性。流行病学流行病学发病机制发病机制诊治要点诊治要点临床特临床特临床特临床特征征征征Nakamura H et al.J Endocrinol Invest,2008 Oct;31(10):861-5.综上，干燥综合征合并甲状腺疾病以甲减多见，特别是桥本氏甲状腺炎。甲亢少见。流行病学流行病学发病机制发病机制诊治要点诊治要点临床特临床特临床特临床特征征征征首先，干燥综合征的诊断标准：哥本哈根诊断标准（1976）欧洲诊断标准（1992）20022002年国际诊断标准年国际诊断标准流行病学流行病学发病机制发病机制临床特征临床特征诊治要诊治要诊治要诊治要点点点点n n2002干燥综合征国际诊断标准n2007版中国甲状腺疾病诊治指南（中华医学会内分泌学分会）n临床表现、体征、影像、器官功能的生化指标、免疫血清学ANAs、TRAb、TPOb、TGAb、THAb流行病学流行病学发病机制发病机制临床特征临床特征诊治要诊治要诊治要诊治要点点点点n n意大利学者报道：意大利学者报道：干干燥燥综综合合征征及及类类风风湿湿性性关关节节炎炎患患者者甲甲状状腺腺素素抗抗体体（THAbTHAb）阳阳性性的的发发生生率率高高于于自自身身免免疫疫性性甲甲状状腺腺病病，而且进展更快，较而且进展更快，较TPOAbTPOAb、TGAbTGAb出现更早：出现更早：SS RA HT GD SS RA HT GD 1998-1999 50%26%20%32%1998-1999 50%26%20%32%SSRAGDHTSSRAGDHTTPOATPOA-、TGAbTGAb-、but THAbbut THAb+can be predictive of can be predictive of Subsequent HT in SS and RASubsequent HT in SS and RA流行病学流行病学发病机制发病机制临床特征临床特征诊治要诊治要诊治要诊治要点点点点RMRuggeri et al.J Endocrinology lnvest 2002,25:447-454.在临床诊断中，还应注意以下问题：1.许多桥本氏病患者伴有肌肉骨骼症状半数以上有血沉增快、RF及ANA显示假阳性。2.当使用抗甲状腺药物治疗时，极少数可能出现类似ss表现、PTU相关性ANCA阳性血管炎。3.SS病人经水杨酸盐或糖皮质激素治疗后，其血清甲状腺素可能出现假性降低。流行病学流行病学发病机制发病机制临床特征临床特征诊治要诊治要诊治要诊治要点点点点 干燥综合征目前尚无根治方法，主要是替代和对症治疗。治疗目的是预防因长期口、眼干燥造成局部损伤，密切随访观察病情变化，防治本病系统损害。流行病学流行病学发病机制发病机制临床特征临床特征诊治要诊治要诊治要诊治要点点点点n替代和对症治疗替代和对症治疗减轻口干减轻口干减轻口干减轻口干停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物保持口腔清洁，勤漱口保持口腔清洁，勤漱口环戊硫酮刺激腺体分泌，改善干燥症状环戊硫酮刺激腺体分泌，改善干燥症状中药六味地黄丸中药六味地黄丸减轻眼干减轻眼干减轻眼干减轻眼干人工泪液人工泪液素高捷疗眼膏素高捷疗眼膏自体血清自体血清泪点封闭泪点封闭潮湿眼镜潮湿眼镜肌肉、关节疼痛肌肉、关节疼痛肌肉、关节疼痛肌肉、关节疼痛：非甾体抗炎药：非甾体抗炎药低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症：静脉或口服补钾：静脉或口服补钾流行病学流行病学发病机制发病机制临床特征临床特征诊治要诊治要诊治要诊治要点点点点n n免疫抑制剂免疫抑制剂 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 甲氨喋呤甲氨喋呤甲氨喋呤甲氨喋呤 环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺 硫唑嘌呤等硫唑嘌呤等硫唑嘌呤等硫唑嘌呤等 TNFa TNFa TNFa TNFa单抗、莱氟米特、骁悉：疗效待单抗、莱氟米特、骁悉：疗效待单抗、莱氟米特、骁悉：疗效待单抗、莱氟米特、骁悉：疗效待定定定定流行病学流行病学发病机制发病机制临床特征临床特征诊治要诊治要诊治要诊治要点点点点 根据AITD的类型，给予抗甲亢治疗或者予甲状腺素片治疗等。流行病学流行病学发病机制发病机制临床特征临床特征诊治要诊治要诊治要诊治要点点点点预后预后 良好良好PSSPSS死亡原因死亡原因 纤维性肺泡炎纤维性肺泡炎 肺动脉高压肺动脉高压 肾功能衰竭肾功能衰竭 恶性淋巴细胞增殖恶性淋巴细胞增殖 中枢神经病变中枢神经病变注意严重甲减时出现：心肌粘液性水肿心脏病注意严重甲减时出现：心肌粘液性水肿心脏病 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 粘液性巨结肠粘液性巨结肠 粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷 流行病学流行病学发病机制发病机制临床特征临床特征诊治要诊治要诊治要诊治要点点点点临床决策临床决策以人为本整体思维规范化+个体化效益/风险评估此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢