廉哲勋-左主干讲课教案.ppt

廉哲勋-左主干左主干（左主干（LM)病变的概念病变的概念 是指左冠状动脉主干的病变，通常由动是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纵膈放疗脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纵膈放疗或医源性或医源性LM病变的分类病变的分类n按病变累及部位分按病变累及部位分开口部病变开口部病变体部病变体部病变远端分叉病变远端分叉病变n按左主干的血液供应区域是否具有其它血管（如按左主干的血液供应区域是否具有其它血管（如对侧侧枝循环，桥血管）提供血液供应分对侧侧枝循环，桥血管）提供血液供应分无保护左主干病变（无保护左主干病变（Unprotected left main disease,UPLM)有保护左主干病变有保护左主干病变开口部病变体部病变远端分叉病变分类分类-按部位按部位分类分类-按侧枝按侧枝桥血管桥血管 有保护左主干病变有保护左主干病变 无保护左主干病变无保护左主干病变侧枝循环侧枝循环左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症有保护左主干病变有保护左主干病变 有有保保护护左左主主干干病病变变由由于于存存在在桥桥血血管管或或侧侧枝枝循循环环的的存存在在，其其介介入入治治疗疗适适应应症症和和禁禁忌忌症等同于其它非左主干病变症等同于其它非左主干病变无保护左主干病变无保护左主干病变20122012中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南对无保护左主干（对无保护左主干（UPLM）病变治疗的临床策略病变治疗的临床策略对对UPLM病变治疗的临床策略病变治疗的临床策略一.病变的复杂程度（SYNTAX积分的高低）SYNTAX积分属低、中度者积分属低、中度者(32分分)，可，可 考虑支架置入考虑支架置入 SYNTAX积分积分33分，应首选分，应首选CABG对对UPLM病变治疗的临床策略病变治疗的临床策略对冠状动脉右优势型患者，如果完全闭塞的右冠对冠状动脉右优势型患者，如果完全闭塞的右冠状动脉有重要的功能意义（非梗死相关血管），状动脉有重要的功能意义（非梗死相关血管），而而PCI不能再通者，应选择不能再通者，应选择CABG对左优势型的对左优势型的UPLM病变进行介入治疗也需十分病变进行介入治疗也需十分慎重慎重二.对UPLM病变合并多支病变者，是否能达到完全血运重建对对UPLM病变治疗的临床策略病变治疗的临床策略左室左室EF低低(40%)合并多支病变者，应首先考虑合并多支病变者，应首先考虑CABG若考虑支架置入应预先置入主动脉内球囊泵反搏若考虑支架置入应预先置入主动脉内球囊泵反搏(IABP)予以保护予以保护三三.患者左心功能如何患者左心功能如何对对UPLM病变治疗的临床策略病变治疗的临床策略如患者有进展性慢阻肺如患者有进展性慢阻肺(COPD)而不能耐受外科手术或外科而不能耐受外科手术或外科手术高危患者，对病变适宜者可考虑行手术高危患者，对病变适宜者可考虑行PCI四四.患者是否有合并疾患而不适宜患者是否有合并疾患而不适宜CABG对对UPLM病变治疗的临床策略病变治疗的临床策略五五.患者是否能耐受患者是否能耐受1年的双重抗血小板治疗年的双重抗血小板治疗六六.术者的技术水平术者的技术水平七七.在合理的情况下尊重患者意愿和选择在合理的情况下尊重患者意愿和选择左主干病变介入治疗的技巧左主干病变介入治疗的技巧及器械选择及器械选择n High degree of elastic recoil stent n High restenosis rate drug eluting stent n Inability to engage the guide and maintain positionn Various take-off angles from the aorta-conventional fluoro images makes precise placement difficult special techniques nStenting:-May fail to cover the ostium restenosis -May have excessive hang-out difficult re-cannulation LM开口部病变（开口部病变（IIa适应症）适应症）病变特点病变特点LM开口部病变（开口部病变（IIa适应症）适应症）n路径的选择路径的选择 桡动脉或股动脉均可选择桡动脉或股动脉均可选择n投照体位：投照体位：LM开口部病变是最危险的病变，也是最容开口部病变是最危险的病变，也是最容易被忽视的病变。通常在易被忽视的病变。通常在头位头位显示最清楚，根据在左冠窦显示最清楚，根据在左冠窦内开口位置选择左右前斜和正位投照，尤其是短内开口位置选择左右前斜和正位投照，尤其是短LMn导引导管的选择：导引导管的选择：不影响冠脉灌注、避免损伤血管为不影响冠脉灌注、避免损伤血管为原则原则可选择可选择6F、7F，JL4.0、3.5或短头带侧孔导管，不要或短头带侧孔导管，不要使用易深插的使用易深插的Amplatz左导引导管左导引导管n导丝：导丝：选择软导丝，如选择软导丝，如BMWLM开口部病变（开口部病变（IIa适应症）适应症）n球囊导管的选择球囊导管的选择选用小一规格的球囊充分预扩张选用小一规格的球囊充分预扩张预扩张不满意可选切割球囊预扩张不满意可选切割球囊n操作技术要点：操作技术要点：导引导管轻柔操作，自然到位，使导丝无任何阻力的导引导管轻柔操作，自然到位，使导丝无任何阻力的情况下通过狭窄病变情况下通过狭窄病变对开口部严重狭窄的病变，可采取导丝通过病变前，对开口部严重狭窄的病变，可采取导丝通过病变前，把预扩球囊负载于导丝上，一旦导丝通过病变，用球把预扩球囊负载于导丝上，一旦导丝通过病变，用球囊迅速对病变进行有效预扩张囊迅速对病变进行有效预扩张LM开口部病变（开口部病变（IIa适应症）适应症）n支架定位支架定位选择好最佳的投照体位选择好最佳的投照体位选择好支架近端位置的参照点选择好支架近端位置的参照点左主干开口下缘左主干开口下缘支架需突出主动脉支架需突出主动脉1-2mm，保证病变完全覆盖，保证病变完全覆盖n支架的选择支架的选择支架大小的选择支架大小的选择血管内超声检查血管内超声检查支架种类的选择支架种类的选择支撑力好的支架支撑力好的支架(闭环结构、新一代闭环结构、新一代合金平台支架等）合金平台支架等）Chan CK et al.J Invasive Cardiol 2011;23(5):211-2.LM体部病变（体部病变（IIa适应症）适应症）n相对简单，器械选择和操作技巧与开口部病变相似相对简单，器械选择和操作技巧与开口部病变相似n支架规格的选择支架规格的选择血管内超声检查血管内超声检查LM远端分叉病变（远端分叉病变（IIb适应症）适应症）-病变特点病变特点-n血管内径粗，斑块负荷重，支架挤压时易移位血管内径粗，斑块负荷重，支架挤压时易移位n左主干内径与分支内径差别大，选择支架复杂化左主干内径与分支内径差别大，选择支架复杂化n左主干远端分叉多数是两分叉，三分叉和四分叉左主干远端分叉多数是两分叉，三分叉和四分叉并不少见，使手术更加复杂化并不少见，使手术更加复杂化n左主干分支血管内径均较大，一旦受损可能会出左主干分支血管内径均较大，一旦受损可能会出现灾难性后果现灾难性后果LM远端分叉病变（远端分叉病变（IIb适应症）适应症）-策略选择的依据策略选择的依据-nLAD和和LCX开口是否受累开口是否受累nLM、LAD和和LCX血管直径血管直径nLAD和和LCX之间夹角之间夹角LM远端分叉病变（远端分叉病变（IIb适应症）适应症）n导引导管的选择：导引导管的选择：管腔足够大，同轴性、支撑力好管腔足够大，同轴性、支撑力好可选择可选择6F、7F甚至甚至8F导引导管，导引导管，EBU、XB、XB-LAD、Amplatzn导丝：导丝：一般选软导丝一般选软导丝避免超滑导丝和机械强度弱的导丝做保护导丝避免超滑导丝和机械强度弱的导丝做保护导丝n球囊：球囊：不要太短，以免扩张时前后滑动不要太短，以免扩张时前后滑动LM远端分叉病变（远端分叉病变（IIb适应症）适应症）-支架技术支架技术-n单支架技术：单支架技术：CrossoverProvisional Stentingn双支架技术：双支架技术：T StentingCrush TechniqueCulotte TechniqueV StentingSimultaneous Kissing StentingLM远端分叉病变（远端分叉病变（IIb适应症）适应症）-支架技术支架技术-Main vesselMain vesselLM远端分叉病变（远端分叉病变（IIb适应症）适应症）-支架技术支架技术-“V”or Simultaneous Kissing Stenting-V型支架或对吻支架型支架或对吻支架-术前、术后处理术前、术后处理双重抗血小板治疗至少一年双重抗血小板治疗至少一年 阿司匹林阿司匹林300mg/日（术前至少一天开始服用），术后日（术前至少一天开始服用），术后维持治疗维持治疗3月，减量至月，减量至100mg/日，长期服用日，长期服用 氯吡格雷首剂氯吡格雷首剂300或或600mg（术前至少一天开始服用）（术前至少一天开始服用），然后然后150mg/日日7天，以后天，以后75mg/日维持，与阿司日维持，与阿司匹林联用至少一年匹林联用至少一年监测血小板聚集率监测血小板聚集率定期随访定期随访6-9个月复查造影个月复查造影总总 结结对左主干开口或体部孤立性（或单支）病变未累对左主干开口或体部孤立性（或单支）病变未累及分叉者，及分叉者，DES可作为可作为CABG的替代治疗的替代治疗左主干远端分叉病变或合并其它血管病变，左主干远端分叉病变或合并其它血管病变，SYNTAX积分积分32分，分，PCI能够达到完全血运重建能够达到完全血运重建者，可考虑者，可考虑DES置入置入PCI支架置入技术的选择取决于支架置入技术的选择取决于LAD和和LCX开口开口是否受累，是否受累，LM、LAD和和LCX血管直径大小以及血管直径大小以及LAD和和LCX之间夹角之间夹角对左主干病变的对左主干病变的PCI治疗，一定要严格掌握适应症治疗，一定要严格掌握适应症和标准操作技术，到达完美结果。和标准操作技术，到达完美结果。谢谢 谢！谢！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢