中国血液透析用血管通路专家共识教案资料.ppt

中国血液透析用血管通路中国血液透析用血管通路专家专家(zhunji)(zhunji)共识共识刘刘 峻峻长沙市中心医院肾内科血液长沙市中心医院肾内科血液(xuy)(xuy)净化中心净化中心第一页，共36页。前前言言血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的首要原因，并且是造成医疗花费的主要因素。透析患者住院的首要原因，并且是造成医疗花费的主要因素。现阶段我国有关通路的高质量临床现阶段我国有关通路的高质量临床(lnchun)研究还很少，还没研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此还不具备发布基于有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此还不具备发布基于自己研究的指南条件。自己研究的指南条件。本共识的制定过程中，参照了国外成熟的指南，又结合我国的实际本共识的制定过程中，参照了国外成熟的指南，又结合我国的实际情况，考虑到我国的现状和可操作性，仍有一些方面未能形成统一情况，考虑到我国的现状和可操作性，仍有一些方面未能形成统一的看法，会定期进行共识的补充和更新。的看法，会定期进行共识的补充和更新。本共识是基于大多数专家的共同观点，目的是供血管通路工作者在本共识是基于大多数专家的共同观点，目的是供血管通路工作者在临床临床(lnchun)工作中参考，不作为强制接受的规范。工作中参考，不作为强制接受的规范。第二页，共36页。目录目录(ml)血管通路的临床目标血管通路的临床目标血管通路持续质量改进血管通路持续质量改进(gijn)动静脉内瘘动静脉内瘘血液透析血液透析CVC第三页，共36页。第第1章章血管通路血管通路(tngl)的临床的临床目标目标维持性血液透析患者血管通路的比例维持性血液透析患者血管通路的比例自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘80%；移植物；移植物AVG10%；带隧道带涤纶套导管；带隧道带涤纶套导管(dogun)10%。在以下部位或构型时初始通路失败率在以下部位或构型时初始通路失败率前臂直型移植物前臂直型移植物15%；前臂袢型移植物；前臂袢型移植物10%；上臂移植物；上臂移植物5%。通路并发症和通畅性通路并发症和通畅性自体动静脉内瘘：自体动静脉内瘘：内瘘血栓形成低于内瘘血栓形成低于0.25次次/患者年；患者年；内瘘感染少于内瘘感染少于1%；内瘘寿命至少内瘘寿命至少3年。年。移植物内瘘：移植物内瘘：移植物血栓低于移植物血栓低于0.5次次/患者年；患者年；移植物感染发生率不超过移植物感染发生率不超过10%；移植物寿命至少移植物寿命至少2年；年；移植物移植物PTA术后寿命至少术后寿命至少4个月。个月。首次血管通路类型的选择首次血管通路类型的选择“内瘘第一内瘘第一”第四页，共36页。第第2章章血管血管(xugun)通路持续通路持续质量改进质量改进建议有条件的血液透析中心成立建议有条件的血液透析中心成立(chngl)通路监测通路监测小组，包括：肾科医生、透析护士、血管通路医生、小组，包括：肾科医生、透析护士、血管通路医生、介入科医生、透析通路协调员。介入科医生、透析通路协调员。自患者选择血液透析开始，通路小组成员即参与患者自患者选择血液透析开始，通路小组成员即参与患者血管通路建立、评估与监测、并发症处理。血管通路建立、评估与监测、并发症处理。透析室操作护士上岗前需经过通路专业培训，并制定透析室操作护士上岗前需经过通路专业培训，并制定持续培训计划。持续培训计划。第五页，共36页。第第3章章动静脉内瘘动静脉内瘘1.动静脉内瘘建立前准备动静脉内瘘建立前准备1.1患者宣教、向血管通路医师患者宣教、向血管通路医师(ysh)转诊及血管通转诊及血管通路建立的时机路建立的时机1.1.1GFR小于小于30mL/(min1.73m2)(CKD4期，期，MDRD公公式式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植包括肾移植)的的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。久性透析通路。1.1.2如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，预如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，预计半年内需进入血液透析治疗，或者计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于小于15mL/(min1.73m2)、血清肌酐、血清肌酐528mol/L)(糖糖尿尿病病患患者者GFR小小于于25mL/(min1.73m2)、血清肌酐、血清肌酐352mol/L，建议将患者转诊至血管通路医师，建议将患者转诊至血管通路医师(ysh)接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘AVF。若患者需建立移植物内瘘。若患者需建立移植物内瘘(arteriovenousgraft，AVG)则推迟到需要接受透析治疗前则推迟到需要接受透析治疗前36周。周。1.1.3尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。第六页，共36页。第第3章章动静脉内瘘动静脉内瘘1.动静脉内瘘建立前准备动静脉内瘘建立前准备1.2上肢血管保护上肢血管保护CKD4期、期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入脉置管或经外周静脉置入CVC等。等。1.3患者评估患者评估病史、物理检查（动脉系统、静脉系统）、病史、物理检查（动脉系统、静脉系统）、辅助检查（辅助检查（CDU、血管造影、血管造影(zoyng)）1.4心脏系统心脏系统EF小于小于30%的情况下，暂不建议进行内的情况下，暂不建议进行内瘘手术瘘手术第七页，共36页。第第3章章动静脉内瘘动静脉内瘘2动静内瘘的选择和建立动静内瘘的选择和建立2.1AVF类型和位置的选择类型和位置的选择类型：首选类型：首选AVF，其次，其次AVG；位置：原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用位置：原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。侧后惯用侧。2.2上肢动静脉内瘘优先次序上肢动静脉内瘘优先次序AVF：直接动静脉吻合、静脉转位、静脉移位：直接动静脉吻合、静脉转位、静脉移位AVG：前臂移植物内瘘（袢型优于直型）、上臂移植：前臂移植物内瘘（袢型优于直型）、上臂移植物内瘘物内瘘当前臂血管耗竭时，可选择前臂当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG或上臂任意类型或上臂任意类型的血管通路的血管通路(tngl)。建议先行前臂。建议先行前臂AVG，有助于，有助于增加上臂静脉口径增加上臂静脉口径,提高后续建立上臂提高后续建立上臂AVF成功率，并成功率，并在建立上臂在建立上臂AVF或者使用长期导管前多提供或者使用长期导管前多提供13年的血年的血液透析通路液透析通路(tngl)。上肢血管耗竭后可考虑选择上肢血管耗竭后可考虑选择躯干躯干AVG、下肢、下肢AVF或或AVG。2.3血管吻合方式血管吻合方式AVF推荐静、动脉端侧吻合。推荐静、动脉端侧吻合。第八页，共36页。第第3章章动静脉内瘘动静脉内瘘2.4术后注意事项术后注意事项术肢适当抬高可减轻肢体水肿；术肢适当抬高可减轻肢体水肿；密切监测血管杂音密切监测血管杂音(zyn)、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等；、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等；不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但AVG术后可使用抗生素预防感染；术后可使用抗生素预防感染；AVF术后术后7天应进行握球等肌肉锻炼。天应进行握球等肌肉锻炼。第九页，共36页。第第3章章动静脉内瘘动静脉内瘘3动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法3.1AVF成熟的定义及判断标准成熟的定义及判断标准定义：内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，定义：内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上次以上(yshng)的血液透析治疗。血流量不足的定的血液透析治疗。血流量不足的定义为：透析时泵控实际血流量达不到义为：透析时泵控实际血流量达不到200ml/min。判断标准：判断标准：物理检查：吻合口震颤良好，无异常增物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走形平直、表浅、易穿强、减弱或消失；瘘体段静脉走形平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。测定自然血流量超过测定自然血流量超过500ml/min，内径大于，内径大于5mm，距皮，距皮深度小于深度小于6mm。第十页，共36页。第第3章章动静脉内瘘动静脉内瘘3.2AVF穿刺时机及方法穿刺时机及方法建议最好在手术后建议最好在手术后812周以后周以后(yhu)开始穿刺，开始穿刺，特殊情况也要至少特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺。适当个月内瘘成熟后开始穿刺。适当延长内瘘的首次穿刺时间，可延迟内瘘功能不良的延长内瘘的首次穿刺时间，可延迟内瘘功能不良的发生。发生。穿刺时注意严格无菌原则。穿刺时注意严格无菌原则。穿刺顺序和方法穿刺顺序和方法远心端到近心端进行阶梯式或远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，不推荐定点穿刺（使用钝针的纽扣穿纽扣式穿刺，不推荐定点穿刺（使用钝针的纽扣穿刺法例外），避免吻合口附近的穿刺。穿刺针与皮刺法例外），避免吻合口附近的穿刺。穿刺针与皮肤呈肤呈2030角。推荐动脉针向近心方向穿刺，尤其是角。推荐动脉针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近瘘口时。当穿刺点接近瘘口时。穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号（1718G）穿刺针，较低的血流量）穿刺针，较低的血流量（180200ml/min）。）。透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。宜。第十一页，共36页。第第3章章动静脉内瘘动静脉内瘘3.3AVF成熟不良的处理成熟不良的处理(chl)成熟不良的定义：成熟不良的定义：AVF术后术后12周内瘘发育不良，不能满足透析需要，主要包括穿刺困难和（或）血流量周内瘘发育不良，不能满足透析需要，主要包括穿刺困难和（或）血流量不足。不足。处理处理(chl)方法：功能锻炼；结扎静脉属支；处理方法：功能锻炼；结扎静脉属支；处理(chl)（流出道）静脉或（流入道）动脉狭窄；（流出道）静脉或（流入道）动脉狭窄；改为近端内瘘；移植物内瘘及静脉表浅化。改为近端内瘘；移植物内瘘及静脉表浅化。第十二页，共36页。第第3章章动静脉内瘘动静脉内瘘3.4AVG通常在通常在AVG术后术后23周及局部浮肿消退后、并可触及周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行，才能进行穿刺；如病情血管走行，才能进行穿刺；如病情(bngqng)允许，允许，推荐推荐36周后再开始穿刺。周后再开始穿刺。穿刺时注意严格无菌原则，判断好血流方向。穿刺时注意严格无菌原则，判断好血流方向。穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式，避穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺与皮肤呈免吻合口附近穿刺。穿刺与皮肤呈3040角。角。第十三页，共36页。第第3章章动静脉内瘘动静脉内瘘4动静脉内瘘的评估与监测动静脉内瘘的评估与监测通路血流量监测（磁共振血流成像、变速流多普勒通路血流量监测（磁共振血流成像、变速流多普勒超声、超声稀释法等）建议每月监测超声、超声稀释法等）建议每月监测1次；次；物理检查：建议每次透析时都要进行检查，包括视物理检查：建议每次透析时都要进行检查，包括视诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩张或动脉瘤、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩张或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间延长等；无胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间延长等；多普勒超声：建议每多普勒超声：建议每3个月个月1次；次；非尿素稀释法测定再循环，建议每非尿素稀释法测定再循环，建议每3个月个月1次；次；直接或间接的静态静脉压检测，建议每直接或间接的静态静脉压检测，建议每3个月个月1次。次。治疗时机：当移植物内瘘流量治疗时机：当移植物内瘘流量600ml/min，自体，自体内瘘内瘘0.5时；移植物内瘘的动脉时；移植物内瘘的动脉端静态压力比端静态压力比0.75时，要及时时，要及时(jsh)采取干预措采取干预措施。施。第十四页，共36页。第第3章章动静脉内瘘动静脉内瘘5动静脉内瘘并发症的处理动静脉内瘘并发症的处理5.1血管狭窄血管狭窄干预指征干预指征狭窄超过周围正常血管管径狭窄超过周围正常血管管径50%伴以下情况如：内伴以下情况如：内瘘自然血流量瘘自然血流量2cm发生部位：吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道全程。发生部位：吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道全程。处理指征：皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区处理指征：皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等。域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等。处理措施：处理措施：小于小于3cm或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕；或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕；大于大于3cm或具有破或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。5.5高输出量心力衰竭高输出量心力衰竭高流量内瘘的定义：临床可利用内瘘自然血流量（高流量内瘘的定义：临床可利用内瘘自然血流量（Qa）与心输出量（）与心输出量（CO）比值评估内瘘相关）比值评估内瘘相关的心血管风险：当的心血管风险：当Qa1500ml/min，Qa/CO20%为高流量内瘘。为高流量内瘘。透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法：减少内瘘流量的方法包括缩窄内瘘流出道（环阻法、透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法：减少内瘘流量的方法包括缩窄内瘘流出道（环阻法、折叠缩窄法和插入较细移植物血管）和建立旁路减流、结扎内瘘等。折叠缩窄法和插入较细移植物血管）和建立旁路减流、结扎内瘘等。对于对于Qa1500ml/min，Qa/CO20%暂无心脏负荷过大相关症状患者应常规每暂无心脏负荷过大相关症状患者应常规每3月月1次胸片、心脏次胸片、心脏彩超评估左心室参数（如左心收缩与舒张末内径、左心室体积和射血分数），如果患者心胸比例、彩超评估左心室参数（如左心收缩与舒张末内径、左心室体积和射血分数），如果患者心胸比例、左心室容积、心输出量进行性增加，应采取干预措施。左心室容积、心输出量进行性增加，应采取干预措施。第十六页，共36页。第第3章章动静脉内瘘动静脉内瘘5.6通路相关缺血综合征通路相关缺血综合征是指是指AVF建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床综合征，主要表现有肢体血减少，出现缺血性改变的一组临床综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可出现坏死。发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可出现坏死。临床分级：临床分级：0级：无缺血症状；级：无缺血症状；1级：轻度，手指末端发凉，几级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；乎不伴有其他临床症状；2级：中度，透析或运动时出现肢体缺级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；血性疼痛；3级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。坏疽等症状。治疗：保守治疗、手术治疗。治疗：保守治疗、手术治疗。5.7感染感染AVF感染较少见且较易控制，遵循感染较少见且较易控制，遵循(znxn)外科感染处外科感染处理方法。理方法。第十七页，共36页。第第3章章动静脉内瘘动静脉内瘘6AVG并发症的处理并发症的处理6.1血管狭窄血管狭窄不伴血栓形成的狭窄不伴血栓形成的狭窄处理指征处理指征狭窄超过内瘘内径的狭窄超过内瘘内径的50%并且出现以下异常：并且出现以下异常：移植物移植物内内瘘血流量减少（瘘血流量减少（600ml/min）；）；移植物内瘘静脉压升高等。移植物内瘘静脉压升高等。处理方法处理方法PTA或外科手术（移植物补片血管成形、移植物搭桥）。或外科手术（移植物补片血管成形、移植物搭桥）。治疗目标：治疗目标：PTA：治疗后残存狭窄应低于：治疗后残存狭窄应低于30%，用来检测狭窄的，用来检测狭窄的临床参数回到可接受的范围内；临床参数回到可接受的范围内；6个月时个月时50%通路可以继续使用。通路可以继续使用。外外科手术：治疗后用来监测狭窄的临床参数回到可接受的范围内；科手术：治疗后用来监测狭窄的临床参数回到可接受的范围内；1年年50%通路可以继续使用。通路可以继续使用。如果如果3个月内需要个月内需要(xyo)2次以上次以上PTA，在病情允许情况下建议行外科手术处理。如果在病情允许情况下建议行外科手术处理。如果PTA失败，在以下情况失败，在以下情况下可使用支架：手术无法到达的病变，有手术禁忌证；下可使用支架：手术无法到达的病变，有手术禁忌证；PTA所致血管所致血管破裂。破裂。伴血栓形成的狭窄伴血栓形成的狭窄应尽快处理，推荐术中结合影像学评价内瘘，可采应尽快处理，推荐术中结合影像学评价内瘘，可采用经皮介入技术取栓，并行血管成形术，或外科手术取栓并纠正血管用经皮介入技术取栓，并行血管成形术，或外科手术取栓并纠正血管狭窄。狭窄。第十八页，共36页。第第3章章动静脉内瘘动静脉内瘘6.2感染感染(gnrn)较较AVF常见，单纯抗感染常见，单纯抗感染(gnrn)治疗效果欠佳。治疗效果欠佳。最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和阳性菌，其后根据药敏结果选择最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和阳性菌，其后根据药敏结果选择抗生素。抗生素。切开引流可能会有益。切开引流可能会有益。动静脉移植物广泛感染动静脉移植物广泛感染(gnrn)时，应切除感染时，应切除感染(gnrn)的移植的移植物并选择合适的抗生素。物并选择合适的抗生素。6.3假性动脉瘤假性动脉瘤AVG内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动成为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化形成的纤维壁。有搏动成为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化形成的纤维壁。处理指征处理指征直径大于正常移植物直径大于正常移植物2倍，或不断增大有破裂风险，穿刺范倍，或不断增大有破裂风险，穿刺范围受限，威胁被覆皮肤存活、临床症状明显（如疼痛或强搏动感）、围受限，威胁被覆皮肤存活、临床症状明显（如疼痛或强搏动感）、继发感染继发感染(gnrn)等。等。处理方法处理方法保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；外科处理如切除受累段保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等。并间插人工血管、放置覆膜支架等。第十九页，共36页。第第3章章动静脉内瘘动静脉内瘘6.4血清肿血清肿无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹。无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹。好发部位：吻合口。好发部位：吻合口。处理：保守治疗（局部处理：保守治疗（局部(jb)持续加压包扎等）不建议单纯穿刺放液、包膜切除。保守治疗无效持续加压包扎等）不建议单纯穿刺放液、包膜切除。保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段人工血管，方法可采用生物蛋白胶或医用胶涂抹、跨越血清肿段人工者，需同时处理发生血清肿段人工血管，方法可采用生物蛋白胶或医用胶涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥。血管搭桥。第二十页，共36页。第第3章章动静脉内瘘动静脉内瘘7AVG向二期向二期AVF转换转换建议在所有建议在所有AVG出现任何失功征象时，即应计划出现任何失功征象时，即应计划(jhu)将将AVG转变为二期转变为二期AVF。通过。通过DSA评价流评价流出静脉和中心静脉系统的情况，为二期出静脉和中心静脉系统的情况，为二期AVF外科手术外科手术做准备。做准备。依据依据AVG在介入治疗时的情况及在介入治疗时的情况及DSA结果，个体化结果，个体化选择手术时机，依据回流静脉情况决定手术类型。选择手术时机，依据回流静脉情况决定手术类型。第二十一页，共36页。第第3章章动静脉内瘘动静脉内瘘8内瘘成熟期过渡通路的选择内瘘成熟期过渡通路的选择当患者当患者(hunzh)没有成熟的没有成熟的AVF而需要进入透而需要进入透析时，应建立过渡通路。析时，应建立过渡通路。过渡通路类型过渡通路类型带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管。不推荐直接动脉穿刺。纶套导管。不推荐直接动脉穿刺。过渡通路选择过渡通路选择预计过渡通路需要留置预计过渡通路需要留置4周以上时，周以上时，首选带隧道带涤纶套的导管。首选带隧道带涤纶套的导管。第二十二页，共36页。第第4章章血液血液(xuy)透析透析CVC血液透析血液透析CVC分为无隧道无涤纶套导管（非隧道导管分为无隧道无涤纶套导管（非隧道导管non-tunneledcatheter,NTC,或称临时导管）和带隧道或称临时导管）和带隧道带涤纶套导管（带涤纶套导管（Tunneledcuffedcatheter，TCC，或，或称长期导管称长期导管)，临床上必须，临床上必须(bx)根据患者病情、医生根据患者病情、医生的水平合理选择导管。的水平合理选择导管。1.总则总则1.1当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看患者当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看患者了解病情；是否有危重情况；能否平卧；了解病情；是否有危重情况；能否平卧；CVC史，穿史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。等。1.2了解患者有无严重出血倾向。了解患者有无严重出血倾向。1.3原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。也可以在有血管造影条件的手术室或者导管室监视下也可以在有血管造影条件的手术室或者导管室监视下进行插管。进行插管。1.4颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4周，如果预计需要留置周，如果预计需要留置4周以上，应当采用带隧道带周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过过1周，长期卧床患者可以延长至周，长期卧床患者可以延长至24周。周。第二十三页，共36页。第第4章章血液血液(xuy)透析透析CVC1.总则总则1.5无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的，右颈内静无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的，右颈内静脉常规选择脉常规选择1215cm长度的导管，左颈内静脉选择长度的导管，左颈内静脉选择1519cm长的导管，股静脉导管需要选择长度长的导管，股静脉导管需要选择长度19cm以以上。带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择上。带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择3640cm(导管全长，下同导管全长，下同)。左侧选择。左侧选择4045cm，股静脉，股静脉置管应当选择置管应当选择45cm以上的导管。以上的导管。1.6儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法；儿童需要长儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法；儿童需要长度和直径相匹配的导管。度和直径相匹配的导管。1.7虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行，但虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行，但如果病情和条件允许，仍建议如果病情和条件允许，仍建议(jiny)中心静脉穿刺在中心静脉穿刺在相对独立的手术间实行，建议相对独立的手术间实行，建议(jiny)配置心电监护仪、配置心电监护仪、除颤仪和心肺复苏等抢救药物和设备。除颤仪和心肺复苏等抢救药物和设备。第二十四页，共36页。第第4章章血液血液(xuy)透析透析CVC2无隧道无涤纶无隧道无涤纶(dln)套导管（临时导管）套导管（临时导管）2.1适应证适应证急性肾衰竭、某些慢性肾衰竭、腹膜透析、急性肾衰竭、某些慢性肾衰竭、腹膜透析、自身免疫性疾病的短期血液净化治疗、中毒抢救等自身免疫性疾病的短期血液净化治疗、中毒抢救等2.2置管方法要点置管方法要点置管选择次序如下：置管选择次序如下：右颈内静脉；右颈内静脉；左颈内静脉；左颈内静脉；右股静脉；右股静脉；左股静脉；左股静脉；锁骨下静脉。锁骨下静脉。颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前，建议胸部颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前，建议胸部X光片检查确认导管位置，排除并发症。无隧道无涤纶光片检查确认导管位置，排除并发症。无隧道无涤纶(dln)套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉，股静脉透析导管尖端应在下腔静脉。通过上腔静脉，股静脉透析导管尖端应在下腔静脉。通过导丝可以进行临时导管更换，建议首先考虑原位换管，导丝可以进行临时导管更换，建议首先考虑原位换管，其次考虑异位换管。其次考虑异位换管。第二十五页，共36页。第第4章章血液血液(xuy)透析透析CVC3带隧道带涤纶套导管（长期导管）带隧道带涤纶套导管（长期导管）3.1适应证适应证AVF尚处于成熟期，而需等待尚处于成熟期，而需等待4周以上；或者拟行周以上；或者拟行AVF手术，因病情手术，因病情需要尽快开始血液透析的患者。需要尽快开始血液透析的患者。半年到半年到1年内即可行肾移植的过渡期的患者。年内即可行肾移植的过渡期的患者。对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者。对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者。不能建立不能建立AVF且不能进行肾移植的患者。且不能进行肾移植的患者。患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。低血压而不能维持低血压而不能维持AVF血流量者。血流量者。反复反复(fnf)心力衰竭发作、制作心力衰竭发作、制作AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者。可能加重或诱发心力衰竭的患者。第二十六页，共36页。第第4章章血液血液(xuy)透析透析CVC3.2置管方法要点置管方法要点中心静脉依次选择顺序为：右颈内静脉、右颈外静中心静脉依次选择顺序为：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉。脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉。注意颈外静脉走行变异较大，术前应进行超声判断。注意颈外静脉走行变异较大，术前应进行超声判断。左侧留置导管更易发生导管功能不良和中心静脉狭窄。左侧留置导管更易发生导管功能不良和中心静脉狭窄。我们认为在锁骨下静脉比股静脉留置带隧道我们认为在锁骨下静脉比股静脉留置带隧道(sudo)带带涤纶套导管具有更好的通畅率和更低的感染率。如果涤纶套导管具有更好的通畅率和更低的感染率。如果患者没有机会建立患者没有机会建立AVF，锁骨下静脉留置带隧道，锁骨下静脉留置带隧道(sudo)带涤纶套导管优于股静脉。如果患者可能考虑带涤纶套导管优于股静脉。如果患者可能考虑制作上肢制作上肢AVF，则不宜采用同侧锁骨下静脉置管。，则不宜采用同侧锁骨下静脉置管。第二十七页，共36页。第第4章章血液血液(xuy)透析透析CVC3.2.1穿刺法穿刺法采用采用Seldinger技术穿刺插管。技术穿刺插管。3.2.2切开法切开法主要适用于颈外静脉置管者，特殊情况也用于颈内静脉主要适用于颈外静脉置管者，特殊情况也用于颈内静脉和股静脉切开置管，但患者出血明显增加。和股静脉切开置管，但患者出血明显增加。3.2.3颈部留置导管的尖端应在右心房中上部，下腔静脉颈部留置导管的尖端应在右心房中上部，下腔静脉留置长期导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内。颈留置长期导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内。颈部导管尖端位置可以根据术前胸部部导管尖端位置可以根据术前胸部X线平片心脏右心线平片心脏右心房上部位置与前肋骨或前肋间隙的相对应位置确认，房上部位置与前肋骨或前肋间隙的相对应位置确认，大多数位于第大多数位于第3前肋骨或第前肋骨或第3、4前肋间隙水平，或者前肋间隙水平，或者在血管造影指导下确定。导管尖端确定后再根据导管在血管造影指导下确定。导管尖端确定后再根据导管的长度确定导管出口位置，涤纶套距离的长度确定导管出口位置，涤纶套距离(jl)出口出口23cm为宜。导管隧道必须保持较大弧度以防止导管为宜。导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折。打折。第二十八页，共36页。第第4章章血液血液(xuy)透析透析CVC3.2.4带隧道带涤纶套导管送入血管可采用撕脱鞘带隧道带涤纶套导管送入血管可采用撕脱鞘方式或者直接导丝引导方式或者直接导丝引导(yndo)方式。隧道的方式。隧道的建立方式也应该依据不同类型的导管而采用正向建立方式也应该依据不同类型的导管而采用正向或反向建立方式。或反向建立方式。3.2.5减少手术过程的并发症：建议使用带止血阀减少手术过程的并发症：建议使用带止血阀的撕脱鞘；隧道器经过皮下隧道尽量避免损伤颈的撕脱鞘；隧道器经过皮下隧道尽量避免损伤颈外静脉分支；隧道出血可以采用敷料或沙袋压迫外静脉分支；隧道出血可以采用敷料或沙袋压迫局部，必要时结扎止血。局部，必要时结扎止血。第二十九页，共36页。第第4章章血液血液(xuy)透析透析CVC3.3导管功能不良导管功能不良导管血流量小于导管血流量小于200ml/min，或血泵流量小于，或血泵流量小于200ml/min时，动脉压小于时，动脉压小于-250mmHg，或者静脉压大于，或者静脉压大于250mmHg时，无法达到充分性透析，定义为时，无法达到充分性透析，定义为导管功能不良。纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一。导管功能不良。纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一。溶栓：建议采用至少溶栓：建议采用至少5000U/ml的尿激酶。尿激酶溶栓时在导管内保持的尿激酶。尿激酶溶栓时在导管内保持2530min。也可以保留。也可以保留10min后每隔后每隔35min推注推注0.3ml。反复发生血栓和流。反复发生血栓和流量不畅通畅需要尿激酶持续滴注。建议方案为尿激酶量不畅通畅需要尿激酶持续滴注。建议方案为尿激酶2500050000IU/48ml生理盐水浓度以生理盐水浓度以24ml/h流量经每只透析导管缓慢流量经每只透析导管缓慢(hunmn)注入，持续注入，持续时间至少时间至少6h以上。以上。更换失功能导管：如果多次溶栓无效或导管异位，可以更换新导管。可更换失功能导管：如果多次溶栓无效或导管异位，可以更换新导管。可供选择处理方法有：供选择处理方法有：通过导丝更换导管，换新导管时，多数人认为导管通过导丝更换导管，换新导管时，多数人认为导管顶端最好比原导管深入约顶端最好比原导管深入约12cm。更换部位穿刺，放置新导管；更换部位穿刺，放置新导管；球囊破球囊破坏纤维蛋白鞘重新放置新导管。坏纤维蛋白鞘重新放置新导管。第三十页，共36页。第第4章章血液血液(xuy)透析透析CVC导管导管(dogun)血血栓栓尿激酶溶栓尿激酶溶栓导管导管(dogun)造影拍片造影拍片调整导管位置调整导管位置导管移导管移位纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘剥离器剥离剥离器剥离导管位置异常导管位置异常腔内血栓腔内血栓血栓摘除术血栓摘除术引导钢丝更换导管引导钢丝更换导管连续连续6h导管内滴注尿激酶导管内滴注尿激酶失败失败导导管管失失功功能能建建议议处处理理流流程程第三十一页，共36页。第第4章章血液血液(xuy)透析透析CVC3导管感染的诊断与处理导管感染的诊断与处理带隧道带涤纶套导管感染可分为：带隧道带涤纶套导管感染可分为：导管细菌定植，导管细菌定植，导管出口感染，导管出口感染，导管隧道感染，导管隧道感染，导管相关血流感染（导管相关血流感染（CRBSI），），导管相关性迁移导管相关性迁移性感染，包括细菌性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。性感染，包括细菌性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。3.1出口感染出口感染导管距离出口导管距离出口2cm以内的感染，一般无发热等全身症状，可以内的感染，一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治疗。以采用出口局部消毒，或口服抗生素治疗。3.2隧道感染隧道感染导管皮下隧道内距离出口导管皮下隧道内距离出口2cm以上的感染。积极抗感染以上的感染。积极抗感染72h仍仍不能控制者，必须拔管。隧道感染一般不在原位更换导管，除非排除静不能控制者，必须拔管。隧道感染一般不在原位更换导管，除非排除静脉入口部位无感染，此时可以使用相同的静脉入口点，重新脉入口部位无感染，此时可以使用相同的静脉入口点，重新(chngxn)做隧道可以更换新的隧道式导管，需要创建一个新的隧道。做隧道可以更换新的隧道式导管，需要创建一个新的隧道。同时使用有效抗生素同时使用有效抗生素12周。周。3.3导管相关血流感染（导管相关血流感染（CRBSI）血液透析开始数分钟至数十分钟，患者血液透析开始数分钟至数十分钟，患者出现畏寒、寒战、发热等全身症状，这是血流感染的典型表现。出现畏寒、寒战、发热等全身症状，这是血流感染的典型表现。第三十二页，共36页。第第4章章血液血液(xuy)透析透析CVC导管导管(dogun)相关菌血症或真菌血症相关菌血症或真菌血症复杂性感染复杂性感染(gnrn)非非复杂性感染复杂性感染隧道感染或隧道感染或脓肿脓肿脓毒血症、血栓、脓毒血症、血栓、心内膜炎、骨髓心内膜炎、骨髓炎炎凝固酶阴性凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌金黄色葡金黄色葡萄球菌萄球菌肠球菌肠球菌革兰氏阴性杆革兰氏阴性杆菌菌念珠菌念珠菌拔除导管，且抗拔除导管，且抗生素治疗生素治疗7-10天天拔除导管，且抗拔除导管，且抗生素治疗生素治疗4-6周；周；成人骨髓炎则治成人骨髓炎则治疗疗6-8周周可保留导管，全可保留导管，全身性抗生素治疗身性抗生素治疗+抗生素封管抗生素封管10-14天。如临床天。如临床症状恶化或复发症状恶化或复发菌血症，拔除导菌血症，拔除导管，并进行检查管，并进行检查和相应治疗和相应治疗。先抗感染，观察先抗感染，观察72h后仍无法控后仍无法控制，拔除导管，制，拔除导管，然后行然后行4-6周的周的抗生素治疗抗生素治疗可保留导管，全身可保留导管，全身性抗生素治疗性抗生素治疗+抗生抗生素封管素封管7-14天。如天。如临床症状恶化或复临床症状恶化或复发菌血症，拔除导发菌血症，拔除导管，并进行检查和管，并进行检查和相应治疗。相应治疗。先抗感染，观察先抗感染，观察72h后仍无法控制，后仍无法控制，拔除导管，且抗拔除导管，且抗生素治疗生素治疗7-14天。天。保留导管进行补保留导管进行补救，可联合全身救，可联合全身抗生素治疗和抗抗生素治疗和抗生素封管治疗生素封管治疗10-14天，如不见效，天，如不见效，拔除导管，排除拔除导管，排除心内膜炎额化脓心内膜炎额化脓性血栓性静脉炎性血栓性静脉炎后抗生素治疗后抗生素治疗10-14天天拔除导管，拔除导管，在得到首次在得到首次培养阴性结培养阴性结果后，行抗果后，行抗真菌治疗真菌治疗14天。天。导管相关血流感染感染处理流程导管相关血流感染感染处理流程第三十三页，共36页。第第4章章血液血液(xuy)透析透析CVC4导管封管技术导管封管技术4.1普通肝素封管普通肝素封管建议采用建议采用10mg/ml的普通肝素溶液封管，有的普通肝素溶液封管，有出血倾向的患者建议使用低浓度的肝素溶液封管。出血倾向的患者建议使用低浓度的肝素溶液封管。4.2低分子肝素封管低分子肝素封管