心衰的规范化治疗.ppt

无锡市人民医院心内科 慢性心衰（慢性心力衰竭）的诊治 急性心衰（急性心力衰竭）的诊治2014中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2016ESC急慢性心力衰竭诊治指南急慢性心力衰竭诊治指南慢 性 心 衰 的 诊治中国心衰：高患病率，高再住院率，高死亡率 判断心脏病的性质及程度 判断心衰的程度 判断液体潴留及其严重程度 其他生理功能评价 有无并发症及其严重程度 临床评估是治疗的前提和基础，贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。慢性心衰患者的临床评估 治疗效果的评估 NYHA心功能 6分钟步行 超声心动图 BNP/NT-proBNP 生活质量 疾病进展的评估 症状、治疗改变 再住院、死亡 预后的评定 LVEF、肾功能 、低钠、低血压 BNP/NT-proBNP慢性心衰患者的治疗评估 治疗目标 改善症状: 防止和延缓心室重构 减少住院 改善生存率 推荐药物治疗 ACEI / ARB 受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂以前关注点都在生存以前关注点都在生存率方面率方面, , 现在认识到现在认识到改善症状、提高生活改善症状、提高生活质量，减少住院率对质量，减少住院率对于患者和医疗系统都于患者和医疗系统都是非常重要的是非常重要的心衰治疗的金三角心衰治疗的金三角针对心肌重构机制针对心肌重构机制（RAASRAAS和交感兴奋）和交感兴奋）慢性心衰的治疗目标和推荐药物慢性HF-REF（NYHA -IV级）药物处理流程 ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间 过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。 ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题 两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用 尽早形成“金三角” 避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害实施慢性HF-REF药物流程的具体建议l限钠：l稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后l心功能III-IV级患者有益。l心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d。l限水：l严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入量应2Ld。l轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。慢性心衰：限钠限水的观念更新一、改善预后的药物1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）4、ARNI二、改善症状的药物1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级）2、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物慢性HF-REF的药物治疗金三角适应证1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证 (类，A级)。2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（a类，A级） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (类，A级) HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB慢性HF-REF的药物治疗-ACEI/ARB13药物治疗-ACEIu 适应证: 所有所有LVEFLVEF下降的心衰下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(类，A级)。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰(a类，A级)。u 应用方法: 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1 12 2周剂量周剂量倍增倍增1 1次。次。滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高30%，应减量，如仍继续升高，应停用。u 不良反应：常见有两类:(1)与血管紧张素(Ang)抑制有关的 (2)与缓激肽积聚 有关的，如咳嗽和血管性水肿。药物药物起始量起始量目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利赖诺普利赖诺普利培哚普利培哚普利雷米普利雷米普利贝那普利贝那普利6.25mg，3次/d2.5mg，2次/d5mg，1次/d5mg，1次/d2mg，1次/d2.5mg，1次/d2.5mg，1次/d50mg，3次/d10mg，2次/d2030mg，1次/d2030mg，1次/d48mg，1次/d10mg，1次/d1020mg，1次/d慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量ACEI药物治疗药物治疗-ARB-ARB适应证适应证基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受推荐用于不能耐受ACEIACEI的患者的患者(I类，A级)。也可用于经利尿剂、ACEI和受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(b类，A级)。应用方法应用方法小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量。注意事项注意事项与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等；开始应用及改变剂量的12周内，应监测血压（包括不同体位血压)、肾功能和血钾。此类药物与ACEI相比，不良反应(如干咳)少，极少数患者也会发生血管性水肿。坎地沙坦坎地沙坦缬沙坦缬沙坦氯沙坦氯沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦替米沙坦替米沙坦奥美沙坦奥美沙坦4mg，1次次/d2040mg，1次次/d25mg，1次次/d75mg，1次次/d40mg，1次次/d10mg，1次次/d32mg，1次次/d80160mg，2次次/d100150mg，1次次/d300mg，1次次/d80mg，1次次/d2040mg，1次次/d注：所列药物中坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦已有临床试验证实可降低心衰注：所列药物中坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦已有临床试验证实可降低心衰患者病死率患者病死率ARB药物治疗药物治疗- 受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂结构性心脏结构性心脏病，伴病，伴LVEF下降的无症下降的无症状心衰患者，状心衰患者，无论有无无论有无MI，均可应用。均可应用。有症状或曾有症状或曾经有症状的经有症状的NYHA 级、级、LVEF下降、病情下降、病情稳定的慢性稳定的慢性心衰患者必心衰患者必须终生应用，须终生应用，除非有禁忌除非有禁忌证或不能耐证或不能耐受。受。推荐用琥珀酸推荐用琥珀酸美托洛尔、比美托洛尔、比索洛尔或卡维索洛尔或卡维地洛，均能改地洛，均能改善患者预后。善患者预后。LVEF下降的下降的心衰患者一经心衰患者一经诊断，症状较诊断，症状较轻或得到改善轻或得到改善后应尽快使用后应尽快使用受体阻滞剂，受体阻滞剂，除非症状反复除非症状反复或进展。或进展。 (1)低血压低血压:一般出现于首剂或加量的一般出现于首剂或加量的2448 h内，通常无症状，可内，通常无症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌注的症减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将状，则应将受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。 (2)液体潴留和心衰恶化液体潴留和心衰恶化:用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与利尿剂用量。如病情恶化，且与受体阻滞剂应用或加量相关，宜受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。暂时减量或退回至前一个剂量。 (3)心动过缓和房室传导阻滞心动过缓和房室传导阻滞:如心率低于如心率低于55次次/min，或伴有眩晕等，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。 受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用，并证实有效的剂量。起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，每隔 24周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。这样的用药方法是由受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定的。该种生物学效应往往需持续用药23个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，为避免这种不良影响，起始始剂量须小，递加剂量须慢。药物药物初始剂量初始剂量目标剂量目标剂量琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔比索洛尔比索洛尔卡维地洛卡维地洛酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔11.87523.750mg，1次/d1.25mg，1次/d3.1256.250mg，2次/d6.25mg，23次/d142.5190.0mg，1次次/d10mg，1次/d2550mg，2次/d50mg，23次/d适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA -级) （I类，A级）。AMI后、LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。醛固酮受体拮抗剂F-REF的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于Ang的作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。适应证适应证 LVEF35% 、NYHA II级的患者；已使用ACEI(或ARB )和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者(I类，A级)；AMI后、LVEF40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者(I类，B级)。应用方法应用方法从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量:依普利酮依普利酮，初始剂量12.5 mg、l次/d，目标剂量2550 mg、l次/d；螺内酯，螺内酯，初始剂量初始剂量1020 mg、l次次/d，目标剂量，目标剂量20 mg、l次次/d。注意事项注意事项血钾5.0mmol/L、肾功能受损者肌酐221mol/L (2.5 mg/dl)，或eGFR30 ml min-11.73 m-2不宜应用。使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾5.5 mmol/L，应减量或停用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。利尿剂首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂药物药物起始剂量起始剂量每天最大剂量每天最大剂量每天常用剂量每天常用剂量襻利尿剂襻利尿剂 呋塞米呋塞米20-40mg,1次/d120-160mg25-80mg布美他尼布美他尼0.5-1.0mg,1次/d6-8mg1-4mg托拉塞米托拉塞米10mg,1次/d100mg10-40mg噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5-25.0mg,1-2次/d100mg20-50mg美托拉宗美托拉宗2.5mg,1次/d20mg2.5-10.0mg吲达帕胺吲达帕胺2.5mg,1次/d5mg2.5-5.0mg保钾利尿剂保钾利尿剂 阿米洛利阿米洛利2.5mgb/5.0mgc,次/d20mg5-10mgb/10-20mgc氨苯蝶啶氨苯蝶啶25mgb/50mgc,1次/d200mg100mgb/200mgc血管加压素血管加压素V2受体拮抗剂受体拮抗剂 托伐普坦托伐普坦7.5-15.0mg,1次/d60mg7.5-30.0mg新型利尿剂-托伐普坦作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向适应证（a类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.125-0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。NYHA级不应用地高辛23慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定 窦性心律的HF-REF患者 在使用了ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量 心率仍然 70 次/ 分 持续有症状（NYHA -级） 可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs），Sacubitril /Valsartan（沙库必曲/缬沙坦 LCZ696）该药物不仅是一种血管紧张素抑制剂，而且也能加强内源性利钠肽的血管舒张作用Sacubitril可阻断威胁负责降低血压的2种多肽的作用机制，Valsartan则可改善血管舒张，刺激身体排泄钠和水。PARADIGM-HF 研究。该研究发现，与依那普利治疗相比，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂 Entresto 可以更为有效地减少慢性心衰患者不良终点事件发生率。PARADIGM-HF（试验结果） 应用指征：（1）症状性心衰，LVEF40%；（2）BNP150pg/ml或NT-proBNP600pg/ml， 或近12月内因心衰住院、BNP100pg/ml或NT-proBNP 400pg/ml（3）能够耐受依那普利10mg bid。 注意事项： （1）ARNI不应与ACEI合用，也不建议在ACEI最后一剂36小时 之内使用（，B）； （2）有血管性水肿病史的患者不应使用ARNI（，C）； （3）ARNI使用中应注意避免低血压； （4）目前ARNI有三种已核定的剂量，之一还未经PARADIGM 试验检验（24/26mg）； （5）推荐剂量49/51mg bid，目标剂量97/103mg bid。 应用说明： （1）其获得推荐是基于PARADIGM试验证据； （2）用于伴有症状的射血分数减低的适宜慢性心衰患者（NYHA/），血压正常而且耐受ACEI或ARB合理剂量（，B） （3）目前缺如ARB和ARNI头对头比较研究2016ESC指南慢性有症状HF-REF不推荐药物l 对于大部分慢性心衰患者，目前无证据支持使用他汀作为起始治疗药物有获益l 除了房颤患者，无证据证明口服抗凝药较安慰剂和阿司匹林有明显获益l 对于不伴CAD的HF患者，抗血小板治疗无明显获益，反而可能有胃肠道出血风险l 不推荐肾素抑制剂作为ACEI或ARB的替代治疗慢性HF-REF（NYHA -IV级）非药物处理流程CRT的适应证LVEF35% +(NYHA -a) LBBB且QRS150ms（I，A）。 LBBB且150msQRS130ms（a，B）。 非LBBB但QRS150ms（a，A） 常规起搏指针，预计心室起搏40%（a，C)LVEF35%+NYHA II级 LBBB且QRS150ms（I，A）。 LBBB且150msQRS130ms（a，B）。LVEF35%+房颤, 需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。扩大到II级+严格的限定33植入式心脏转复除颤器（ICD）适应证：二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定 (类，A级)。一级预防：缺血性心脏病：MI后至少40天，LVEF35% NYHA 或级（类，A级）非缺血性心肌病：LVEF35%， NYHA 或级（类，B级）34 积极控制血压 收缩压130/80mmHg（类，A级） 优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级)治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(C)改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级） 治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗射血分数保留性心衰的治疗急 性 心 衰 的 治 疗急性心衰患者的初始管理37分级症状与体征无心衰，无肺部啰音，无S3有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及S3严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（肺野下1/2）心原性休克AMI的Killip法分级急性左心衰严重程度分级Killip法主要用于AMI患者，根据临床和血液动力学状态分级。38分级PCWP(mmHg)心脏指数（Lmin-1m-2）组织灌注状态182.2无肺淤血，无组织灌注不良182.2有肺淤血182.2无肺淤血，有组织灌注不良182.2有肺淤血，有组织灌注不良急性心衰的Forrester法分级Forrester法适用于监护病房，及有血液动力学监测条件的病房、手术室。39分级皮肤肺部啰音温暖无温暖有寒冷无或有寒冷有急性心衰的临床程度床边分级临床程度床边分级主要根据末稍循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和住院患者。急性心衰患者的处理流程2014 中国指南2016ESC指南42一般处理 1、体位：卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。 2、吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度90%的患者。无低氧血症的患者不应常规应用。3、出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。43药物治疗1、基础治疗： 阿片类药物，如吗啡，可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦 (a类，C级)。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。洋地黄类能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状(a类，C级)。伴快速心室率房颤患者可应用毛花甙C 0.20.4 mg缓慢静脉注射，24h后可再用0.2 mg。442、利尿剂（类，B级）（1）襻利尿剂应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。短时间里可迅速降低容量负荷，临床上应用十分普遍，但尚无评估疗效的大样本随机对照试验。（2）襻利尿剂种类和用法：常用呋塞米，先静脉注射2040 mg，继以静脉滴注540 mg/h，总剂量在起初6h不超过80 mg，起初24 h不超过160 mg。亦可应用托拉塞米1020 mg静脉注射。45（3）托伐普坦：推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。 （4）利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗：增加利尿剂剂量静脉推注联合持续静脉滴注 2种及以上利尿剂联合使用应用增加肾血流的药物:小剂量多巴胺或rhBNP,改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注（ b类，B级）。纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量。463、血管扩张药物（1）应用指征：用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压90 mmHg，禁止使用，可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。（2）主要作用机制：降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，降低收缩压，从而减轻心脏负荷。47（3）药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西立肽(重组人BNP)等，不推荐应用CCB。血管扩张剂应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。 BNP的产生的产生Pre-Pro-BNP1-134（前脑利钠肽）26-氨基信号序列Pro-BNP1-108（脑利钠肽原）NT-proBNP1-76BNP77-108 室壁张力增加有生理活性无生理活性48脑利钠肽（BNP）主要由心室合成，是心衰时神经内分泌系统中一种重要的扩血管激素，随心室容量扩增及压力负荷反应而分泌。心功能不全与BNP心功能不全代偿期SNS/RAAS过度激活与 钠尿肽系统相对或绝对减弱，两大系统的失衡程度与心衰程度呈平行变化。BNP爆发式合成，迅速被诱导表达，外周清除受体下调；心脏泵血功能下降，缩血管神经激素系统激活，心室充盈压升高，进一步刺激心肌细胞合成释放BNP。BNP可与缩血管神经激素系统形成对抗性调节，BNP分泌增加可抵抗或延缓体循环和肾血管收缩及其所引起的心脏前负荷增加和肾脏钠潴留。制衡过度应激反应，保护心脏。缩血管-抗利钠系统扩血管-利尿钠系统BNP利钠肽去甲肾上腺素心功能代偿期49心衰失代偿期BNP分泌虽被上调，但与机体过度应激反应相比，仍然存在严重的绝对或相对不足，难以代偿急剧恶化的血流动力学状态随着对BNP研究的深入，人们开始利用增加BNP浓度，发挥其生理活性作用来治疗心力衰竭。BNP利钠肽缩血管-抗利钠系统扩血管-利尿钠系统心衰失代偿血管紧张素 II醛固酮内皮素加压素去甲肾上腺素心力衰竭-BNP相对/绝对不足50重组人脑利钠肽 rhBNP DNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻干粉针剂 32个氨基酸 分子量：3464 Da 与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS52VMAC，PROACTION以及国内的一项期临床研究表明，该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代偿性心衰。ASCEND-HF研究表明，该药在急性心衰患者中应用安全。应用方法：先给予负荷剂量1.52 g/mg静脉缓慢推注，继以0.01 gkg -1min -1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d。53 4.正性肌力药物（1）应用指征和作用机制：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压 (85 mmHg) 或 CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。（2）药物种类和用法:多巴胺(a类，C级)：小剂量(3gkg -1min -1) 可选择性扩张肾动脉、促进利尿；大剂量(5gkg -1min -1)有正性肌力作用和血管收缩作用。可引起低 氧血症，应监测SaO2 ,必要时给氧。54多巴酚丁胺(a类，C级)：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。且不宜与受体阻滞剂同时使用。磷酸二酯酶抑制剂(b类，C级) ：主要为米力农，首剂2575 g/kg静脉注射(10min) ，继以0.375 0.750gkg -1min -1 静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常，OPTIME-CHF研究表明米力农可能增加不良反应事件和病死率 55左西孟旦(a类，B级)：钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的 TnC促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。用法：首剂12 g/kg静脉注射 (10min)，继以0.1gkg -1min -1静脉滴注，可酌情减半或加倍。应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。非 药 物 治 疗1.IABP2.机械通气3.血液净化治疗4.心室机械辅助装置