手足口病防治要点(讲课)123.ppt

手足口病防治要点(讲课)123 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望小儿手足口病可防、可控、小儿手足口病可防、可控、可治可治临床救治的关键临床救治的关键1.1.重症病例早期发现重症病例早期发现 2.2.及时正确应对救治（救治要点）及时正确应对救治（救治要点）首发症状首发症状手足口病手足口病 主要病原体：主要病原体：EV71 EV71 和和 Cox A 16Cox A 16多数症状典型，也可为非典型（尤其是婴幼多数症状典型，也可为非典型（尤其是婴幼儿）儿）一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡，一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡，1-21-2天后天后四肢才出现皮疹四肢才出现皮疹疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎EV 71 EV 71 也可引起疱疹性咽峡炎也可引起疱疹性咽峡炎 部分部分EV 71EV 71感染病例仅有口腔病变感染病例仅有口腔病变多数为轻症病例，仅一小部分病例出现多数为轻症病例，仅一小部分病例出现神经系统并发症，甚至出现死亡神经系统并发症，甚至出现死亡严重严重EV71EV71感染临床救治中的困惑问感染临床救治中的困惑问题题1.肺水肿、心脏衰竭、全身炎症反应的 病理学机制？2.目前尚无疫苗预防接种。严重严重EV71 感染感染全身病毒血症全身病毒血症严重的全身炎性反应严重的全身炎性反应细胞因子风暴细胞因子风暴增强血管通透性增强血管通透性强烈中枢神经系强烈中枢神经系统炎性反应统炎性反应病毒入侵中枢神经系统病毒入侵中枢神经系统脑干脑炎脑干脑炎延髓广泛受损延髓广泛受损交感和副交感神经放电活动不平衡交感和副交感神经放电活动不平衡交感神经过度兴奋交感风暴交感神经过度兴奋交感风暴儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放全身血管阻力升高，收全身血管阻力升高，收缩压升高、心率加快缩压升高、心率加快（证据非常充分）（证据非常充分）儿茶酚胺相关的心脏毒性反应儿茶酚胺相关的心脏毒性反应心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心功能损伤心功能损伤急性左心室功能不全急性左心室功能不全急性肺水肿急性肺水肿/出血出血？病毒通过血脑屏障进入？病毒通过血脑屏障进入？病毒通过脊神经进入？病毒通过脊神经进入主要路径主要路径辅助路径辅助路径证据充分证据充分证据不足，或证据不足，或动物实验结果动物实验结果病原学的检测病原学的检测多数多数EV71 EV71 感染患儿仍为轻症病例，仅少数为重症病例感染患儿仍为轻症病例，仅少数为重症病例EV71 EV71 感染轻症病例，症状与感染轻症病例，症状与Cox A 16 Cox A 16 感染没有区别感染没有区别Cox A 16 Cox A 16 感染的重症病例，病情进展特点与感染的重症病例，病情进展特点与EV71 EV71 相似相似有条件医院应开展有条件医院应开展EV71EV71病原体快速检测（病原体快速检测（EV71-IgM EV71-IgM）手足口病诊疗指南与专家共识手足口病诊疗指南与专家共识卫生部卫生部手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（20102010年版）年版）20112011年专家共识年专家共识湖北省小儿手足口病重症病例临床救治指导意湖北省小儿手足口病重症病例临床救治指导意见见手足口病诊疗指南与专家共识手足口病诊疗指南与专家共识手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（20102010年版）年版）在临床救治在临床救治中起到关键性、全局性的指导作用。中起到关键性、全局性的指导作用。但仍存在不足：但仍存在不足：1.1.重症病例早期识别的临床特征指标不易掌握；重症病例早期识别的临床特征指标不易掌握；2.2.重症病例分级分期不准导致抢救处理措施不易把握。重症病例分级分期不准导致抢救处理措施不易把握。手足口病诊疗指南与专家共识手足口病诊疗指南与专家共识 20112011年专家共识年专家共识主要有以下建议：主要有以下建议：1.1.对重症病例早期识别临床特点部分采用了量化指标；对重症病例早期识别临床特点部分采用了量化指标；2.2.根据临床特点将普通病例、重症病例和危重型建议改根据临床特点将普通病例、重症病例和危重型建议改为临床分期，并针对不同期临床特点采用不同治疗措施。为临床分期，并针对不同期临床特点采用不同治疗措施。手足口病诊疗指南与专家共识手足口病诊疗指南与专家共识 临床分期（分为临床分期（分为5 5期）：第期）：第1 1期为手足口病普通病例；第期为手足口病普通病例；第2 2至至4 4期为重症病例（第期为重症病例（第2 2期为重症重型；第期为重症重型；第3 3和和4 4期为重症危期为重症危重型）。重型）。第第1 1期：手足口病出疹期期：手足口病出疹期 第第2 2期：神经系统受累期期：神经系统受累期 第第3 3期：心肺功能衰竭前期期：心肺功能衰竭前期 第第4 4期：心肺功能衰竭期期：心肺功能衰竭期 第第5 5期：恢复期期：恢复期湖北省小儿手足口病重症病例临床救治湖北省小儿手足口病重症病例临床救治指导意见指导意见 参照指南及专家共识并结合湖北省在临床救治中参照指南及专家共识并结合湖北省在临床救治中的成功经验与失败教训，力求做到符合湖北疫情、的成功经验与失败教训，力求做到符合湖北疫情、更具体更具体 、更易掌握、并将不断总结、更易掌握、并将不断总结、修订、充修订、充实、完善。实、完善。湖北省小儿手足口病重症病例湖北省小儿手足口病重症病例临床救治指导意见（临床救治指导意见（20112011年版）年版）省卫生厅厅关于进一步加强手足口病防控省卫生厅厅关于进一步加强手足口病防控工作的紧急通知（鄂卫发工作的紧急通知（鄂卫发【20112011】2525号）号）湖北省各手足口病救治医院：湖北省各手足口病救治医院：手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染引起，病情凶险，病死率高。鉴于）感染引起，病情凶险，病死率高。鉴于我省小儿手足口病已进入高发期，重症病例增加，为早期甄别我省小儿手足口病已进入高发期，重症病例增加，为早期甄别重症病例，争取抢救时间，提高重症患儿抢救成功率，现将重症病例，争取抢救时间，提高重症患儿抢救成功率，现将湖北省小儿手足口病重症病例临床救治指导意见（湖北省小儿手足口病重症病例临床救治指导意见（20112011年版）年版）和和6 6月月7 7日卫生部电视视频会议公布肠道病毒日卫生部电视视频会议公布肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染重症病例临床救治专家共识（感染重症病例临床救治专家共识（20112011年版）下发，供各医年版）下发，供各医疗机构和医务人员参考执行疗机构和医务人员参考执行湖北省小儿手足口病重症病例湖北省小儿手足口病重症病例临床救治指导意见（临床救治指导意见（20112011年版）年版）手足口病是由肠道病毒引起的急性传手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒染病。重症病例多由肠道病毒7171型型（EV71EV71）感染引起，病情凶险，病死率高。）感染引起，病情凶险，病死率高。鉴于我省小儿手足口病已进入高发期，重鉴于我省小儿手足口病已进入高发期，重症病例增加，为早期甄别重症病例，争取症病例增加，为早期甄别重症病例，争取抢救时间，提高重症患儿抢救成功率，现抢救时间，提高重症患儿抢救成功率，现参照卫生部手足口病临床专家组制定的手参照卫生部手足口病临床专家组制定的手足口病临床分期及重症病例早期识别，特足口病临床分期及重症病例早期识别，特制定湖北省重症病例临床救治指导意见制定湖北省重症病例临床救治指导意见临床分期临床分期分为分为5 5期期u第第1 1期为手足口病普通病例期为手足口病普通病例u第第2 2期至第期至第4 4期为重症病例期为重症病例第第2 2期为重症重型期为重症重型第第3 3期至第期至第4 4期为重症危重型期为重症危重型u第第5 5期为恢复期病例期为恢复期病例各期临床表现各期临床表现第第1 1期期（手手足足口口出出疹疹期期）：主主要要表表现现为为发发热热，手手、足足、口口、臀臀等等部部位位出出疹疹（斑斑丘丘疹疹、丘丘疹疹、小小疱疱疹疹），可可伴伴有有咳咳嗽嗽、流流涕涕、食食欲欲不不振振等等症症状状。部部分分病病例例仅仅表表现现为为皮皮疹疹或或疱疱疹疹性性咽咽峡峡炎炎，个个别别病病例例可可无无皮皮疹疹。此此期期病病例例属属于于手手足足口口病病普普通通病例，绝大多数病例在此期痊愈病例，绝大多数病例在此期痊愈第第2 2期期（神神经经系系统统受受累累期期）：少少数数EV71EV71感感染染病病例例可可出出现现中中枢枢神神经经系系统统损损害害，多多发发生生在在病病程程1-51-5天天内内，表表现现为为精精神神差差、嗜嗜睡睡、头头痛痛、易易惊惊、呕呕吐吐、烦烦躁躁、肢肢体体抖抖动动、急急性性肢肢体体无无力力、颈颈项项强强直直等等脑脑膜膜炎炎、脑脑炎炎、脊脊髓髓灰灰质质炎炎样样综综合合征征、脑脑脊脊髓髓炎炎症症状状体体征征。脑脑脊脊液液检检查查为为无无菌菌性性脑脑膜膜炎炎改改变变。脑脑脊脊髓髓CTCT扫扫描描可可无无阳阳性性发发现现，MRIMRI检检查查可可见见异异常常。此此期期病病例例属属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈各期临床表现各期临床表现第第3 3期期（心心肺肺功功能能衰衰竭竭前前期期）：多多发发生生在在病病程程5 5天天内内。目目前前认认为为可可能能与与脑脑干干炎炎症症后后植植物物神神经经功功能能失失调调或或交交感感神神经经功功能能亢亢进进有有关关，亦亦有有认认为为EV71EV71感感染染后后免免疫疫性性损损伤伤是是发发病病机机制制之之一一。本本期期病病例例表表现现为为心心率率、呼呼吸吸增增快快，出出冷冷汗汗、皮皮肤肤花花纹纹、四四肢肢发发凉凉，血血压压升升高高，血血糖糖升升高高，外外周周血血白白细细胞胞（WBCWBC）升升高高，心心脏脏射射血血分分数数可可异异常常。此此期期病病例例属属于于手手足足口口病病重重症症病病例例危危重重型型。及及时时发发现现上上述述表表现现并并正正确确治治疗疗，是降低病死率的关键是降低病死率的关键各期临床表现各期临床表现第第4 4期期（心心肺肺功功能能衰衰竭竭期期）：病病情情继继续续发发展展，出出现现心心肺肺功功能能衰衰竭竭，可可能能与与脑脑干干脑脑炎炎所所致致神神经经源源性性肺肺水水肿肿、循循环环功功能能衰衰竭竭有有关关。多多发发生生在在病病程程5 5天天内内，年年龄龄以以0-30-3岁岁为为主主。临临床床表表现现为为心心动动过过速速（个个别别患患儿儿心心动动过过缓缓），呼呼吸吸急急促促，口口唇唇紫绀，紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克持续血压降低或休克 亦亦有有以以严严重重脑脑功功能能衰衰竭竭为为主主要要表表现现，肺肺水水肿肿却却不不明明显显的的病病例例，出出现现频频繁繁抽抽搐搐、严严重重意意识识障障碍碍及及中中枢枢性性呼呼吸吸循循环环衰竭衰竭 此期病例属于手足口病重症病例危重型，此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高病死率较高各期临床表现各期临床表现第第5 5期期（恢恢复复期期）：体体温温逐逐渐渐恢恢复复正正常常，对对血血管管活活性性药药物物的的依依赖赖逐逐渐渐减减少少，神神经经系系统统受受累累症症状状和和心心肺肺功功能能逐逐渐渐恢恢复复，少数可遗留神经系统后遗症状少数可遗留神经系统后遗症状重症病例的早期识别重症病例的早期识别1.1.持续高热：持续高热：体温（腋温）大于体温（腋温）大于3939，常规退热效果不佳，常规退热效果不佳2.2.神经系统表现：神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进3.3.呼吸异常：呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过过30-4030-40次次/分分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿（按年龄），需警惕神经源性肺水肿4.4.循环功能障碍：循环功能障碍：冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150140-150次次/分，按年龄）分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（22秒）秒）5.5.外周血外周血WBCWBC计数升高：计数升高：外周血外周血WBCWBC超过超过1515109/L109/L，除外其他感染，除外其他感染因素因素6.6.血糖升高：血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L8.3mmol/L重症病例的早期识别重症病例的早期识别可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查EV71EV71感感染染重重症症病病例例甄甄别别的的关关键键是是密密切切观观测测患患儿儿的的精精神神状状态态、有有无无肢肢体体抖抖动动、易易惊惊、皮皮肤肤温温度度以以及及呼呼吸吸、心心率率、血血压压等等，并并及及时记录时记录治治 疗疗u普通病例的治疗普通病例的治疗第第1 1期期普普通通病病例例患患儿儿一一般般无无需需住住院院治治疗疗，以以对对症症治治疗疗为为主主，但但应应注注意意不能滥用激素，更不能错误地将激素做为退热药物不能滥用激素，更不能错误地将激素做为退热药物门门诊诊医医生生要要告告知知患患儿儿家家长长细细心心观观察察患患儿儿体体温温、手手足足皮皮温温、呼呼吸吸、心率；有无呕吐、以及肢体无力和抖动等病症心率；有无呕吐、以及肢体无力和抖动等病症第第1 1期期已已住住院院的的患患儿儿，收收治治医医院院除除密密切切观观察察以以上上临临床床症症状状外外，应应立立即即检检查查血血象象、血血糖糖、心心肌肌酶酶谱谱、胸胸片片等等，并并监监测测血血压压变变化化，及及时时做做好好记录记录主主要要对对症症治治疗疗，抗抗病病毒毒治治疗疗可可用用病病毒毒唑唑雾雾化化、口口服服或或输输液液，使使用用时间时间一般不超过一般不超过5 5日日治治 疗疗u重症病例的治疗重症病例的治疗1.1.及时护送患儿入及时护送患儿入ICUICU、PICUPICU或重症监护隔离病房或重症监护隔离病房2.2.做病原学监测取样（咽拭子或肛拭子）做病原学监测取样（咽拭子或肛拭子）3.3.有有选选择择的的送送检检以以下下实实验验室室检检测测项项目目：血血常常规规、肝肝肾肾功功能能、心心肌肌酶酶谱谱、CRPCRP、血糖、血电解质、肌钙蛋白、凝血像、尿分析、大便常规、血气分析、血糖、血电解质、肌钙蛋白、凝血像、尿分析、大便常规、血气分析血常规、血电解质前五天每天至少检查一次血常规、血电解质前五天每天至少检查一次血生化（肝肾功能、心肌酶谱）前五天隔日一次血生化（肝肾功能、心肌酶谱）前五天隔日一次监测血糖监测血糖Q12hQ12h（根据血糖变化调整监测时间）（根据血糖变化调整监测时间）4.4.胸部胸部X X线检查：一旦出现明显呼吸系统症状，应连续三日胸片检查线检查：一旦出现明显呼吸系统症状，应连续三日胸片检查5.5.脑脊液检查（腰穿刺操作前脑脊液检查（腰穿刺操作前1010分钟使用甘露醇静注）分钟使用甘露醇静注）治治 疗疗u重症病例的治疗重症病例的治疗6.6.神经系统受累病例可行头颅及脊髓神经系统受累病例可行头颅及脊髓MRIMRI、脑电图检查、脑电图检查7.7.心电图检查心电图检查8.8.心电监测：密切监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度心电监测：密切监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度9.9.吸氧吸氧10.10.建立两条静脉通道建立两条静脉通道11.11.降降温温处处理理（物物理理降降温温，应应用用冰冰帽帽、冰冰枕枕、冰冰床床降降温温；药药物物退退热热应应选选用对乙酰氨基酚、布洛芬等，禁用安乃静、阿司匹林类）用对乙酰氨基酚、布洛芬等，禁用安乃静、阿司匹林类）12.12.危重型病例应头肩抬高危重型病例应头肩抬高15-3015-30，保持中立位，留置导尿管、胃管，保持中立位，留置导尿管、胃管等等治治 疗疗u重症病例的治疗重症病例的治疗13.13.凡凡危危重重症症病病例例，及及重重症症病病例例有有向向危危重重型型发发展展征征象象（临临床床有有神神经经系系统统症症状状，并并出出现现呼呼吸吸和和/或或循循环环系系统统受受累累）应应立立即即行行气气管管插插管管。早早期期气气管管插插管管应应用用机机械械通通气气，尤尤其其是是PEEPPEEP对对减减少少肺肺部部渗渗出出、阻阻止止肺肺水水肿肿及及肺肺出出血血发发展展、改改善善通通气和提高血氧饱和度非常关键气和提高血氧饱和度非常关键1 1）机械通气指征为机械通气指征为呼吸急促、减慢或节律改变呼吸急促、减慢或节律改变气道分泌物呈淡红色或血性气道分泌物呈淡红色或血性短期内肺部出现湿性啰音短期内肺部出现湿性啰音胸部胸部X X线检查提示肺部渗出性病变线检查提示肺部渗出性病变脉搏容积血氧饱和度（脉搏容积血氧饱和度（SpO2SpO2）或动脉血氧分压（）或动脉血氧分压（PaO2PaO2）明显下降）明显下降频繁抽搐伴深度昏迷频繁抽搐伴深度昏迷面色苍白、紫绀；血压下降面色苍白、紫绀；血压下降治治 疗疗u重症病例的治疗重症病例的治疗2 2）机械通气模式机械通气模式常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气3 3）机械通气参数调节机械通气参数调节目标：维持目标：维持PaO2PaO2在在60-80mmHg60-80mmHg以上，以上，PaCO2PaCO2在在35-45 mmHg35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血，控制肺水肿和肺出血有有肺肺水水肿肿或或肺肺出出血血者者，建建议议初初调调参参数数：吸吸入入氧氧浓浓度度60%-100%60%-100%，PIP PIP 20-30 20-30 cmH2OcmH2O（含含PEEPPEEP），PEEP PEEP 6-12 6-12 cmH2OcmH2O，f f 20-40 20-40 次次/分分，潮潮气气量量6-8 6-8 ml/kgml/kg。据据病病情情变变化化及及时时调调节节，若若肺肺出出血血未未控控制制或或血血氧氧未未改改善善，可可每每次次增增加加PEEP PEEP 2cmH2O2cmH2O，一一般般不不超超过过20cmH2O20cmH2O，注注意意同同时调节时调节PIPPIP，确保潮气量稳定，确保潮气量稳定仅仅有有中中枢枢性性呼呼吸吸衰衰竭竭者者，吸吸入入氧氧浓浓度度21%-40%21%-40%，PIP PIP 15-25cmH2O15-25cmH2O（含含PEEPPEEP），PEEP PEEP 4-4-5cmH2O5cmH2O，f 20-40f 20-40次次/分，潮气量分，潮气量6-8ml/kg6-8ml/kg呼呼吸吸道道管管理理：避避免免频频繁繁、长长时时间间吸吸痰痰造造成成气气道道压压力力降降低低，且且要要保保持持气气道道通通畅畅，防防止止血血凝凝块堵塞气管导管块堵塞气管导管适适当当给给予予镇镇静静、镇镇痛痛药药，常常用用药药物物包包括括：咪咪唑唑安安定定0.1-0.3mg/0.1-0.3mg/（kgkgh h），芬芬太太尼尼1-1-4 4 g/g/（kgkgh h）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤治治 疗疗机械通气前治治 疗疗机械通气三天治治 疗疗机械通气五天治治 疗疗u重症病例的治疗重症病例的治疗4 4）撤机指征撤机指征自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好氧合指数（氧合指数（OI=PaO2/FiO2OI=PaO2/FiO2100100）300mmHg300mmHg，胸片好转，胸片好转意识状态好转意识状态好转循环稳定循环稳定无其他威胁生命的并发症无其他威胁生命的并发症治治 疗疗u重症病例的治疗重症病例的治疗14.14.危危重重型型病病例例应应用用糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗，建建议议采采用用大大剂剂量量短短疗疗程程，如如甲甲基基强强的的松松龙龙，20mg/kg/d20mg/kg/d，连连用用2-32-3天天（注注意意静静脉脉输输注注时时间间不不少少于于2 2小小时，单次最大剂量不大于时，单次最大剂量不大于1g1g）。）。15.15.重重症症第第2 2期期病病例例应应适适当当控控制制液液体体入入量量，给给予予生生理理需需要要量量6080 6080 ml/Kg/dml/Kg/d（脱脱水水剂剂不不计计算算在在内内），匀匀速速给给予予。使使用用甘甘露露醇醇等等脱脱水水剂剂降低颅内高压。降低颅内高压。16.16.危危重重型型病病例例或或重重症症第第2 2期期有有向向危危重重型型发发展展征征象象的的病病例例，应应用用免免疫疫球球蛋蛋白治疗，总量为白治疗，总量为2.0 g/kg2.0 g/kg，一次给予或，一次给予或1.0 g/kg/d1.0 g/kg/d，连续应用，连续应用2 2天天治治 疗疗u重症病例的治疗重症病例的治疗17.17.重症危重型病例血管活性药选用，根据不同分期用药方案依次为重症危重型病例血管活性药选用，根据不同分期用药方案依次为第第3 3期：期：此此期期血血流流动动力力学学常常是是高高动动力力高高阻阻力力，表表现现为为皮皮肤肤花花纹纹、四四肢肢发发凉凉，但但并并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主非真正休克状态，以使用扩血管药物为主常常 用用 米米 力力 农农 注注 射射 液液：负负 荷荷 量量 50-7550-75 g/kgg/kg，维维 持持 量量 0.25-0.25-0.750.75 g/g/（kgkgminmin），一般使用不超过），一般使用不超过7272小时小时血血压压高高者者将将血血压压控控制制在在该该年年龄龄段段严严重重高高血血压压值值以以下下、正正常常血血压压以以上上，可可用用酚酚妥妥拉拉明明1-201-20 g/g/（kgkgminmin），或或硝硝普普钠钠0.5-50.5-5 g/g/（kgkgminmin），一一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量治治 疗疗u重症病例的治疗重症病例的治疗17.17.重症危重型病例血管活性药选用，根据不同分期用药方案依次为重症危重型病例血管活性药选用，根据不同分期用药方案依次为第第4 4期：期：治疗同第治疗同第3 3期期如如血血压压下下降降，低低于于同同年年龄龄正正常常下下限限，停停用用血血管管扩扩张张剂剂，可可使使用用正正性性肌肌力力及及升升压压药药物物。可可给给予予多多巴巴胺胺（5-155-15 g g/kg/kgminmin）、多多巴巴酚酚丁丁胺胺（2-202-20 g g/kg/kgminmin）、肾肾上上腺腺素素（0.05-20.05-2 g/kgg/kgminmin）、去去甲甲肾肾上上腺腺素素（0.05-0.05-2 2 g/kgg/kgminmin）等）等儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持正常血压的最小剂量为佳儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持正常血压的最小剂量为佳治治 疗疗u重症病例的治疗重症病例的治疗18.18.应在严密监测下使用脱水药物应在严密监测下使用脱水药物无无低低血血压压和和循循环环障障碍碍的的脑脑炎炎及及肺肺水水肿肿患患者者，液液体体管管理理以以脱脱水水剂剂和和限制液体为主限制液体为主患患者者出出现现休休克克和和循循环环衰衰竭竭的的第第4 4期期病病例例，应应在在纠纠正正休休克克、补补充充循循环血量的前提下使用脱水药物环血量的前提下使用脱水药物休休克克病病例例在在应应用用血血管管活活性性药药物物同同时时，与与生生理理盐盐水水10-20ml/Kg10-20ml/Kg进进行液体复苏，行液体复苏，30min30min内输入，此后可酌情补液内输入，此后可酌情补液避免短期内大量扩容避免短期内大量扩容，仍不能纠正者给予胶体液输入，仍不能纠正者给予胶体液输入治治 疗疗u重症病例的治疗重症病例的治疗18.18.应在严密监测下使用脱水药物应在严密监测下使用脱水药物常用脱水药物包括：常用脱水药物包括：高高渗渗脱脱水水剂剂：（1 1）2020甘甘露露醇醇0.5-1.0 0.5-1.0 g/g/（kgkg次次），q4-8hq4-8h，20-30min20-30min快快速速静静脉脉注注射射，严严重重颅颅内内高高压压或或脑脑疝疝时时，可可加加大大剂剂量量至至1.5-2.0 1.5-2.0 g/g/（kgkg次次），2-4h2-4h一一次次。（2 2）1010甘甘油油果果糖糖0.5-1.0 0.5-1.0 g/g/（kgkg次次），q4-8hq4-8h，快快速速静静脉滴注。危重病例可采用以上两药交替使用，脉滴注。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h3-4h使用一次使用一次利利尿尿剂剂：有有心心功功能能障障碍碍者者，可可先先注注射射速速尿尿1-2 1-2 mg/kgmg/kg，进进行行评评估估后后再再确确定定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）人人血血白白蛋蛋白白：提提高高胶胶体体渗渗透透压压，减减轻轻脑脑水水肿肿。用用法法0.4 0.4 g/Kg/g/Kg/次次，可可与与利利尿尿剂合用剂合用治治 疗疗u重症病例的治疗重症病例的治疗19.19.频繁抽搐或烦躁不安时应予镇静、止痉频繁抽搐或烦躁不安时应予镇静、止痉苯巴比妥钠，负荷量苯巴比妥钠，负荷量10-15mg/kg/d10-15mg/kg/d，维持剂量，维持剂量5mg/kg/d5mg/kg/d，静，静脉注射或肌注脉注射或肌注安定安定0.3-0.5mg/kg/0.3-0.5mg/kg/次（注意呼吸抑制）次（注意呼吸抑制）咪唑安定咪唑安定0.1-0.3mg/kg/0.1-0.3mg/kg/次，静脉注射，最大剂量次，静脉注射，最大剂量8mg/8mg/次，维次，维持量持量1-6g/kg/min1-6g/kg/min治治 疗疗u重症病例的治疗重症病例的治疗20.20.监测血糖变化，连续监测血糖变化，连续2 2天血糖增高可应用胰岛素治疗，血糖持天血糖增高可应用胰岛素治疗，血糖持续续2 2天以上高于天以上高于12mmol/L12mmol/L胰岛素剂量胰岛素剂量0.05U/kg/h0.05U/kg/h，血糖高于，血糖高于16mmol/L16mmol/L采用胰岛素采用胰岛素0.1U/kg/h0.1U/kg/h，加生理盐水静脉泵入，加生理盐水静脉泵入21.21.抑制胃酸分泌可应用胃粘膜保护剂和抑酸剂洛赛克抑制胃酸分泌可应用胃粘膜保护剂和抑酸剂洛赛克0.7mg/kg/d0.7mg/kg/d22.22.抗病毒治疗采用静脉滴注病毒唑抗病毒治疗采用静脉滴注病毒唑10-15mg/kg10-15mg/kg，使用时间一般，使用时间一般不超过不超过5 5天天23.23.继发感染给予抗生素治疗继发感染给予抗生素治疗救治要点（总结）救治要点（总结）普通病例（轻症病例）普通病例（轻症病例）1.1.对症治疗为主，不能滥用激素，更不能将激素作为退热对症治疗为主，不能滥用激素，更不能将激素作为退热药使用；药使用；2.2.普通病例绝不能仅观察体温，更要注意呼吸、心率、血普通病例绝不能仅观察体温，更要注意呼吸、心率、血压及神经系统症状（压及神经系统症状（教训太多教训太多），并叮嘱做好记录；），并叮嘱做好记录；3.3.普通病例病情多在普通病例病情多在1 1周内突然出现恶化，因此，疾病的周内突然出现恶化，因此，疾病的早期，尤其是早期，尤其是3 3岁内小儿更要密切观察；岁内小儿更要密切观察；救治要点（总结）救治要点（总结）普通病例（轻症病例）普通病例（轻症病例）4.4.普通病例不可滥用抗生素（无限升级），可使用病毒唑普通病例不可滥用抗生素（无限升级），可使用病毒唑雾化、口服和输液；雾化、口服和输液；5.5.在流行季节和流行地区，如果患儿没有皮疹或皮疹不明在流行季节和流行地区，如果患儿没有皮疹或皮疹不明显，仅单纯有口腔咽峡疱疹时，也要注意肠道病毒显，仅单纯有口腔咽峡疱疹时，也要注意肠道病毒EV71EV71感感染可能。染可能。救治要点（总结）救治要点（总结）重症病例要强调根据临床表现分期治疗。重症病例要强调根据临床表现分期治疗。1.1.重症病例和重症病例有向危重型进展征象时（临床有神经系统症状重症病例和重症病例有向危重型进展征象时（临床有神经系统症状并出现呼吸和并出现呼吸和/或循环系统受累），应立即行气管插管、机械通气；或循环系统受累），应立即行气管插管、机械通气；2.2.危重型病例采用激素治疗，建议采用大剂量、短疗程（甲强龙大剂危重型病例采用激素治疗，建议采用大剂量、短疗程（甲强龙大剂量法）；量法）；3.3.危重型病例或重症危重型病例或重症2 2期（神经系统受累期）向危重型发展征象的病期（神经系统受累期）向危重型发展征象的病例，采用免疫球蛋白治疗；例，采用免疫球蛋白治疗；救治要点（总结）救治要点（总结）重症病例要强调根据临床表现分期治疗。重症病例要强调根据临床表现分期治疗。4.重症2期和3期均应适当控制输液量与输液速度；5.重症3期（心肺功能衰竭前期）：此期如血压升高、皮肤花纹、四肢发凉，要考虑为血液动力学为高动力高阻力，应使用扩管药为主，建议应用米力农注射液治疗；6.重症4期（心肺功能衰竭期）：此期血压下降应停用血管扩张剂，而采用正性肌力和升压药，如多巴胺、多巴酚丁胺等，在补充循环血量的前提下使用脱水药，但要避免短期内大量扩容。高度重视、密切观察疫情变化，积极做好应对准备高度重视、密切观察疫情变化，积极做好应对准备要求定点医院：要求定点医院：一、开设儿科皮疹门诊，做好预诊分诊二、按院内感染、传染病房设置要求准备好手足口病病房三、准备单独隔离抢救病房（PICU）和抢救设备，如小儿呼吸机等四、准备抢救药品如米力农、丙球、甲强龙等五、加强抢救病房（PICU）医护人员急救技术培训，如心肺复苏、气管插管、呼吸机使用等六、开展医务人员全员手足口病相关知识培训大医精诚 敬畏生命未雨绸缪 迎接挑战谢谢 谢！谢！