平板运动心电图的临床应用价值.ppt

平板运动心电图的临床应用价值 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望平板运动试验 平板运动试验(treadm ill exercise test,TET)是目前世界上应用最广泛的心电图负荷试验，主要用于冠心病的诊断、鉴别诊断及其预后评价。对于可疑冠心病和评价冠心病的严重程度,TET仍然是最易被接受和相对廉价的诊断方法。应该成为冠心病患者负荷试验的第一选择。运动试验的历史 1903年，Einthoven 发明的心电图应用于临床。1931年，Wood医生开始研究运动诱发心绞痛心电图。1932年，Goldhamer提出运动引发的缺血性心电图改变，作为CHA的辅助诊断。1938年，Master发明了二级梯运动试验用于CAH诊断。1942年，Master使二级梯运动试验的操作标准化，广泛应用于临床长达40余年。1970年，Bruce做出分级运动试验的研究，并推出标准的运动方案。平板运动试验在中国 1979年5月19日，我国开始了平板运动试验。目前，等级医院都开展了运动试验。第一部运动平板试验著作 2004年，运动平板试验著作问世。系统阐明了平板运动试验的方法，原理、适应证、禁忌症、判定标准、并发症及其处理。相关指南ACC/AHA Practice GuidelinesFletcher GF et al:Exercise Standards:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Writing Group:Special Report.Circulation 1995;91:580-615.ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing.A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines.JACC 1997，Vol.30(3):260-311.Gibbons RJ et al:ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing:a report of the American College of Cardiology/American heart Association Task Force on Practice Guidelines 2002.www.acc.org/clinical/guidelinesACSM ReferencesACSMs Guidelines for Exercise Testing and Prescription,Seventh Edition.ACSMs Resource Manual for Exercise Testing and Prescription,Seventh Edition.人类的大敌-猝死猝死 猝死不分场所：发生在岗位上、车站、运动时、医院、睡眠中！猝死不分场所：发生在岗位上、车站、运动时、医院、睡眠中！猝死的人群：不分地位和职业猝死的人群：不分地位和职业,包括总统、名人和百姓包括总统、名人和百姓心性猝死患者，全球每年心性猝死患者，全球每年1200万！万！Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手。心脏猝死，全球每年1200万！急性心肌缺血是引发猝死的首要原因急性心肌缺血是引发猝死的首要原因从缺血到缓解只需要从缺血到缓解只需要6秒！秒！缺少运动试验的查体是危险的 人们认识到健康的重要性，各大医院迅速建立起来了健康查体中心。并纷纷加入了健康普查的行列。从一般查体到高端体检。查体费用从上千元到上万元。查体项目包括询问过去史、一般体格检查、心电图、超声、X线、尿及血液检查等。特殊情况下加做CT、病理切片等检查。在这些所谓健康医学检查结果“正常”的人群中，暗藏着很多无症状心肌缺血、潜在的恶性心律失常的高危患者。在目前的查体项目中，缺少的是心脏负荷试验。猝死的发生率居高不下，原因之一是不重视心电图负荷试验的后果！诊断冠心病的“银标准”平板运动试验 对于冠状动脉病变患者，给予心脏负荷试验，由于冠状动脉狭窄，冠脉血流量不能随运动负荷量的增加而相应增多，即发生心肌缺血与损伤。平板试验是最重要和最有价值的诊断试验。如果说冠脉造影是诊断冠心病的“金标准”，而运动心电图试验是诊断冠心病的“银标准”。将平板试验与临床、CTA、冠脉造影、超声、临检、X线、MRI、核医学等检查结合起来进行综合分析，才能完整地诊断和评价冠心病等。平板运动诱发生的心肌缺血触目惊心！冠心病患者在静息状态下，尽管冠状动脉发生了单支、双支或三支严重狭窄，冠脉血流量仍能维持生理需求，无心肌缺血发生，健康查体可以是正常或基本正常的。左主干病变运动引起大面积心肌缺血静息状态下的心电图正常健康查体正常，运动试验强阳性 对于缺血性心脏病患者，生命在于少动。健康查体正常，运动试验ST抬高男性,49岁,运动7:50开始2、3导联8:23时1-4导联ST 段迅速抬高,终止运动0:50时ST段抬高达0.151.0mV.终止运动1:502:50时ST段回落,但2-4导联T波异常高尖,结束运动8:50ST-T恢复原状.冠状动脉造影前降支分出第一对角支后狭窄80%运动引起急性前壁导联ST段损伤型抬高前降支病变评价病变严重程度 运动引起ST段异常与冠状动脉狭窄75%的病变累及支数呈正比。冠脉狭窄60%，预测敏感性61%、特异性73%，阳性率在单支、双支、三支或左主干冠心病中分别为40%-80%、63%-91%及76%-100%。假阴性率分别为57%、34%及8%，5年存活率分别为88%、86%及75%。支架置入后再狭窄 男性,51岁,运动前5、6导联T波低平.运动7:24 4-6导联ST段下降0.10-0.15mV.运动6:50结束0:50,QRS呈ICLBBB.左室造影正常,前降支狭窄90%(支架置入后再狭窄).回旋支狭窄70%,右冠状动脉管型不规则运动试验引起心肌缺血的评价 综合 58篇论文，包括11,691例患者，去除了有过去MI病史的病例，满足了评估诊断试验的标准，因此能准确地显示试验的准确性。综合分析表明，缺血性ST下降预测冠心病的敏感性68%，特异性77%，准确性73%。运动时发生ST段下移改变是心肌缺血最可靠的指标。准确测量ST段很重要，通常选择Q起点为等电位线。冠心病概率预测年龄（岁）性 别典型心绞痛不典型心绞痛一般性胸痛无症状30-39男中度中度低度很低女中度很低很低很低40-49男高度中度中度低度女中度低度很低很低50-59男高度中度中度低度女中度中度低度很低60-69男高度中度中度低度女高度中度中度低度高度：高度：90%中度：中度：10%90%低度：低度：5%-10%很低：很低：5%广泛开展运动试验存在困难 CTA冲击了运动试验。平板试验开展得好的大医院，CTA的数量是运动试验的2-3倍。运动试验不挣钱，时间长，投入人员多，效益低。工作人员收入少，积极性不高。运动试验引起的猝死，困扰着医师。运动试验引发心室颤动运动试验引发猝死2008年发表年发表“没有心电图运动试验和没有心电图运动试验和12导联动态心导联动态心电图的检查是不全面的体检电图的检查是不全面的体检”的论文的论文“没有心电图运动试验和没有心电图运动试验和12导联动态心电图的检查是不全面导联动态心电图的检查是不全面的体检的体检”一文的点击率一文的点击率140余万人次余万人次 筛选好适应证，确保安全 严格把好禁忌证，确保安全，是医师和心电技术人员最重要的责任。详细询问病史，细致的体格检查，阅读12导联常规心电图和各种临床检查资料。没有平板运动试验岗位规范化培训合格证书者，不能从事运动试验工作。绝对禁忌证（1）AMI（2d内）（2）不稳定型心绞痛（3）未控制的、伴有症状或有血流动力学障碍的心律失常 (4)有症状的严重主动脉狭窄（5）未控制的有症状的心力衰竭（6）急性肺栓塞（7）急性心肌炎或心包炎（8）急性主动脉夹层相对禁忌证（1）冠状动脉左主干狭窄（2）中重度狭窄的辩膜性心脏病（3）电解质异常（4）严重高血压（200110mmHs）（5）快速性或缓慢性心律失常（6）肥厚心肌病或其他原因所致的心室流出道梗阻（7）精神或身体异常不能配合（8）高度房室传导阻滞适应证 诊断阻塞性冠心病的适应症 1.类适应症 根据年龄、性别和症状，成年患者包括RBBB或ST段压低lmm者具有中等度的患冠心病可能性者（具体的例外情况在和中注明）2.类适应症（1）a类适应症：血管痉挛性心绞痛患者（2）b类造适应症根据年龄、性别和症状预测冠心病可能性大的患者根据年龄、性别和症状预测冠心病可能性小的患者基线ST段压低lmm并服用地高辛的患者心电图诊断左心室肥大，基线ST 段压低lmm者适应证3类适应证（1）有以下静息心电图异常的患者WPW心室起搏心律静息ST段压低超过lmrnLBBB（2）已证实MI或先前冠脉造影显示严重病变的CAD。然而，运动试验可测定心肌缺血和危险度适应证 评估有症状患者或有冠心病史患者的适应证 1.类适应证 （1）初始评估可疑或已知冠心病的患者，包括那些RBBB患者或静息心电图ST段压低lmm的患者 （2）可疑或已知冠心病的患者，之前进行过评估，现在临床症状有明显的改变 （3）低危险度不稳定型心绞痛患者，发作后812h，已无活动性心肌缺血或心力衰竭表现 （4）中等危险度不稳定型心绞痛患者，发作后23d，无活动性心肌缺血或心力衰竭表现 适应证2.类适应证 （1）a类适应证；中等危险度不稳定型心绞痛患者，初始心脏标记物正常，重复心电图无明显改变，症状发作后62h心脏标记物正常，且在观察期间无其他心肌缺血依据 （2）b类适应证 有以下静息心电图异常的患者；WPW，心室起搏心律，静息心电图ST段压低1mm；LBBB或任何室内传导差异并QRS波群时限超过 120ms 临床稳定的患者定期监测以指导治疗 3类适应证 （1）有严重合并症患者可能限制预期寿命和（或）准备行血运重建术患者 （2）高危不稳定型心绞痛患者适应证无症状或已知冠心病患者行运动试验的适应证1.类适应证 无。2.类适应证（1）a类适应证：对计划开始积极运动的、无症状的糖尿病患者进行评估。（2）b类适应证对多重危险因素人群进行怦估，以指导降低危险性的治疗。对年龄超过45岁的无症状男性和年龄超过55岁的无症状女性进行评估。a.计划开始积极运动的患者（尤其是惯于久坐的人群）。b.从事患病可能影响公众安全职业的人群。c.由于其他疾病（例如外周血管疾病和慢性肾衰竭）发生冠已 险性较高的人群。3.美适应证 对无症状男性或女性的常规筛查。MI后运动试验的安全性MI后进行运动试验看起来是安全的安全的。致死性心脏事件的发生率包括致死性MI和心脏破裂为0.03%。非致死性MI以及成功抢救的心跳骤停发生率为0.09%。复杂心律失常包括室速发生率为1.4%。症状限制性运动试验事件发生率为亚极量运动试验的1.9倍。尽管总的致死事件发生率很低。大部分的安全性数据都来自于心梗后7d以上进行的运动试验。在4-7d内进行试验的患者数量很少，并且常以均数或范围来表示进行试验的时间，因此想要确定多少患者在第4d进行试验往往是不可能的。向患者和家属详细介绍情况 向患者及其家属介绍运动试验的目的、方法及其并发症。重点向患者家属详细说明运动中可能会发生心绞痛、AMI、陈发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性心动过速、心室颤动、心脏停搏等严重并发症，偶有猝死的病例发生。备有各种急救药品和设备 准备好心肺复苏设备及急救药品，医技人员应熟练掌握和运用急救技术，防止检查过程中意外情况发生，定期检查药品有效期。与受检者签约知情同意书 患者同意做平板运动试验以后，医师填写运动试验检查申请单，医师签名，填写检查知情同意书。由病人或病人家属签字后，由医技人员执行运动试验检查。向受检者介绍检查前的注意事项，解除顾虑，学会正确的运动姿态，一旦发生紧急情况，立即急救等。检查室温度应适宜室温应在1826为宜。处理好皮肤，贴好电极 在电极安放部位，胸毛多者，剃除。用电极片携带的小砂片打磨包者局部皮肤。用乙口棉球擦拭脱脂，待乙醇挥发皮肤干燥后，再用乙醇擦拭脱脂，使运动中的干扰降低到最低。运动试验前 告知患者运动过程中若有不适，如胸痛、头晕等及时告知医师，指导患者学会运动方法。由一位受过良好训练的心内科医师和一名心电图医师参与检查。运动检查室的房间位置尽可能设置在离心血管内科最近的地方。运动前应描记受检者卧位、立位心电图并测量血压。确定运动试验的方案目前最常用的运动方案是Bruce方案。运动试验中 1、连续监测12导心电图，存储全部信息，打印每1min 1次的12导心电图。如需要可多次记录12导心电图。2、血压监测，每3min测量1次，如发现异常，应每分钟测量二次。3、受检者的临床监护，运动中注意观个患者的一般情况；如呼吸、意识、神态、面色、步态。告之患者如有脚痛、严重的疲乏、头昏、下肢关节杜病等情况要及时告诉医师。如出现运动试验的终止格征，要立即终止运动，防止发生意外。运动中注意跛行 运动量达到高峰时出现跛行或下肢关节疼痛常常是动脉粥样硬化或糖尿病所造成的。如果伴有下肢末端皮肤苍白、变冷，则需要立即中止试验。运动过程中的听诊 运动过程中出现奔马律和心前区抬举样搏动常常表明左室功能不全，应该中止试验。新出现的二尖瓣关闭不全的杂音说明可能是乳头肌功能不全所造成的，应该中止试验。运动中注意其他症状 在大运动量时，在达到峰值心率及作功量时，伴有呼吸困难及疲劳是常见的，特别是现在很多人平时活动量较少，引起这些症状是正常反应。如果在较低负荷量或低心率时出现明显呼吸困难或疲劳，应该高度怀疑有无心功能不全。运动试验终止的绝对指证（1）试验中运动负荷增加，但收缩压较基础血压水平下降超过10mmHg，并伴随其它心肌缺血的征象。（2）心绞痛。（3）增多的神经系统症状（例如共济失调、眩晕、近似晕厥状态）。（4）低灌注表现（紫绀或苍白）。（5）由于技术上的困难无法监测心电图或收缩压。（6）受试者要求终止。（7）持续性室性心动过速。（8）在无诊断意义Q波的导联上出现ST段抬高（1.0mm）（非V1或aVR）。（9）心率对于运动反应不良。（10）ST段下降2mm或抬高1mm。（11）运动引起室内传导阻滞。（12）达到目标心率。终止运动试验相对指证（1）试验中运动负荷增加，收缩压比原基础血压下降310mmHg，不伴有其他心肌缺血的征象。（2）ST段或QRS波改变，例如ST段过度下移（水平型或下垂型ST段下移2mm）或显著的电轴偏移。（3）除持续性室性心动过速之外的心律失常包括多源性室性期的收缩，室性前收缩三联律，室上性心动过速，心地传导阻滞或心动过缓。（4）劳累、气促、哮喘、下肢痉挛、跛行。（5）BBB或心室内传导阻滞与室速无法鉴别。（6）胸痛增加。（7）高血压反应SBP250rnmHg和（或）DBP115rnmHg。运动试验后 1、连续监测12导心电图：每1mn记录1次12导心电图，至少观查810min，如病情需要可多次记录12导心电图。如果8min后心电图ST段改变仍未恢复到运动前的图形，应继续观察至恢复运动前的心电图图形。2、血压监测；每2min测量1次至少观察810min，如发现异常，应每分钟测量1次。如果8min后血压仍异常波动，应每分钟测量1次。直至恢复运动前血压。3、检查结束，进行结果分析，应包括运动量，临床表现，血流动力学以及心电图反应等方面。4、书写合格的心电图运动试验报告。运动试验阳性标准 运动中或运动后发作心绞痛或出现以下心电图改变之一者为阳性：（1）缺血型ST段下降：J点后60ms处ST段水平型、下斜型下降0.10mV以上，原有ST段下降者，在原有基础上再下降0.10mV以上，持续1min以上。（2）ST段弓背状急性抬高0.20mV以上。（3）ST段上斜型下降0.20mV以上，同时 avR导联ST段抬高0.10mV 以上。（4）出现一过性异常高耸T波伴对应导联T倒置。运动试验强阳性运动引起ST段上斜型下降-三支病变男性,48岁.劳力型心绞痛.对照心电图正常.运动结束0:50,.avF.3-6导联上斜型下降0.10-0.26mv.左主干管型不规则,前降支闭塞,旋支狭窄90%,右冠多处严重病变变异型心绞痛一过性损伤型变异型心绞痛一过性损伤型ST抬高抬高男性，49岁，因胸痛4个月就诊。A对照心电图，V2V4导联ST段开始抬高，发作心绞痛，舌下服用硝酸甘油，吸氧。D运动结束试验，ST段继续抬高，E运动结束50s时V2V5导联抬高达0.21.10mV，以后ST开始回落，心绞痛缓解，I运动结束8：50心电图复原变异型心绞痛的发生与心肌耗氧量的增加无明显关系。变异型心绞痛的发生与心肌耗氧量的增加无明显关系。冠状动脉痉挛是引冠状动脉痉挛是引起变异型心绞痛的重要原因。含服硝酸甘油可迅速缓解变异性心绞痛起变异型心绞痛的重要原因。含服硝酸甘油可迅速缓解变异性心绞痛急性心肌缺血的心电图特征T波高耸可疑阳性标准 （1）在运动中或运动后以 R波占优势的导联J点后 60msde出现ST段水平型或下斜型下移0.05mV而0.1mV。（2）ST段上斜型下移J点后 60ms处下移0.15mV或 ST段斜率lmVs（25mms走纸速度）、持续至少lmin。（3）U波倒置。（4）出现严重心律失常，如多源性期前收缩、室性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞、心房颤动、心房扑动。（5）异常心率恢复：指从运动峰值心率到2min后心率的变化12min。（6）运动后延迟的收缩压反应。指恢复期第3分钟的收缩压与第一分钟的收缩压比值l。（7）运动中收缩压较安静时或前一级运动时下降10mmHg。运动试验报告内容（1）试验名称，如Bruce或其他。（2）试验持续时间。（3）试验最大运动当量（METS）。（4）运动中最高心率是否达到出心率及达到目标心率的百分比或未达到目标心率的原因。（5）运动过程的最高血压，最低血压，运动前血压对有价值的血压变化应详细描述。（6）运动中有无不适症状，对不适症状的变化过程应详细描述。（7）描述ST段运动前、中、后改变，描述ST段形态改变，描述ST段改变与症状的相互关系。运动试验并发症 Rochmis等收集73个医疗中心17万受检者（Master试验占23%，分级负荷试验平板和踏车占73%），死亡16例，死亡率0.01%。其中8例于运动当即死亡，另8例于试验一周内死亡，4例有非致命性并发症。我国有因运动试验引起死亡的例子。解放军总医院自1979年开展活动平板试验以来，发生AMI2例，均经PTCA或溶栓后再通，心室颤动2例，室速1例，电击复律成功，心脏停搏3例，复苏成功。死亡0.01%AMI 0.04%因并发症住院0.2%Schlant et al:Clinical competence in exercise testing:a statement for physicians from the ACP/ACC/AHA task force on clinical privileges in cardiology.Circulation 1990;82;1884-1888.急救措施配齐各种急救药品和器材、除颤器、氧气医师、技师同时在场发生危机情况紧急急救，室颤者除颤，冠脉闭塞者PCI病情稳定后立即转入CCU病房继续监护总 结 回归平板运动试验，没有心电图运动试验是不全面的查体。要明确运动试验检查目的，规范操作技术。掌握准确的、严格的适应症和规范操作是保证安全的重要措施。积极广泛稳妥地开展运动平板试验，可以发现更多的缺血性心脏病及其他疾病的高危人群。对高危人群及早采取有效的防治，可有效地降低猝死的发生率。谢 谢 ！