慢性肾脏病诊治思路描述复习进程.ppt
慢性肾脏病诊治思路描述内容内容 流行病学和定义流行病学和定义流行病学和定义流行病学和定义 病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制 临床表现临床表现临床表现临床表现 诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路 治疗治疗治疗治疗流行病学慢性肾脏病的防治已经成为世界各国所面临的重要公慢性肾脏病的防治已经成为世界各国所面临的重要公共卫生问题之一。共卫生问题之一。我国我国CKD总患病率为总患病率为10.8%，预计有，预计有1.195亿患者。受亿患者。受访者中，访者中，eGFR60 ml/min/1.73m2和白蛋白尿的发生和白蛋白尿的发生率分别为率分别为1.7%和和9.4%。随着年龄增长，。随着年龄增长，CKD患病率逐患病率逐渐升高。渐升高。近近2020年来慢性肾衰在人类主要死亡原因中占第五位至年来慢性肾衰在人类主要死亡原因中占第五位至第九位，是人类生存的重要威胁之一。第九位，是人类生存的重要威胁之一。全球有超过全球有超过 5亿人口亿人口 、每每 10人中就有人中就有 1 人患有肾脏人患有肾脏疾病疾病 ,每年死于与慢性肾脏病相关的心血管疾病患者每年死于与慢性肾脏病相关的心血管疾病患者超过超过 100 万人万人CKD慢性肾功能不全临床症状隐匿,可以完全没有症状或症状不明显;而且肾脏的代偿功能极其强大,即使肾脏功能已经损失 50%以上的肾功能不全患者仍可能没有任何症状，这就造成了临床上许多慢性肾功能不全患者的误诊和漏诊2002年美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）正式提出慢性肾脏病（CKD）的定义2006年“提高全球肾脏病预后（KDIGO）国际组织”确认CKD取代了“慢性肾衰竭（CRF）”、“慢性肾损伤（CRI）”等名称。慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRF）各种慢性肾脏疾病各种慢性肾脏疾病造成肾脏造成肾脏慢性进行性慢性进行性损损害，致使肾脏害，致使肾脏不能维持其基本功能不能维持其基本功能，从而，从而呈现代谢产物和毒素潴留，水、电解质和呈现代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常、各系统受累等一系列临床症状的各系统受累等一系列临床症状的综合症综合症。肾功能不全分期肾功能不全分期肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）大于等于3个月，可以有或无GFR下降。可表现为下面任何一条：1、病理学检查异常 2、血、尿成分异常 3、影像学检查异常GFR60ml/min/1.73大于等于3个月，有或无肾脏损伤慢性肾脏病定义CKD分期2009年10月KDIGO研讨会上提议将3期分为3A期（GFR：45-59），3B期（GFR：30-44）.肾小球滤过率的估计肾小球滤过率的估计对于成人和儿童，以血肌酐为基础，对于成人和儿童，以血肌酐为基础，采采用用MDRDMDRD或者或者Cock-croft-gaultCock-croft-gault方程推算方程推算GFRGFR。此二公式考虑了血肌酐、年龄、性别、种族、此二公式考虑了血肌酐、年龄、性别、种族、体重等的影响，对临床有较好的指导意义。体重等的影响，对临床有较好的指导意义。肾小球滤过率的估计肾小球滤过率的估计Cock-croft-gaultCock-croft-gault公式：公式：公式：公式：（140140年龄）年龄）年龄）年龄）体重体重体重体重（0.850.85女性）女性）女性）女性）CCrCCr（ml/minml/min）72 SCr72 SCr 注：注：注：注：SCrSCr的单位为的单位为的单位为的单位为mg/dlmg/dl简化的简化的简化的简化的MDRDMDRD公式：公式：公式：公式：GFR(ml/min1.73m2)=186(Scr)-1.154(GFR(ml/min1.73m2)=186(Scr)-1.154(年龄年龄年龄年龄)-)-0.2030.203(0.742(0.742女性女性女性女性)内容内容 流行病学和定义流行病学和定义流行病学和定义流行病学和定义 病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制 临床表现临床表现临床表现临床表现 诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路 治疗治疗治疗治疗病因和发病机制任何损害肾脏功能的病变均能够导致慢性肾衰的发生。常见的病因有以下几类：1.原发性和继发性慢性肾小球疾病：原发性肾小球肾炎、肾病；继发性慢性肾小球疾病：高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、痛风、多发性骨髓瘤肾病、中毒性肾炎等2.慢性间质性肾病慢性肾盂炎、间质性肾炎3.梗阻性肾病结石、肿瘤、前列腺肥大、尿路狭窄4.肾血管性疾病肾动脉狭窄、肾血管畸形5.先天性多囊肾、遗传性肾病 一一 肾功能进行性恶化的机制肾功能进行性恶化的机制肾小球高滤过肾小球高滤过肾小球基底膜通透性改变肾小球基底膜通透性改变血压增高血压增高脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱肾小管间质损伤肾小管间质损伤发病机制“三高”学说 残余肾单位负荷增加残余肾单位负荷增加 高灌注、高灌注、高跨膜压力高跨膜压力、高滤过、高滤过肾单位损坏、肾小球硬化肾单位损坏、肾小球硬化足突融合、系足突融合、系膜细胞、基质膜细胞、基质增生增生毛细血管压力毛细血管压力增加、管壁增增加、管壁增厚厚内皮损伤、血内皮损伤、血小板聚集、血小板聚集、血栓形成栓形成肾小球基底膜通透性改变肾小球基底膜通透性改变1.1.蛋白质沉积于系膜区，致系膜细胞过度负荷，蛋白质沉积于系膜区，致系膜细胞过度负荷，系膜基质过度增生，肾小球硬化。系膜基质过度增生，肾小球硬化。2.2.肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，可引起肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，可引起上皮细胞肝素养因子释放受抑制，对系膜细上皮细胞肝素养因子释放受抑制，对系膜细胞增值的抑制作用减弱。胞增值的抑制作用减弱。3.3.蛋白进入肾小管形成管型，可发生梗阻，小蛋白进入肾小管形成管型，可发生梗阻，小管内压力增高，小管基膜破裂。管内压力增高，小管基膜破裂。4.4.小管内粘蛋白进入肾间质，启动炎症反应，小管内粘蛋白进入肾间质，启动炎症反应，导致细胞增值，促使肾单位功能受损。导致细胞增值，促使肾单位功能受损。肾小管间质损伤肾小管高代谢肾小管高代谢耗氧量增加耗氧量增加氧自由基氧自由基NaNa+-H-H+和细胞内和细胞内CaCa2+2+流量流量 肾小管、肾间质损伤肾小管、肾间质损伤肾小管间质损伤1.1.肾小管阻力增高，肾小球逐渐萎缩；肾小管阻力增高，肾小球逐渐萎缩；2.2.血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，致肾小球硬化；致肾小球硬化；3.3.肾小管上皮细胞分泌细胞因子增加，如肿肾小管上皮细胞分泌细胞因子增加，如肿瘤坏死因子等可致肾小球硬化；瘤坏死因子等可致肾小球硬化；4.4.肾脏的渗透梯度丧失，小管回吸收功能下肾脏的渗透梯度丧失，小管回吸收功能下降，肾小管钠水增加，肾功能恶化。降，肾小管钠水增加，肾功能恶化。脂质代谢紊乱 脂蛋白系膜细胞系膜细胞增殖基质增多肾小球硬化单核巨噬细胞泡沫细胞细胞因子炎症介质发病机制二 尿毒症症状的发病机制尿毒症毒素营养与代谢失调矫枉失衡学说内分泌异常蛋白质代谢产物：蛋白质代谢产物：尿素、胍类尿素、胍类尿素蓄积可导致：尿素蓄积可导致：乏力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向；影响乏力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向；影响血小板聚集；抑制心肌功能；对肝脑代谢有血小板聚集；抑制心肌功能；对肝脑代谢有毒性作用。毒性作用。胍类蓄积可导致：胍类蓄积可导致：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和意识障碍。恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和意识障碍。尿毒症毒素尿毒症毒素细菌代谢产物：细菌代谢产物：酚类、胺类和吲哚酚类、胺类和吲哚芳香族胺：芳香族胺：可能与尿毒症脑病有关可能与尿毒症脑病有关精脒、腐胺等小分子物质：精脒、腐胺等小分子物质：厌食、厌食、恶心、呕吐、蛋白尿有关。恶心、呕吐、蛋白尿有关。尿毒症毒素尿毒症毒素中分子物质：中分子物质：高浓度正常代谢产物的蓄积高浓度正常代谢产物的蓄积 结构正常、浓度增高的激素结构正常、浓度增高的激素 细胞代谢紊乱产生的多肽细胞代谢紊乱产生的多肽 细胞或细菌裂解产物细胞或细菌裂解产物尿毒症毒素尿毒症毒素中分子物质毒性作用：中分子物质毒性作用：尿毒症周围神经病变尿毒症周围神经病变 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 心血管病发症心血管病发症 肾性骨病肾性骨病尿毒症毒素尿毒症毒素其他：钒、铝和砷等其他：钒、铝和砷等 尿毒症骨病、精神病变等尿毒症骨病、精神病变等营养代谢失调营养代谢失调蛋白质降解增加蛋白质降解增加合成减少合成减少摄入量不足摄入量不足胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍营养不良营养不良免疫球蛋白降低免疫球蛋白降低 并发感染并发感染 矫枉失衡学说 当肾单位当肾单位GFRGFR进行性减少进行性减少以致体内代谢失衡，为矫以致体内代谢失衡，为矫正平衡失调，机体出现新正平衡失调，机体出现新的动态变化，但新的变化的动态变化，但新的变化又导致了新的不平衡和机又导致了新的不平衡和机体损害，即体损害，即“矫枉失衡矫枉失衡”内分泌异常促红细胞生成素缺乏促红细胞生成素缺乏 贫血贫血活性维生素活性维生素D3D3和和PTH PTH 肾性骨病肾性骨病胰岛素抵抗胰岛素抵抗 葡萄糖耐量降低葡萄糖耐量降低内容内容 流行病学和定义流行病学和定义流行病学和定义流行病学和定义 病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制 临床表现临床表现临床表现临床表现 诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路 治疗治疗治疗治疗胃肠道胃肠道血液系统血液系统心血管系统心血管系统骨骼系统表现骨骼系统表现代谢酸中毒代谢酸中毒神经、肌肉系统神经、肌肉系统呼吸系统呼吸系统感染感染皮肤表现皮肤表现内分泌代谢紊乱内分泌代谢紊乱临床表现消化系统机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关。碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关。最早、最常见最早、最常见：食欲不振、恶心、呕吐，尿臭味，食欲不振、恶心、呕吐，尿臭味，口腔粘膜溃疡、胃炎、食管炎及消化道出血等。口腔粘膜溃疡、胃炎、食管炎及消化道出血等。心血管系统 CRF肾血流量降低肾素-血管紧张素、醛固酮水、电解质代谢紊乱肾毒素聚集1.高血压水钠潴留2.心力衰竭4.动脉粥样硬化3.心肌炎、心包炎代谢产物排泄障碍血液系统贫血贫血EPOEPO肾毒素聚集骨 髓 抑 制骨 髓 抑 制红红 细细 胞胞 寿寿命缩短命缩短食 欲 不 振食 欲 不 振铁铁、叶叶酸酸等等摄入减少摄入减少 CRF血液系统肾毒素聚集血血小小板板聚聚集集、粘附能力下降粘附能力下降血血小小板板3 3因因子子活力下降活力下降血管脆性增加血管脆性增加出血倾向出血倾向 CRF肺活量降低，肺功能受损，肺活量降低，肺功能受损，COCO2 2弥散下降弥散下降肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈呈“蝴蝶状蝴蝶状”分布。分布。尿毒症性胸膜炎尿毒症性胸膜炎 转移性肺钙化转移性肺钙化 呼吸系统神经、肌肉表现外周神经外周神经感觉异常：感觉异常：“蚁行感蚁行感”、“不不安腿安腿”或或“烧灼足烧灼足”综合征综合征 尿毒症脑病尿毒症脑病注意力不集中、记忆力减退、注意力不集中、记忆力减退、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼样淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼样震颤，进一步癫痫发作和昏迷震颤，进一步癫痫发作和昏迷 。终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。皮肤表现 发病机制：发病机制：高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。皮肤瘙痒皮肤灰黄皮肤青铜色变尿素霜转移性钙化肾性面容 病理类型：病理类型：1.1.高转化性骨病（甲旁亢骨病）：表现纤高转化性骨病（甲旁亢骨病）：表现纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检维性骨炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检示矿化率增高及破骨细胞增多。示矿化率增高及破骨细胞增多。2.2.低转化性骨病低转化性骨病:表现骨软化和骨质减少。表现骨软化和骨质减少。骨活检示矿化率降低及骨形成减少。骨活检示矿化率降低及骨形成减少。3.3.混合性骨病：上述两种病理共存。混合性骨病：上述两种病理共存。骨骼系统表现水、电解质紊乱早期，水、电解质平衡尚能维持；早期，水、电解质平衡尚能维持；中中期期，肾肾浓浓缩缩和和稀稀释释功功能能受受损损，等等渗渗尿尿，脱脱水水；肾肾小小管管重重吸吸收收钠钠、钾钾能能力力减减退退；如如有有恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻；不不适适当当限限制制和和使使用用利利尿尿剂剂等导致失钠等导致失钠 、失钾、失钾晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，高血钾高血钾 。肾肾小小球球滤滤率率过过下下降降，酸酸性性代代谢谢产产物物在在体体内内潴留；潴留；肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低；肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低；肾小管分泌氢离子功能受损；肾小管分泌氢离子功能受损；肾小管上皮细胞泌氨的能力下降。肾小管上皮细胞泌氨的能力下降。代谢性酸中毒 （1 1）甲状腺功能减退，甲状腺功能减退，体温减低苍白、体温减低苍白、（2 2）1,251,25（OHOH）2 2D D3 3 缺乏缺乏 甲旁亢肾性骨病甲旁亢肾性骨病 （3 3）EPOEPO生成减少生成减少 肾性贫血肾性贫血 （4 4）下丘脑）下丘脑-垂体垂体-调节紊乱调节紊乱 性功能减退，乳房发育性功能减退，乳房发育 性功能障碍性功能障碍 不孕、月经异常不孕、月经异常内分泌代谢紊乱感 染发病机制发病机制 免疫功能紊乱；免疫功能紊乱；白细胞功能障碍；白细胞功能障碍；细菌和病毒致病力相对增强；细菌和病毒致病力相对增强；部位部位 呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。内容内容 流行病学和定义流行病学和定义流行病学和定义流行病学和定义 病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制 临床表现临床表现临床表现临床表现 诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路 治疗治疗治疗治疗q确定有肾脏病变：尿常规、肾功能、确定有肾脏病变：尿常规、肾功能、B B超超q判断疾病病程：急性、慢性判断疾病病程：急性、慢性q寻找引起肾功能恶化的可逆因素寻找引起肾功能恶化的可逆因素q慢性肾脏病的严重程度：慢性肾脏病的严重程度：CKDCKD分期分期q诊断慢性肾脏病的原发疾病诊断慢性肾脏病的原发疾病q明确有无合并症明确有无合并症肾脏病的诊断判断疾病病程：急性、慢性有肾炎或肾病综合征的病史、长期夜尿、肾性骨营养不良、在无失血的情况下发生严重的贫血、超声显示双侧肾脏缩小(长径 1.015、双侧肾脏增大则提示急性肾功能不全注意的是:(1)急性肾功能衰竭,一般可合并轻度贫血,但在溶血尿毒综合征、淋巴瘤、白血病性肾损害和免疫球蛋白沉积性肾病合并的急性肾功能衰竭患者,可合并中重度贫血;而淋巴瘤、白血病性肾损害和免疫球蛋白沉积性肾病合并慢性肾衰竭时,贫血的程度重于相应肾功能损伤程度。(2)溶血尿毒综合征、淋巴瘤、白血病性肾损害、免疫球蛋白沉积性肾病、肾脏淀粉样变性、多囊肾及糖尿病肾病引起的慢性肾功能衰竭,肾脏无明显缩小或增大。寻找引起肾功能恶化的可逆因素肾前性因素：循环血容量不足、心功能衰竭、使用非甾体类抗炎药物(NSAIDs)或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)。肾后性因素：尿路梗阻，如结石、肿瘤、前列腺肥大等。肾实质性因素:严重高血压、急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎、造影剂肾病、高钙血症。血管性因素:单侧或双侧肾动脉狭窄、肾静脉血栓形成、动脉栓塞。混合因素:肾上腺皮质功能减退症、甲状腺功能减退症、感染、创伤及严重的胃肠道出血等。慢性肾脏病的严重程度：CKD分期2009年10月KDIGO研讨会上提议将3期分为3A期（GFR：45-59），3B期（GFR：30-44）.诊断慢性肾脏病的原发疾病既往有高血压病、糖尿病、系统性红斑狼疮病史,有助于高血压性肾损害、糖尿病肾病及狼疮性肾炎诊断 复发性肉眼血尿可能是 IgA肾病反复发作的肾结石、前列腺肥大等提示梗阻性肾病 大量使用镇痛剂及含有马兜铃酸的中药病史等,提示肾小管间质性疾病 家族史对于常染色体显性遗传性多囊肾、Alports综合征、家族性局灶节段性肾小球硬化及髓质囊性肾病等多种遗传性疾病的诊断有帮助 诊断慢性肾脏病的原发疾病辅助检查中,左心室肥大、高血压性眼底病变可提示高血压性肾损害糖尿病性外周神经病和视网膜病变对诊断糖尿病肾病有重要帮助分节的、双侧增大的肾脏提示多囊肾的诊断膀胱或前列腺增大提示梗阻性肾病的存在,而且排尿后残余尿量增加是梗阻性肾病的标志 痛风结节支持痛风性肾病的诊断 对肝脾肿大和巨舌患者应注意肾脏淀粉样变性的存在。肾活检当临床上难以明确原发病的诊断,且患者肾脏缩小不明显,没有禁忌证存在的情况下,可考虑肾活检以明确诊断。原发性肾脏疾病：急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗23月病情无好转应做肾穿。原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。肾活检继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。移植肾：肾功能明显减退原因不清时，严重排异反应决定是否切除移植肾；怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。另外，有时为了了解治疗的效果或了解病理进展情况（如新月体肾炎、狼疮性肾炎及IgA肾病等）还需要进行重复肾脏病理检查。明确有无合并症(1)感染:呼吸道、泌尿系统及消化道感染。(2)高容量负荷:肺水肿、心力衰竭、恶性高血压等。(3)高钾血症、代谢性酸中毒等离子代谢紊乱以及心律失常。(4)尿毒症性脑病。(5)肾性贫血及营养不良。(6)肾性骨病。内容内容 流行病学和定义流行病学和定义流行病学和定义流行病学和定义 病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制 临床表现临床表现临床表现临床表现 诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路 治疗治疗治疗治疗治疗原发病及可逆因素的治疗：1 1、原发性肾小球疾病：不以消除蛋白尿或者血尿为目的，、原发性肾小球疾病：不以消除蛋白尿或者血尿为目的，但肾小球高滤过状态可加速肾小球硬化，激素以及免疫抑但肾小球高滤过状态可加速肾小球硬化，激素以及免疫抑制剂使用需以肾穿刺活检结果为指导。制剂使用需以肾穿刺活检结果为指导。2 2、高血压、糖尿病：控制血压、控制血糖、高血压、糖尿病：控制血压、控制血糖3 3、SLESLE：多需终生应用激素及免疫抑制剂治疗：多需终生应用激素及免疫抑制剂治疗4 4、抗感染治疗：一般不用氨基糖甙类、一代头孢，常用三、抗感染治疗：一般不用氨基糖甙类、一代头孢，常用三、四代头孢、喹诺酮、大环内酯类等。四代头孢、喹诺酮、大环内酯类等。5 5、尿路梗阻：明确梗阻原因，可选择膀胱镜下逆行输尿管、尿路梗阻：明确梗阻原因，可选择膀胱镜下逆行输尿管插管插管治疗对慢性肾脏病患者,应实施一体化治疗:(1)教育患者有效地控制饮食中蛋白质摄入,应依据患者的肾功能状态,采用不同等级的低蛋白饮食,这是慢性肾功能不全治疗的基础。正确低蛋白饮食实施的关键:一是要保证患者热量的充足;二是要定期监测患者实际蛋白质摄入量,并随时加以调整。有条件推荐应用 酮酸制剂。(2)有效控制血压,推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂和(或)血管紧张素 I受体阻断剂 治疗(3)积极纠正贫血,应早期(血红蛋白低于 110g/L)应用促红细胞生成素,并补充铁剂、叶酸和维生素 B12。特别是糖尿病肾病患者,早期纠正贫血能延缓糖尿病肾病的进展。(4)合理应用活性维生素 D,补充钙剂。有条件单位在应用活性维生素 D前应检测患者甲状旁腺激素水平,并定期监测、调整活性维生素 D用量,切忌滥用。(5)有效纠正纠正水电解质及酸碱失衡，对改善患者尿毒症症状和营养状态,防止心血管、骨病等并发症具有重要作用。(6)合理应用大黄等中药制剂,但应避免盲目、过度应用中草药治疗。(7)选择合适时机实施肾脏替代治疗。肾脏替代治疗血液透析肾脏替代治疗腹膜透析肾脏替代治疗肾移植谢谢！谢谢！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
