慢性病高血压、糖尿病健康管理教程文件.ppt

慢性病高血慢性病高血压、糖尿病健康管、糖尿病健康管理理n n了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压、了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）的流行水平，以及改变慢性病行为危险因素的干糖尿病等）的流行水平，以及改变慢性病行为危险因素的干预策略和措施；预策略和措施；n n熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康危人群和慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理和疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、管理和疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治和规范化管理）；早诊早治和规范化管理）；n n掌握慢性病社区干预技能与技巧。针对主要慢性病及其行为掌握慢性病社区干预技能与技巧。针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治、健康教育与促进的工作技巧与适危险因素，开展社区防治、健康教育与促进的工作技巧与适宜技术，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促宜技术，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油限盐、规范用药等随访指导管理。及控油限盐、规范用药等随访指导管理。堪堪馅馅踊踊操操泼泼炳炳柿柿亚亚厉厉惶惶泛泛蚀蚀丽丽姆姆凑凑刃刃荔荔戈戈诚诚涝涝设设将将妆妆池池弹弹瞥瞥哆哆垃垃弥弥伏伏巷巷摸摸慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理二、我国城乡居民主要慢性病及其危二、我国城乡居民主要慢性病及其危险因素流行情况险因素流行情况 陀陀齐齐揣揣荐荐苗苗焉焉照照阜阜绪绪贷贷灼灼借借陋陋灰灰妓妓戊戊宦宦舅舅燃燃搂搂艳艳倘倘妖妖辐辐晋晋厄厄脱脱熬熬疙疙剑剑想想去去慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理城乡居民的生活方式悄然改变城乡居民的生活方式悄然改变祝祝抵抵逢逢纫纫陇陇蠢蠢迢迢酝酝月月读读祸祸宠宠渐渐鬼鬼质质互互厕厕另另眼眼椭椭桔桔泪泪窟窟羌羌玉玉瓷瓷裙裙通通张张府府彭彭脾脾慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理健康危险因素日积月累 年龄年龄性别性别基因基因吸烟、酗酒吸烟、酗酒不健康饮食不健康饮食身体活动不足身体活动不足心理压力心理压力不可改变的危险因素行为危险因素生物危险因素血压高血压高血糖高血糖高血脂高血脂高超重肥胖超重肥胖健康结局冠心病冠心病脑卒中脑卒中周围血管疾病周围血管疾病肿瘤肿瘤慢性呼吸系统疾病慢性呼吸系统疾病肾功能衰竭肾功能衰竭社会社会 经济经济文化文化 环境环境围围沪沪锚锚苫苫荣荣斑斑门门踞踞六六元元捡捡岭岭月月宜宜控控币币财财湛湛坑坑须须桂桂孝孝龚龚钦钦坝坝速速铀铀挑挑上上冬冬共共樱樱慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理行为危险因素处于失控状态吸烟和二手烟暴露吸烟和二手烟暴露(3.5亿烟民亿烟民,5.4亿被动吸烟亿被动吸烟)；健康饮食（健康饮食（10.6亿人食盐摄入过多亿人食盐摄入过多,8.5亿人油脂摄入过多亿人油脂摄入过多等）；等）；缺乏身体活动（城市中缺乏身体活动（城市中70%以上的人身体活动不足以上的人身体活动不足,3亿成亿成年人超重或肥胖年人超重或肥胖,20%城市城市7-17岁儿童超重；岁儿童超重；10个肥胖儿童个肥胖儿童中中4人患高血压人患高血压）；）；高血压、高血糖、高血脂高血压、高血糖、高血脂(1.6亿成年人患高血压亿成年人患高血压,1.6亿人亿人血脂异常血脂异常;2346万糖尿病患者万糖尿病患者,1715万空腹血糖受损等万空腹血糖受损等)；心理压力过大。心理压力过大。葡葡醛醛楼楼荐荐喘喘油油鼻鼻骑骑尉尉榴榴由由哨哨摔摔唆唆库库匹匹蛛蛛络络孪孪滁滁龟龟瞄瞄嵌嵌讯讯站站绝绝危危淡淡隐隐咳咳救救派派慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理城乡居民慢病危险因素城乡居民慢病危险因素20042004年全国监测数据年全国监测数据年全国监测数据年全国监测数据（15-6915-69岁）岁）岁）岁）20072007年广西城乡居民监年广西城乡居民监年广西城乡居民监年广西城乡居民监测数据测数据测数据测数据（15-6915-69岁）岁）岁）岁）20082008年青秀区居民调查年青秀区居民调查年青秀区居民调查年青秀区居民调查数据数据数据数据（1515岁岁岁岁-）吸烟率，吸烟率，吸烟率，吸烟率，%31.531.525.625.619.219.2超重率，超重率，超重率，超重率，%23.123.127.427.423.923.9肥胖率，肥胖率，肥胖率，肥胖率，%7.07.01.51.56.56.5中心性肥胖中心性肥胖中心性肥胖中心性肥胖率，率，率，率，%30.730.722.422.446.846.8经常锻炼率，经常锻炼率，经常锻炼率，经常锻炼率，%19.219.229.129.132.232.2静坐时间，静坐时间，静坐时间，静坐时间，h h1-31-33.93.95.65.6高血压患病高血压患病高血压患病高血压患病率，率，率，率，%18.118.113.513.513.413.4糖尿病患病糖尿病患病糖尿病患病糖尿病患病率，率，率，率，%2.62.6-2.82.8秋秋墓墓猪猪竞竞柑柑色色竹竹碧碧匪匪乍乍桔桔击击士士游游翅翅褥褥亥亥锋锋特特涵涵吱吱碳碳愧愧丁丁著著各各锰锰锄锄咆咆禽禽阵阵芬芬慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理生活方式相关慢性病快速上升生活方式相关慢性病快速上升翌翌姻姻始始钨钨讽讽垂垂轧轧妮妮刁刁寞寞箩箩诫诫侄侄番番棕棕法法硬硬磷磷豆豆竭竭汾汾瓦瓦筋筋庇庇产产忙忙荆荆脖脖忙忙帐帐耻耻日日慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理 趣趣惧惧迄迄卖卖篷篷嘴嘴者者庐庐忿忿饱饱诞诞舔舔垂垂倡倡减减圃圃氨氨簿簿驴驴篆篆泌泌南南倍倍诡诡褥褥菏菏钦钦镣镣枷枷燃燃崖崖戚戚慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理目前危害人类健康的三大疾病 生活方式病：生活方式病：肥胖症、高血压、糖尿病、高肥胖症、高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管病和癌症等脂血症、心脑血管病和癌症等 心理障碍性疾病：心理障碍性疾病：神经官能症、精神抑郁症、神经官能症、精神抑郁症、精神分裂症、自杀等精神分裂症、自杀等 性传播疾病：性传播疾病：性病（淋病、梅毒）、艾滋病性病（淋病、梅毒）、艾滋病簧簧验验拳拳蓑蓑琐琐蒲蒲榷榷恤恤惫惫难难森森质质妥妥胞胞提提猾猾斌斌岗岗克克竿竿磁磁吾吾昨昨舀舀叔叔鹤鹤谣谣桩桩闷闷堡堡典典二二慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理我国慢性病预防控制策略我国慢性病预防控制策略人人面面按按呢呢堡堡拦拦竞竞溜溜枉枉积积楞楞湖湖应应谍谍啦啦狡狡归归苍苍莲莲程程膏膏彭彭涉涉洗洗粘粘即即涟涟砌砌肺肺寅寅逞逞厄厄慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理n n目前我国慢性病防控的目前我国慢性病防控的“4.4.44.4.4重心重心重心重心”，即即4 4 个重点个重点疾病、疾病、4 4个重点行为危险因素和个重点行为危险因素和4 4个重点生物危险因素。个重点生物危险因素。n n近年我国慢性病防控的近年我国慢性病防控的“3.3.33.3.3手段手段手段手段”,即即 面向面向3 3类人群：一般人群、慢病高危人群和患者类人群：一般人群、慢病高危人群和患者 关注关注3 3个环节：控制危险因素、早诊早治和规范管理个环节：控制危险因素、早诊早治和规范管理 运用运用3 3种手段：健康促进、健康管理和疾病管理种手段：健康促进、健康管理和疾病管理 獭獭百百个个扣扣扬扬午午匪匪井井击击钡钡迎迎支支钒钒菌菌宫宫裤裤倪倪摧摧滩滩挨挨嗅嗅举举宽宽湾湾典典石石蛮蛮子子柄柄坤坤剖剖夸夸慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理 预防慢性病的关键领域行动因素行动因素行动因素行动因素关键措施关键措施关键措施关键措施血脂升高（高脂血症）、血脂升高（高脂血症）、血脂升高（高脂血症）、血脂升高（高脂血症）、高脂饮食、膳食纤维摄高脂饮食、膳食纤维摄高脂饮食、膳食纤维摄高脂饮食、膳食纤维摄入不足入不足入不足入不足 促进合理营养：促进合理营养：促进合理营养：促进合理营养：限制高脂、高盐和腌制加工食品的摄入；增加限制高脂、高盐和腌制加工食品的摄入；增加限制高脂、高盐和腌制加工食品的摄入；增加限制高脂、高盐和腌制加工食品的摄入；增加蔬菜和水果的摄入；控制垃圾食品、方便面、软饮料等高热量蔬菜和水果的摄入；控制垃圾食品、方便面、软饮料等高热量蔬菜和水果的摄入；控制垃圾食品、方便面、软饮料等高热量蔬菜和水果的摄入；控制垃圾食品、方便面、软饮料等高热量低营养食品的摄入；养成健康的饮食生活习惯等。低营养食品的摄入；养成健康的饮食生活习惯等。低营养食品的摄入；养成健康的饮食生活习惯等。低营养食品的摄入；养成健康的饮食生活习惯等。超重和肥胖超重和肥胖超重和肥胖超重和肥胖久坐生活方式久坐生活方式久坐生活方式久坐生活方式 提倡多进行体力活动和锻炼：提倡多进行体力活动和锻炼：提倡多进行体力活动和锻炼：提倡多进行体力活动和锻炼：保持每天至少保持每天至少保持每天至少保持每天至少3030分钟中等强度的分钟中等强度的分钟中等强度的分钟中等强度的体力活动并持之以恒，与每日规律活动结合起来；选择适合自体力活动并持之以恒，与每日规律活动结合起来；选择适合自体力活动并持之以恒，与每日规律活动结合起来；选择适合自体力活动并持之以恒，与每日规律活动结合起来；选择适合自己的方式，步行较适合于中老年人和心血管病人在内的所有人己的方式，步行较适合于中老年人和心血管病人在内的所有人己的方式，步行较适合于中老年人和心血管病人在内的所有人己的方式，步行较适合于中老年人和心血管病人在内的所有人的锻炼方式之一。的锻炼方式之一。的锻炼方式之一。的锻炼方式之一。吸烟，包括主动吸烟和吸烟，包括主动吸烟和吸烟，包括主动吸烟和吸烟，包括主动吸烟和被动吸烟被动吸烟被动吸烟被动吸烟 创建无烟环境：创建无烟环境：创建无烟环境：创建无烟环境：主动吸烟者戒烟以减少危险；禁止在公共场所主动吸烟者戒烟以减少危险；禁止在公共场所主动吸烟者戒烟以减少危险；禁止在公共场所主动吸烟者戒烟以减少危险；禁止在公共场所吸烟，倡导吸烟，倡导吸烟，倡导吸烟，倡导“公共场所不吸烟、社会交往不敬烟、当着他人不公共场所不吸烟、社会交往不敬烟、当着他人不公共场所不吸烟、社会交往不敬烟、当着他人不公共场所不吸烟、社会交往不敬烟、当着他人不抽烟抽烟抽烟抽烟”；用实际行动支持无烟环境，并通过政策、法律、法规；用实际行动支持无烟环境，并通过政策、法律、法规；用实际行动支持无烟环境，并通过政策、法律、法规；用实际行动支持无烟环境，并通过政策、法律、法规严禁儿童和青少年接触香烟。严禁儿童和青少年接触香烟。严禁儿童和青少年接触香烟。严禁儿童和青少年接触香烟。过量饮酒过量饮酒过量饮酒过量饮酒劝阻过量饮用酒精饮料劝阻过量饮用酒精饮料劝阻过量饮用酒精饮料劝阻过量饮用酒精饮料高脂血症、高血压、糖高脂血症、高血压、糖高脂血症、高血压、糖高脂血症、高血压、糖尿病尿病尿病尿病健康筛查，早诊早治。健康筛查，早诊早治。健康筛查，早诊早治。健康筛查，早诊早治。心理负担过重心理负担过重心理负担过重心理负担过重心理调适、自我疏导。心理调适、自我疏导。心理调适、自我疏导。心理调适、自我疏导。力力寡寡姐姐扩扩浴浴啦啦蚊蚊誓誓鳞鳞蜒蜒露露怪怪擞擞乳乳消消妹妹驾驾读读堑堑咳咳甲甲固固碾碾修修海海洒洒锐锐旱旱朽朽鸯鸯齿齿践践慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理吃动两平衡的科学证据吃动两平衡的科学证据磨磨蝇蝇咐咐械械骨骨阁阁族族斌斌旺旺描描局局嗡嗡盔盔啮啮孔孔睫睫杭杭滞滞脏脏六六改改舜舜膳膳攻攻生生箔箔嫡嫡曲曲簧簧位位絮絮堰堰慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理吃动两平衡-膳食平衡 11.1.热能平衡热能平衡 我国我国我国我国1998-20001998-20001998-20001998-2000年年年年24242424万人群队列研究万人群队列研究万人群队列研究万人群队列研究:体重正常成人在体重正常成人在11 11年内成为超重者年内成为超重者 90%90%的人年增加体重的人年增加体重1.81.81.81.8公斤公斤公斤公斤，折算成每天，折算成每天 平均多摄入热能平均多摄入热能81 81千卡（男）和千卡（男）和 61 61 千卡千卡 （女）（女）11 11年来维持正常体重者年来维持正常体重者 90%90%的人年增加体重的人年增加体重0.90.9公斤公斤，折算成每天平均多，折算成每天平均多 摄入热能为摄入热能为3535千卡（男）和千卡（男）和 30 30 千卡（女）千卡（女）翟风英等（2005):痴痴柔柔凶凶枝枝恼恼琵琵釉釉旋旋掏掏簧簧某某拟拟獭獭段段辕辕悼悼泞泞胆胆卧卧攻攻住住蓉蓉百百茬茬辱辱橇橇惹惹遏遏宾宾组组牢牢德德慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理如果每个人每天都少摄入45千卡热能估计有90%的人可维持健康体重少吃一两口，或多动15分恋恋硫硫厘厘腐腐苟苟料料气气双双丈丈爷爷齐齐坍坍腋腋瘪瘪迫迫氏氏夜夜俄俄冻冻紧紧迫迫磁磁诌诌极极柜柜狱狱升升陷陷慕慕氨氨寺寺琼琼慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理吃动两平衡-膳食平衡 22.2.增加谷类，减少油脂增加谷类，减少油脂-膳食结构平衡膳食结构平衡 2002200220022002年营养与健康调查的数据：年营养与健康调查的数据：年营养与健康调查的数据：年营养与健康调查的数据：膳食中膳食中膳食中膳食中谷类减少谷类减少谷类减少谷类减少是高血压、高血脂的危险是高血压、高血脂的危险 因素因素-摄入由每天摄入由每天200200克增至克增至400400克可降低慢病克可降低慢病 风险风险-高血压高血压 12%12%，高胆固醇血症，高胆固醇血症 25%25%，高甘油三酯血症高甘油三酯血症 9%9%膳食膳食膳食膳食脂肪增加脂肪增加脂肪增加脂肪增加是超重肥胖、糖尿病和高是超重肥胖、糖尿病和高 胆固醇血症的危险因素胆固醇血症的危险因素-摄入脂肪热能比由摄入脂肪热能比由20%20%增至增至25-30%25-30%可增加风险可增加风险-超重肥胖超重肥胖 37%37%糖尿病糖尿病 10%10%，高胆固醇血症，高胆固醇血症 31%31%曲曲山山悟悟宙宙雏雏犬犬司司凡凡征征茹茹培培音音靡靡或或矾矾赋赋鸭鸭小小雹雹久久原原舆舆寇寇殖殖达达归归汪汪货货崇崇蟹蟹譬譬迄迄慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理如果略增加谷类食物，减少烹调油高血压、糖尿病、高脂血症的风险可以降低10-30%加多少？减多少？粮食七八两，油脂减两成吻吻寂寂貌貌调调聘聘掀掀谐谐酿酿篇篇土土陨陨满满蚌蚌约约帆帆项项气气渣渣贾贾跳跳丝丝吠吠丑丑臭臭过过送送降降崩崩彰彰孔孔厚厚吞吞慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理吃动两平衡吃动两平衡-膳食平衡膳食平衡 3 33.3.增加蔬菜、豆类和乳类增加蔬菜、豆类和乳类营养素平衡营养素平衡 20022002年营养与健康调查的数据年营养与健康调查的数据：我国膳食中微量营养素不足 维生素A，B族摄入量为推荐的摄入量的 60-70%膳食钙的摄入仅为推荐摄入量的50%左右；膳食 铁和锌由于吸收率低，摄入量远远不足身体 需要 曼曼羊羊加加宁宁宽宽守守哈哈噎噎校校泊泊量量寐寐灾灾柄柄番番曙曙擎擎蔼蔼捕捕氢氢锣锣骋骋粕粕躇躇母母胃胃弦弦杯杯猛猛皱皱闹闹泻泻慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理如果增加蔬菜水果，豆类和乳类保证基本健康需要吃多少？蔬菜八两好，奶豆天天有额额跋跋卒卒匙匙谅谅顽顽国国贤贤茅茅馒馒救救宝宝挑挑茸茸厚厚孵孵异异炬炬蕾蕾宙宙凡凡惺惺虾虾佑佑宋宋喝喝呆呆枣枣销销烯烯迪迪甲甲慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理娥娥邮邮铅铅搀搀点点桶桶蓉蓉荷荷哀哀噪噪乳乳消消虞虞胀胀畜畜轻轻臃臃葫葫渴渴舟舟聊聊磺磺电电荡荡寺寺敞敞茄茄啄啄缠缠霹霹醋醋哺哺慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理持之以恒做，健康体重得持之以恒做，健康体重得揣揣幻幻伎伎仓仓醇醇径径妹妹循循腻腻纤纤涎涎趁趁候候铀铀英英民民激激花花麻麻勇勇夹夹谆谆剁剁这这辞辞僚僚羡羡沦沦嘱嘱此此临临拴拴慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理身体活动有益的科学证据身体活动有益的科学证据闲闲允允崇崇舒舒焉焉导导烹烹感感詹詹就就谦谦册册氢氢凑凑噬噬糟糟阳阳妮妮严严嚷嚷外外怕怕掳掳膊膊速速墓墓勾勾尼尼炼炼夷夷色色城城慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理科学证据：中等强度的活动中等强度的活动中等强度的活动中等强度的活动-每周每周每周每周5-75-75-75-7天，每天累计天，每天累计天，每天累计天，每天累计3 3 3 3千步千步千步千步 或或或或30303030分钟以上快走分钟以上快走分钟以上快走分钟以上快走 就足以产生保护健康的作用，就足以产生保护健康的作用，就足以产生保护健康的作用，就足以产生保护健康的作用，而增加活动量，这些有益作用也会随之增强。而增加活动量，这些有益作用也会随之增强。而增加活动量，这些有益作用也会随之增强。而增加活动量，这些有益作用也会随之增强。疾病危险疾病危险疾病危险疾病危险健康效益健康效益健康效益健康效益心脏病死亡风险心脏病死亡风险 20-35%20-35%中风风险中风风险 20-30%20-30%糖尿病风险糖尿病风险 30%30%结肠癌风险结肠癌风险 30%30%骨骼、肌肉、关节骨骼、肌肉、关节帮助构建、支持，帮助构建、支持，改善功能改善功能氖氖罗罗恢恢怂怂啤啤汪汪柒柒盖盖慎慎姚姚赞赞论论匡匡焚焚煞煞梯梯拳拳绚绚糖糖原原鸳鸳朔朔蜜蜜寸寸笆笆五五耿耿抿抿逐逐核核鲸鲸锌锌慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理 三、慢性病健康管理工作流程三、慢性病健康管理工作流程哗哗菏菏冶冶痰痰板板叼叼盏盏佃佃趟趟浅浅命命抠抠升升豺豺邓邓物物好好张张距距羽羽陀陀萄萄逸逸早早搜搜枉枉内内芽芽诉诉畜畜答答舱舱慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理n n对目标人群健康筛查、有登记、造册、建档，并将相关健对目标人群健康筛查、有登记、造册、建档，并将相关健康信息录入管理系统；康信息录入管理系统；n n利用慢性病管理信息系统对管理人群进行慢性病风险评估利用慢性病管理信息系统对管理人群进行慢性病风险评估与人群分类，即按标准分为一般人群、高危人群和慢性病与人群分类，即按标准分为一般人群、高危人群和慢性病患者；患者；n n利用慢性病管理信息系统开展全人群慢性病管理，即健康利用慢性病管理信息系统开展全人群慢性病管理，即健康教育与促进、健康管理与疾病管理。教育与促进、健康管理与疾病管理。n n健康管理主要通过体重管理和血压管理，以控制慢性病行健康管理主要通过体重管理和血压管理，以控制慢性病行为危险因素，达到平衡膳食、适量运动，并维持健康体重为危险因素，达到平衡膳食、适量运动，并维持健康体重和控制血压、血糖、血脂达标为预期目的。和控制血压、血糖、血脂达标为预期目的。志志亲亲虹虹骏骏奇奇满满候候妄妄簿簿盾盾田田捷捷能能酸酸尧尧汪汪炉炉耪耪怖怖鸣鸣瘁瘁捐捐鄂鄂差差疹疹徐徐耸耸旬旬柞柞草草层层吩吩慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理（一）管理对象（一）管理对象1n n本辖区35岁及以上常住居民。（全人群）n n通过建立居民健康档案，或在临床上已明确诊断为原发性高血压和2型糖尿病患者。（患者）n n按标准被判定为慢性病高危个体，均需纳入管理。（高危人群）爸爸毛毛急急斟斟卸卸膜膜轮轮蜜蜜企企韦韦给给涪涪记记仟仟火火忧忧撵撵巫巫历历描描萤萤咨咨侦侦是是律律膊膊之之鲸鲸咎咎削削秋秋笼笼慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理（一）管理对象（一）管理对象2n n若发现有以下情况之一者，均属于需纳入管理的慢性病高危若发现有以下情况之一者，均属于需纳入管理的慢性病高危人群，即人群，即超重且中心性肥胖者超重且中心性肥胖者 （BMI24kg/m2BMI24kg/m2且腰围男性且腰围男性90cm90cm，女性，女性85cm85cm）；）；正常高值血压者正常高值血压者 （SBPSBP：130130139mmHg139mmHg或或DBP:85DBP:8589mmHg89mmHg）；）；血脂异常者血脂异常者 （血总胆固醇（血总胆固醇TCTC边缘升高边缘升高5.18mmol/L(200mg/dl)5.18mmol/L(200mg/dl)或血甘油或血甘油三酯三酯TGTG升高升高2.26mmol/L(200mg/dl)2.26mmol/L(200mg/dl)）；）；空腹血糖受损者空腹血糖受损者 （空腹血浆葡萄糖范围：（空腹血浆葡萄糖范围：6.16.17.0mmol/L7.0mmol/L或或110110126mg/dl126mg/dl）。）。正在吸烟者正在吸烟者*将将胚胚婿婿港港傀傀东东砧砧逞逞捅捅神神毋毋旅旅箩箩跟跟蹲蹲乏乏绳绳搭搭骸骸钦钦杆杆宣宣锥锥蒂蒂净净非非坟坟杠杠拾拾脯脯斯斯码码慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理1n n健康筛查健康筛查 重点开展辖区35岁及以上居民高血压和2型糖尿病健康筛查。筛查方式可以通过首诊测血压、诊疗过程测量血压，或健康体检及高危人群筛查测量血压、血糖，或通过社区健康教育活动、居民建档活动中，居民主动测血压、血糖等形式。些些满满珊珊规规迁迁煽煽酉酉康康欺欺求求篱篱谣谣衔衔东东贤贤饮饮注注吊吊尾尾知知笔笔勋勋拄拄童童淆淆千千守守骏骏谷谷动动抄抄斋斋慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理2n n建立慢性病（专病）管理信息系统建立慢性病（专病）管理信息系统对已诊断的原发性高血压患者或对已诊断的原发性高血压患者或2 2型糖尿病患者，应登记造册型糖尿病患者，应登记造册设立专病管理；设立专病管理；重点收集患者的日常膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性重点收集患者的日常膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等信息，测量身高、体重、腰围和血压，检测空腹血糖、血等信息，测量身高、体重、腰围和血压，检测空腹血糖、血总胆固醇、血甘油三酯高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白总胆固醇、血甘油三酯高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等指标；胆固醇等指标；通过慢性病信息系统进行风险评估与人群分类管理。通过慢性病信息系统进行风险评估与人群分类管理。膏膏紧紧疚疚旅旅饰饰漾漾砧砧初初微微柬柬屿屿黄黄醛醛柿柿半半蚌蚌匿匿踊踊硼硼辖辖糯糯坎坎问问赐赐焦焦括括协协溉溉岿岿汉汉蝎蝎襟襟慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理3n n高血压、糖尿病患者健康管理高血压、糖尿病患者健康管理高血压、糖尿病患者健康管理高血压、糖尿病患者健康管理面对面随访。每年至少面对面随访。每年至少4 4次，每次随访要询问病情、体格检次，每次随访要询问病情、体格检查和健康指导（如膳食、身体活动、用药以及心理等）。查和健康指导（如膳食、身体活动、用药以及心理等）。评估是否存在危急情况，必要时需转诊。若出现危急情况，评估是否存在危急情况，必要时需转诊。若出现危急情况，如出现收缩压如出现收缩压180mmHg180mmHg、舒张压、舒张压110mmHg110mmHg、或血糖明显、或血糖明显改变，或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状时，改变，或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状时，经紧急处理后转诊，经紧急处理后转诊，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。螟螟碌碌翼翼决决耿耿会会开开杀杀撞撞拌拌亏亏衬衬耐耐于于埔埔们们乙乙填填尊尊妊妊韵韵译译岩岩盎盎哗哗悔悔池池谜谜穴穴唐唐枣枣解解慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理4n n高血压、糖尿病患者规范管理高血压、糖尿病患者规范管理（1）高血压危险分层 对进入管理的高血压患者按照高血压危险分层标准进行分级，并进行危险分层，将其分为低危、中危、高危和很高危4个等级。捏捏洋洋款款珐珐切切音音步步琵琵邻邻嘉嘉刽刽己己碑碑遵遵反反劝劝动动稽稽水水犹犹圆圆柏柏特特靡靡佩佩占占礼礼萝萝普普逊逊谢谢耘耘慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理4n n高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理（2）监测空腹血糖、血压，并评估是否存在危急症状 重点测量患者的血糖、血压，评估患者上次就诊到此次就诊期间主要症状和其它情况，如并存的临床症状、最近一次各项辅助检查结果、足背动脉搏动以及服药情况等。逾逾枉枉罢罢唤唤恬恬钎钎忆忆潘潘释释臼臼航航徒徒溯溯拉拉嫁嫁邵邵痕痕耍耍抑抑宁宁凛凛钦钦磺磺物物澳澳橇橇酝酝地地稚稚改改弹弹拽拽慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理4n n高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理（3）生活方式行为干预。考虑到患者的实际情况和特殊情况，应重点关注：膳食指导原则。身体活动指导原则。戒烟限（或禁）酒指导原则。缓解精神压力指导原则。耕耕细细耙耙签签置置摆摆捅捅凹凹幼幼殆殆布布穗穗锚锚踩踩浆浆鸦鸦市市究究尚尚邢邢舷舷空空乱乱谊谊励励弥弥饱饱蚌蚌糊糊西西卤卤宛宛慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理5n n高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理 （4）药物治疗高血压患者按照中国高血压防治指南（2005年修订版）及相关临床技术规范执行；糖尿病患者按照中国2型糖尿病防治指南(2007年版）及相关临床技术规范执行。匿匿斩斩砚砚誓誓污污吨吨原原见见够够扒扒苫苫冠冠檬檬草草王王壁壁我我辫辫擒擒咒咒韩韩腥腥邮邮赚赚熟熟时时独独付付美美团团散散沈沈慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理6n n高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理 （5 5）定期随访（高血压）定期随访（高血压）要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好记录记录 ；若连续若连续2 2次随访血压控制不满意，或连续次随访血压控制不满意，或连续2 2次随访次随访药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现或药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现或原有并发症加重者，应建议其转诊，原有并发症加重者，应建议其转诊，2 2周内主动随周内主动随访转诊情况。访转诊情况。怯怯信信持持口口交交笛笛妙妙苔苔柳柳佐佐格格寥寥柬柬桓桓哉哉掣掣鸣鸣新新荣荣暴暴力力洋洋封封无无揉揉浙浙扁扁涉涉称称郴郴画画涕涕慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理6n n高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理 （5 5）定期随访（糖尿病）定期随访（糖尿病）对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少1 1次。次。随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。对连续对连续2 2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，的患者，建议其转诊到上级医院，2 2周内主动随访周内主动随访转诊情况。转诊情况。肤肤庇庇懊懊琉琉吁吁陌陌爸爸港港槽槽啥啥饶饶鸽鸽户户旱旱蔫蔫屑屑鲸鲸私私实实煞煞躬躬协协肺肺脱脱匪匪惯惯耐耐淀淀史史锅锅吹吹辑辑慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理7n n高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理 （6 6）健康检查（高血压）健康检查（高血压）纳入管理的原发性高血压患者每年至少进行一次纳入管理的原发性高血压患者每年至少进行一次健康检查，内容主要包括血压、体重、腰围、空健康检查，内容主要包括血压、体重、腰围、空腹血糖以及一般体格检查和视力、听力、活动能腹血糖以及一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查；力的一般检查；建议有条件的地区可增加尿常规、血脂、血肌酐、建议有条件的地区可增加尿常规、血脂、血肌酐、眼底、心电图等检查。眼底、心电图等检查。将检查结果录入慢性病管理信息系统。将检查结果录入慢性病管理信息系统。车车绪绪遇遇诛诛啄啄紫紫屁屁褥褥芥芥抱抱女女象象镇镇扇扇奏奏担担梧梧丙丙隧隧珊珊闷闷霜霜蜜蜜棺棺缮缮敲敲陡陡鳃鳃六六注注涸涸夜夜慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理7n n高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理 （6 6）健康检查（糖尿病）健康检查（糖尿病）纳入管理的所有患者每年至少进行一次健康检查，纳入管理的所有患者每年至少进行一次健康检查，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查；和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查；建议有条件地区增加糖化血红蛋白、尿常规、血建议有条件地区增加糖化血红蛋白、尿常规、血脂、眼底、心电图等检查。脂、眼底、心电图等检查。将检查结果录入慢性病管理信息系统。将检查结果录入慢性病管理信息系统。狐狐汪汪避避狄狄撮撮乾乾箩箩烤烤圈圈卧卧撮撮乙乙博博沛沛汹汹柞柞派派研研衣衣拧拧姬姬浩浩饰饰苗苗培培赖赖尉尉迪迪炊炊喧喧雌雌讼讼慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理宪宪牵牵阳阳凉凉拈拈攻攻乃乃邑邑顷顷樊樊搁搁斗斗涣涣枯枯咆咆增增捐捐趣趣酝酝赞赞巩巩獭獭博博总总慷慷究究氛氛弧弧铝铝拖拖碾碾眺眺慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理高血压分级管理内容高血压分级管理内容 项项项项目目目目一一一一级级级级管理管理管理管理二二二二级级级级管理管理管理管理三三三三级级级级管理管理管理管理管理管理对对象象低危患者低危患者中危患者中危患者高危和很高危患者高危和很高危患者建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即非非药药物治物治疗疗立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始药药物治物治疗疗（初（初诊诊者）者）可随可随访观访观察察6 6个月后仍个月后仍140/90mmHg140/90mmHg即开始即开始可随可随访观访观察察3 3个月后仍个月后仍140/90mmHg 140/90mmHg 即开始即开始立即开始作立即开始作为为主要治主要治疗疗手段手段常常规监测规监测血血压压3 3个月一次个月一次2 2个月一次个月一次至少至少1 1个月一次个月一次测测BMI BMI、腰、腰围围1 12 2年一次年一次6 6月一次月一次3 3月一次月一次检测检测血脂血脂1 12 2年一次年一次1 1年一次年一次根据病情需要根据病情需要检测检测血糖血糖1 12 2年一次年一次1 1年一次年一次根据病情需要根据病情需要检测检测尿常尿常规规1 12 2年一次年一次1 1年一次年一次根据病情需要根据病情需要检测肾检测肾功能功能1 12 2年一次年一次1 1年一次年一次根据病情需要根据病情需要心心电图检查电图检查1 12 2年一次年一次1 1年一次年一次根据病情需要根据病情需要眼底眼底检查检查选选做做选选做做选选做做超声心超声心动图检查动图检查选选做做选选做做选选做做转诊转诊为为排除排除继发继发性高血性高血压压；必要必要时时必要必要时时必要必要时时依依绥绥秧秧爽爽矣矣鸳鸳舶舶洞洞俱俱壕壕棺棺添添泌泌普普腿腿端端岭岭垫垫赖赖颜颜欧欧逻逻蚀蚀旨旨兑兑措措那那嘶嘶锐锐憾憾弓弓克克慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理克克晒晒吧吧席席毅毅锡锡单单逗逗屎屎看看悸悸闸闸瘩瘩丛丛众众记记摇摇捍捍漆漆烘烘望望枕枕赦赦吨吨塔塔泣泣捅捅担担嫩嫩栋栋挤挤犯犯慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理柯柯惮惮晰晰厅厅拜拜吕吕莲莲壳壳逃逃寅寅绷绷梳梳腋腋所所弄弄老老梧梧良良疲疲戌戌回回知知天天侨侨规规码码扛扛袱袱耸耸阂阂鸿鸿刘刘慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理果果畦畦施施燕燕瞳瞳仕仕空空芝芝晒晒屉屉绍绍囱囱缕缕乾乾魏魏掠掠掸掸渔渔癸癸童童与与不不晴晴虱虱碌碌印印厕厕嘿嘿姚姚缓缓娩娩蕴蕴慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康管管理理涩涩季季硕硕徐徐恼恼羽羽秋秋珍珍屯屯试试刻刻孟孟谢谢颖颖磐磐时时迂迂商商亮亮练练卡卡孟孟吻吻阿阿醋醋牛牛猜猜潮潮身身闷闷捷捷亥亥慢慢性性病病高高血血压压、糖糖尿尿病病健健康康