心脏病人非心脏外科手术围手术期处理.ppt

心脏病人非心脏外科手术围手术期处理 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望非心脏手术围手术期死亡原因非心脏手术围手术期死亡原因 手术病人围手术期死亡的主要原因多与手术病人围手术期死亡的主要原因多与老年合并心血管疾病的病人增加有关。目老年合并心血管疾病的病人增加有关。目前我国心血管病的发病率几乎与欧美发达前我国心血管病的发病率几乎与欧美发达国家相同。因此，如何降低心血管病人非国家相同。因此，如何降低心血管病人非心脏外科手术围手术期的病死率是非常重心脏外科手术围手术期的病死率是非常重要的。要的。北京朝阳医院今年报道1260例心脏病病人非心脏外科手术死亡率为1.6%2手术前心脏风险评估及在非心脏手术围手术期处理指南手术前心脏风险评估及在非心脏手术围手术期处理指南2009 ESC临床实践指南临床实践指南 非心脏手术中发生心脏死亡的机率非心脏手术中发生心脏死亡的机率0.51.5%；非；非致死性心脏并发症为致死性心脏并发症为2.03.5%；欧盟成员国每年因外；欧盟成员国每年因外科手术死于心脏并发症者约科手术死于心脏并发症者约20万人万人3 20072007年年AHA,ASAAHA,ASA，ASEASE，ASVSASVS对对0202年版修订年版修订非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南 美国未来美国未来3030年内，年龄年内，年龄6565岁人口将增加岁人口将增加25253030，相应该，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群年龄段也是外科手术数量最大的人群 非非心心脏脏手手术术将将从从600600万万/年年增增加加到到12001200万万/年年，期期中中1/41/4为为大大型型腹腹部部、胸胸部部、血血管管和和骨骨科科手手术术者者，这这些些手手术术显显著著增增加加了了围围手手术术期期心血管疾病的发病率和死亡率心血管疾病的发病率和死亡率4心内科医生临床上常遇到的问题心内科医生临床上常遇到的问题 1、能否进行？、能否进行？2、手术安全性如何？、手术安全性如何？3、术前术后怎样处理？、术前术后怎样处理？心脏病人患者非心脏手术心脏病人患者非心脏手术5术前对患者一般情况和手术风险的评估术前对患者一般情况和手术风险的评估评估内容：评估内容：心功能状态如何？是否处于最佳状态？是否需心功能状态如何？是否处于最佳状态？是否需进一步检查处理？进一步检查处理？心脏病类型？心脏病类型？身体功能状况如何？身体功能状况如何？外科手术风险？外科手术风险？与手术麻醉相关的风险如何？与手术麻醉相关的风险如何？6 以往心脏病史：心绞痛，心梗，心衰，重度心瓣膜病等以往心脏病史：心绞痛，心梗，心衰，重度心瓣膜病等 用药情况：尤其抗凝药物的使用用药情况：尤其抗凝药物的使用 评估心功能：依据日常活动评估心功能：依据日常活动-爬楼梯试验爬楼梯试验 3 flights NYHA Class II 2 flights NYHA Class III 1 flight NYHA Class IV Walking up flights has good relations with cardiopulmonary functional capacity患者一般评估（病史）患者一般评估（病史）71 1、对对患患者者日日常常工工作作能能力力的的评评估估结结果果与与运运动动试试验验之之间有很好的相关性。间有很好的相关性。2 2、对对于于一一位位因因年年龄龄或或已已知知患患冠冠心心病病被被定定为为高高危危，但但无无症症状状，每每天天能能跑跑步步3030分分钟钟的的患患者者，可可能能需需要要进一步评估。进一步评估。3 3、相相反反，对对于于一一个个习习惯惯久久坐坐、无无心心血血管管病病史史但但有有提提示示围围手手术术期期风风险险增增加加的的临临床床危危险险因因素素的的患患者者，应进行更全面术前的评估。应进行更全面术前的评估。明确患者的做功能力明确患者的做功能力8 功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标个可靠的指标 功能状态可用代谢当量（功能状态可用代谢当量（MET）来判断。一名）来判断。一名40岁、体重岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是是3.5ml/Kg.min，即为，即为1MET。优秀。优秀10，良好，良好710，中等，中等47，差，差10METs 参加紧张的运动，如游泳、参加紧张的运动，如游泳、单人网球、足球、单人网球、足球、篮球或滑雪吗？篮球或滑雪吗？11 身体检查（查体）身体检查（查体）心肺听诊心肺听诊 放射学检查放射学检查 慢性心衰慢性心衰 瓣膜疾病瓣膜疾病 12 合并症合并症 肺疾病：阻塞性或限制性肺疾病：阻塞性或限制性-风险风险 糖尿病：是心肌缺血或糖尿病：是心肌缺血或CAD的独立危险因素围的独立危险因素围 手术期心脏事件发生率手术期心脏事件发生率 肾功能：肌酐的意义肾功能：肌酐的意义 肌酐水平是独立危险因素肌酐水平是独立危险因素 176 umol/L-心脏事件发生率心脏事件发生率13 紧急手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏评估和紧急手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏评估和治疗，对这些患者，会诊医师通过提出围手术期药物治治疗，对这些患者，会诊医师通过提出围手术期药物治疗和监测建议，可能发挥最大作用（疗和监测建议，可能发挥最大作用（ICIC）。对于过去未）。对于过去未进行评估且远期冠状动脉事件风险较大的患者，可在术进行评估且远期冠状动脉事件风险较大的患者，可在术后择期进行危险分层。后择期进行危险分层。第一步第一步 判断非心脏手术的紧急性判断非心脏手术的紧急性术前心脏评估步骤术前心脏评估步骤 ACC/AHA推荐推荐14 1 1、对于考虑择期手术患者，如果有不稳定性冠、对于考虑择期手术患者，如果有不稳定性冠心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心脏病，通常导致手术取消或推迟，直至查清心脏脏病，通常导致手术取消或推迟，直至查清心脏问题并采取合当的治疗（问题并采取合当的治疗（IBIB）。）。2 2、许多上述患者需行冠脉造影评估以确定下一、许多上述患者需行冠脉造影评估以确定下一步治疗。依据检查或干预的结果以及推迟手术的步治疗。依据检查或干预的结果以及推迟手术的风险，最后采取择期手术和最佳的药物治疗。风险，最后采取择期手术和最佳的药物治疗。术前心脏评估步骤术前心脏评估步骤第二步第二步 患者有无活动性心脏病患者有无活动性心脏病15 如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术（按计划手术（IB）。即使是高危患者，其与低风）。即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到险手术相关的致残率和致死率总数不到1。术前心脏评估步骤术前心脏评估步骤第三步第三步 患者进行的是低风险手术吗？患者进行的是低风险手术吗？16 1、功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件、功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标，功能状态良好的无症状患者很是一个可靠的指标，功能状态良好的无症状患者很少因为更多的心血管检查结果而改变治疗。少因为更多的心血管检查结果而改变治疗。2、功能状态可用代谢当量（、功能状态可用代谢当量（MET）来判断。优）来判断。优秀秀10，良好，良好710，中等，中等47，差，差70岁岁 ECG异常（异常（LV肥厚，肥厚，LBBB)未控制的高血压未控制的高血压手术本身因素手术本身因素低风险：低风险：表面，腹腔镜，乳腺手术（表面，腹腔镜，乳腺手术（心脏风险通常小于心脏风险通常小于1 1）中风险：中风险：普外科，胸外科，前列腺（普外科，胸外科，前列腺（心脏危险心脏危险1 15 5）高风险：高风险：神经外科，大血管手术（神经外科，大血管手术（心脏危险通常大于心脏危险通常大于5 5）高风险因素高风险因素低风险因素低风险因素19具体疾病的评估与处理具体疾病的评估与处理20冠心病患者非心脏手术冠心病患者非心脏手术 围手术期的处理围手术期的处理 21内科治疗内科治疗 7天，急性心梗天，急性心梗 6周，风险变小，可考虑中小手术周，风险变小，可考虑中小手术 CABG 可视为正常人可视为正常人 PCI 冠心病冠心病22多支狭窄，未发生心梗，症状稳定多支狭窄，未发生心梗，症状稳定 可行中小手术可行中小手术 高风险手术高风险手术-先行先行CABG或或PCI急性心梗区域的冠脉血管急性心梗区域的冠脉血管 严重狭窄严重狭窄-侧枝循环建立侧枝循环建立-少发生少发生 中度狭窄中度狭窄-斑块易脱落斑块易脱落 侧枝循环未建立侧枝循环未建立23稳定型心绞痛稳定型心绞痛下列因素增加心血管事件的危险性 1、日常生活活动就可诱发心绞痛.2、平静心电图持续存在ST段下移和T波改变 3、并存高血压 4、心胸比值0.55(5)LVEF0.4(6)有频发性室性过早搏动(早搏),二联律或多源性室性早搏者.24不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 4 4周内新发或者急进型心绞痛者（急性心周内新发或者急进型心绞痛者（急性心肌梗死危险性增加）肌梗死危险性增加）只只行急诊手术行急诊手术 推迟一般手术推迟一般手术 肿瘤病人虽非急诊手术肿瘤病人虽非急诊手术,但也不宜延误手术但也不宜延误手术,如果如果条件允许条件允许,可先行可先行PTCAPTCA再施行手术再施行手术.25心梗病史心梗病史1 1、择期手术应推迟至心梗后、择期手术应推迟至心梗后6 6个月（至少个月（至少3 3个月）。个月）。2 2、对于已行溶栓治疗而获得再通效果者、对于已行溶栓治疗而获得再通效果者,如果心功如果心功能恢复良好能恢复良好,可按一般冠心病病人对待。可按一般冠心病病人对待。3 3、冠心病伴主动脉瓣显著狭窄者或并发心力衰竭者、冠心病伴主动脉瓣显著狭窄者或并发心力衰竭者可增加手术后并发症发生率和手术死亡率。可增加手术后并发症发生率和手术死亡率。26心梗病史心梗病史 下列下列5 5个危险因素中个危险因素中3 3个者个者,围手术期容易围手术期容易发生心血管事件发生心血管事件(1)(1)有心绞痛有心绞痛(2)(2)年龄大于年龄大于7070岁岁(3)(3)同时患糖尿病同时患糖尿病(4)(4)心电图上有心电图上有Q Q波波(5)(5)有有需治疗的室性早搏需治疗的室性早搏.27PCI的相关问题的相关问题 非心脏手术前冠脉血管重建（非心脏手术前冠脉血管重建（CABGCABG或或PCIPCI）是有益的（）是有益的（I I类推荐类推荐 A A级证据），如下：级证据），如下：1 1严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者。严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者。2 2三支血管病变的稳定型心绞痛患者，三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEFLVEF0.500.50者获益更大者获益更大 3 3二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEFLVEF 0.500.50，或或 非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者。非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者。4 4高风险不稳定心绞痛或非高风险不稳定心绞痛或非STST段抬高的心梗。段抬高的心梗。5 5急性急性STST抬高的心梗。抬高的心梗。除上述患者，非心脏手术前行除上述患者，非心脏手术前行PCIPCI对预防围手术期心脏事件并无价值。对预防围手术期心脏事件并无价值。ACC/AHAACC/AHA和和和和ESCESC共同推荐共同推荐共同推荐共同推荐28高血压高血压非心脏手术围手术非心脏手术围手术期的处理期的处理29围手术期血压的波动性围手术期血压的波动性围手术期血压围手术期血压的波动原因的波动原因病人对疾病、手术的病人对疾病、手术的恐惧，尤其急症病人恐惧，尤其急症病人对疼痛、意外伤害等对疼痛、意外伤害等因素因素气管内插管，切皮及气管内插管，切皮及手术探查等强刺激，手术探查等强刺激，手术结束拔管前后手术结束拔管前后麻醉药与降压药的不麻醉药与降压药的不恰当的联合使用恰当的联合使用30术前准备术前准备 高血压是诱发高血压是诱发CAD的重要因素（的重要因素（术中波动术中波动心肌缺血心肌缺血）术前评估：术前评估：血压水平，靶器官损害程度（心脑肾）血压水平，靶器官损害程度（心脑肾）无脏器损害，无脏器损害，SBP180mmHg DBP180mmHg DBP110mmHg 需要权衡高血压风险与延迟手术本身的风险需要权衡高血压风险与延迟手术本身的风险不延迟手术不延迟手术不论是否有脏器损害，需延迟手术不论是否有脏器损害，需延迟手术31 目前的专家意见目前的专家意见 围手术期口服药物治疗，不间断围手术期口服药物治疗，不间断 降压药物用至术日晨降压药物用至术日晨 受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用 预防术中低血压的发生预防术中低血压的发生 术日晨停用术日晨停用ACEI或或ARB（避免与麻醉药的协同）（避免与麻醉药的协同）术中低血压对心脏的危害甚于高血压术中低血压对心脏的危害甚于高血压 ACC/AHAACC/AHA和和和和ESCESC 32各类抗高血压药的围手术期应用各类抗高血压药的围手术期应用 钙拮抗剂钙拮抗剂：手术病人禁食期间和手术时可选用静脉制剂如手术病人禁食期间和手术时可选用静脉制剂如地尔硫卓、尼卡地平等。另外，地尔硫卓可能具有一定抗血小地尔硫卓、尼卡地平等。另外，地尔硫卓可能具有一定抗血小板作用，尤其与阿司匹林合用时可导致出血时间延长板作用，尤其与阿司匹林合用时可导致出血时间延长2倍，因此，倍，因此，有出血倾向或准备手术病人应注意。有出血倾向或准备手术病人应注意。ACEI：对手术前需要停用口服药或手术过程中需要控制血对手术前需要停用口服药或手术过程中需要控制血压的病人可采用卡托普利静脉滴注。压的病人可采用卡托普利静脉滴注。1 受体阻断剂受体阻断剂：近年来问世的乌拉地尔为较有特色的：近年来问世的乌拉地尔为较有特色的 1 受体阻断剂，其静脉制剂常用于高血压急症和控制手术过程中受体阻断剂，其静脉制剂常用于高血压急症和控制手术过程中的高血压的高血压。33 手术过程中血压的控制 血压剧升，基础血压的25%30%即应处理，在全麻时气管内插管最易引起血压剧升，目前尚无安全、确切的预防方法，可行的措施有咽喉部与气管内的充分表面麻醉，小量芬太尼静注，适宜的麻醉深度，诱导用药加深麻醉至血压降到波动允许的下限。对于气管内插管、手术切皮、开胸、开腹、内脏探查等刺激性强的操作一旦引起血压剧升，首先应适当加深麻醉，必要时可补注异丙芬、芬太尼，倘仍未能有效控制，可选用静脉注射或静脉滴注降压药物。对于苏醒期的血压升高首先应确保无痛、无躁动挣扎、无恶心呕吐，血压仍高时，可给适量降压药调控至允许范围之内 。常用的静脉降压药物如下:硝酸甘油:扩张静脉为主，量大也扩张动脉，静脉滴注5min内起效。从510g/min开始，然后依据血压510min增加510g/min，至2050g/min，40g/min即扩张动脉，停药数分钟作用即消失。尼卡地平:静脉滴注80250g/min，起效时间510min，起效时间12min，作用持续时间14h。艾司洛尔:静脉滴注50100g/（kgmin），作用持续时间1020min。拉贝洛尔:静脉滴注剂量12mg/kg，可迅速降低血压，适于高血压急症的治疗 34 术后血压控制术后血压控制影响术后影响术后血压因素血压因素术前高血术前高血压的程度压的程度血压准备血压准备是否充分是否充分手术创伤手术创伤的大小的大小失血的多失血的多少、麻醉少、麻醉方式方式术中用药术中用药尤其是血尤其是血管活性药管活性药物等物等35术后血术后血压控制压控制较大的手术，病人受失血、麻醉药物等术后短时较大的手术，病人受失血、麻醉药物等术后短时间内血压一般不会太高，随着血容量的补足，麻醉药间内血压一般不会太高，随着血容量的补足，麻醉药物作用的逐渐消退，血压逐渐升高，对血压超过基础物作用的逐渐消退，血压逐渐升高，对血压超过基础血压血压25%30%和血压和血压160/100mmHg的患者可采用的患者可采用静脉滴注降压药物将血压控制在理想范围，病情稳定静脉滴注降压药物将血压控制在理想范围，病情稳定禁食解除后改为口服药物维持。禁食解除后改为口服药物维持。较小的手术，局部麻醉，病人处于清醒状态的患者，较小的手术，局部麻醉，病人处于清醒状态的患者，术后血压多升高，对血压不超过基础血压术后血压多升高，对血压不超过基础血压25%30%和血压和血压160/100mmHg的患者可根据病人的不同情况、的患者可根据病人的不同情况、给予镇静药物或止痛药物结合口服降压药物治疗。给予镇静药物或止痛药物结合口服降压药物治疗。36心心 衰衰 多个研究已明确非心脏手术时心衰与预后不多个研究已明确非心脏手术时心衰与预后不良有关。老年良有关。老年7575岁以上，岁以上，LVLV射血分数射血分数30%-35%30%-35%慢性心衰非心脏外科手术的手术死亡率明显升慢性心衰非心脏外科手术的手术死亡率明显升高高。应努力通过仔细的病史询问和体格检查发应努力通过仔细的病史询问和体格检查发现未被怀疑的心衰。如果可能，必须找出心衰现未被怀疑的心衰。如果可能，必须找出心衰的原因，因为这可能提供关于围手术期心衰和的原因，因为这可能提供关于围手术期心衰和死亡风险的线索。例如由死亡风险的线索。例如由高血压心脏病引起的高血压心脏病引起的心衰与冠心病引起的心衰，二者预示的风险不心衰与冠心病引起的心衰，二者预示的风险不同。同。37 心肌病心肌病 心肌病患者的非心脏手术前评估几乎没有资料。目心肌病患者的非心脏手术前评估几乎没有资料。目前的术前推荐是基于对心肌病发生的病理生理全面了前的术前推荐是基于对心肌病发生的病理生理全面了解，应尽一切合理的努力在手术前明确心肌病病因，解，应尽一切合理的努力在手术前明确心肌病病因，对病因的了解有助于术中和术后静脉内输液的处理。对病因的了解有助于术中和术后静脉内输液的处理。有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩超进有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩超进行左室收缩及舒张功能的评估。行左室收缩及舒张功能的评估。ACC/AHA 200738 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险，严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险，其手术死其手术死亡率约为亡率约为10%。如果有症状，择期非心脏手术通常应取消。如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟，对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应或推迟，对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术行主动脉瓣置换术 经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为血流动力学不稳定、经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为血流动力学不稳定、换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜的成人患者的过换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜的成人患者的过渡性方法渡性方法 39 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术前二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征。用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征。二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益。扩张术或开胸外科修复术中获益。瓣膜返流应注意容量控制和减轻后负荷。瓣膜返流应注意容量控制和减轻后负荷。瓣膜置换术后应用低分子肝素替代抗凝治疗，抗生素治疗预瓣膜置换术后应用低分子肝素替代抗凝治疗，抗生素治疗预防感染性心内膜炎防感染性心内膜炎 40 心律失常心律失常 1、心律失常和传导障碍、心律失常和传导障碍 已证明室上性和室性心律失常是围手术期已证明室上性和室性心律失常是围手术期冠脉事件的独立危险因素。冠脉事件的独立危险因素。2、室性心律失常无论是单个室早、复杂性异位室早或非持续性室、室性心律失常无论是单个室早、复杂性异位室早或非持续性室速，并不增加围手术期非致命性心梗或心脏性死亡的危险，通常不速，并不增加围手术期非致命性心梗或心脏性死亡的危险，通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学。需要治疗，除非危及患者血流动力学。3、应弄清心律失常的原因，如潜在的心肺疾病、心肌缺血或心梗、应弄清心律失常的原因，如潜在的心肺疾病、心肌缺血或心梗、药物毒性或代谢紊乱。药物毒性或代谢紊乱。4、房颤和室上性心律失常可以引起冠脉疾病患者心肌需氧量的增、房颤和室上性心律失常可以引起冠脉疾病患者心肌需氧量的增加，导致心肌缺血。伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤。加，导致心肌缺血。伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤。5、围手术期发展为持续性和围手术期发展为持续性和/或非持续性室速的患者，应请心脏或非持续性室速的患者，应请心脏专家做进一步评估，包括心室功能、冠心病筛查。专家做进一步评估，包括心室功能、冠心病筛查。41 1、对装有起搏器患者的评估、对装有起搏器患者的评估 明确起搏器的类型明确起搏器的类型 对抗心动过缓起搏器是否有依赖对抗心动过缓起搏器是否有依赖 明确起搏器的程控调整和电池状态明确起搏器的程控调整和电池状态 2、埋藏式心律转复除颤器（、埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前关）应在手术前关 闭快速心律失常治疗程控模式，以免手术中误闭快速心律失常治疗程控模式，以免手术中误 放电，术后再将其恢复放电，术后再将其恢复心律失常和传导心律失常和传导障碍障碍42围手术期药物使用围手术期药物使用43预防性应用硝酸甘油预防性应用硝酸甘油治疗心肌缺血的首先药物治疗心肌缺血的首先药物使用指证：急性心肌缺血，使用指证：急性心肌缺血，ACS 注意注意 与麻醉药的协同作用与麻醉药的协同作用 容量问题容量问题高风险患者预防性应用高风险患者预防性应用-弊大于利（弊大于利（C级）级）44 -受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用 1、正在接受正在接受-受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或其它律失常、高血压或其它ACC/AHA指南指南I类推荐指征的类推荐指征的患者，如果进行外科手术应继续使用（患者，如果进行外科手术应继续使用（IC）2、术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者，行血、术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者，行血管外科手术应给予管外科手术应给予-受体阻滞剂（受体阻滞剂（IB）3、应用、应用-受体阻滞剂，有效的心率控制目标值应至受体阻滞剂，有效的心率控制目标值应至少少65bpm 45他汀类药物治疗他汀类药物治疗ACC/AHA 20071、目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的患者，、目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的患者，应继续使用他汀类药物（应继续使用他汀类药物（IB）2、有或没有临床危险因素，拟行血管手术的患者，、有或没有临床危险因素，拟行血管手术的患者，使用他汀是合理的（使用他汀是合理的（aB）3、至少有、至少有1个临床危险因素，将行中度风险手术的个临床危险因素，将行中度风险手术的患者，他汀可以考虑使用（患者，他汀可以考虑使用（aC）4、开始服用他汀的时间及疗程、剂量、目标值、开始服用他汀的时间及疗程、剂量、目标值、适应征等需要有足够说服力的随机试验来明确适应征等需要有足够说服力的随机试验来明确46 抗血小板治疗抗血小板治疗1、过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能导致死、过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能导致死亡的支架内血栓风险亡的支架内血栓风险（2007AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会）科学委员会）2、患者如不能耐受、患者如不能耐受12个月的噻酚吡啶治疗，应避免个月的噻酚吡啶治疗，应避免使用使用DES3、如可能在、如可能在PCI后后12个月内行外科手术，应考虑给予个月内行外科手术，应考虑给予植入植入BMS或仅给予球囊扩张，而不是常规植入或仅给予球囊扩张，而不是常规植入DES 47 抗血小板治疗抗血小板治疗1、植入、植入DES的患者出院前医生就应当给予适当而充分的的患者出院前医生就应当给予适当而充分的指导，不应过早停用双重抗血小板治疗指导，不应过早停用双重抗血小板治疗 2、如果因行外科手术停用噻酚吡啶，要尽可能继续应用、如果因行外科手术停用噻酚吡啶，要尽可能继续应用阿司匹林，并在外科手术后尽早恢复双重抗血小板治阿司匹林，并在外科手术后尽早恢复双重抗血小板治疗，以防止晚期血栓形成疗，以防止晚期血栓形成3、选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单用氯吡格雷、选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单用氯吡格雷不必停用不必停用48 围手术期抗栓治疗围手术期抗栓治疗对接受对接受对接受对接受VKA VKA 或抗血小板药物治疗，而又需要行择期手术或抗血小板药物治疗，而又需要行择期手术或抗血小板药物治疗，而又需要行择期手术或抗血小板药物治疗，而又需要行择期手术 /介入处置的病人，介入处置的病人，介入处置的病人，介入处置的病人，如何进行围手术期处理的关键性推荐建议如下如何进行围手术期处理的关键性推荐建议如下如何进行围手术期处理的关键性推荐建议如下如何进行围手术期处理的关键性推荐建议如下n n 对于血栓栓塞危险很高者对于血栓栓塞危险很高者对于血栓栓塞危险很高者对于血栓栓塞危险很高者n n 推荐给以治疗剂量的推荐给以治疗剂量的推荐给以治疗剂量的推荐给以治疗剂量的sc.LMWH/sc.LMWH/iv.UFH iv.UFH 作过渡性抗凝治疗作过渡性抗凝治疗作过渡性抗凝治疗作过渡性抗凝治疗(1C)(1C)n n 对于有中度危险者对于有中度危险者对于有中度危险者对于有中度危险者n n 推荐给以治疗剂量、或低剂量的推荐给以治疗剂量、或低剂量的推荐给以治疗剂量、或低剂量的推荐给以治疗剂量、或低剂量的LMWH LMWH 作过渡性抗凝治疗作过渡性抗凝治疗作过渡性抗凝治疗作过渡性抗凝治疗(2 C)(2 C)n n 裸支架植入裸支架植入 6 周周/药物药物支架植入后支架植入后 12 个月内、个月内、围围手术期继续使用手术期继续使用 Aspirin 或或 Clopidegrel(1 C)有机械心脏瓣膜有机械心脏瓣膜有机械心脏瓣膜有机械心脏瓣膜 /心房纤维心房纤维心房纤维心房纤维颤动颤动颤动颤动 /深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓的患者的患者的患者的患者已植入冠脉支架已植入冠脉支架已植入冠脉支架已植入冠脉支架 而需行手术者而需行手术者而需行手术者而需行手术者n n 对于低度危险者对于低度危险者对于低度危险者对于低度危险者n n 给以低剂量的给以低剂量的给以低剂量的给以低剂量的 LMWH LMWH 抗凝治疗，抗凝治疗，抗凝治疗，抗凝治疗，或不给过渡性抗凝治疗或不给过渡性抗凝治疗或不给过渡性抗凝治疗或不给过渡性抗凝治疗(2 C)(2 C)接受接受接受接受VKA/aspirin VKA/aspirin 治疗治疗治疗治疗又需行牙科又需行牙科又需行牙科又需行牙科/皮肤科皮肤科皮肤科皮肤科/白白白白内障摘除手术者内障摘除手术者内障摘除手术者内障摘除手术者对于紧急手术或对于紧急手术或对于紧急手术或对于紧急手术或高风险手术者高风险手术者高风险手术者高风险手术者n n 围手术期继围手术期继围手术期继围手术期继续使用续使用续使用续使用VKA/VKA/AspirinAspirin，停用，停用，停用，停用ClopideClopide(1 C)(1 C)n n 如有需要可输注如有需要可输注如有需要可输注如有需要可输注 Vit KVit K、新鲜冰冻血浆、血小板、新鲜冰冻血浆、血小板、新鲜冰冻血浆、血小板、新鲜冰冻血浆、血小板、或其他止血药物逆转其抗或其他止血药物逆转其抗或其他止血药物逆转其抗或其他止血药物逆转其抗 栓作用（栓作用（栓作用（栓作用（1 1、2 C2 C）49冠脉内支架术后外科手术需平衡两大风险冠脉内支架术后外科手术需平衡两大风险血栓风险血栓风险出血风险出血风险术前停用口服抗血小板药创伤时促栓因子释放血流动力学不稳定术后未及时恢复抗血小板治疗早期支架表面未内皮化术前未停用口服抗血小板药短效抗血小板制剂 术后早期恢复抗血小板治疗两者矛盾两者矛盾50 小小 结结 对接受非心脏手术的高危心脏病患者进行成功对接受非心脏手术的高危心脏病患者进行成功的围手术期评估和治疗，需要外科医师、麻醉科医的围手术期评估和治疗，需要外科医师、麻醉科医师和会诊医师之间的细心协作和沟通。应对病人进师和会诊医师之间的细心协作和沟通。应对病人进行心脏功能、疾病类型、身体状况、服用药物、合行心脏功能、疾病类型、身体状况、服用药物、合并症、外科手术本身风险、麻醉风险等情况进行全并症、外科手术本身风险、麻醉风险等情况进行全面评估，确定手术风险和围手术期用药，以降低围面评估，确定手术风险和围手术期用药，以降低围手术期心脏风险。手术期心脏风险。51 谢谢 谢谢52